Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образование Мещерское медицинское училище ПОСОБИЕ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ по теме «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» ( ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ) ПО ДИСЦИПЛИНЕ Сестринское дело в терапии с курсом первично медицинской помощи Специальность 060109. 51 Сестринское дело Базовый уровень среднего профессионального образования с. Мещерское 2010
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЯМ Введение Настоящее методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовке студентов по теме «Сестринский процесс при сахарном диабете и его осложнения» в частности с детальным изучением раздела инсулинотерапия. В пособии изложены актуальность данного раздела, цели самоподготовки занятия, основные навыки практической работы необходимые для работы с больными сахарным диабетом. В пособии представлен теоретический материал, а также материалы для самоконтроля которые помогут студентам овладеть одним из сложных разделов терапии. Актуальность темы. В настоящее время в мире отмечается распространённости и заболеваемости сахарны диабетом, в том числе детей и подростков. Ранняя диагностика и своевременно правильно начатая инсулинотерапия позволяет улучшить прогноз у больных и отстрочить развитие сосудистых осложнений. Правильная тактика лечения больных на всех этапах (диетотерапия, инсулинотерапия) является основой профилактики как поздних осложнений, так и развития жизнеугрожаемых состояний.
Необходимый исходный уровень знаний: Необходимо знание лекционного материала, учебной и дополнительной литературы. Конечная цель изучения темы: -знать показания к инсулинотерапии. , -знать виды инсулинов. , -знать и уметь рассчитывать ХЕ. , -иметь понятие о схемах инсулинотерапии. , -изучить технику расчёта, введение инсулина и принципы самоконтроля. , -правильно оценить адекватность дозы вводимого инсулина. Методические рекомендации по подготовке занятию. При подготовке к практическому занятию необходимо представленные в пособии задания: -усвоить теоретический материал(приложение № 1), -выполнить задания самоконтроля(приложение № 2, 3, 4, 5, 6, 7), -ответить на теоретические вопросы(приложение № 8 ), -решить задачи (приложение № 9 ).
Приложение № 1 Сахарный диабет (инсулинотерапия) )
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (ИСТОЧНИК ИНСУЛИНА) ¡ ¡ Инсулин – это белковое вещество, относящееся к классу гормонов. Он вырабатывается в малых дозах, в особых B-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин необходим для нормального усвоения клетками организма глюкозы (поступающей с углеводной пищей)– основного источника энергии тем самым понижая уровень сахара в крови. Первые препараты были животного происхождения. Их получали из поджелудочной железы свиньи или крупного рогатого скота. В последние годы в основном используют препараты человеческого инсулина. Их получают генноинженерным путём заставляя бактерии синтезировать инсулин абсолютно такого же химическо 7 о состава , как и человечески инсулин (т. е. он не является чужеродным для организма веществом).
ВИДЫ ИНСУЛИНОВ ¡ ¡ По времени действия все препараты инсулина можно разделить на следующие группы: ультракороткого, короткого и пролонгированного действия. Инсулин начинает действовать только тогда , когда он попадает в из места введения в кровь и транспортируется по всему организму. Процесс всасывания идёт постепенно, поэтому говорят о действии инсулина, используя понятия : начало действия, пик действия и продолжительность действия. Роль пищевого инсулина, который вырабатывается поджелудочной железой у здоровых людей в ответ на прим пищи, выполняет инсулин короткого или ультракороткого действия. Этот инсулин делают перед едой, с целью предупреждения повышения сахара в крови после еды, 3 раза в день-перед завтраком , обедом и ужином. ¡ В качестве базового инсулина 2 или 3 раза вдень вводится инсулин пролонгированный действия, назначение которого поддерживает нормальный уровень сахара в крови в промежутках между приёмами пищи.
ВИДЫ ИНСУЛИНОВ
ИНСУЛИН КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ¡ ¡ Инсулин короткого действия (простой или инсулин быстрого действия)представляет собой прозрачную и бесцветную жидкость. У него быстрое начало и небольшая длительность действия. При использовании одного из простых инсулинов нужно помнить, что интервал между инъекцией и приёмом пищи составляет 20 -40 минут(пик действия инсулина в крови должен совпасть с пиком повышения сахара в крови). Необходимо съедать строго определённое количество пищи на которую рассчитан инсулин. Меньшее количество еды приводит к гипогликемии, а большее к гипергликемии. В промежутках между основными приёмами пищи должен быть перекус(2 -й завтрак, полдник и 2 -й ужин), так как время действия инсулина превышает уровень сахара в крови после еды.
ИНСУЛИН УЛЬТРОКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ¡ ¡ Инсулин ультракороткого действия напоминает ответную реакцию организма на повышение сахара в крови после еды, всасывается параллельно с приёмом пищи. Быстрое начало действия позволяет вводить его непосредственно перед едой (когда уже ты готов начать есть и знаешь сколько именно съешь). Если заранее сложно определить количество пищи. которое будет съедена, в том числе у маленьких детей, инъекцию можно сделать после еды , выбрав дозу в зависимости от количества пищи. Время действия ультракороткого инсулина примерно соответствует времени повышения в крови уровня сахара после еды, поэтому между едой перекусывать нет необходимости. ¡ ¡ ¡ Инсулин простого короткого действия вне зависимости от уровня сахара в крови принимают только до еды. Инсулин ультракороткого действия во время еды. Инсулин пролонгированного действия вне зависимости от приёма пищи.
ИНСУЛИН ПРОДЛЁННОГО ДЕЙСТВИЯ ¡ ¡ ¡ Инсулин продлённого действия (базовый или фоновый) представляет собой мутноватую суспензию( за счёт добавления в инсулин веществ , замедляющих его всасывания и делающих эффект более продолжительным). Базовый инсулин требуется для поддержания нормального уровня сахара в крови между при 1 маи пищи. Этот инсулин начинает действовать несколько позже и работает дольше , чем инсулин короткого действия. Поскольку все инсулины продлённого действия действуют максимум 14 часов , чтобы создать равномерное количество его на протяжении суток , их надо вводить не менее 2 -х раз – перед завтраком и перед ужином. Введение базового инсулина не связано с приёмом пищи.
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА ¡ ¡ России настоящее время используется две концентрации инсулина ЕД в 1 мл препарата и 100 ЕД в 1 мл 40. Концентрация написана на каждом флаконе инсулина. Точно так же выпускаются и шприцы для разной концентрации инсулина , на них есть соответствующая маркировка. Поэтому всегда при поступлении новой партии инсулина или шприцов следует проверять совпадение концентрации инсулина на флаконе и шприца. ПРИ НЕСОВПОДЕНИИ – ПРОИСХОДИТ ОШИБКА В ДОЗИРОВКИ. 1. Шприцем, рассчитанным на концентрацию 40 Ед/мл, набирают инсулин из флакона, где концентрация 100 Ед/мл – при этом будет набрано в 2, 5 раза больше дозы. 2. Шприцем рассчитанным на концентрацию инсулина 100 Ед/мл, набирают инсулин из флакона, где концентрация 40 Ед/мл – при этом набирается в 2, 5 раза меньше необходимой дозы инсулина.
НАБОР ИНСУЛИНА В ШПРИЦ ¡ ¡ ¡ СМЕШАНИЕ ИНСУЛИНОВ В ОДНОМ ШПРИЦЕ Подготовить флакон с инсулином и шприц. Если нужно ввести инсулин продлённого действия, хорошо перемешать его( покачать флакон между ладонями до тех пор , пока раствор не станет мутным). Ввести во флакон воздух, столько сколько единиц инсулина необходимо будет набрать позже. Ввести воздух во флакон. Вначале набрать в шприц немного больше инсулина, чем нужно. Это делают для того , чтобы легче было удалить пузырьки воздуха попавшие в шприц. Для этого слегка постучать по корпусу шприца и выпустить из него лишнее количество инсулина вместе с воздухом обратно во флакон. ¡ ¡ ¡ Смешивать разрешается те инсулины в которых использован белок( НПХ- инсулин), те в которые добавлен цинк- нельзя. Смешивание необходимо для уменьшения числа единиц. Ввести воздух во флакон с инсулином продлённого действия. Ввести воздух во флакон короткого действия. Вначале набрать инсулин короткого действия( прозрачный), как было описано выше. Затем набрать инсулин продлённого действия(мутный). Делают это осторожно , чтобы часть уже набранного инсулина короткого действия не попала во флакон с продлённым.
МЕСТА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА - - Инсулин вводится в подкожно-жировую ткань. Для его инъекций используют несколько областей: передняя поверхность живота( исключение области вокруг пупка – самое быстрое всасывание инсулина рекомендовано для введения инсулина короткого действия перед едой); передне -наружная поверхность бедра(медленное всасывания инсулина рекомендована для инсулина пролонгированного действия); наружная поверхность плеча( быстрое всасывание- быстрое всасывание ); верхне- наружный квадрат ягодицы(медленное всасывание –медленное всасывание). Необходимо чередовать места инъекций инсулина , не делая уколы часто в одно и тот же участок тела. Расстояние между местом последней и новой инъекцией должно быть не менее 2 см. .
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ВВЕДЕНИИ ИНСУЛИНА ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Инсулин вводится в недопустимые участки тела. Место рубцов, уплотнений или признаков воспаления. Инъекция осуществляется внутримышечно или внутрикожно. Ошибочный набор дозы инсулина. Применение инсулина с истёкшим сроком годности. Введение холодного инсулина (удлиняется время всасывания). Инсулин разрушается под воздействием спирта Инсулин вытекает из места инъекции( если игла вводится перпендикулярно). Отсутствие смены мест инъекций. В результате быстро образуются постинфекционные инфильтраты. Самостоятельное смешивание инсулинов короткого и продлённого действия.
ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА ¡ ¡ ¡ ¡ Вымыть руки с тёплой водой. Выбрать место инъекции. Если ежедневно принимается душ, то протирать спиртом кожу перед уколом необязательно. При невыполнении этого условия нужно протереть кожу ваткой смоченной в спирте, и подождать 5 – 10 секунд, пока он не высохнет. Большим и указательным пальцем взять кожу в складку( рисунок). Ввести иглу у основания кожной складки перпендикулярно или под углом 45 град. Не отпуская складку, нажать до упора поршень шприца. Подождать несколько секунд после введения инсулина, затем медленно вынуть иглу. Отпустить складку, растирать место инъекции нельзя. Детям рекомендуется использовать шприц-ручку с короткими иглами.
ХРАНЕНИЕ ИНСУЛИНА ¡ ¡ ¡ На каждом флаконе обязательно имеется указание срока годности препарата. Запас инсулина необходимо хранить в холодильнике при температуре 2 -8 градусов тепла(не замораживать). Флакон с инсулином или шприцручку для ежедневного применения могут хранится при комнатной температуре в течении месяца. Обязательно после инъекции инсулина убирать флакон в бумажную упаковку(под действием света инсулин разрушается). Не допускается перегревания инсулина(не оставлять на солнце или летом в закрытой машине). В холодное время носить инсулин во внутреннем кармане находясь на улице
УСТРОЙСТВА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА ¡ ¡ ¡ ¡ Специальная шприц-ручка. Это несложное удобное устройство внешне похожее на шариковую ручку, на одном конце которой находится игла, на другом –нажимная кнопка. Внутри шприц- ручки вставляется баллончик с инсулином, который называется картридж или пенфилл. Ручки, заправленные пенфиллами, выполняют функцию шприца и содержат достаточно инсулина для использования в течение нескольких дней. Количество инсулина , необходимое для каждой инъекции устанавливается поворотом хвостовой части ручки на необходимое число единиц. Открывают иглу только перед уколом. В настоящее время имеются шприц – ручки, позволяющие вводить различные дозы инсулина с шагом 1 ЕД, 2 ЕД и даже 0, 5 ЕД для маленьких детей. Объём картриджа с инсулином составляет 3, 0 мл. Концентрация инсулина (т. е. количество единиц в 1 мл раствора) в картридже всегда 100 ЕД В 1 мл. Таким образом в картридже находится 300 ЕД инсулина Игла в шприц- ручке может использоваться несколько раз, однако при достаточном запасе лучше менять после каждой инъекции.
НОСИМЫЕ ДОЗАТОРЫ ИНСУЛИНА ¡ ¡ Устройства через установленную в теле иглу вводят постоянно в течении суток инсулин короткого действия с небольшой скоростью , имитируя базальную секрецию. Дополнительно нажатием кнопки на дозаторе вводится пищевая секреция инсулина после самостоятельного контроля сахара крови и подсчёта единиц инсулина. Инсулинотерапия с помощью дозаторов напоминает выработку инсулина у здорового человека и имеет ряд преимуществ: позволяет справится с феном утренняя заря и уменьшить количество инъекции инсулина, проявить гибкость, в отношении приёма пищи и количества потребляемых углеводов.
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ИНСУЛИНА ¡ ¡ ¡ ¡ Явный дефицит инсулина (кетоацидоз, прогрессирующее снижение массы тела). Беременность. Хирургические вмешательства. Острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт). Инфекционные болезни (особенно гнойно – септические). Низкий уровень С-пептида в плазме крови на фоне внутривенной пробы с глюкагоном. Гликемия натощак выше 15 ммоль/л при любой массе тела или гликемия натощак более 7, 8 ммоль/л при ИМТ менее 25 кг/м 2. Многократно фиксируемая гликемия натощак более 7, 8 ммоль/л на фоне приёма таблетированных сахароснижающих средств и соблюдения диеты и прогнозируемой жизни более 10 лет. Инсулин - самый эффективный сахаропонижающий препарат с максимально большим опытом применения. Каждому больному с сахарным диабетом 2 типа в самом начале врач (сразу после постановки диагноза ) должен сказать , что инсулинотерапия – один из методов лечения сахарного диабета, который может в концу концов оказаться наилучшим( или единственным ) способом лечения.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНСУЛИНА ¡ ¡ ¡ ¡ Увеличение массы тела( примерно на 2 -4 кг). Увеличение массы тела обусловлено Увеличением реальной калорийности пищи, повышение аппетите за счёт чувства голода и стимуляции липогенез под действием инсулина. Задержка воды и натрия ( отёки и повышение АД ). Нарушение зрения. Преходящие нарушения возникают в самом начале приёма инсулина и проходят самостоятельно через 2 -3 недели. Гипогликемия – одно из самых грозных осложнений инсулинотерапии. Аллергические реакции на введение инсулина. В настоящее время редкие чаще встречаются местные реакции ( покраснение, отёк, зуд) в зоне введения инсулина. Аллергические реакции чаще возникают через несколько недель от начало инсулинотерапии проходят обычно через несколько недель или месяцев. Липодистрофия в месте повторных инъекций инсулина. Выделяют липоатрафию (исчезновение отложений подкожного жира), представляет собой ямки в месте инъекции , которые возникают в результате иммунологической реакции в ответ на введение плохо очищенного инсулина животного происхождения. Для лечения липодистрофии используют инъекции малых доз высокоочищенного инсулина по периферии поражённого участка. Липогипертрофия ( увеличение отложения подкожного жира ), представляет собой инфильтрат возникающий при нарушении техники введения инсулина, а также вследствие анаболического действия самого лекарства. Для предупреждения этого осложнения необходимо чаще менять места инъекций в пределах одной области, оставляя расстояния между проколами не менее 1 см.
РЕЖИМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ Секреция инсулина у здорового человека происходит постоянно в течении в суток небольшом количестве – это базисный инсулин или фоновый. Базисный инсулин у здорового человека составляет 5 - 15 ммоль/ л ( или 1 ЕД инсулина в час , или 24 ЕД/ сутки). Его уровень у больных сахарным диабетом корегируется введением пролонгированного инсулина. При изменении уровня сахара в крови ( а самое значительное изменение происходит приёме углеводистой пищи ) выделение инсулина в кровь возрастает в несколько раз – он получил название пищевой секрецией инсулина или пикового. Для создания стимулированных пиков секреции у больных сахарным диабетом используют инсулин короткого действия, рассчитывают его по хлебным единицам. Одна хлебная единица равняется 1012 г углеводов. Одна хлебная единица даёт повышение сахара в крови 1, 72, 27 ммоль/л. Для усвоения 1 съеденной хлебной единицы необходимо инсулина короткого действия в дозе 1, 4 ЕД. Основной целью лечения инсулином больных сахарным диабетом является поддержание уровня сахара в крови в пределах компенсации , отсутствие тяжёлых гипогликемий и эпизодов кетоацидоза. Доза инсулина подбирается индивидуально. Обычно сна возрастает с увеличением длительности заболевания , наступления половой зрелости, физической нагрузки и от степени компенсации углеводного обмена.
ХЛЕБНЫЕ ЕДИНИЦЫ ¡ ¡ ¡ Хлебная единица – это не абсолютная , а относительная величина для дозировки потребляемых углеводов. Введение понятия хлебная единица значительно упростили расчёт инсулина. Пациент должен уметь считать количество съеденных углеводов ( хлебных единиц) За Один прием не рекомендуется съедать более 7 ХЕ. Ориентировочная суточная потребность ХЕ рассчитана в специальные таблицы. Расчёт ХЕ в готовом продукте можно произвести следующим образом: фабричная упаковка – на всех фабричных упаковках указывают количество углеводов в 100 г продукта, которые надо разделить на 12 и скорректировать по массе продукта. Для расчёта ХЕ в ресторане или на домашней кухне нужны : рецептура приготовленного блюда. таблица хлебных единиц, калькулятор. Например, взяли 9 ложек муки ( 1 столовая ложка = 1 ХЕ , всего 9), 1 стакан молока ( 1 ХЕ ), 1 столовая ложка подсолнечного масла ( нет ХЕ ), 1 яйцо (нет ХЕ ). Испекли 10 блинов. Значить 10 блинов = 10 ХЕ, на один блин- 1 ХЕ. Или, например, одна котлета ( 70 г ) состоит из мяса и хлеба , вывалянная в муке и обсыпана планировочными сухарями. При аналогичном расчёте получается одна котлета = 1 ХЕ.
ТАБЛИЦА ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ
ОРИНТЕРОВАЧНЫЕ ЦИФРЫ РАСЧЁТА ИНСУЛИНА Для расчёта дозы инсулина пользуются следующими ориентировочными цифрами суточной дозы: при впервые выявленном диабете у детей ( 1 год) – 0, 2 -0, 5 ЕД/кг, при анамнезе заболевания более 1 года , в препубертатный период – 0, 61, 0 ЕД/кг, у подростков- 1, 0 – 2, 0 ЕД/кг , при кетоацидозе – до 1, 0 ЕД/кг и более. У взрослых основным показателем является уровень сахара в крови, и расчёт ведётся через хлебные единицы. После приёме 1 ХЕ при отсутствии в организме инсулина уровень гликемии увеличивается на 1, 6 - 2, 2 ммоль/л. На каждую ХЕ которую планирует принять больной необходимо заранее ввести, в зависимости от времени суток около 1 ЕД инсулина( 1 ЕД инсулина снижает уровень сахара в крови на 1, 6 – 2, 2 ммоль/л). Потребность в инсулине на 1 ХЕ разное в зависимости от времени суток утро обед ужин 1, 3 – 2, 5 ЕД около 1 ЕД 1, 0 – 1, 5 ЕД При гликемии существует особенность - чем выше сахар , тем на меньшее количество снижает его 1 ЕД инсулина. более 11, 1 ммоль/л 1 ЕД инсулина снижает сахар на 1, 7 -2, 2 ммоль/л при 11, 1 – 16, 7 ммоль/л 1 ЕД инсулина снижает сахар на 1, 4 – 1, 7 ммоль/л при более 16, 7 ммоль/л 1 ЕД инсулина снижает сахар на 1, 1 -1, 4 ммоль/л
ОРИНТЕРОВАЧНЫЕ ЦИФРЫ РАСЧЁТА ИНСУЛИНА (продолжение) Если принять весь вводимый инсулин в организм больного за сутки 100%. то обычно 50% его приходится на пролонгированный инсулин ( 25% вводя утром и 25% на ночь) и 50% на короткий инсулин с возможным распределением перед приёмом пищи : перед завтраком -15 - 20%, перед обедом- 15 -20%, и перед ужином – 15%. Для расчёта питания- определяют суточную калорийность –по формуле 1000 + 100(n -1 ) до пубертата, на каждый год пубертата – для мальчиков –прибавляют 200 ккал/год , для девочек – 80 ккал/год. Из суточной калорийности на углеводы приходится 50 – 60%. Далее рассчитывается количество углеводов (в гр): поделить N ккал на 4. Затем определяют количество ХЕ: количество Углеводов ( гр) разделить на 12. Суточная потребность в ХЕ на сутки Лица тяжёлого физического труда или с дефицитом массы тела- 25 – 30 ХЕ Лица с нормальной массой тела выполняющие среднюю физическую нагрузку 2022 ХЕ. Лица с нормальной массой тела, выполняющие сидячую работу 15 – 18 ХЕ. Типичные больные сахарным диабетом: старше 50 лет : физически малоактивные 12 – 14 ХЕ лица с ожирением 2 А степени – 10 ХЕ лица с ожирением 2 Б степени – 6 – 8 ХЕ.
РЕЖИМ ФИКСИРОВАННЫХ ДОЗ ¡ ¡ Режим фиксированных доз ( традиционная инсулинотерапия ). Лечение сахарного диабета при этом режиме предполагает , что количество хлебных единиц (углеводов) изо дня в день при каждом приёме пищи остаётся относительно постоянным. Соответственно дозы инсулина также постоянные ( фиксированные). Перед едой вводится короткий инсулин , пролонгированный на ночь или 2 раза в сутки. В связи с этим требуется , чтобы у больного в обязательно порядке были 3 основных и 3 промежуточных приёма пищи. Суммарная суточная доза (короткого и продлённого ) инсулина может составлять 0, 6 – 1, 2 ЕД/кг. Инсулинотерапия при таком режиме является малоэффективной. Сахар крови при этом методе лечения значительно колеблется от высоких до низких значений. Добиться компенсации сахарного диабета при этом режиме фиксированных доз, практически невозможно. Но данный вариант входит в методику лечения сахарного диабета пожилых людей.
СХЕМА ПОДБОРА ИНСУЛИНА ДЛЯ РЕЖИМА ФИКСИРОВАННЫХ ДОЗ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА ¡ ¡ ¡ Первый этап –нормализация Тощаковой гликемии. Если у пациента многократно фиксируется гликемия натощак более 7, 8 ммоль/л, а прогнозируемая продолжительность жизни составляет более 10 лет, то следует отменить приём таблетированных сахаропонижающих средств и назначить пролонгированный инсулин в дозе 0 , 2 ЕД/КГ массы тела в сутки ( либо перед завтраком , либо перед ужином). При расчёте дозы берётся идеальная, а нереальная масса пациента Для расчёта идеальной массы тела существует несколько формул. Например: формула всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для мужчины: ((рост в см умножают на 3, отнять 450, прибавить возраст в годах) умножить на 0, 25 и прибавить 45. Для женщин рост в см умножить на 3, отнять 450 , прибавить возраст в годах) умножить на о, 35 и прибавить 40. Модифицированная формула Брока для лиц с ростом 155 -170 см. Для мужчин: от роста в см отнять 100 и отнять ещё 10%. Для женщин: от роста в см отнять 100 и отнять ещё 15%. Формула Борнгардта: рост в см умножить на окружность грудной клетки в см и разделить на 240. Дозу пролонгированного инсулина больной увеличивает самостоятельно 1 раз в 4 дня по 4 ЕД( или на 2 ЕД каждые 2 дня) до достижения гликемии натощак менее 7, 8 ммоль/л. Если в ходе коррекции Тощаковой гликемии набирается доза инсулина , равная или превышающая 30 ЕД/сут. , то её разбивают на 2 приёма(утро и вечер). Как правило. Вечерняя доза меньше , чем утренняя.
СХЕМА ПОДБОРА ИНСУЛИНА ДЛЯ РЕЖИМА ФИКСИРОВАННЫХ ДОЗ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА ¡ ¡ ¡ После достижения тощаковой гликемии менее 7, 8 ммоль/л, начинают контролировать сахар после еды , для чего подбирают дозу короткого инсулина. Если сахар после еды более 10 ммоль/л, то надо половину суточной дозы продлённого инсулина заменить на короткий инсулин. Например: пациент после завершния первого этапа подбора дозы инсулина получает 34 ЕД/сут, . пролонгированного инсулина( 20 ЕД утром 14 ЕД вечером). Суточная доза короткого инсулина должна составить 34 : 2=17 ЕД. Таким образом, исходя из расчёта , пациент будет получать 17 ЕД короткого инсулина в 3 приёма( согласно 3 приёмам пищи). На практике мы ему дадим короткий инсулин в дозе по 6 ЕД перед каждым приёмом пищи( в сумме 18 ЕД ), так , как проще оперировать равными числами. Плюс 17 ЕД пролонгированного инсулина, который снова можно однократно утром( раз доза продлённого инсулина менее 30 ЕД/сут. ). Если утром натощяк сахар подрастает. Значить надо добавить продлённый инсулин на ночь Как долго вести пациента на инсулине? Минимум 3 -4 месяца. Если пациент настаивает , то можно после достижения нормогликемии отменить инсулин и перевести го на таблетки. Обязательно назначить комбинированную терапию. В среднем 1 таблетка препарата сульфанилмочевины приблизительно соответствует 6 ЕД инсулина. Если через 1 -2 месяца на фоне приёма таблеток наступила декомпенсация, то пациента переводят на инсулин постоянно
ИНТЕНСИФИЦИРОВАННАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ¡ ¡ Интенсифицированная инсулинотерапия (базисно - болюсный режим. Для имитации нормальной суточной (базовой) секреции инсулина 2 раза в день ( через 12 часов) вводят пролонгированный инсулин; обычно утренняя доза больше чем перед сном. Для создания пищевых пиков подкалывают короткий инсулин перед каждым приёмом пищи ( 3 приёма пищи – 3 болюсных введения короткого инсулина). Для расчёта дозы короткого инсулина надо измерять уровень сахара в крови перед каждым приёмом пищи планируемое количество хлебных единиц на приём. Интенсивная инсулинотерапия модулирует нормальную работу поджелудочной железы и соответствует обычному образу жизни больного(ешь столько, насколько введён инсулин, ; если съел больше расчётной дозы , просто надо подколоть инсулин).
СХЕМА РАСЧЁТА ИНСУЛИНА ПРИ ИНТЕНСИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ¡ ¡ ¡ ¡ Знать , что такое хлебная единица, иметь таблицу ХЕ и планировать своё меню. Знать уровень сахара в кроим перед введением инсулина(иметь глюкометр). Уметь рассчитывать инсулин: Доза короткого инсулина при тощаковом сахаре крови 9 ммоль/л и менее рассчитывается на количество хлебных единиц. Доза короткого инсулина при тощаковом сахаре крови 10 ммоль/л и более рассчитывается на количество хлебных единиц, плюс поправка на высокий сахар(на каждый лишний ммоль добавить 1 ЕД короткого инсулина, например гипергликемия 10 ммоль/л значить к расчётному инсулину добавляем 1 ЕД, если 11 ммоль/л , то прибавляем 2 ЕД и т. д. ) Таким образом, инсулин короткого действия равен сумме: инсулина, рассчитанного на количество хлебных единиц и инсулина , рассчитанного на высокие сахара. Расчёт инсулина короткого действия ( 1, 4 ЕД на 1 ХЕ или 12 г углеводов). : Приём пищи. Сахар перед едой. Планируется съесть ХЕ. Доза инсулина Завтрак Обед 8, 4 ммоль/л 11 ммоль/л 6 ХЕ 6 ХЕ Расчёт: 1, 4 х6=8, 4. Округляем до 8 е. ЕД Расчёт: 1, 4 х6 =8, 4. Коррекция на высокий сахар 8, 4 +2 =10, 4. округляе до 10 ЕД Ужин 8, 4 ммоль/л 4 ХЕ Расчёт: 1, 4 х4 =5, 6, округляем до 6 ЕД Базовый инсулин рассчитывается 1 ЕД инсулина в час или в дозе 10 -24 ЕД/сут. (схема подбора пролонгированного инсулина как и при расчёте фиксированных доз.
КОМБИНИРОВАННАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ¡ ¡ ¡ Комбинированная инсулинотерапия Сочетание диеты , пероральных сахаропонижающих средств и инъекций пролонгированного инсулина на ночь или 2 раза в день ( обычно 12 ЕД утром и 8 ЕД вечером перед сном). Лечение сахарного диабета 2 типа даёт отличные результаты у большинства больных, если применять следующие комбинации: инсулин Гларгин (Лантус ) однократно утром или вечером + препараты сульфонилмочевины 3 –ей генерации (Диабетон МВ или Амарил) однократно утром +(при наличии ожирения ) метформин.
НЕКОТОРЫЕ НЮАНСЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ¡ Феномен смоджи (утренняя рикошетная гипергликемия). Феномен Смоджи развивается в ответ на ночную гипогликемию. Если ночьюгипогликемия, то утром будет рикошетная гипергликемия, Для объективизации феномена нужно проверить сахар крови в 3 часа ночи( поскольку наименьшее количество уровня глюкозы наблюдается между 2 – 4 часами ночи). Уровень гликемии в 3 часа ночи должен быть не ниже 4 ммоль/л. Снижение вечерней дозы пролонгированного инсулина на 2 ЕД , как правило, позволяет скорректировать такое состояние. ¡ Феномен – «утренней зари » . Наблюдается как у здоровых людей , так и при сахарном диабете. Характеризуется повышением уровня глюкозы крови между 5 -6 а к 8 часами утра в норме, вызванное гиперсекрецией СТГ и выбросом контрисулярных гормонов в предутренние часы без предвестников ночной гипогликемии. Единственным способом лечения- дополнительное введение инъекции короткого инсулина в ранние часы(в 5 -6 часов утра).
НЕКОТОРЫЕ НЮАНСЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ (продолжение) ¡ ¡ ¡ Коррекция на гипогликемию развивается при пропуске еды или недостаточном употреблении углеводов(ХЕ). , введение большой дозы инсулина. , необычно интенсивная или продолжительная физическая нагрузка. , заболевания сопровождающиеся рвотой или жидким стулом. , приём алкоголя. Если понижение сахара в крови связано с вышеуказанными причинами необходимо принять сладкую пищу(сок, кусочек сахара, лимонад). Если понижение сахара не связано с выше указанными причинами необходимы следующие мероприятия: посмотреть сахар крови перед следующей инъекцией, при нормальных показателях , делать обычную дозу инсулина, если повысился после гипогликемии – увеличит. Поискать причину (одна из выше изложенных) гипогликемии. Если вы не нашли причину, то дозу инсулина не следующий день всё равно не изменять – возможно это случайная гипогликемия. Посмотреть , повторится ли гипогликемия в это же время на следующий день. Если она повторится , то необходимо решить какой инсулин в этом виноват(просмотр дневника для результатов временных показателей действия инсулина). На третий день уменьшить дозу соответствующего инсулина на 10%. ( как правило это будет 1 - 2 ЕД инсулина 0.
НЕКОТОРЫЕ НЮАНСЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ (продолжение) ¡ ¡ ¡ ¡ Коррекция на гипергликемию Причинами повышения сахара в крови могут быть: недостаточная доза инсулина или пропуск инъекции, или нарушение техники введение инсулина. Слишком большое количество углеводов, стрессовая ситуация, заболевания (грипп, ангина). Состояния после гопогликемии ( так называемая постгипогликемическая гипергликемия), которая развивается в том случае , когда не было съедено сладость во время гипогликемии и организм вышел из этого состояния самостоятельно Увеличить дозу кроткого инсулина в данный момент или ввести его в неплановом порядке. Посмотреть сахар крови перед следующей инъекцией, если он остался нормальный делать обычную дозу инсулина. Поискать причину гипергликемии. Если она одна из указанных выше – исправить допущенную ошибку и дозу инсулина не менять. Если не найдена – то инсулина на следующий день все равно не менять , поскольку этот сахар может быть случайным. Посмотреть, повторится ли высокий сахар крови на следующий день в это же время. Если повторится, то необходимо решить какой инсулин виноват в этом (временные параметры действия инсулина). На третий день увеличить дозу соответствующего инсулина на 10%( как правило это будет 1 -2 ЕД инсулина). Если высокий сахар крови опять повторится в это же время на следующий день ещё увеличить дозу инсулина.
НЕКОТОРЫЕ НЮАНСЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ (продолжение) ¡ Коррекция дозы при интеркуррентных заболевания . Острые заболевая( острая кишечная инфекция , острая респираторно-вирусная и др. ), либо не позволяют пациенту принимать пищу, либо сопровождаются отсутствием аппетита. Зачастую при многих острых сопутствующих заболеваниях потребность в инсулине повышается и несмотря на голодание наблюдается гипергликемия. Поэтому при повышении сахара в крови требуется не отказ от введения инсулина даже на фоне голодания, а наоборот , инъекция инсулина. Измерение сахара крови должно проводится каждые 4 часа до улучшения состояния. Если цифры сахара близки к норме, то на фоне полного голодания инсулин короткого действия отменяют. А пролонгированный инсулин оставляют, но уменьшают суточную дозу на 50 -60 %. Если гипергликемия составляет 6 -11 ммоль/л, то инъекции инсулина продолжают выполнять в обычном режиме. В отсутствия аппетита нужно употреблять жидкость содержащую углеводы( молоко, сок, сладкий чай). Если гипергликемия превышает 11 ммоль/л, то к каждой обычной дозе короткого инсулина добавляют ещё 4 ЕД : если гипергликемия выше 17 ммоль/л, то каждые из трёх обычных инъекций короткого инсулина увеличивают на 6 ЕД, даже если отсутствует приём пищи. Если в течении 6 часов не удаётся снизить такой сахар или появляется рвота и невозможность приёма жидкость – необходима срочная госпитализация по СП.
НЕКОТОРЫЕ НЮАНСЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ (продолжение) ¡ Коррекция дозы на физическую нагрузку. Физическая нагрузка повышает утилизацию глюкозы, если доза инсулина не будет уменьшена или не принято дополнительное количество углеводов. При умеренных и интенсивных физических нагрузках продолжительностью больше 1 часа инсулин вводят в дозе на 20 – 50% меньше обычной на время тренировки и на последующие 6 -12 часов после неё. При лёгких и умеренных нагрузках продолжительностью менее 1 часа необходимо дополнительный приём углеводов до и после нагрузки ( 15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 минут нагрузки). Коррекция на ацетон При появлении в моче ацетона( кетоновых тел) и сахара необходимо произвести коррекцию дозы инсулина – дополнительная подколка инсулина короткого действия. Если гипергликемия не превышает 15 ммоль/л, то доза подколки составляет 20% от общей суточной дозы инсулина. Например, общая суточная доза инсулина ( короткого и продлённого действия) составляет 40 ЕД, значить доза подколки( 20%) будет 8 ЕД. Если гипергликемия превышает 15 ммоль/л, то доза подколки инсулина может превысить 20%, но не более 4 дополнительные ЕД на инъекцию.
ДНЕВНИК И ПЕРСОНАЛЬНАЯ КАТОЧКА БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Контрольные вопросы для самоподготовки ¡ ¡ ¡ Приложение № 8 Дайте определение понятию сахарный диабет. Что такое инсулин и его назначение в организме человека. Инсулинотерапия и основные показания к ней. Какие виды инсулина Вы знаете? Особенности их действия. Что Вы понимаете под определением базисного и пищевого инсулин. Какие схемы инсулинотерапии Вы знаете? Расскажите особенности расчёта инсулина по схем фиксированных доз. Расскажите особенности расчёта инсулина по интенсифицированной схеме. Кратко перечислите осложнения инсулинотерапии. Перечислите состояния при которых необходима коррекция доз инсулина. При затруднении в ответах на поставленные вопросы обратитесь вновь конспекту лекции и теоретическому материалу методического пособия ( приложение№ 1) или к преподавателю.
Задачи приложение № 9 Задача № 1 Завтрак пациента К. с диагнозом сахарный диабет 2 типа состоял из 2 -х блинчиков, 1 стакана кефира. Сколько ХЕ содержит меню пациента? Сколько ХЕ рекомендуется больным с сахарным диабетом на один приём пищи? Задача № 2 Обед больного сахарным диабетом состоял из: порции картофельного пюре(210 гр), 2 сосиски, 1 кусочка белого хлеба, салат из моркови (2 морковь- 200 гр), 1 стакан томатного сока. Сколько ХЕ съел больной на обед? Сколько ХЕ рекомендуется для больных сахарным диабетом на сутки и от чего это Зависит? Задача № 3 Составьте меню пациента на сутки(завтрак, обед, ужин). Завтрак- 5 ХЕ, обед- 7 ХЕ, ужин- 2 ХЕ. Для расчёта используйте таблицу ХЕ и калькулятор.
Задачи Задача № 4 Перед обедом сахар крови больного сахарным диабетом был 9 ммоль/л, планируется съесть 7 ХЕ. Рассчитайте необходимую дозу инъекции короткого инсулина, которую должен подколоть пациент с сахарным диабетом. Задача № 5 Рассчитайте дозу инъекции короткого инсулина перед ужином, если сахар крови пациента составил 14, 5 ммоль/л, а планируется съесть 5 ХЕ. Задача № 6 Рассчитайте дозу короткого инсулина перед завтраком , если сахар крови пациента составил 7, 5 ммоль/л , больной планирует съесть 3 ХЕ.
Задачи ( эталоны ответов) Задача № 1 1 стакан кефира – 1 ХЕ, 2 блинчика( 1 блинчик- 1 ХЕ, 2 блинчика – 2 ХЕ). Всего 1 ХЕ + 2 ХЕ = 3 ХЕ. Задача № 2 1 стакан томатного сока – 0, 7 ХЕ ( 1, 5 стакана томатного сока – 1 ХЕ, 1 стакан – 0, 75 ХЕ. Салат из моркови- 0, 5 ХЕ (3 шт или 400 гр – 1 ХЕ, 2 шт или по условию задач 200 гр – 0, 5 ХЕ), 1 кусочек белого хлеба – 1 ХЕ. Картофельное пюре -3 ХЕ(7 О гр – 1 ХЕ, 210 гр – 3 ХЕ). 2 сосиски – 1 ХЕ (2 шт или 100 гр). В сумме обед составил – 6, 25 ХЕ округляем до 7 ХЕ. Задача № 3 Студенты самостоятельно рассчитывают меню с помощью таблиц ХЕ и калькулятора.
Задачи ( эталоны ответов) Задача № 4 Для усвоения 1 ХЕ необходимо 1. 4 ЕД инсулина. Для 7 ХЕ необходимо 7 х1, 4=8, 4 ЕД инсулина. Задача № 5 5 ХЕ потребует введение 6, 4 ЕД (5 х 1, 4= 6, 4). Коррекция на высокие сахара (при сахаре свыше 9 ммоль/л на каждый ммоль /л добавляется 1 ЕД инсулина, по условию задачи у больного 14, 5 ммоль/л , значить вводим дополнительно 5 ЕД инсулина. При суммировании получаем 6, 4+5=11, 4 ЕД, округляем и вводим 12 ЕД инсулина. Задача № 6 3 х1, 4=6, 4 ЕД инсулина.
Скачать презентацию Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образование Мещерское медицинское
ПОСОБИЕ ДЛЯ по СД.ppt