Государственное учреждение Крымский Государственный Медицинский Университет имени С

Государственное учреждение Крымский Государственный Медицинский Университет имени С. И. Георгиевского Катетерные методы лечения аритмий

Известно, что тахиаритмии ( аритмии, сопровождающиеся увеличением ЧСС ) составляют 70 -80% среди всех нарушений ритма.

Хронические тахиаритмии отличаются рефрактерностью к медикаментозной терапии и попыткам восстановления сунусового ритма, а при своем продолжительном существовании приводят к развитию дилатации полостей сердца и аритмогенной сердечной недостаточности.

Фибрилляция(мерцание) и трепетание предсердий являются наиболее распространенными в человеческой популяции тахиаритмиями. Фибрилляция предсердий в 7 раз повышает риск ишемического инсульта, способствует прогрессированию сердечной недостаточности и создает риск внезапной смерти.

Катетерные деструкции(аблации) – (от лат. аblatio - удаление) вмешательства спомощью зондов-электродов(катетеров) в ту область сердца или его проводящей системы, которая стала источником нарушения ритма или одним из основных путей цели re-entry. С 1994 года в мире выполняются катетерные радиочастотные аблации (РЧА) – миниинвазивные технологии, направленные на выявление и устранение самого анатомического субстрата тахиаритмии

Показания 1) Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Выполняется РЧА дополнительного пути проведения. 2) Пароксизмы атриовентрикулярной узловой RE-ENTRY тахи-кардии (АВУРТ). Выполняется РЧА «медленных путей» . 3) Фокусная предсердная тахикардия при условии медикаментозной рефрактерности или нежелание пациента постоянно принимать препараты. Выполняется РЧА предсердного аритмогенного фокуса.

4) Трепетание предсердий (ТП), пароксизмальная или хроническая форма. Выполняется линейная РЧА в правом или левом предсердии. 5) Фибрилляция предсердий (ФП), пароксизмальная или хроническая форма. Известно несколько видов радикальной процедуры: фокусная аблация – предсердного фокуса; циркулярная изоляция (технология Lasso); устранение устьев инициирующего лёгочных вен линейная изоляция устьев лёгочных вен; анатомическая аблация ганглионарных сплетений в левом предсердии.

6) Фасцикулярная желудочковая тахикардия (ФЖТ). Выполняется РЧА источника желудочковой тахикардии. 7) Желудочковая тахикардия у пациентов с частой желудочковой экстрасистолией. Выполняется РЧА источника желудочковой тахикардии. 8) Пароксизмы синоатриальной RE-ENTRY тахикардии (САРТ). Выполняется РЧА в синоатриальной (СА) зоне.

Противопоказания Абсолютные противопоказания 1. Тромб в полости левого или правого предсердия. 2. Наличие флотирующего тромба в просвете нижней/верхней полой вены или глубоких вен малого таза/бедренной вене. 3. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (в течение 6 мес. ). 4. Тромбоэмболия легочной артерии (в течение 6 мес. ). 5. Сохраняющееся кровотечение из неприжимаемых источников (желудочно-кишечный тракт, мочеполовой системы и др. ) либо высокий риск рецидива такого кровотечения. 6. Лихорадка, в. т. ч. неустановленной этиологии. 7. Инфекционный эндокардит; перикардит, миокардит.

8. Обострение хронической или появление острой внесердечной патологии (включая острые инфекционные/воспалительные заболевания в активной фазе). 9. Язвенная болезнь желудка/12 -перстной кишки в активной фазе, эрозивный гастрит/дуоденит/эзофагит при наличии множественных эрозий(до заживления эрозий/язвенного дефекта). 10. Другие тяжелые состояния, обусловленные внесердечной патологией (до стабилизации состояния). 11. Дети дошкольного возраста (за исключением ситуаций, когда операция выполняется по жизненным показаниям).

Относительные противопоказания 1. Бессимптомное течение трепетания предсердий. 2. Высокий риск жизнеопасных кровотечений с наличием противопоказаний к приему оральных антикоагулянтов (перенесенный ранее геморрагический инсульт, кровоизлияние в оболочки спинного мозга и др. ). 3. Другие противопоказания к использованию оральных антикоагулянтов. 4. Сахарный диабет в фазе декомпенсации. 5. Терминальная стадия печеночной недостаточности.

6. Терминальная стадия почечной недостаточности. 7. Злокачественные новообразования в терминальной стадии. 8. Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода. 9. Выраженные коагулопатии. 10. Тяжелая анемия. 11. Неконтролируемая артериальная гипертензия. 12. Декомпенсация хронической сердечной недостаточности. 13. Интоксикация гликозидами.

Материально – техническое обеспечение медицинской технологии

Установка ангиографическая Innova 4100 ( General Electric, Франция)

Монитор пациента SOLAR 8000 i ( General Electric )

Электрофизиологический комплекс с диагностическим электрокардиостимулятором ( Pruka Cardiolab 6. 0, General Electric, США )

Генератор Радиочастотной Энергии Stokert ( Biosense Webster, США )

1) Подготовительный 2) Внутрисердечное ЭФИ и картирование 3) Радиочастотное воздействие 4) Контрольное ЭФИ

Предоперационная подготовка Анализ крови на количество электролитов (таких как натрий, калий и магнезий), на функциональные характеристики почек, печени и щитовидной железы, биохимический анализ, исследование гормонального фона, определение уровня липидов Рентгенологическое обследование ОГК ЭКГ в состоянии покоя ЭКГ в течение суток (Холтер) ЭКГ с нагрузкой Стресс-тест, эхокардиография MRT- сердца

ЭФИ - это метод исследования больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Во время ЭФИ проводится электростимуляция различных отделов сердца и регистрация электрограмм.

Виды проведения ЭФИ: Инвазивное: - эндокардиальное - эпикардиальное - комбинированное Неинвазивное: - Черспищеводное

Проведение ЭФИ осуществляется по базовому, стандартному протоколу: Анализ полученных электрограмм. Измерение базовых интервалов на синусовом ритме (PA, AH, HV). Оценить правильность распространения возбуждения. Стимуляция желудочков для оценки ретроградного проведения от желудочков к предсердиям. Стимуляция предсердий для оценки функции автоматизма синусового узла, проведения и рефрактерности в атрио-вентрикулярном узле Применение агрессивных методик стимуляции Проведение фармакологических проб (введение атропина, астмопента, аденозина) и повторение всей программы стимуляции.

Катетерная аблация устьев легочных вен (технология Lasso) Анестезиологическое обеспечение: местная анестезия + наркотические или ненаркотические анальгетики в/в. Пациент находится в сознании. Подготовительный этап. Раствором новокаина (0. 5% – 50 мл) проводится местная инфильтрационная анестезия кожи и подкожно-жировой клетчатки в левой подключичной области и в области правого бедренного треугольника.

Проводится пункция по Сельдингеру левой подключичной вены и правой бедренной вены. Через левую подключичную вену устанавливается интродьюсер и проводится диагностический 10 -полюсный электрод в коронарный синус. Через бедренную вену осуществляется транссептальная пункция, и в левое предсердие проводятся аблационный электрод и электрод Lasso

Внутрисердечное ЭФИ и картирование. Осуществляется контрастирование левого предсердия и лёгочных вен. Электрод Lasso проводится внутрь каждой лёгочной вены и позиционируется на уровне её анатомического устья. Радиочастотное воздействие. Аблационный электрод устанавливается проксимальнее электрода Lasso и по его контуру наносятся последовательные аппликации радиочастотной энергии при температуре на кончике электрода более 45 °С и мощности 45 Вт. Проводится последовательная циркулярная изоляция всех устьев лёгочных вен.

Критерии эффективности процедуры: исчезновение спайковой активности внутри лёгочной вены или появление её изолированного автоматизма. Контрольное ЭФИ. Через 15– 45 мин проводится контрольное ЭФИ, которое включает асинхронную, учащающую и программированную электростимуляцию через коронарный синус исходно и затем на фоне медикаментозной провокации (раствор атропина сульфата внутривенно). Критерием эффективности процедуры считается невозможность индукции фибрилляции предсердий.

При подтверждении эффекта операции электроды извлекаются. Оставляются асептические наклейки в области подключичной пункции и давящая повязка в области бедренной пункции. Все этапы операции, длящейся от 1, 5 до 6 часов, проходят под постоянным контролем необходимого электрофизиологического оборудования и рентгентелевидения. Пациенту рекомендуют строгий постельный режим в течение 12 — 24 часов. Это необходимо, чтобы зажили проколы на бедеренных венах. Через 12 часов (по решению врача) уже разрешается вставать с кровати.

После аблации: хаотичные импульсы, провоцирующие аритмию, не могут попадать в полость предсердия

Подобная деструкция патологического очага может осуществляться также путем прочих физических воздействий, в соответствии с чем выделяют и другие виды абляции: Лазерная абляция. Ультразвуковая абляция. Криодеструкция, т. е. абляция с применением низких температур. Однако на данный момент применение высокочастотной электрической энергии при тахикардии признано наиболее безопасным и в то же время самым эффективным методом.

Осложнения при проведении эндо-ЭФИ и РЧА можно разделить на 4 группы: осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой (примерно 1 миллизиверт) осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артериовенозная фистула, пневмоторакс); осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, расслоение коронарной артерии, тромбоз); осложнения, обусловленные радиочастотным воздействием (артериовентрикулярная блокада, перфорация миокарда, спазм или окклюзия коронарных артерий, транзиторное нарушение мозгового кровообращения).

Тромбоэмболии ( 0 – 7 %) Инсульт ( 1 – 5% ) Тампонада сердца ( 1, 2 – 6% ) Стеноз легочных вен ( 1, 3 – 3, 4% ) Повреждение пищевода ( менее 3% ) Повреждение диафрагмального нерва ( 00, 5% ) Ритмичные предсердные тахикардии (5 -25%) обычнот прекращаются через 3 -6 мес. Бедренная псевдоаневризма или артериовенозная фистула ( 0, 4 – 0, 5% )

Факторы риска Возраст старше 75 лет Сахарный диабет Нарушения свертываемости крови

Необходимость же повторной РЧА, как показывает практика, у прооперированных пациентов возникает крайне редко, особенно если пациент пересмотрит свой привычный образ жизни: Ограничит потребление напитков с алкоголем и кофеином; Снизит объем соли в своем рационе; Станет придерживаться соответствующей диеты; Выберет оптимальный режим физической активности; Бросит курить и откажется от других вредных привычек.

"+" РЧА Малая инвазивность, исключающая необходимость значительных разрезов. Легкая переносимость операции пациентом, целостность организма и работа системы кровообращения которого существенно не нарушаются. Сокращение периода послеоперационной реабилитации – до 2— 7 дней. Косметический эффект – отсутствие каких-либо значительных шрамов после прокола кожи для введения катетеров. Безболезненность восстановления в послеоперационный период, что исключает необходимость приема обезболивающих препаратов. Эти преимущества – главные аргументы в пользу стоимости РЧА: цена операции может колебаться в пределах от 12 000 до 100 000 рублей – в зависимости от

Денервация почечных артерий -радиочастотная абляция симпатических нервных волокон, которые проходят непосредственно в толще стенки почечных артерий. - новый метод лечения резистентной артериальной гипертензии и нарушений ритма сердца.

Показания Систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст. , несмотря на прием 3 -х или большего числа гипотензивных препаратов (включая диуретики); Расчетное значение скорости клубочковой фильтрации > 45 мл/мин/1, 73 м 2 Не препятствующая процедуре анатомия почечных артерий: диаметр > 4 мм, без ангиопластики/стентирования почечных артерий в анамнезе, отсутствие значимого стеноза или других аномалий.

Уровень систолического давления снижался в среднем на 32 мм рт. ст. , уровень диастолического давления – на 12 мм рт. ст. Максимальный эффект снижения артериального давления наступает через 36 месяцев после проведения данной процедуры. существенно уменьшается количество эпизодов фибрилляции предсердий, уходит риск внезапной смерти, снижается доза или вообще отменяются медикаменты.

Спасибо за Внимание!