Государственное учреждение Институт нейрохирургии им акад А П

Государственное учреждение Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины Отделение нейрорентгенологии Критерии выбора метода диагностики в нейрорентгенологии О. П. Робак Государственное учреждение Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины Отделение нейрорентгенологии

В первую очередь они, безусловно, зависят от сложившейся практики и технического оснащения учреждения, а реально, невозможны без клиникорентгенологического диалога. Избранный нами метод исследования оправдан лишь в случае получения ответа, способного повли на выбор адекватной тактики ведения пациента. Нерационально использованная методика, в лучшем случае, лишние хлопоты и отсутствие желаемого результата, в худшем, – прямой вред. Но, не все так просто …

Больше всего вопросов возникает в оправданности использования, так называемых, рутинных методов диагностик Например должен ли рентгенолог, не : имеющий в арсенале своего учреждения современных методов нейровизуализации, применять ту же рентгенографию при подозрении на краниостеноз у ребенка или аденому гипофиза у взрослого

Или сразу отправлять пациента в специализированное учреждение на МСКТ и МРТ? Подлежит обсуждению… То же касается рентгенографии позвоночника п болевом синдроме. А теперь проблемно:

Краниоцеребральная патология

Клиническая/ Диагности ческая проблема Аномалии развития Исследо вание (доза облучения) Рекомендации (степень доказательности) МРТ (0) Показана (В) Комментарии Эффективна при всех видах пороков развития. КТ может быть необходима при аномалиях костей черепа. Младенцы и дети младшего возраста нуждаются в седатации.

Аномалии развития

Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) КТ (1 -5 м. Зв) Острый инсульт а 02 МРТ ЯМ УЗИ сонных артерий Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Показана – диагностика (В), лечение (А) КТ для большинства инсультов должна быть проведена как можно раньше, но не позднее 48 часов, что обеспечит точную диагностику причины, локализацию, а также проведение соответствующего первичного лечения и вторичной профилактики. Показаны в специальных случаях (В) МРТ предпочтительна у молодых пациентов, а также у поздно обратившихся пациентов, когда необходимо знать, имелось ли кровоизлияние первично, а также при подозрении на инсульт в задней черепной ямке. Показано в специальных случаях (С) Для оценки возможности сонной эндартериоэктомии или ангиопластики. Ангиография, МРА и КТА являются более дорогими альтернативными методиками для иссл едования сосудов. МРТ и ЯМ могут применяться для определения функции.

Острый инсульт

Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) КТ Транзиторная ишемическая атака (ТИА) а 03 УЗИ сонных артерий Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Показана (В) Может быть нормальной. Обнаруживает инфаркт или кровоизлияние и исключает патологию, симулирующую инсульт – глиому, экстрацеребральные кровоизлияния. Показана (В) Для оценки возможности сонной эндартериоэктомии или ангиопластики. Ангиограф ия, МРА и КТА являются более дорогими альтернативными методиками для исследования сосудов. МРТ и ЯМ могут применяться для определения функции.

Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) Демиелинизация и другие заболевания белого ве. МРТ (0) щества головного мозга А 04 Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Показана (А) МРТ специфична и чувствительна в диагностике рассеянного склероза. Диагноз ставится на основании визуализации распространения очагов и клинических симптомов.

Демиелинизация и другие заболевания белого вещества гоовного мозг л а

Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) МРТ Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Показана (В) МРТ более чувствительнa при ранней диагностике опухолей, для определения точного расположения (полезнa для хирургии) и при поражениях задней черепной ямки. При МРТ может быть не замечена кальцификация. Показана (В) При супратенториальных поражениях КТ часто бывает достаточно. Объемное образование (ОО, занимающие пространство) а 05 КТ

Объемноеобразование (ОО, занимающие пространство)

Клиническая/ Диагности ческая проблема Головная боль: острая, сильная, субарахноидальное кровоизлияние (САК) а 06 Исследо вание (доза облучения) КТ МРТ или ЯМ Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Показана (В) Клиницист должен точно диагностировать классические мигренозные и кластерные головные боли без КТ. Головная боль при САК наблюдается в течение нескольких секунд, реже минут, обычно не дольше 5 минут. В 98% САК КТ обнаруживает кровоизлияние, если исследование проведено на современном аппарате в течение первых 48 часов после приступа. Люмбальная пункция проводится в сем пациентам с подозрением на САК при негативной КТ. Люмбальная пункция - диагностический тест в случае менингита. КТ показана пациентам с приступом головной боли при наличии очаговой неврологической симптоматики, тошнотой, рвотой или при оценке состояния ниже 14 баллов по шкале ком Глазго. Показаны в специальных случаях (С) МРТ превосходит КТ при воспалительных процессах. ЯМ может быть наиболее чувствительным исследованием при энцефалитах и может выявить нарушение циркуляции при мигрени.

Головная боль: острая, сильная, субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) КТ или МРТ Головная боль: хроническая а 07 Рекомендации (степень доказательности) Комментарии При отсутствии очаговой неврологической симптоматики Показаны в обычно не нужна. Признаки, специальных при наличии которых необхослучаях (С) димо провести КТ или МРТ: - недавно возникшая усиливающаяся головная боль; РГ черепа, - головная боль, служащая околонопричиной пробуждения; совых па. Показаны в - головная боль в сочетании с зух, шейспециальных нарушением чувствительносного отдеслучаях (В) ти, координации, головокрула позвочжением ночника(< 1 Мзв)

Исследо вание (доза облучения) Рекомендации (степень доказательности) МРТ [0] Клиническая/ Диагности ческая проблема Показана в Срочные исследования специальных проводятся при ухудшении случаях (В) зрения Комментарии Поражения гипофиза и окоселлярной области РГ черепа [I] Обычно не показана (С) МРТ или КТ необходимы пациентам, которые нуждаются в исследовании

Поражения гипофиза окоселлярной и области

Клиническая/ Диагности ческая проблема Признаки поражения задней черепной ямки Исследо вание (доза облучения) МРТ (0) Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Показана (А) МРТ намного предпочтительнее КТ. КТ -изображение часто ухудшается из-за артефактов

Признаки поражения задней черепной ямки

Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) КТ [II] Рекомендации (степень доказательности) Показана (В) Гидроцефалия, состоятельность шунта РГ Показана (С) Комментарии КТ адекватна для большинства случаев; иногда необходима МРТ, особенно для детей. УЗИ - метод первого выбора для детей. РГ может продемонстрировать всю клапанную систему.

Гидроцефалия, состоятельность шунта

Острая потеря зрения: расстройства зрения Исследо вание (доза облучения) Рекомендации (степень доказательности) Комментарии РГ черепа [I] Клиническая/ Диагности ческая проблема Не показана (А) Специалисты диагностируют многие случаи без помощи лучевых методов. МРТ[0] или КТ[II] Специализированное исследование (А) Церебральная ангиография Специализи- Необходимо направление рованное ис- специалиста. следование (А) МРТ предпочтительна при расположе-нии патологического образования в области хиазмы, КТ – при пато -логии орбиты.

Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) МРТ (0) Эпилепсия (у взрослых) КТ [II] ЯМ [II] Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Структурное изображение – технология выбора. Высокое мягкотканое разрешение и мультипланарная ре. Специализиконструкция повышает чувствированное ис- тельность и специфичность обнаруследование (В жения мелких кортикальных очагов, что особенно ценно при парциальных припадках (т. н. эпилепсия височной доли) Специализи- После травмы. КТ может дополрованное ис- нить МРТ для характеристики следование (В очагов (напр. , кальцификация) Специализи- Ictal SPECT or interictal PET полезрованное ис- ны при планировании хирургичесследование (В кого лечения эпилепсии, при негативных результатах МРТ или при их несовпадении с данными ЭЭГ. Regional cerebral blood Ōow (r. CBF) также ценны в диагностике.

ПОЗВОНОЧНИК

Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) МРТ [0] Врожденные нарушения РГ [ ] Рекомендации (степень доказательности) Показана (В) Комментарии МРТ определяет все пороки развития позвоночника и исключает сочетание с поражением оболочек спинного мозга. КТ может потребоваться для изучения состояния костей. Седатация может быть необходима для младенцев и маленьких детей. Показана в Напр. , рентгенография всего специальных позвоночника в положении случаях [C] стоя при сколиозе.

Миелопатия: опухоли, воспаления, инфекции, инфаркты и т. д Рекомендации (степень доказательности) Комментарии МРТ (0) Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) Показана [B] МРТ является первичным исследованием при всех поражениях спинного мозга, для оценки его сдавления и постоперативного прогноза. КТ [II] Специализированное исследование (В КТ может понадобиться, если требуется детальная информация о состоянии костной ткани. Миелография только если проведение МРТ недоступно или невозможно. ЯМ [II] Специализированное исследование (В ЯМ по-прежнему широко используется для выявления метастазов и определения очаговых поражений (например, остеоид-остеома)

Шейный отдел позвоночника Рекомендации (степень доказательности) Комментарии РГ [ ] Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) Обычно не показана [B] Боль в шее обычно купируется после консервативного лечения. Дегенеративные изменения начинаются в раннем среднем возрасте и часто не связаны с симптомами. МРТ [0] МРТ проводится в случае, если боль в шее влияет на образ жизни или при наличии неврологической симптоматики. Показана в КТ-миелография иногда может специальных потребоваться для предоставслучаях [В] ления дополнительной информации либо когда МРТ недоступна или проведение ее невозможно. Боль в области шеи, брахиалгия, дегенеративные изменения

Грудной отдел позвоночника Клиническая/ Диагности ческая проблема Боль в области шеи, брахиалгия, дегенеративные изменения Исследо вание (доза облучения) Рекомендации (степень доказательности) Комментарии РГ [ ] Показана в специальных случаях [С] Дегенеративные изменения часто встречаются, начиная со среднего возраста. Исследование редко приносит пользу при отсутствии неврологической симптоматики или подозрении на метастазы или инфекционный процесс. РГ рассматривается как неотложное исследование у пожилых пациентов с внезапной болью при остеопоротическом переломе или других формах деструкции костей. Предполагается проведение ЯМ при подозрении на метастазы. МРТ [0] Специализированное исследование [С] МРТ может быть показана при сохранении или трудно купируемой локальной боли или есть признаки поражения нескольких отделов позвоночника.

Поясничный отдел позвоночника Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) РГ [ ] Хронические боли в спине при отсутствии признаков инфекционного процесса или новобразования МРТ [0], КТ [ Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Показана в специальных случаях [С] Дегенеративные изменения встречаются часто и являются неспецифическими. Большее значение РГ имеет у более молодых пациентов (например, младше 20 лет) при спондилолистезе, болезни Бехтерева, и т. д. , или у пожилых пациентов (например, старше 55 лет). Специализированное исследование [С] При сохранении симптомов или их значительной выраженности МРТ считается методом первого выбора. Данные исследования должны быть проанализированы с особой тщательностью, т. к. так называемые «изменения» могут встречаться достаточно часто у асимптоматических пациентов и не иметь связи с болью в спине. Значимость данных исследований зависит от клинических проявлений.

Клиническая/ Диагностическая проблема Боль в спине с возможными серьезными признаками: • Возникшая у лиц моложе 20 и старше 50 лет • Неприятные ощущения в области сфинктера или при ходьбе • Потеря чувствительности в области ягодиц (анестезия) • Резкие или прогрессирующие нарушения двигательной функции • Выраженные признаки неврологического дефицита • Наличие опухоли в анамнезе • Систематическое плохое самочувствие • ВИЧ • Потеря массы тела • Злоупотребление внутривенным введением препаратов • Прием стероидов • Деформация позвоночного столба • Боль, не связанная с механическим воздействием Исследов ание (доза облучения) Методы визуализации Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Показаны МРТ обычно является наилучшим методом исследованием. Исследование не должно откладывать консультацию специалиста. ЯМ также широко используется при возможной деструкции костей, при хронической боли или при подозрении на инфекционный процесс. При рентгенографии может быть ошибочно определена «Норма» .

Острая боль в спине: образование грыжи диска; ишиалгия без неблагоприятных признаков Исследо вание (доза облучения) Рекомендации (степень доказательности) РГ [ ] Клиническая/ Диагности ческая проблема Острая боль в спине возникает обычно по причинам, которые Показана в не могут быть диагностироваспециальных ны при РГ (исключение случаях [С] компрессионный остеопоротический перелом ) МРТ/КТ [0/ ] МРТ или КТ показаны для выявления грыжи диска после неэффективного консерва. Специализитивного лечения. МРТ обычно рованное испредпочтительнее. Клиникоследование радиологическая корреляция [В] важна, так как значительное число грыж диска бессимптомны. Комментарии

ТРАВМА

n n n Черепно-мозговая травма: • Основной целью клинического и рентгенологического исследований является выявление пациентов с клинически значимой черепно-мозговой травмой, и особенно с внутричерепной гематомой, что требует неотложного нейрохирургического вмешательства. • Ранее использовалась в основном рентгенография черепа для пациентов с легкой ЧМТ, однако чувствительность выявления интракраниальной гематомы низкая, около 38%. КТ имеет более высокую чувствительность и специфичность, приближаясь к 100%, но обладает высокой радиационной нагрузкой и имеет отдаленные последствия при использовании без показаний. • Прямыми показателями повреждения головного мозга являются: локальный неврологический дефицит, посттравматические приступы и клинически подозреваемые открытые и вдавленные переломы черепа. Наличие 5 клинических факторов риска в 100% случаев выявляет пациентов, которым требуется нейрохирургическое вмешательство. Наличие двух факторов риска в 98, 4% является клинически значимым признаком поражения головного мозга. Обычная травма головы: • Пациенты с черепно-мозговой травмой, которые полностью ориентированы, при отсутствии в анамнезе потери сознания или амнезии и отсутствии других клинических факторов риска имеют малую вероятность клинически значимого повреждения головного мозга и не требуют его визуализации.

Оценка тяжести нарушения сознания по шкале комы Глазго Тест Открывание глаз Словесный контакт Двигательная активность Функциональные исследования Самостоятельное По команде врача В ответ на болевое раздражение Отсутствует Правильные ответы Спутанность речи Отдельные непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствие речи Выполнение команды врача Целенаправленная реакция (локализует боль) Целенаправленная реакция на боль (отдергивает руку) Баллы 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 Декортикационная ригидность в ответ на болевое 3 раздражение Децеребрационная ригидность в ответ на болевое 2 раздражение Отсутствие двигательной активности 1 Оценка по шкале комы Глазго: 15 баллов — сознание ясное; 13 -14 — оглушение; 9 - сопор; 4 -8 — кома; 3 балла — смерть мозга. Рекомендации по применению шкалы комы Глазго: 1. Шкалу нельзя применять для оценки сознания у пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной седации, а также у пациентов, которым были введены до этого миорелаксанты. 2. Стандартным методом болевой стимуляции является надавливание тупым концом ручки или неврологического молоточка в супраорбитальной области или на основание ногтевого ложа. 3. Открывание глаз на звук означает открывание глаз на любой звук, а не на конкретную команду. 4. При исследовании открывания глаз на боль стандартным стимулом является надавливание на ногтевое ложе.

Клиническая/ Диагности ческая проблема Исследо вание (доза облучения) Любой из следующих клинических признаков указывает, что существует риск клинически РГ черепа значимого повреждения головного мозга, которое требует нейрохирургичес кого вмешательства: Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Не показана [B] Если КТ не доступна, то может быть использована сагиттальная РГ черепа. Важным исключением, в случае насильственного повреждения черепа у детей, является использование МРТ как часть обязательного исследования скелета. У детей 0 -2 лет КТ головы является обязательной.

Клиническая/ Диагностическая проблема • GCS < 13 баллов является признаком травмы • GCS 13 или 14 баллов с неспособностью восстановить GCS 15 баллов в течение 2 часов после травмы • Подозрение на открытый или вдавленный перелом черепа • Перелом основания черепа (гематотимпанум, симптом «очков» , выделение спинно-мозговой жидкости из уха, носа) • Более одного эпизода рвоты • Возраст >64 лет • Посттравматический приступ • Нарушение свертываемости крови, включая антикоагуляционную терапию • Локальный неврологический дефицит Два следующих признака, при отсутствии любого из вышеперечисленных, свидетельствуют о риске развития клинически значимых повреждений головного мозга, которые не требуют нейрохирургического вмешательства: • ретроградная амнезия более 30 мин • опасный механизм травмы: наезд мопеда на пешехода, падение с мопеда, падение с высоты >3 футов (91 см) или 5 ступеней К 01 Исследов ание (доза облучения) КТ Рекомендации (степень доказательности) Комментарии Показана [B] КТ должна быть выполнена в течение 1 часа, исключая только пациентов с ретроградной амнезией >30 минут. У этих пациентов нет высокого риска развития гематомы, требующего нейрохирургического вмешательства, поэтому КТ может быть отложена на срок до 8 часов. Ухудшение GCS на 1 балл, с учетом нарушения двигательной функции, является показателем для ургентной КТ. У пациентов с нормальными показателями первичной КТ без восстановления GCS 15 баллов в течение 24 часов рекомендуется повторное проведение КТ или МРТ.

ЖЕЛАЕМ ГАРМОНИИ!