Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Красноярский государственный

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно- Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Кафедра урологии, андрологии и сексологии ИПО К.м.н, доц. Павловская Зинаида Александровна Тема занятия: Мочекаменная болезнь.

Актуальность Мочекаменная болезнь (МКБ) наблюдается у жителей различных контингентов и стран мира. В Российской Федерации уровень заболеваемости в таких областях как Архангельская, Мурманская, колеблется 39,1 -41,7 на 100 000 населения, по Красноярскому краю – в 3 раза выше Темп прироста общей заболеваемости МКБ за 3 года - 34,4%, первичной – 36,4% 65-70% случаев диагностируется в трудоспособном возрасте. Сохраняется в крае высокий процент открытых оперативных вмешательств- до 49,8%, что свидетельствует о поздней диагностике МКБ.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ Исходный уровень знаний Распространенность МКБ Этиология и патогенез МКБ Классификация МКБ Клиника МКБ Диагностика МКБ Методы терапии МКБ Прогноз теченияМКБ Профилактика,метафилактика Контроль усвояемости темы Домашнее задание

Что такое мочекаменная болезнь? МКБ - это заболевание, проявляющееся образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Мочекаменная болезнь встречается у людей самых разных возрастов, от детей до пожилых людей. Почему образуются камни в мочевой системе?

Защитные свойства мочи *** Моча – пересыщенный коллоидный раствор, в которой кристаллы солей органических и неорганических кислот находятся в растворенном состоянии благодаря: ► мелкодисперсным белковым веществам (альбуминам,глобулинам, нуклео-альбуминам, муцининам, гиалуроновой кислоте и др..) - “защитным“коллоидам, концентрация которых в моче здорового человека достигает 900мг/л (у больных МКБ ↓ до 500мг/л.) ► сохранению постоянства рН мочи, равного 6,6-6,8, когда большинство солей (до 80% ) находятся в растворенном состоянии ►антогонизму ионов-стабилизаторов в моче

Стабилизаторы кристаллизации мочи ☻ “Защитные“коллоиды (альбумины,глобулины, нуклео-альбумины, муцины, гиалуроновая кислота и др.): в моче здорового человека содержится 900мг/л таких стабилизирующих коллоидов, ☻ Антогонизм ионов-стабилизаторов в моче ► для оксалата кальция – ионы магния: растворяющая способность мочи увеличивается благодаря образованию комплексных соединений магнезиальных и оксалатных ионов ► для фосфата, карбоната кальция – глюкуроновая, аскорбиновая кислоты ► для гидрооксиапатита – глицин, аланин

Условия для появления кристаллизации в моче ☻ ☻ ☻ Длительное однообразное питание – стойкое нарушение КЩР в организме, перенасыщение мочи солями, изменение рН мочи: ► молочно-растительная пищи ‍↑рН=8,0 и ↑, выпадение в осадок кальциевых солей фосфорной кислоты ( синдром Бурнетта) ► маловитаминизированной мясной мясной пищи при↓рН=5 и ниже, начинается выпадение в осадок мочевой кислоты и ее солей. ► высокая концентрация натрия в моче может привести к образованию уратно-натриевых камней

Условия для развития нефролитиаза Сверхнасыщенность мочи камнеобразующими солями, преимущественно кальциевыми Нарушения коллоидного состояния мочи Нарушения системы“защитного” антагонизма ионов – стабилизаторов многих солей • Уродинамические нарушения врожденного и приобретенного характера • Врожденные и приобретенные нарушения обмена веществ либо

Экзогенные этиологические факторы ☻Географические и физические условия (климат, геологическая структура почвы и связанные с ней химический состав воды и флоры, пищевой и водный режим населения) нередко оказывают противоречивое влияние на развитие МКБ ►Распространение ее в Грузии связывали с жесткой водой, но в Швейцарии при наличии жесткой воды МКБ встречается редко, а в Голландии несмотря на бедность солями извести вод диагностируется часто

Формальный литогенез

Патогенез уролитиаза ☻ Формальный генез – этот процесс непосредственно физико-химический, проводящий к образованию камня, объясняют 2 теории уролитиаза: ►Кристаллоидная теория: моча –это пересыщенный коллоидный раствор, которому свойственны обычные процессы кристаллизации при определенных условиях - в моче при рН=6,6-6,8 до 80% солей находятся в растворенном состоянии - при рН=5,6 и выше → в растворенном состоянии находится все количество мочевой кислоты (0,8гр), из организма экскретируемое, а кристаллизация уратов начинается при ↓ рН, - при рН=8,5 → кристаллизуется в моче не менее 80% фосфатов кальция - при рН=6,5-7,5 приостанавливается кристаллизация оксалата кальция

Матричная теория камнеобразования ☻Основой камнеобразования является матрица -белковосодержащее органическое ядро, на которое вторично откладываются кристаллы ☻Нарушения обменных процессов в организме приводит к деполимеризации основного вещества почечных канальцев с освобождением глико- и мукопротеинов. ☻Эти вещества имеют отрицательный заряд и притягивают к себе из крови катионы Ca, который откладывается на базальной мембране клеток эпителия канальцев-образуется сферолит

Каузальный литогенез состояния и факторы, приводящие в действие «формальный» механизм камнеобразования (длительная иммобилизация, обезвоживание, особые диеты, профвредности, медикаменты, с-м Бурнетта, заболевания ЖКТ и пр.); уродинамические нарушения врожденного или приобретенного характера ( пороки развития, обструкции, инфекции, гормоны и т.д.); врожденные и приобретенные нарушения метаболизма (подагра, аденома паращитовидных желез, авитаминоз А, гипервитаминоз D и пр.).

Этилогические факторы развития МКБ 1. эндогенные 2. экзогенные а. наследственные б. приобретенные тубулопатии

Эндогенные этиологические факторы ☻Дефицит витаминов: →”А- авитаминоз“ – способствует развитию гиперкератоза эпителия мочевых путей с участками обызвествления с образование микролитов, что особенно важно в засушливых районах (О.Mendel, 1919, А.М.Гаспарян,Н.И.Овчинников,1922) →Дефицит витамина В6 – пиридоксина способствует возникновению оксалурии →Дефицит витамина Д (еще в 1903г Х.М.Хворостовский описал 59 случаев развития МКБ у детей, имеющих признаки рахита)

Генетическая природа уролитиаза Семейный характер уролитиаза Наследственные нарушения обмена веществ (оксалурия, урикурия, цистинурия, почечный каналььцевый ацидоз): - либо блокируется нормальный метаболизм отдельных аминокислот, ферментов - либо происходит ненормальное выделение канальцами отдельных аминокислот, ферментов

Причины развития преимущественно кальциевого нефролитиаза ☻Преимущественно наблюдается кальциевый нефролитиаз (до 80% камней) Болезни печени →расстройства окисления углеводов →образование аномальной экзогенной оксаловой кислоты, выводимой из организма почками. В N: 70% ее обезвреживается в печени Другие болезни ЖКТ: адсорбция щавелевой кислоты из пищевых продуктов происходит в кишечнике. Всасывание Са – в верхних отделах кишечника, а выделение его – в нижних. Фосфаты, поступающие с пищей, образуют в кишечнике с Са нерастворимые соли. При растительной пище в условиях алкалоза в организме большая часть Са выделяется кишечником. Мясная пища, вызывая алкалоз, способствует выделению Са с мочой

Значение инфекции мочевых путей Группа Proteus с помощью фермента уреазы расщепляют мочевину с образованием аммиака и ощелачивают мочу, тем самым способствуют камнеобразованию; Proteus species способствует образованию струвитных камней (магний-аммониевых – фосфаты) E. coli- паралитически воздействует на гладкую мускулатуру мочевых путей, чем способствует «застою» мочи, формированию камней.

Роль урокиназной недостаточности в уролитиазе (В.В.Жила, Ю.И.Кушнирук,1986) Урокиназа- фермент, входящий в комплекс тканевых структур нормальных почек и мочевых путей, обеспечивающий сохранность их местного фибринолиза Функциональная урокиназная инкреторная недостаточность почек развивается на фоне фибринолитической депрессии и нарушенного равновесия коллоидной системы под воздействем различных эндогенных факторов Различные местные и общие причины по разному влияют на биосинтез, распространение и активность урокиназы Критический показатель урокиназной активности – 100мм2/24часа

ТОКСИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ МКБ Вредность длительных инсоляций в связи с возможным повышением эндогенного витамина Д в условиях жаркого климата Токсическое влияние паратгормона и витамина Д на почечную паренхиму: в почечных канальцах →дистрофия, некробиоз, на фоне которых в моче увеличивается количество уромукоидов, мукопротеинов. Последние, адсорбируя соли кальция, способствуют камнеобразованию Витамин Д усиливает реабсорбцию кальция и фосфора в кишечнике из пищевых продуктов

Местные ренальные условия для развития МКБ ☻Интраренальные нарушения : -кровообращения -лимфообращения уродинамики ☻Воспалительные заболевания органов мочеполовой системы (оксалурию поддерживает воспалительный процесс) ☻Пороки, последствия повреждений органов мочеполовой системы

Варианты местных ренальных условий для развития МКБ

Полиэтиологическая природа нефролитиаза Основной механизм заболевания врожденный - небольшое нарушение обмена веществ, что приводит к образованию нерастворимых солей, которые формируются в камни. По химическому строению различают разные камни - ураты, фосфаты, оксалаты и др. Однако, даже если есть врожденная предрасположенность к мочекаменной болезни, она не разовьется, если не будет предрасполагающих факторов, таких как: Климатический фактор: в жарком климате, люди потеют намного больше, чем житель средней полосы, теряя при этом много жидкости с потом. В результате в организме повышается концентрация некоторых солей, и могут начать образовываться камни. Географический фактор: Здесь играет роль состав воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей способствует появлению мочекаменной болезни), характер пищи (острая и кислая пища повышает кислотность мочи, от чего камни образуются легче). Постоянный недостаток витаминов в пище и ультрафиолетовых лучей может способствовать камнеобразованию. Травмы и заболевания костей - остеомиелит, остеопороз. Хронические заболевания желудка и кишечника, такие как хронический гастрит, колит, язвенная болезнь. Сильное обезвоживание организма, что может быть при инфекционном заболевании или отравлении. Различные заболевания почек и органов мочеполовой системы - пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз, цистит, аденома предстательной железы, простатит и другие.

Группы риска Белокожие мужчины среднего возраста с нефрилитиазом в семейном анамнезе Лица с заболеваниями кишечника, печени Лица с патологическими переломами костей, остеопорозом Лица, страдающие инфекциями мочевых путей Лица, страдающие нарушениями обмена веществ, подагрой Лица, страдающие наследственными и врожденными туболо-и ферментопатиямии Пикнотический тип конституции

Условия для формирования камня ☻По мере продвижения по нефрону сферолиты соединяются, превращаясь в микролит ☻По мнению Cara (1956): в почках всех людей обнаруживаются микролиты по ходу сосудов в кортико-медулярной зоны, в области свода чашечек (бляшки Рендаля). ☻Микролиты выводятся из почки с лимфой,мочой ☻Камень формируется в случае задержки микролита в каком-либо участке мочевых путей

Локализация камней в почке В чашечках В пиелоуретеральном сегменте мочеточника

Локализации мочевых камней

Состав и форма камней По составу камни преимущественно смешанные Встречается 15 разновидностей камней При преобладании одного из неорганических веществ в составе камня различают: оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты Органические камни – в результате нарушения обмена и реабсорбции аминокислот, чаще -цистиновые (цистина,аргинина, орнитина, лизина- тип наследования аутосомно-рециссивный), еще реже - ксантиновые,белковые камни. • Форма камней разнообразная

Типы и размеры камней

Клинические формы уролитиаза Осложненный, неосложненный, уролитиаз Первичный, вторичный, рецидивирующий уролитиаз Одиночные камни почек Двусторонний уролитиаз Камни мочеточников : односторониие, двусторонние Камни мочевого пузыря, уретры

Течение МКБ С постоянным камневыделителением С множественной локализацией С коралловидным нефролитиазом

Варианты клинического течения МКБ 1пик – в возрасте 25-40 лет 2 пик – в возрасте 50-65 лет ( пресенильный остеопороз) Камни почек одинаково часто встречаются как у мужчин, так и женщин Коралловидные камни почек – чаще у женщин Камни мочевого пузыря – преимущественно у мужчин Бессимптомно может протекать МКБ: до года в 25%, до 3лет – 1,6%, до 5-10 лет – 18,8%

Симптоматика МКБ Местные симптомы ● - Боль(почечная колика-70-98% сл.). ● - Гематурия (микро- 75-90% больных, макрогематурия - 16-50% наблюдений). ● - Дизурия (странгурия+поллакиурия) при камнях нижней трети (интравезикального отдела) мочеточника и мочевого пузыря. ● - Отхождение камней и кристаллов солей. ● - Бессимптомное течение (6-7% больных). Общие симптомы при развитии осложнений

Как проявляются камни почек? Заболевание проявляется болями в пояснице, появлением крови в моче, возможно самостоятельное отхождение камней с мочой. Боли носят тупой, ноющий характер, но могут быть острыми. Чаще боли бывают с одной стороны. Если камни есть в обеих почках, то боли будут возникать одновременно или поочередно с обеих сторон. Характерна связь болей с движением, изменением положения тела. Кровь в моче появляется обычно после сильной боли или после физической нагрузки, ходьбы. После сильного приступа боли также могут отходить камни.

Клиника уролитиаза Зависит от локализации камня Особенностей его формирования Развития и характера осложнений: - острых и хронических воспалительных - острых и хронических обструктивно- ретенционных.

Камни мочеточника проявляются почечной коликой Смещаясь из почки, камень попадает в мочеточник. Боль при этом переходит из поясницы в пах, низ живота, половые органы, бедро. Если камень располагается в нижней части мочеточника, то больной испытывает частые беспричинные позывы на мочеиспускание. Если камень полностью перекрыл просвет мочеточника, то в почке скапливается моча, что вызывает приступ почечной колики. Он проявляется острыми схваткообразными болями в пояснице, которые быстро распространяются на соответствующую половину живота. Боль может продолжаться несколько часов и даже дней, периодически стихая и возобновляясь. Больной при этом ведет себя беспокойно, не может найти удобного положения. Приступ заканчивается, когда камень изменяет свое положение или выходит из мочеточника. Если после приступа колики камень не отошел, то приступ может повториться. Обычно по окончании приступа появляется кровь в моче.

Иррадиация боли при почечной колике

Как проявляются камни мочевого пузыря? Основное проявление - боль внизу живота, которая может отдавать в промежность, половые органы. Боль появляется при движении и при мочеиспускании. Другое проявление камней мочевого пузыря - учащенное мочеиспускание. Резкие беспричинные позывы появляются при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться так называемый симптом "закладывания" - неожиданно струя мочи прерывается, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь опорожнен не полностью, и мочеиспускание возобновляется только после перемены положения тела. В тяжелых случаях при очень больших размерах камня больные могут мочиться только лежа.

Что будет, если не лечиться? Камни почки и мочеточника со временем обязательно приведут к развититю острого или хронического пиелонефрита. При отсутствии лечения может произойти гнойное расплавление почки, и ее придется удалять. Камни мочевого пузыря могут спровоцировать развитие острого цистита с тяжелыми проявлениями, что сделает Вашу жизнь невыносимой.

Осложнения Острый калькулезный пиелонефрит (серозный) → острый калькулезный пиелонефрит (гнойный) → уросепсис → инфекционно-токсический шок Острый калькулезный пиелонефрит (серозный) → хронический калькулезный пиелонефрит → нефросклероз → нефрогенная артериальная гипертензия + ХПН. Калькулезный гидронефроз → калькулезный пионефроз или нефросклероз → нефрогенная артериальная гипертензия + ХПН. Острая почечная недостаточность (постренальная анурия). Форникальное кровотечение.

Осложнения МКБ: ОГП, пионефроз

Особенности острого калькулезного пиелонефрита Развитию воспалительного процесса в почке , как правило, предшествует почечная колика На фоне нарушений уродинамики создаются условия как восходящего, так и гематогенного пиелонефрита При обтурирующих камнях наступает частое и быстрое развитие острого гнойного пиелонефрита

Удаленная почка при ОГП

Люмботомия при ОГП

Диагностика МКБ Детальное изучение анамнеза жизни и заболевания Обследование мочеполовой системы и функции почек. Определение сопутствующих заболеваний.

Пальпация почки проводится по возможности в 3-х положениях: положении больного на спине, на боку, стоя

Диагностика уролитиаза Клинико-лабораторная: кальций, фосфор, мочевая, щавелевая кислоты в сыворотке крови и суточной моче При гиперпаратиреозе : гиперкальциемия, понижение уровня неорганического фосфора в сыворотке крови, повышение уровня лимонной кислоты, щелочных фосфотаз

Инструментально-аппаратные исследования Рентгенологические исследования (обзорная, экскреторннная урография). Ультразвуковое исследование. Компьютерная томография Радиоизотопные исследование и т.д.

УЗИ почек

УЗИ мочевого пузыря

Обзорная, экскреторная урография

R-графия («прицел») таза

Прицельный снимок м/таза – 2 камня в проекции мочевого пузыря

Прицельный снимок м/таза – камень в проекции мочевого пузыря

Экскреторная урография

Локализация камней в ЧЛС, мочеточнике, По данным экскреторной урограммы: справа - следы контрастного вещества, слева – обтурация в/з мочеточника

Экскреторная урография: справа: дефект наполнения в лоханке левой почки, слева – на ретроградной пиелограмме справа – дефект наполнения в ПУС

Экскреторная урография: справа – обтурирующий камень н/з правого мочеточника, слева обтурирующие камни обеих мочнточников

Экскреторная урография: справа – обтурирующий камень лоханки правой почки; слева – камни предстательной железы

Справа экскреторная урография: обтурирующий камень лоханки правой почки; слева – на сонограмме камни правой почки(видны четкие акустические тени)

Визуализация: лучевые методы диагностики. На обзорной урограмме справа: фосфатный камень левой почки, рентгенконтрастный. Они часто обнаруживаются в виде кораллов, нефрокальциноза или множественных камней. Слева - при ультразвуковом исследовании камни высокой плотности с характерной эхо-тенью.

Снимок КТ, стрелкой указан конкремент в правой почке. Основой КТ являются аксиальные(поперечные) срезы, при этом организм можно исследовать слоями шагом в 1-10мм. Это позволяет любые камни почек, мочевых путей.

Компьютерная томография: 1- визуализируются камни в правой почке 2,3- дилатирован правый мочеточник 4- стрелка указывает на камень в правом мочеточнике У пациента диагностированы пиелонефрит, уретерогидронефроз, уролитиаз

Аппаратура для эндоскопических исследований

Цистоскопическая картина мочевого пузыря в норме Топографическая схема внутренней поверхности мочевого пузыря, представляющая условно часовой циферблат. На "12" - пузырек воздуха, располагающийся у верхушки пузыря. "7" и "5" соответствуют расположению правого и левого устьев мочеточников.

Камни мочевого пузыря

Различные камни мочевого пузыря

Камни мочеточников Камень интрамуральной части левого мочеточника. Область устья левого мочеточника в виде холма выступает в полость мочевого пузыря и представляется резко отечной, синевато-багрового цвета. Само устье имеет звездчатый рисунок. В центре его виден ущемленный конкремент.

Камни мочеточников Камень интрамуральной части мочеточника. Резко выраженный отек области интрамуральной части мочеточника. Особенно резко выражен отек всей окружности устья мочеточника. Последнее имеет неправильные очертания. Из устья выступают гнойные хлопья. Такие же комочки гноя видны кнутри от устья мочеточника, где имеется участок кровоизлияния в подслизистую.

Камни мочеточников Камень интрамуральной части левого мочеточника. Область устья левого мочеточника в виде холма выступает в полость мочевого пузыря и представляется резко отечной, синевато-багрового цвета. Само устье имеет звездчатый рисунок. В центре его виден ущемленный конкремент.

Рождение камня мочеточника. Область устья мочеточника буллезно отечна. В устье торчит камень-фосфат. Рождение камня мочеточников

Кровоизлияние в послизистую по верхне-внутреннему краю левого мочеточника. Устье отечно, резко расширено. Устья мочеточников после отхождения камня

Что необходимо выполнить врачу, когда к нему обращается больной с мочекаменной болезнью? Провести клиническое обследование Направить лабораторные общий специальные методы исследований: ультразвуковые и рентгенологические почек, мочевых путей Обычно этих исследований бывает достаточно, чтобы с уверенностью поставить диагноз и направить к урологу. Уролог при подозрении на камень мочеточника, мочевого пузыря может использовать эндоскопические методы

Методы лечения применяемые при МКБ  Консервативный метод ( камнеизгоняющая – идеально самостоятельное отхождение камня, противовоспалительная терапия, хемолиз)  Хирургический метод  Эндоскопический метод  Неинвазивный метод (ДЛТ)

Изгнание камней Показано при размерах овальной , округлой формы камня диаметром меньше 0,6см, имеющим тенденцию к его миграции по просвету мочевых путей Камнеизгоняющая терапия осколков камней после ДЛТ

Консервативное лечение МКБ Консервативное лечение проводится при небольном размере камня и отсутствии осложнений заболевания. Оно включает в себя правильную диету и прием некоторых лекарственных препаратов. Диета зависит от вида мочекаменной болезни. Растворение камней - хемолиз проводится показаниям Только камни мочевой кислоты (УРАТЫ). Отсутствие осложнений (ПИЕЛОНЕФРИТА). Сроки оценки эффективности. Используются ПРЕПАРАТЫ: «УРОЛИТ», «МАГУРЛИТ», «УРОДАН» и пр. Только под контролем рН мочи (титрование дозы).

Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, алломарон, солуран, солимок, урикуретики (бензбромарон) Цитратные смеси ( блемарен, уралит U, смесь Айзенберга) Антогонисты пурина (меркаптурин), аспирин, бутадион, Энтеросорбенты (СКН-П, активированный уголь) Медикаментозное лечение мочекислого уролитиаза:

Антогонисты Са (окись магния, белая магнезия), карбонат Са, пиридоксин, ортофосфат, марелин, ковалетин, милурит, Антиоксиданты ( альфа-токоферол, ретинол, никотинамид), эскузан Патогенетическое лечение больных щавелевокислым диатезом:

*Прием препаратов внутрь,эффективных при «кислых» камнях: уролит, магурлит , аллопуринол (хилорик,милури),блеморен, солуран, солимок,«УРОДАН», лимоны, смесь Айзенберга и пр. * При фосфатах, трипельфосфатах, карбонатах для подкисления мочи: марелин , хлорид аммония, бензойная кислота, пинабин и др. * Для выведения кальция и фосфора ЖКТ: препараты фосфора и аллюминия (Aludroх) * Для растворения органической части камня – ферменты (трипсин, гиалуронидаза, уреаза,протеиназа) Нисходящий хемолиз: под контролем рН мочи (титрование дозы).

Инструментальное удаление камней мочеточника

Аппаратура для современных технологий

Методы оперативного лечения при камнях почек. Эндоскопическое оперативное лечение Открытые операции.

Современные методы хирургического лечения МКБ Дистанционнционная литотрипсия Рентгеноэндо-скопические вмешательства Безгазовые РПС вмешательства из мини-доступа Лапароскопические оперативные вмешательства «Открытые» оперативные вмешательства РПС с использованием лапароскопического оборудования Комбинированные оперативные вмешательства «сэндвич–терапия»

Инструментально-аппаратные диапевтические мероприятия

Диагностическая и лечебная нефроуретероскопия.

Freddy-технология

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) впервые выполнена в 1980г. проф. Ch.Chaussy (Германия) ДЛТ Методы Дистанционной литотрипсии и контактной литотрипсии являются высоко эффективными способами удаления камней, не уступающие хирургическому вмешательству и имеющие ряд преимуществ

ДЛТ основана на использовании 3-х основных принципов генерации волн(электромагнитный, электрогидравлический,пьезокерамический)

Эконолит-2000 (Израиль,1992г) Интегрируемая блочная система с компьютерным контролем и управлением Локализация на камень – моторизованная U-типа рентген установка Потребляемая мощность – 4 кВт Общий вес установки - 530 кг Может быть использован как передвижной комплекс (идеален для выездных процедур)

ДЛТ: камни почек в 90% плановые, в 10% - экстренные. Камни мочеточника: в 94% экстренные, в 6% плановые

Эффективность ДЛТ Фрагментация у 98,4% больных Отсутствие фрагментации после двух сеансов ДЛТ – в 1,5% Полное отхождение фрагментов за госпитализацию – в 42,4% Частичное отхождение – в 47,6% случаев

Осложнения

Показания к ДЛТ: ● Камни почек до 1,5 – 2,5см Коралловидные камни почек (проводится фракционное дробление камня), либо комбинированное лечение (ДЛТ+КЛТ) ● Камни в/з и с/з мочеточников до 1,0-1,5 см (предполагаемая длительность стояния камня не более 8 недель)

Лечение больных коралловидным нефролитиазом является сложной задачей, так как высок риск рецидива. А известно, что повторная открытая операция на почке усложняется в несколько раз. Нами за последний год проведено 4 подобных оперативных вмешательства.

Этапы ДЛТ коралловидного камня почки

Противопоказания к проведению ДЛТ ТЕХНИЧЕСКИЕ ( зависят от типа литотриптора, имеют значение размеры терапевтического конуса литотриптора): ограничения по росту, весу ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИЕ: гемофилия, неспецифический язвенный колит, аневризма аорты ( зависит от стадии процесса и области локализации аневризмы) УРОЛОГИЧЕСКИЕ ( МЕСТНЫЕ): острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит в стадии обострения, единственная или единственно функционирующая почка, тазовая дистопия почки, истонченная почечная паренхима,отсутствие условий для отхождения фрагментов камня ( стриктура мочеточника, инфравезикальная обструкция)

Сила тигра Безопасность котенка Дистанционная литотрипсия это -

Полостная контактная литотрипсия (КЛТ) ЧПНЛЛ URS Лазерная Лазерный луч через оптоволокно фокусируют на камне Электрогидравлическая Формирование волны около камня Ультразвуковая Под действием УЗ происходит колебание датчика в продольном направлении Баллистическая Происходят короткие, быстрые движения датчика (отбойный молоток)

Контактная литотрипсия. (КЛТ) Виды КЛТ - чрескожная контактная нефролитотрипсия - уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия Показания к КЛТ: - Камни н/з и с/з мочеточников - Каменная дорожка после ДЛТ - R-негативные камни мочеточников

Чрескожная перкутанная нефростомия

По данным НИИ урологии МЗ РФ при применении только перкутанной рентген-эндоскопической хирургии 46% пациентов были полностью освобождены от камней, еще 41,6% оказалась свободной от камней после комбинации перкутанной, трансуретральной и дистанционной литотрипсии и лишь 12,4% больным потребовалась открытая операция.

Эффективность метода КЛТ

Широко применяется механическая и пневматическая цистолитотрипсия - наиболее эффективный и безопасный метод дробления камней мочевого пузыря.

. Оперативные доступы к почке и мочеточнику. а: 1 — разрез Симона; 2 — разрез Пеана; 3 — разрез —Бергмана—Израэля;4 — разрез С. П. Федорова; б: 1 — задне-латеральный доступ; 2— задне-медиальный; 3 — задне-косо-поперечный; 4 — передне-межмышечный доступ; в: 1 — параректальный разрез; 2 — срединный разрез; 3 — поперечный разрез.

Доступ по Бергману — Израэлю: разрез мягких тканей до мышц, обнажение мышц, разрез почечной фасции с последующим обнажением жировой капсулы почки, освобождение почки от жировой капсулы, выполнением пиело-, нефро-, уретеролитотомии

Малоинвазивное лечение камней ПУС, мочеточника с использованием комплекса «Мини-ассистент»

Применение минеральных вод в лечение болезней мочеполовой системы. Используют только слабоминерализованные воды – 2-5 г\л Действуют противовоспалительно, растворяя слизь. Оказывают диуретическое действие; этот эффект во многом зависит от гипотоничности минеральной воды, реже от её минерального состава. Улучшают почечный плазмоток и фильтрацию мочи. Воздействуют на pH мочи в сторону ощелачивания. Уменьшают спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточника (Нафтуся)

Общие показания к лечению минеральной водой в урологии. После оперативного лечения по поводу мочекаменной болезни. Мелкие конкременты. Пиелонефрит вне обострения. Примечание1: лечить больных с фосфатурией и щелочной реакцией мочи нецелесообразно (или лечить только пиелонефрит с обязательным подкислением мочи). Примечание 2: лечение пиелонефрита возможно комбинировать с а\б терапией.

Противопоказания к лечению минеральными водами. Нарушение уродинамики (обтурация). Камни единственной почки. Двусторонние камни. Клинические проявления пиелонефрита (обострение). ХПН (кроме латентной фазы). Сердечно-сосудистая,сердечно-лёгочная недостаточность.

Санаторно-курортное лечение 1.При кислой реакция мочи: Железноводск (Славянская, Смирновская); Есентуки №4,17; Боржоми 2.При кальций-оксалатном уролитиазе: Есентуки-20, Трускавец, Саирме. 3.При кальций-фосфатном уролитиазе (щелочная реакция мочи): Железноводск, Пятигорск, Кисловодск (воды нафтуся, нарзан, арзни подкисляют мочу)

Минеральные источники Железноводска. Относятся к углекислым гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевым. Эти источники горячие. Достоинство – гипотоничность. Значительно выражен противовоспалительный эффект (обусловлен наличием сульфатных комплексов и кальциевых солей).

$Саирме Саирме – мин.вода, сильноминерализованная (3,6 г\л). Выраженный диуретический эффект (свободная углекислота повышает кровоток)$

Саирме Саирме – мин.вода, сильноминерализованная (3,6 г\л). Выраженный диуретический эффект (свободная углекислота повышает кровоток) Противовоспалительный эффект – кремниевая кислота и соли кальция. Способствует отхождению мелких конкрементов (некоторые авторы – хороший результат лечения после ДЛТ).

$Джермук Джермук – сильноминерализованная вода (3,8 г\л). Гипертермальная. Углекисло-гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциево-магниевая . Щелочная. Применяется для лечения$

Джермук Джермук – сильноминерализованная вода (3,8 г\л). Гипертермальная. Углекисло-гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциево-магниевая . Щелочная. Применяется для лечения мочекислого уролитиаза и калькулёзного пиелонефрита.

$Нафтуся (Трускавец) Низкоминерализованная воды (0,7 г\л). Гидрокарбонатно-кальциево-магниевая. Содержит органическое вещество нефтяного происхождения. Повышает диурез.$

Нафтуся (Трускавец) Низкоминерализованная воды (0,7 г\л). Гидрокарбонатно-кальциево-магниевая. Содержит органическое вещество нефтяного происхождения. Повышает диурез. Спазмолитический эффект. Противовоспалительное действие. Способствует отхождению мелких конкрементов.

Серебряный ключ («Рассветы над Бией») Минеральная вода "Серебряный ключ" Бехтемирского месторождения (Бийский район Алтайского края) открыта в 1990 г. и прошла испытания в Томском НИИКиФ. По химическому составу это гидрокарбонатная магниево кальциевая слабоминерализованная (РН от 7,8 до 8,2 ед.) воды. Наиболее характерной особенностью химического состава "Серебряного ключа", собственно и определившей бальнеологический интерес, является наличие повышенных в 10-15 раз концентраций серебра относительно кларковых показателей для Алтайского края - 4,8-6,3 мКг/л (ТНИИКиФ 1993 г. Джабарова Н.К., РНЦ Восстановительной медицины и курортологии г. Москва).

Серебряный ключ (продолжение). Этот факт послужил основанием для выделения вод в особую группу "серебро-содержащих" (ТНИИКиФ 1994 г.). Содержание в минеральной воде кремниевой кислоты до 26 мг/л, определяющий выраженный физиологический эффект (противовоспалительное действие, диуретический эффект), позволил отнести эту воду в группу "условно кремниевых вод" (ТНИИКиФ Кочетков Н.К., Бубков Ю.И. 1984 г., Воронов М.Б. 1989

Серебряный ключ (продолжение) Алтайский государственный медицинский университет д.м.н. проф. Неймарк А.И. "Влияние минеральной воды "Серебряный ключ" на экскрецию электролитов, мочевой кислоты, неорганического фосфора и на функцию почек у больных уролитиазом". Применение минеральной воды "Серебряный ключ" после литотрипсии в объёме до 800,-1000,0 г/сутки позволило снизить количество осложнений на 50%. У пациентов зарегистрировано увеличение суточного диуреза на 70%, уменьшились сроки самостоятельного отхождения камней (камневыведение у 85,7% исследуемых). С 1991 г. в санатории "Рассветы над Бией" пролечено свыше 3700 пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы. На основании многочисленных наблюдений, анализа лабораторных данных пациентов употреблявших "Серебряный ключ" в виде питья, отмечено значительное увеличение экскреции солей в суточной моче, как у больных с уролитиазом так и у больных с хроническим пиелонефритом. Нормализуется РОЭ, стабилизируется количество лейкоцитов в крови, снижаются и прекращаются воспалительные процессы в мочевыделительной системе. Сокращается количество лейкоцитов в моче, восстанавливается нормальный удельный вес мочи, нормализуется цвет, исчезают субъективные болезненные явления в области почек, в области печени при холециститах и калькулёзных холециститах (кандидат медицинских наук Лебедев Евгений Владимирович)

Диетотерапия МКБ При образовании камней уратов исключаются субпродукты - мозги, почки, печень и др. При фосфатных камнях показано мясо, сало, мучные блюда, растительные жиры, исключаются молоко и молочные продукты, ограничиваются овощи и фрукты. При оксалатных камнях исключаются из еды салат, шпинат, ограничиваются картофель, молоко.

Диетотерапия: 1.При нарушении пуринового обмена (ограничение мясных бульонов, жареного и копченого мяса, субпродуктов, бобовых, кофе, шоколада, острых блюд, алкоголя) 2.При нарушении щавелево-кислого обмена (исключить салат, шпинат, щавель; ограничить картофель, морковь, молоко, сыр,шоколад, черную смородину, клубнику, чай, кофе) . 3. При фосфатурии и ф/камнях (ограничить молоко, сыр, овощи, фрукты

Лечебная гимнастика

Физиотерапия Использование возможностей физических факторов (физиотерапии) в лечении различных урологических заболеваний и их последствий, Н.В.Бычкова НИИ им. Владимирского (Москва) «Звуковая стимуляция мочевых путей у детей» Использовался аппарат «ИНТРАФОН» F-звука 2,6кГц, излучатели устанавливали в проекции почки и мочевого пузыря. Звуковая стимуляция уродинамики в сочетании с медикаментозной терапией и фитотерапией у детей больных уролитиазом при правильно выбранных показаниях позволяет успешно выполнить задачу избавления пациента от камней почек и мочеточников.

Почечная колика Считается одним из наиболее сильных и мучительных видов боли, которую может испытывать человек. Приступ чаще всего случается неожиданно, человек испытывает сильную боль в поясничной области. Часто незадолго до приступа колики нарастает дискомфорт в области почки. Боль стремительно нарастает и из поясничной области может перемещаться вниз, отдает в пах, половые органы, бедро. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, тахикардией, тошнотой и рвотой, частыми болезненными позывами к мочеиспусканию. Колика может быть кратковременной или продолжаться до нескольких дней. Приступ может быть спровоцирован физической активностью, но может случиться и в состоянии покоя.

Почечная колика (ПК) ПК – внезапно возникающая сильная, приступообразная боль в пояснично-подреберной области с характерной иррадиацией и сочетанным появлением гастро-интестинального синдрома ПК проявляется совокупностью симптомов, возникающих вследствие реакции организма на чрезмерное раздражение интерорецепторов верхних мочевых путей. Сильная боль и рвота возникает при повышении давления в лоханке↑70 см в.ст. При↑ до100-150 см в.ст.развиваются лоханочно-почечные рефлюксы, способствующие быстрому инфицированию почечной паренхимы . В 30-45% случаев причина ПК - является острая окклюзия верхних мочевых путей конкрементом.

Актуальность Неотложные состояния в уроандрологии составляют до 50% среди всех госпитализированных в специализированные стационары больных. Вызовы бригад скорой помощи к пациентам уроандрологического профиля составляют 4-5% от числа нуждающихся в неотложном лечении Причиной развития неотложного состояния у 46% пациентов явилась почечная колика, у 22% - острые воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, у 18% - острое нарушение мочеиспускания, у 4% - профузные кровотечения, у 2% - различные повреждения.

Этиология почечной колики Причины почечной колики Причиной почечной колики могут быть следующие факторы: острые сосудистые заболевания, воспалительные, аллергические заболевания почек и мочевых путей Заболевания почек: гидронефроз, нефроптоз, мочекаменная болезнь (нефролитиаз, уролитиаз), пиелонефрит травма опухоль почки и мочевого пузыря сужение мочеточника

Патогенез почечной колики Колика возникает из-за нарушения оттока мочи из почки, вызванного непроходимостью мочевых путей, камнем, сгустком крови или другими факторами. Давление внутри почки повышается, почечная капсула, имеющая большое количество болевых рецепторов, растягивается.

Патогенез почечной колики

Схема расположения патологических очагов в органах мочеполовой системы (почках, мочевых путях, мужских половых органах), играющих основную роль в развитии неотложных состояний в уроандрологии

Клиника почечной колики а) боль в поясничной области с иррадиацией в подреберье, фланг живота; б) гематурия (тотальная микро- или макро-), лейкоцитурия, салурия в) повышение температуры, гастроинтестинальный синдром;

Диагностика почечной колики а) УЗИ б) обзорная урография; в) экскреторная урография; г) ретроградная (пневмо-)пие-лография; д) радиоизотопные исследования е) КТ, МРТ

Почечная колика: диагностический и лечебный алгоритмы

Лечение почечной колики а) консервативное : теплая ванна или грелка на поясницу, спазмолитическое и обезболивающее средство (но-шпа, баралгин, анальгин), уроантисептики; б) инструментально-эндоскопическое в) оперативное: нефростомия, ДЛТ, перкутанная нефролитолапаксия; пиело- нефролитотомия;

Лечение Главное - восстановление пассажа мочи Спазмолитики Обезболивающие Блокада по Лорен-Эпштейну Катетеризация, стентирование мочеточника Пункционная нефростомия

Купирование болевого синдрома Доврачебная помощь: тепло, цистенал, но-шпа, уролесан, папаверин,аналгин, трамал, баралгин,кеторол, промедол Первая врачебная помощь: -спазмолититки,аналгетики, -наркотические препараты, в Квалифицированная помощь: -блокада по Лорин-Эпштейну(введение 20-30мл 0,25-0,5% раствора новокаина в семенной канатик/круглую маточную связку -внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову(отступя 1,5 2см от spina iliaca anterior superior кнутри, делают вкол , вводят 1-3мл 0,5% раствора новокаина, строго перпендикулярно к коже проводят иглу внутрь до подвздошной кости. После предварительного последовательного введения новокаина ориентируясь на поверхность кости, продвигают иглу в таз на глубину 8-10см, вводят 40-60мл 0,5% раствора новокаина Специализированная помощь: урологическая

УЗИ почек: обтурирующий камень ПУС – акустическая тень

Аппаратно-инструментальные диапевтические мероприятия

Специализированная урологическая помощь Диапевтические мероприятия: катетеризация мочеточника Пункционная нефростомия, стентирование мочеточника

Мультиспиральная компьютерная томография, коралловидные камни почек, выполнено стентирование правой ЧЛС

После купирования почечной колики лечение направлено на: а)уменьшение выделения камнеобразующих веществ и создание в моче неблагоприятных для кристаллизации условий (обильное питье, отвары мочегонных трав) б). создание возможности самостоятельного отхождения камней, улучшение уродинамики (повышенная активность больного, ЛФК) в).физиотерапевтические процедуры(сеансы диадинамических токов на проекцию камня, звуковая стимуляция аппаратом «Интрафон» и др.)

Использование возможностей физических факторов (физиотерапии) в лечении различных урологических заболеваний и их последствий, в т.ч. для медикосоциальной реабилитации Н.В.Бычкова НИИ им. Владимирского (Москва) «Звуковая стимуляция мочевых путей у детей» Использовался аппарат «ИНТРАФОН» F-звука 2,6кГц, излучатели устанавливали в проекции почки и мочевого пузыря. Звуковая стимуляция уродинамики в сочетании с медикаментозной терапией и фитотерапией у детей больных уролитиазом при правильно выбранных показаниях позволяет успешно выполнить задачу избавления пациента от камней почек и мочеточников.

Профилактика мочекаменной болезни Как уже было сказано, основная причина развития болезни - врожденное нарушение обмена веществ. Поэтому если многие Ваши родственники страдают этим заболеванием, Вам лучше быть внимательным к себе и придерживаться следующих рекомендаций. - Не есть: бульоны, шоколад, кофе, какао, острую и жареную пищу. - Ограничить: общее количество пищи (не переедать), жирную пищу, поваренную соль. - Пить много воды, не менее 1,5 л в сутки. Летом Вы должны пить столько, чтобы никогда не ощущать жажды. - Регулярно принимать мочегонные настои или отвары различных трав. - Сильно не переохлаждаться, всегда держать в тепле поясницу. - При появлении пусть даже небольших неприятных ощущений в области поясницы немедленно обращаться к урологу.

Метафилактика Необходимо добиться диуреза по крайней мере 2,0 - 2,5 л в сутки. Для этого необходимо выпивать 2,5 - 3,0 л жидкости в сутки и очень важно употребление жидкости равномерно на протяжении всех суток. Рекомендуется выработка привычки употребления жидкости при каждом мочеиспускании и перед ночным сном. Объем жидкости следует регулировать почечным чаем, фруктовым чаем и низкоминеральными водами. Уратный литиаз часто обнаруживается у пациентов с излишним весом. Снижение веса - важный момент терапии.

Гидронефроз, уретерогидронефроз Гидронефроз – заболевание, характеризующееся прогрессивным расширением чащечно-лоханиочной системы (ЧЛС), обусловленное нарушением оттока мочи стенозом лоханочно-мочеточниковго сегмента(ЛМС) Повышение гидростатического давления в ЧЛС приводит атрофии почечной паренхимы

Этиология и патогенез гидронефроза Врожденного характера: - добавочный нижнеполярный сосуд - стриктура ЛМС - переуретерит - клапаны ЛМС - нейро-мышечная дисплазия Приобретенного характера -

Этиология и патогенез уретерогидронефроза С. П. Федоров делил препятствия оттоку мочи из почки на 5 групп: 1.Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре. 2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета. 3. Препятствия, вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника. 4. Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки. 5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения для оттока мочи.

Классификация гидронефроза: Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение разделяют на 3стадии: I стадия — расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением почечной функции. II стадия- расширение не только лоханки, но и чашечек(гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением её функции. III стадия- резкая атрофия паренхимы почки, превращение её в тонкостенный мешок.

Терминальный гидронефроз (макропрепарат) РАСШИРЕННЫЕ ЛОХАНКИ АТРОФИЯ ПАРЕНХИМЫ

Клиника гидронефроза: Симптоматика – скудная: дискомфорт, тупая ноющая боль в поясничной области, сон предпочтительнее на животе Общие симптомы: снижение работоспособности, хроническая усталость, повышение АД. Изменения в моче: гематурия, с.перемежающейся полиурии

Диагностика гидронефроза: Сбор анамнеза Физикальные данные Визуализирующие методы: - ультразвуковыев том числе и функциональные с помощью фармакоэхографии с лазиксом - рентгенологические, в том числе и функциональные с диуретической нагрузкой лазиксом

Эхограмма (а) и мультиспиральная КТ (б) больного По данным проведенного обследования с применением МСКТ, в проекции почечного синуса выявлена парапельвикальная киста размерами до 7,0 см, а также гидронефроз. а б

Экскреторная урограмма Расширение ЧЛС справа Мочеточник контрастируется очень слабо

Экскреторная урограмма Терминальный гидронефроз слева: резко расширенные чашечки, лоханка мочеточник четко не видны

Антеградная пиелография

Площадь почки = А х В х 0,785. Площадь лоханочного комплекса = а х в х 0,785.

Схематические операции уретеропиелоанастомоза «конец в бок» (рисунок по Я.Кучера).

Схематическое изображение операции уретеропиелоанастомоза «бок в бок» (рисунок по Я.Кучера)

Схема постоянного капельного промывания лоханки почки после операции антевазального неопиелоанастомоза.

Анатомия мочевыделительной системы