Государственное образовательное учреждение ВПО МГМСУ Кафедра внутренних болезней

Государственное образовательное учреждение ВПО «МГМСУ» Кафедра внутренних болезней с/ф ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Проф. Бернс С. А.

Большинство людей жалуясь на аллергические расстройства… … боятся рака или СПИДа … … а умирают от сердечнососудистых заболеваний

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и количеством кислорода, поступающего с кровью

Ишемическая болезнь сердца В основе ИБС лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением в связи с поражением коронарных артерий атеросклерозом, возникающим на его фоне атеротромбозом и спазмом коронарных артерий.

Развитие атеросклероза Здоровая артерия Жировая Переходное Атерома полоска повреждение Действие факторов риска первых десятилетий жизни С 30 лет Зрелая Разрыв бляшки Тромбоз бляшка ИБС С 40 лет Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355 -1374.

Клинические проявления ИБС зависят от размера атеросклеротических бляшек, их локализации, наличия тромбоза

Морфологическая основа ИБС

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (ВОЗ): 1. Внезапная коронарная смерть 2. Стенокардия 3. Инфаркт миокарда 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения ритма сердца 6. Сердечная недостаточность

Факторы риска и коронарной болезни сердца

Факторы риска атеросклеротических заболеваний • Модифицируемые • Немодифицируемые – Курение - Случаи раннего – Дислипидемия развития КБС у близких родственников (в • Повышенный ХС ЛНП • Низкий ХС ЛВП возрасте 55 лет у • Повышенный уровень ТГ мужчин и 65 лет у – Артериальная гипертония женщин – Сахарный диабет - Возраст ( 45 лет у – Ожирение мужчин и 55 лет у – Диетические факторы женщин) – Тромбогенные факторы - Пол – Низкая физическая активность – Избыточное потребление алкоголя

«Без холестерина нет атеросклероза» Академик Н. Н. Аничков Разработал холестериновую модель атеросклероза (1912 г. Санкт- Петербург)

Уровень холестерина крови и риск ИБС Заболеваемость ИБС (Framingham Heart Study) 150 125 100 75 50 25 0 мг/дл Ј 204 ммоль/л Ј 5, 3 205– 234 235– 264 265– 294 і 295 5, 4 - 6, 0 6, 1 - 6, 8 6, 9 -7, 5 і 7, 6 Холестерин крови Adapted from Castelli WP, 1984

Количество сердечных сокращений в течение жизни ЧСС: 6 уд. /мин. ЧСС : 240 уд. /мин Продолжительность жизни: Продолжительность жизни : 177 лет 5 лет Одинаковое количество сердечных сокращений в течение жизни H. L. Levin, J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1104 -1106

Определение стенокардии • Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. • Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд и минут.

Канадская классификация стенокардии: • I ФК – обычная физ. активность не вызывает стенокардии. Стенокардия возникает лишь при выраженной, быстрой или продолжительной физ. активности. • II ФК – небольшое снижение физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холодную, ветреную погоду, после эмоционального стресса, вскоре после пробуждения. • III ФК – выраженное снижение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе в обычном темпе менее чем через 2 квартала или при подъеме на 1 этаж. • IV ФК – невозможность выполнить любую физ. нагрузку без возникновения боли или дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.

Клиническая классификация болевого синдрома в грудной клетке • 1. 2. 3. • • Типичная стенокардия Боль за грудиной Боль провоцируется физическим напряжением или эмоциональным стрессом Боль проходит в покое или после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия (возможная) – соответствует двум из вышеперечисленных характеристик. Несердечная боль в грудной клетке (кардиалгия): соответствует только одной или не соответствует ни одной из характеристик типичной стенокардии

Термин «острый коронарный синдром» является объединяющим понятием и отражает единый патогенез большой группы клинических ситуаций в неотложной кардиологии 22

ОСТРЫЕ ФОРМЫ ИБС ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС) ОКС без ↑ST НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ОКС с ↑ST ИНФАРКТ МИОКАРДА ИМ без Q ИМ с Q

Нестабильная и стабильная бляшки Нестабильная бляшка Стабильная бляшка Фиброзная покрышка Просвет сосуда Meдиa Липидное ядро Libby. Circulation. 1995; 91: 2844– 2850.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Нестабильная стенокардия Клиническая характеристика Впервые возникшая стенокардия Стенокардия в дебюте ИБС в течение 30 дней Вариантная стенокардия • Стенокардия покоя • Возникает спонтанно в определенные часы ночи • Очень интенсивные боли • Серия из 2 -5 приступов с интервалом 10 -15 минут • При болях – подъем ST • Высокая толерантность к физической нагрузке Прогрессирующая стенокардия • Увеличение частоты возникновения болей • Увеличение продолжительности болей до 30 минут • Увеличение интенсивности болей • Появление стенокардии покоя • Транзиторные изменения ЭКГ во время и после приступа стенокардии • Снижение ТФН • Увеличение суточной потребности нитроглицерина • Снижение эффекта антиангинальных средств Постинфарктная стенокардия Приступы стенокардии покоя или малых физических усилий в течение 8 недель с момента развития инфаркта миокарда

Диагноз ИБС формируется на основе: • Расспроса и сбора анамнеза • Анализа предшествующей медицинской документации • Физикального исследования • Инструментального исследования • Лабораторного исследования

Задачи врача в ходе диагностического поиска: • Верифицировать диагноз и форму ИБС • Определить степень риска осложнений в течение ближайших 3 лет • Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), объем и периодичность амбулаторного обследования.

Инструментальная диагностика ИБС • • ЭКГ в состоянии покоя Проба с физической нагрузкой ЧПЭС Фармакологические тесты (добутамин, дипиридомол) Нагрузочные визиализирующие исследования Суточное мониторирование ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки Коронарная ангиография

• Регистрация ЭКГ в 12 отведениях на многоканальном электрокардиографе

• Исследование на тредмиле

• • Изменения ЭКГ в грудных отведениях во время велоэргометрической пробы у больного ишемической болезнью сердца (положительная проба). а - исходная ЭКГ (в покое); б - ЭКГ, зарегистрированная на высоте нагрузки (смещение сегмента RS–T ниже изоэлектрической линии горизонтального типа

Рис. Депрессия сегмента ST спровоцированная физической нагрузкой при стресс-пробе на ВЭМ

Показания для проведения КАГ • Стенокардия III – IV ФК, сохраняющаяся при антиангинальной терапии. • Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам инвазивных тестов. • Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных ЖНР. • Прогрессирование заболевания по данным неинвазивных тестов в динамике. • Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики).

Противопоказания к проведению КВГ • Тяжелые органические поражения паренхиматозных органов • Не поддающаяся лечению эритремия • Резко выраженная непереносимость препаратов йода • Терминальные стадии злокачественных новообразований

Коронарография при вазоспастической стенокардии

Мультифокальный атеросклероз

Пациентке 51 г. LAD prox. 90% -Перенесла Qпозитивный передний ИМ; -Постинфарктная стенокардия отсутствует; -Проба с физической нагрузкой отрицательная; -По Эхо. КГ – зон нарушения локальной сократимости не выявлено;

Больному 55 лет; LAD mid. 80% OM 90% RCA prox. 75% -Перенес Q-позитивный передний ИМ -Постинфарктная стенокардия отсутствует; -Нагрузочное тестирование – отрицательное;

Коронарография Оценка сужения по уменьшению диаметра 0% норма 1% - 50% умернное 51% - 70% выраженное 71% - 90% резкое 91% - 99% критическое 100% окклюзия

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ Предупреждение осложнений/улучшение прогноза Аспирин/ клопидогрель Липидснижающие (статины) β-адреноблокаторы (после ИМ) Ингибиторы АПФ (периндоприл) Реваскуляризация миокарда Устранение/ уменьшение стенокардии и/или ишемии миокарда/улучшение качества жизни Антиангинальные/антиишемические препараты (нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитратоподобные, миокардиальные цитопротекторы – Предуктал МВ) Реваскуляризация миокарда (АКШ, МКШ, ангиопластика)

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ИБС Медикаментозная терапия Интервенционные методики Хирургическое лечение Комбинированный подход

ACE-inhibitor - А - Antiaplatelet Blood pressure- B - Beta- blocker Cigarett - С - Cholesterol Diet - Diabet Execise - Education !!!

Немедикаментозная терапия • • Назначение диеты Коррекция веса Повышение физической активности Прекращение курения

Курение — бомба замедленного действия

Табачный дым содержит более 600 токсических компонентов Сероводород Окись углерода (СО) Никотин Ацетальдегид NO Ацетон Фенол Аммиак Табачный деготь Бензол Формальдегид Акрилонитрил Полоний Мышьяк Никотин не является самым вредным веществом, содержащимся в табаке

Борьба с табакокурением (правило пяти А) • А – ask - спрашивать – систематически выявлять • • всех курильщиков А – assess – оценивать – определять степень тобачной зависимости пациента и готовность к отказу от курения А – advise - советовать – рекомендовать всем курильщикам полный отказ от курения А - assist – помогать – разработать вместе с курящим план мероприятий по отказу от курения А - arrange - договариваться – составить график последующих визитов

« Получать удовольствие в настоящем нужно так, чтобы не помешать получению удовольствия в будущем…» Сенека

Физические нагрузки умеренной интенсивности • общую смертность на 24% • смертность от КБС на 2025% • суммарный коронарный риск на 28% при физической активности не менее 30 мин. , минимум 3 раза в неделю • прогрессирования коронарного атеросклероза

Статины оказывают : • Липидснижающие эффекты (снижение общего холестерина, за счет ЛПНП, ТГ, возможно повышение уровня ЛПВП) • Плейотропные (нелипидные) эффекты статинов: противовоспалительное действие, улучшение функции эндотелия, антиоксидантные и иммуномодулирующие свойства.

Антиангинальные препараты и прогноз § Нет данных по влиянию на отдаленные исходы заболевания у пациентов со стабильной стенокардией § У β-адреноблокаторов только данные, продемонстрированные для липофильных препаратов у больных, перенесших ИМ § По нитратам имеются данные, свидетельствующие об ухудшении прогноза Adapted from Abrams J. N Engl J Med 2005; 352: 2524 -33

Нитраты в лечении стабильной стенокардии • I ф. к. – назначаются прерывисто, короткодействующие формы, за 5 -10 мин до ФН вызывающей приступ • II ф. к. - назначаются прерывисто, короткодействующие, умеренно пролонгированные формы перед ФН вызывающей приступ • III ф. к. – назначаются постоянно – ассиметричный прием с безнитратным периодом в 5 – 6 ч. , предпочтительны ретардные формы ИСМН • IV ф. к. – круглосуточный прием в комбинированной антиангинальной терапии

Проблемы при назначении нитратов при стабильной стенокардии – Противопоказаны • Гипотония • Закрытоугольная глаукома – Побочные действия • Головная боль • Головокружение • Гипотония • Тахикардия – Проблема толерантности

Ошибки при назначении β – адреноблокаторов Необоснованно низкие дозы назначаемых препаратов. Основная причина: боязнь побочных эффектов, в основном брадикардии. При назначении БАБ допустимо развитие брадикардии до 50 уд в мин. ЧСС в покое не должна превышать 55 – 60 уд в мин Российские Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2004 г.

Противопоказания к назначению β – адреноблокаторов • Для всех – Артериальная гипотония – Синусовая брадикардия менее 50 / мин – СССУ – АВ – блокада II – III ст. – БА • Для неселективных дополнительно – ХОБЛ – Выраженный облитерирующий атеросклероз периферических артерии

Противопоказания к назначению антагонистов кальция • Для всех – Артериальная гипотония • Для недигидропиридинов – Синусовая брадикардия менее 50 / мин – СССУ – АВ – блокада II – III ст. – Выраженная СН

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии • Витамины и антиоксиданты • ГЗТ • Рибоксин • АТФ • кокарбоксилаза

Показания к прямой реваскуляризации миокарда • Устойчивая к лекарственной терапии стенокардия; • Невозможность проведения по каким-либо причинам РТСА; • Анатомия поражения коронарных артерий, т. е. степень стенозирования и локализация поражения артерий; • Количество пораженных артерий; • Тип коронарного кровоснабжения миокарда; • Сократительная способность миокарда.