Государственное бюджетное учериждение Высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО Тюм. ГМА Росздрава) Спленэктомии Сделал: Лутовинин Р. В. 412 группа Преподаватель: Пяльченкова Н. О. Тюмень, 2012
Оперативные вмешательства на селезёнке Различают сберегательные и радикальные хирургические вмешательства на селезёнке. К сберегающим операциям относят наложение шва на рану селезёнки, тампонада селезёночной раны, отсечение отделённого верхнего или нижнего полюса, клиновидное иссечение участка. К радикальным операциям относится спленэктомия.
При проведении операций на селезёнке применяют несколько приёмов, улучшающих её обзор: Опорожнение желудка посредством зонда, которое даёт прекрасную возможность проведения ревизии органов верхнего этажа брюшной полости; Применение крючков Сигала, которое освобождает ассистента от изнурительной тракции рёберной дуги и брюшной стенки на протяжении основного этапа операции; Боковой поворот операционного стола позволят улучшить освещённость операционного поля и, следовательно, обзор.
Доступы к селезёнке Наибольшего внимания при операциях на селезёнке заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки (рис. 12 -285). Доступы к селезёнке можно разделить на три группы: • абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы); • трансплевральные; • комбинированные (торакоабдоминальные). К абдоминальным доступам относятся: • верхний срединный разрез (проведённый от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезёнке и ниже) (см. рис. 12 -285, 3); • Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез (см. рис. 12 -285, 1, 2); • доступ Шпренгеля проводят от мечевидного отростка параллельно левому рёберному краю на 1 -2 см ниже её до наружного края прямой мышцы живота, откуда разрез поворачивают к концу X ребра по направлению волокон наружной косой мышцы живота (см. рис. 12 -285, 6);
• параректальный доступ, проведённый по наружному краю левой прямой мышцы живота (см. рис. 12 -285, 5); • поясничный доступ целесообразен при гнойниках селезёнки. Он идентичен разрезу Бергмана для обнажения почки, только его проводят более горизонтально и продолжают ближе к срединной линии тела. К торакоабдоминальным доступам относят: • доступ Цейдлера (левый торакоабдоминальный разрез) по верхнему краю IX ребра, без вскрытия плевры; • доступ Петровского (левый торакофреноабдоминальный разрез); ■ доступ Топчибашева (левый абдоминодиафрагмальный разрез) при спленомегалии и комбинированном торакоабдоминальном ранении; • доступ Ланда(левый межрёберно-фланговый разрез) по одиннадцатому межреберью между задней подмышечной линией и наружным краем левой прямой мышцы живота (рис. 12 -286). Применение абдоминодиафрагмального или торакофреноабдоминального разреза позволяет снизить риск смерти больного от кровотечения во время выделения верхнего полюса селезёнки, а при трансабдоминальных доступах этот момент операции выполняется с большими техническими трудностями и не контролируется визуально.
Показания: травматические повреждения(раны, разрывы); заболевания селезёнки (эхинококкоз), гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии, абсцессы, туберкулёз, злокачественные опухоли. Положение больного на спине или на правом боку с валиком под поясницей. Обезболивание: наркоз. Доступы: 1) косой разрез, параллельный левому реберному краю; 2) при большом размере селезенки и обширных спайках — торакоабдоминальный доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной полостей.
Техника операции Выведение селезенки в рану. Реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок - вправо и вниз. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезёнки, оттягивают её вниз, находят диафрагмально-селезеночную связку. После рассечення связки селезенку вывихивают в рану. При наличии крови в брюшной полости в результате разрыва селезенки первоочередной задачей является наложение надежного кровоостанавлиющего зажима на ножку селезенки. Лишь затем производят вывихивание в рану органа описанным ранее способом. Перевязка селезеночных сосудов и удаление селезенки. После выведения селезенки в рану приступают к рассечению желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок — вправо. Желудочноселезеночную связку на зажимах по частям рассекают, прошивают и перевязывают. Захватив пальцами левой руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночные артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, сначала перевязывают артерию. Ввиду того что в желудочно-селезеночной связке от селезеночной артерии отходят аа. gastricae breves к дну желудка, лигатуры накладывают не на основной ствол a. lienalis, а на ее ветви, возможно ближе к воротам селезенки: этим же устраняется опасность повреждения хвоста поджелудочной железы. После перевязки артерии также двумя лигатурами перевязывают v. lienalis. Между зажимами рассекают спайки, перевязывают их. удаляют селезенку, производят тщательный гемостаз. Через отдельный прокол в левое подреберье обычно вводят дренаж. Рану зашивают наглухо.
В настоящее время при повреждении лишь одного из полюсов селезенки вместо спленэкгомии с успехом применяют тампонаду раны сальником и накладывание на нее кетгутовых швов.
Лапароскопическая спленэктомия Противопоказания. Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, OHMК, некорригируемая коагулопатия), спленомегалия, геморрагический шок. Техника. Операцию выполняют под интубационным наркозом. Больного укладывают на валик, подложенный в области поясницы, в левое полубоковое положение. Накладывают пневмоперитонеум и параумбиликально вводят троакар для лапароскопа. После ревизии органов брюшной полости под визуальным контролем устанавливают троакары для инструментов. Троакары располагают по дуге, в нентре которой находятся ворота селезёнки. При этом расстояние между троакарами должно быть не менее ширины ладони (рис. 12 -295).
Мобилизацию начинают с рассечения селезёночно-ободочной связки электрохирургическими ножницами. Далее на дно желудка накладывают мягкий жом. Натягивают желудочно-селезёночную связку путём тракции дна желудка вправо. Последовательно клишируют и пересекают короткие желудочные сосуды (рис. 12 -296). С особой осторожностью следует рассекать желудочно-селезёночную связку в области верхнего полюса селезёнки, где к нему близко прилежит дно желудка. После рассечения желудочно-селезёночной связки становятся видимыми хвост поджелудочной железы и ворота селезёнки. Выделяют при помощи ретрактора селезёночные вену и артерию. В созданное окно вводят сшивающий аппарат, артерию и вену прошивают и пересекают (рис. 12 -297).
При обработке селезёночных сосудов необходимо накладывать аппарат ближе к её воротам во избежание травмы хвоста поджелудочной железы. После пересечения сосудов селезёнку отводят медиально и рассекают селезёночно-почечную связку по направлению снизу вверх. Разрушают рыхлые сращения органа с забрюшинной клетчаткой. Таким образом селезёнка остаётся подвешенной на селезеночно-диафратальной связке. В брюшную полость вводят контейнер, помещают в него селезёнку и только затем пересекают селезёночно-диафрагмальную связку. Расширяют до 4— 5 см одно из отверстий передней брюшной стенки и к нему подводят контейнер. Пальцем, введённым в контейнер, разрушают пульпу селезёнки и извлекают препарат. Этот приём, с одной стороны, позволяет уменьшить объём органа, а с другой — сохранить ткань для последующего гистологического исследования. Рану брюшной стенки ушивают, ликвидируют пневмоперитонеум. Производят ревизию ложа селезёнки, контролируют гемостаз. Левое поддиафрагмальное пространство дренируют.
Осложнения и профилактика. Во избежание возникновения осложнений при выполнении спленэктомии необходимо учитывать следующие анатомические особенности: тип ветвления селезёночной артерии (рассыпной, когда артерия делится на несколько ветвей на удалении от ворот селезёнки, или магистральный, когда артерия делится на свои ко-н чные ветви непосредственно в воротах органа), взаиморасположение селезёночных артерии и вены (обычно селезёночная артерия расположена выше и кпереди от вены), хвоста поджелудочной железы и ворог селезёнки (обычно хвост поджелудочной железы прилежит непосредственно к ворогам селезёнки или находится от них на расстоянии 1 -2 см). • Повреждение капсулы селезёнки и связанное с этим кровотечение можно ггредупре-дить осторожной препаровкой тканей, не входя в соприкосновение с органом. • Панкреатит после спленэктомии обычно связан с травмой хвоста поджелудочной железы, поэтому при обработке селезёночных артерии и вены следует накладывать сшивающий аппарат в непосредственной близости от ворот селезёнки. • При неполном гемостазе и плохом дренировании поддпафрагмального пространства в послеоперационном периоде может возникнуть поддиафрагмапьньгй абсцесс. Тщательный гемостаз, санация операционного поля и адекватное дренирование позволяют избежать данного осложнения.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Государственное бюджетное учериждение Высшего профессионального образования Тюменская государственная
Лутовинин.pptx