Государственное бюджетное учреждение Высшего профессионального образования Тюменская государственная

Государственное бюджетное учреждение. Высшего профессионального образования. Тюменская государственная медицинская академия. Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии. ЖЕЛУДОЧНЫЕ СВИЩИ. ТЕХНИКА ГАСТРОСТОМИИ. Выполнила: студентка 412 гр. лечебного факультета Дружинина М. Э. Тюмень 2012

СВИЩИ Сви щ или фистула (от лат. fistula — трубка) — канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Желудочный свищ является результатом хирургической операции.

ГАСТРОСТОМИЯ Гастростомия - (gastrostomy) - хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного наружного свища желудка. Обычно гастростомия выполняется для обеспечения непосредственного поступления пищи и жидкости в желудок, когда их проглатывание невозможно вследствие какого-либо заболевания или непроходимости пищевода. Иногда гастростомия выполняется временно после операций на пищеводе для облегчения процесса его заживления. В зависимости от показаний накладывают трубчатый или губовидный свищ.

ТРУБЧАТЫЙ СВИЩ Имеется несколько способов наложения трубчатого свища, однако наибольшее распространение получили способы Витцеля (Witzel) и Штам-Кадера (Stamm-Kader).

ГАСТРОСТОМИЯ ПО ВИТЦЕЛЮ Положение больного на спине. Обезбаливание – эндотрахеальный наркоз. Доступ – срединный или левый параректальный разрез.

Послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступя от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку диаметром около 1 см, концом направленную к привратнику. Прошивают серозную и мышечную оболочки желудка узловыми шелковыми швами по обе стороны от трубки так, чтобы при завязывании швов трубка была закрыта стенкой желудка на протяжении 4 — 5 см, а конец ее выступал из серозномышечного канала на протяжении 3 см.

У конца трубки накладывают полукисетный шов, который оставляют временно незавязанным.

В центре полукисетного шва двумя анатомическими пинцетами захватывают стенку желудка и рассекают ее скальпелем или ножницами.

Величина разреза не должна превышать диаметра резиновой трубки. Затем аспиратором отсасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки.

После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2— 3 серозно-мышечных шва. Некоторые хирурги для более прочной фиксации трубки поверх первого серозно-мышечного шва накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.

Трубку выводят наружу чаще через дополнительный разрез брюшной стенки, реже через основной разрез. При вшивании трубки в основной разрез передней брюшной стенки в случае распространения инфекции по каналу, в который вшита трубка, может инфицироваться вся рана передней брюшной стенки. Поэтому рекомендуется периферический конец трубки вывести через дополнительный разрез, а основной срединный разрез зашить наглухо. При выведении трубки в основной разрез париетальную брюшину подшивают вокруг трубки рядом (8— 10) узловых швов к серозно-мышечной оболочке желудка, а оставшуюся рану брюшной стенки выше и ниже трубки послойно зашивают наглухо. При этом нитями одного из швов, наложенных на кожу, фиксируют трубку.

Перед выведением трубки через дополнительный разрез с обеих сторон ее на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы. Дополнительный разрез производят следующим образом. Левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под контролем пальцев (чтобы не ранить органов брюшной полости) скальпелем прокалывают ткани до мышечного слоя. Затем корнцанг или какой-либо иной зажим проводят через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки, а также конец трубки и выводят его через разрез наружу. За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно прилегала к париетальной брюшине.

Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки. После этого оттягивают левый край раны и накладывают дополнительные швы на париетальную брюшину и стенку желудка выше и ниже трубки, заканчивая гастропексию. Рану срединного разреза послойно зашивают наглухо.

После этого оттягивают левый край раны и накладывают дополнительные швы на париетальную брюшину и стенку желудка выше и ниже трубки, заканчивая гастропексию. Рану срединного разреза послойно зашивают наглухо. По окончании операции проверяют проходимость трубки, для чего через нее в желудок вводят физиологический раствор. Трубку после проверки проходимости следует зажать, чтобы не вытекало содержимое желудка. Для предупреждения выпадения трубки ее фиксируют марлевым поясом.

СПОСОБ ШТАММА—КАДЕРА (STAMM—KADER) После вскрытия брюшной полости переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на нее 2— 3 кисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 1— 1, 5 см друг от друга.

В центре первого кисетного шва рассекают стенку желудка и в просвет его вводят резиновую трубку диаметром 1 см, которую подшивают к желудку одним кетгутовым швом.

Нити кисетных швов завязывают, начиная с первого, и одновременно трубку вместе со стенкой желудка погружают вглубь так, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка.

После этого стенку желудка подшивают рядом узловых швов к париетальной брюшине в окружности трубки. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже. Этот способ операции особенно показан при небольших размерах желудка или рубцовых изменениях его стенки.

СПОСОБ Г. С. ТОПРОВЕРА Данный способ заключается в наложении губовидного свища. Левым трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость.

Разрез начинают у реберной дуги и проводят вниз на протяжении 6— 8 см. Длинным анатомическим пинцетом в рану извлекают переднюю стенку желудка, которая при этом выпячивается в виде конуса.

На верхушку конуса накладывают две шелковые держалки на расстоянии 1, 5— 2 см одна от другой. Ниже швов-держалок на стенку желудка накладывают три кисетных шва из толстого шелка. Первый кисетный шов накладывают на расстоянии 1, 5— 2 см от держалок, второй — на 1— 1, 5 см ниже первого, а третий — на таком же расстоянии ниже второго. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками скальпелем или ножницами рассекают стенку желудка на протяжении 1 см

В просвет его вводят толстую резиновую трубку диаметром 1 см. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны.

Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо.

На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу.

Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. В эти швы захватывают больше серозной и меньше слизистой оболочки с тем, чтобы выпячивающаяся слизистая желудка накладывалась на кожу. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. Трубку по окончании операции извлекают. На время кормления больного в гастростомическое отверстие вводят трубку или воронку.

Спасибо за Внимание!