Государственное учреждение образования БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОО ОБРАЗОВАНИЯ

Государственное учреждение образования БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОО ОБРАЗОВАНИЯ Кафедра лучевой диагностики РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Доктор медицинских наук, Академик Национальной академии наук Беларуси, Лауреат государственной премии профессор А. Н. Михайлов

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Толстая кишка — конечный отдел пищевартельного тракта. Она состоит из ободочной и прямой кишок. Ободочная кишка включает слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную кишки.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Отделы толстой кишки: 1. слепая кишка; 2. восходящая ободочная кишка; 3. печеночный изгиб; 4. поперечная ободочная кишка; 5. селезеночный изгиб; 6. нисходящая ободочная кишка; 7. сигмовидная кишка; 8. прямая кишка

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Толстая кишка, начинаясь в правой подвздошной ямке и заканчиваясь в заднепроходной области, ободом окружает петли тонкой кишки по периферии брюшной полости. В норме размеры сегментов толстой кишки, ее форма и положение, а также пропорциональные соотношения отделов чрезвычайно варьируют в зависимости от пола, возраста, степени ее наполнения, особенно брыжеечных отделов, конституциональных особенностей человека.

ТИПЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Выделяют два основных типа ободочной кишки: П-образный и подковообразный. П-образная форма встречается чаще и характеризуется выраженностью правого и левого изгибов. Наблюдается и третий тип промежуточный, при нем указанные изгибы кишки менее острые; форма ее бывает самой различной.

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Стенка толстой кишки состоит из трех слоев (оболочек): слизистого, мышечного, серозного. Поперечный срез толстой кишки: 1 - Tunica serosa; 2 - Taenia libera; 3 - Taenia omentalis; 4 - Taentia mesocolica; 5 - Tunica muscularis; 6 - Tunica mucosa

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Слизистая оболочка образует полулунные и продольные складки. В правой половине кишки (слепой, восходящей и частично в поперечной) полулунные складки располагаются часто, занимают преимущественно поперечное и косое положение. В левой половине кишки количество полулунных складок в дистальном направлении постепенно уменьшается, при этом увеличивается количество продольных складок.

СХЕМА РЕЛЬЕФА ТОЛСТОЙ КИШКИ Рельеф слизистой оболочки толстой кишки (по Hoeffken, 1966)

РЕЛЬЕФ СЛИЗСТОЙ ОБОЛОЧКИ В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

ТОЛСТАЯ КИШКА Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Продольный слой мускулатуры не покрывает стенку кишки по всему периметру, а состоит из трех лент (teniae). Длина лент при их нормальном тоническом состоянии меньше длины самой кишки, вследствие чего по окружности кишки образуются три ряда выпячиваний (гаустры), придающих кишке характерный вид.

ТОЛСТАЯ КИШКА В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ ПРИ ТБЗ (НОРМА)

СФИНКТЕРЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ В толстой кишке имеются анатомические и функциональные сужения (сфинктеры) Сфинктеры толстой кишки: 1 - Варолиуса; 2 - Бузи; 3 - Гирша; 4 - Кеннона — Бема; 5 - Херста; 6 - Кеннона; 7 - Пайра — Штрауса; 8 - Михайлова; 9 - Балли; 10 - Мутье — Росси; 11 - О'Берна — Пирогова — Мутье; 12 - Нелатона — Гепнера

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Серозная оболочка покрывает отделы толстой кишки неодинаково. Так, восходящий и нисходящий ее отделы располагаются мезоперитонеально, слепая, поперечная и сигмовидная части — интраперитонеально. Интраперитонеально расположенные поперечный и сигмовидный отделы имеют брыжейку, что позволяет им довольно свободно менять свое положение в брюшной полости. Слепая кишка менее подвижна, поскольку, как правило, брыжейки не имеет.

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Восходящая кишка и ее соотношения с брюшиной: 1. брюшина; 2. внутренний околокишечный желоб; 3. наружный околокишечный желоб; 4. Taenia libera; 5. Taenia omentalis; 6. Taenia mesocolica

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Поперечно-ободочная кишка и ее соотношения с брюшиной: 1. поджелудочная железа; 2. брыжейка; 3. большой сальник; 4. Taenia libera; 5. Taenia omentalis; 6. Taenia mesocolica; 7. желудок; 8. желудочно-толстокишечная связка; 9. сальниковая сумка

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Наиболее характерными признаками, позволяющими отличить ее от тонкой кишки являются: • наличие продольных мышечных тяжей (лент); • наличие гаустр; • наличе сфинктеров.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГАУСТР Гаустры толстой кишки не являются постоянным анатомическим образованием. Их форма, количество, распределение и глубина зависят от сократительной функции мышечного слоя кишки и изменяются в зависимости от состояния центральной и вегетативной нервной системы.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГАУСТР Каждому отделу толстой кишки свойствен характерный, в определенной мере отличающийся тип гаустрации. Характер гаустрации отражает состояние нервных приборов, могущих дать рефлекторную реакцию в виде нарушений гармоничности в формировании типичной для данного отдела гаустрации.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГАУСТР Гаустраця ободочной кишки в рентгеновском изображении.

СФИНКТЕРЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ Рентгеновское изображение сфинктера Михайлова

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ Кровоснабжение толстой кишки осуществляется из верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия доставляет кровь в слепую, восходящую и правую половину поперечной кишки. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает левую половину толстой кишки.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ Артерии толстой кишки: 1 - верхняя брыжеечная; 2, 3 - средняя и правая ободочной кишки; 4 - подвздошноободочнокишечная; 5 - нижняя брыжеечная; 6 - левая ободочной кишки; 7 - сигмовидные; 8, 9, 10 - верхняя, средняя и нижняя прямой кишки

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ Все сосуды анастомозируют между собой и образуют до 4 -5 ярусов артериальных дуг — аркад. Больше всего аркад формируется в самых подвижных сегментах кишки. Соединяясь между собой, аркады создают вдоль всей ободочной кишки так называемый краевой сосуд. Прямые артерии от этого сосуда внедряются в толщу стенки и формируют сети. Расстояние краевой артерии, или аркад, от стенки кишки колеблется от 1, 5 до 5 см

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ Для ободочной кишки характерно сегментарное кровоснабжение. Направление ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий в большинстве случаев совпадает с местоположением в толстой кишке описанных выше сфинктеров, а сами сфинктеры ограничивают определенные сегменты толстой кишки. В каждом сегменте кишки краевые отделы снабжаются кровью немного лучше, чем средние отделы.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ К сфинктерам толстой кишки в большинстве случаев направляются отдельные артериальные ветви первого или второго порядка. В местах деления этих ветвей имеются добавочные анастомозы, прямые сосуды непосредственно соединяют их со сфинктерами толстой кишки. В результате кровоснабжение сфинктеров становится лучше, чем соседних участков кишки.

ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК Вены ободочной кишки сопровождают одноименные артерии и являются притоками воротной вены. Вены прямой кишки образуют хорошо выраженное сплетение. Нижняя и средняя вены прямой кишки несут кровь во внутреннюю срамную и подчревную вены, которые впадают в подвздошную вену, а верхняя вена прямой кишки — в нижнюю брыжеечную вену — приток воротной вены.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Лимфатическая система ободочной кишки состоит из внутриорганных лимфатических сетей, лимфатических узлов и отводящих лимфатических сосудов. Внутриорганные лимфатические сети - это начальные фрагменты лимфатической системы толстой кишки, наиболее выраженные в слизистом и подслизистом слоях кишки, и представляющие собой внутристеночное сплетение, состоящее из лимфатических щелей, подслизистых фолликулов, а также межмышечных и субсерозных лимфатических капилляров.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Лимфатические узлы ободочной кишки, в зависимости от места своего расположения, подразделяются на надкишечные (надободочные), находящиеся подбрюшинно вблизи брыжеечного края кишечной стенки, околокишечные (околоободочные), располагающиеся в области периферических артериальных аркад первого порядка анастомозируемых между собой ободочных артерий, промежуточные лимфатические узлы, идущие по ходу ветвей ободочных артерий и базальные, или, главные, располагающиеся у устья крупных сосудов.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Отводящие лимфатические сосуды каждого из отделов ободочной кишки отличаются рядом специфических особенностей. Так, от илеоцекального угла лимфа оттекает в лимфоузлы, расположенные по ходу аорты и нижней полой вены на участке от уровня корня верхней брыжеечной артерии до уровня корня нижней брыжеечной артерии.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Лимфатическе сосуды восходящего отдела ободочной кишки, печеночного угла правой половны поперечной ободочной кишки устремляются в лмфатическе узлы вдоль правой, средней, а иногда и подвздошно-слепокишечной артерий и чаще всего впадают в главные лимфатические узлы корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Отводящие лимфатические сосуды левой половины толстой кишки идут к лимфатическим узлам, расположенным вдоль ствола нижней брыжеечной артерии, а от сигмовидной кишки — в главную группу лимфатических узлов ствола и корня нижней брыжеечной артерии.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Знание путей лимфооттока имеет большое значение для установления закономерностей путей лимфооттока и метастазирования от различных отделов ободочной кишки и, как следствие, выполнения адекватных объемов хирургических вмешательств.

ИННЕРВАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Иннервация толстой кишки обеспечивается симпатическими волокнами, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения для правой половины кишки, и нижнего брыжеечного сплетения для левой ее половины. Парасимпатическую иннервацию толстая кишка получает от блуждающего нерва. Кроме того, в стенке кишки имеются ауэрбахово (в мышечном слое) и мейсснерово (в подслизистом слое) сплетения.

ИННЕРВАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Иннервация различных отделов ободочной кишки: 1. чревное сплетение; 2. блужддющий нерв; 3. ауэрбаховские сплетения; 4. мейснеровское сплетене; 5. тазовое сплетение; 6. подчревный нерв; 7. абдоминальное аортальное сплетение; 8. нижнее мезентериальное сплетение; 9. верхнее мезентериальное сплетение.

ИННЕРВАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Оба вида вегетативной нервной системы, парасимпатический и симпатический, нередко, в зависимости от состояния органа, оказываются не антагонистами, а синергистами. В результате физиологических воздействий на кишечник обычно возникает комплексный ответ, но импульсы симпатической нервной системы всегда разлитые, диффузные, а парасимпатической системы изолированные.

ИННЕРВАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Парасимпатические нервы стимулируют двигательную деятельность кишечника, расслабляют сфинктеры и усиливают секрецию, а симпатические нервные образования преимущественно проводят импульсы от чувствительных окончаний, в меньшей степени уменьшают кишечный тонус и сужают сфинктеры.

ФИЗИОЛОГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Основные функции кишечника – пищеварительная, двигательная, всасывающая и выделительная. В толстой кишке пищеварительные процессы почти полностью отсутствуют. Через 3 -6 ч. после еды пищевой химус начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В течение 24 -36 ч. химус продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовдной и прямой кишки, где, в оснсвном, идет всасыване воды, выделение большого количества слизи и происходит формирование кала.

ФИЗИОЛОГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Всасывание - сложный процесс проникновения водо - и жирорастворимых веществ через коллоидную клеточную мембрану кишечного эпителия. В последнее время достаточно хорошо изучено мембранное (пристеночное) пищеварение, имеющее большее значение, нежели полостное, происходящее в просвете кишечника. Осуществление мембранного пищеварения происходт благодаря ферментам, находящимся на структурах кишечной мембраны.

ФИЗИОЛОГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Толстая кишка заселена большим количеством различных микроорганзмов, представленных кишечной палочкой и молочнокислыми бактериями. В правой половине ободочной кишки под влиянем бактерий осуществляется расщепление глюкозы, происходит синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, пантотеновой, фолиевой и никотиновых кислот и др.

ФИЗИОЛОГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Моторная функция кишечника регулируется вегетативной нервной системой. Важнейшей функцией толстой кишки является эвакуация непереваренных остатков пищи. При растяжении стенки прямой кишки (раздражении барорецепторов) возникают позывы к акту дефекации.

РЕНТГЕНОЛОГЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ С рентгенологической точки зрения можно исследовать тоническое состояние, пропулъсивную и опорожнительную деятельность. Но все эти функции толстой кишки одновременно, вместе изучить нельзя. Можно говорить либо о тонической функции, либо о транзите содержимого.

РЕНТГЕНОЛОГЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Рентгенологически тонус толстой кишки определяется по ширине просвета и глубине гаустрации. При нормальном тонусе кишки ширина просвета ее не изменена, гаустры средней глубины (обычно величина их равна половине или 2/3 диаметра кишки, расположены правильно, размеры гаустральных извилин на каждой стороне равны по величине и симметричны).

РЕНТГЕНОЛОГЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Повышенный тонус сопровождается небольшой шириной просвета и резко подчеркнутыми гаустрами. Иногда может наблюдаться сужение просвета кишки в местах расположения функциональных сфинктеров, обусловленное сокращениями круговых мышечных волокон.

РЕНТГЕНОЛОГЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ При резком повышении тонуса просвет кишки более сужен, представляется гладким, лишенным гаустр, развивается сегментарный или диффузный спазм толстой кишки, вплоть до симптома "шнура".

РЕНТГЕНОЛОГЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Если тонус пониженный, кишка расширена, количество гаустр уменьшено, гаустрация выражена слабо, едва заметна. При атонии толстой кишки просвет ее резко расширен, гаустры отсутствуют, стенка представляется гладкой.

РЕНТГЕНОЛОГЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Повышение тонического состояния и возбуждение перистальтики толстой кишки относятся к функции парасимпатической нервной системы, а понижение тонуса толстой кишки и торможение перистальтики и пропульсии — к функции симпатической нервной системы.

РЕНТГЕНОКОЛОНОМЕТРИЯ Для удобства изучения рентгеновского изображения толстой кишки последнюю условно делят на пять сегментов I. — правая половина толстой кишки, включая слепую кишку, восходящую кишку и печеночный изгиб; II. — поперечная ободочная кишка, исключая печеночный и селезеночный изгибы; III. — левая половина толстой кишки, включающая селезеночный изгиб и нисходящую кишку; IV. — сигмовидный отдел; V. — прямая кишка.

ДЛИНА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

ДЛИНА ТОЛСТОЙ КИШКИ В НОРМЕ, СМ ТБЗ Сегмент Введение воздуха в просвет кишки минимальная максимальная средняя I 17, 0 30, 0 23, 6 17, 0 30, 0 25, 0 II 22, 0 58, 0 31, 3 32, 0 58, 0 40, 0 III 12, 0 37, 0 23, 3 25, 0 37, 0 29, 4 IV 22, 0 49, 0 31, 2 22, 0 49, 0 38, 6 V 9, 0 13, 4 9, 0 18, 0 13, 7 82, 0 122, 8 186, 2 ± 6, 5 192, 0 146, 9 ± 6, 0 Общая длина 105, 0

ХАРАКТЕРИСТИКА ГАУСТР ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

ШИРИНА ПРОСВЕТА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

ДИАМЕТР ПРОСВЕТА ТОЛСТОЙ КИШКИ В НОРМЕ, СМ Введение воздуха в просвет кишки ТБЗ Сегмент минимальная максимальная средняя I 6, 1 10, 5 7, 8 5, 5 8, 3 7, 3 II 3, 3 5, 8 4, 5 3, 8 5, 6 4, 9 III 2, 9 5, 5 3, 9 3, 2 5, 2 4, 2 IV 2, 3 4, 2 3, 3 3, 1 3, 6 3, 4 V 6, 0 12, 2 8, 9 6, 9 10, 2 8, 4 7, 6 5, 7 ± 0, 5 6, 6 5, 6 ± 6, 5 Средняя величина 4, 1 4, 5

СООТНОШЕНИЕ ДИАМЕТРОВ ПРОСВЕТА ТОЛСТОЙ КИШКИ Если принять диаметр просвета I сегмента толстой кишки за 1, 0, то как при ТБЗ, так и при введении воздуха во II сегменте он будет равняться 0, 6, в III — 0, 5, в IV — 0, 4 и в V сегменте — 1, 14 (Р<0, 01).

ДИАМЕТР ИНТЕРГАУСТРАЛЬНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ

РЕНТГЕНОКОЛОНОМЕТРИЯ Периметр толстой кишки при ТБЗ ее был от 188, 3 см до 339, 9 см, в среднем 258, 6 ± 11, 9 см. При раздувании воздухом размеры периметра колебались от 212, 0 см до 379, 9 см (средний показатель (291, 1 ± 27, 7 см; Р<0, 01), т. е. периметр увеличился на 32, 5 см, или 12, 6 %.

ПЛОЩАДЬ СИЛУЭТА ТОЛСТОЙ КИШКИ В НОРМЕ, СМ 2 Введение воздуха в просвет кишки ТБЗ Сегмент минимальная максимальная средняя I 113, 7 258, 7 165, 3 112, 0 188, 0 156, 6 II 67, 6 171, 9 129, 3 214, 5 182, 8 III 37, 7 146, 0 86, 1 71, 6 175, 3 122, 9 IV 67, 2 146, 4 103, 0 56, 4 229, 5 130, 3 V 86, 4 212, 5 117, 5 52, 4 171, 0 111, 2 372, 6 601, 2 935, 5 ± 28, 6 978, 3 703, 8 ± 37, 5 Общая площадь 421, 7

СООТНОШЕНИЕ ПЛОЩАДЕЙ СЕГМЕНТОВ ПРИ ТБЗ И ДК Отношение средних показателей площадей силуэта толстой кишки при ТБЗ ее и раздувании воздухом посегментно было 1, 05; 0, 71; 0, 70; 0, 79; 1, 05, а общее — 0, 85± 0, 01 (Р<0, 01)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, рентгеноколонометрия позволяет объективно оценить силуэт толстой кишки, а сравнение цифровых показателей при ТБЗ и ДК характеризует эластичность и сократительную способность продольной и круговой мускулатуры кишки.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !