ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ «Самарский Государственный Медицинский Университет» Тема: « Эпидемиология и профилактика антропонозных заболеваний с аэрозольным механизмом передачи. Эпидемиология и профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита. Эпидемиологический надзор. » Лекция по эпидемиологии для студентов 5 курса медико – профилактического факультета заведующего курсом эпидемиологии, доцента кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, кандидата медицинских наук Б. Г. Перевозчикова. Самара, 2012
План чтения лекции. 1. Клинико – эпидемиологические характеристики кори, краснухи и эпидемического паротита. 2. Факторы и механизмы развития эпидемического процесса при кори, краснухе и эпидемическом паротите. 2. 1. Источники возбудителей инфекции. 2. 2. Механизм передачи и восприимчивость организма при кори, краснухе и эпидемическом паротите. 3. Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при кори, краснухе и эпидемическом паротите. 4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при кори, краснухе и эпидемическом паротите.
Нормативно-правовая база. o o o МУ. 3. 1. 2. 1177 – 02 «Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом. » МУ 3. 3. 1889 -04 « Иммунопрофилактика инфекционных болезней. Порядок проведения профилактических прививок. » Приказ Роспотребнадзора РФ от 22. 03. 2010 № 35 « О совершенствовании эпидемиологического надзора за корью и краснухой в рамках реализации программы ликвидации кори. » С. П. 3. 1. 2952 – 11 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита. » Приказ МЗ СР РФ № 51 н от31. 01. 2011 г «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» Постановление Роспотребнадзора РФ от 14 сентября 2011 г. № 120 «О дополнительных мероприятиях по ликвидации кори на территории РФ. »
n n Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозгласила в 1998 году о том, что в Европейском регионе к 2007 году не должно быть заболеваний корью. в РФ была разработана и успешно претворялась в жизнь федеральная программа с целью полной ликвидации кори к 2010 году. субъекты/ годы РФ (на 100 тыс. ) Самарская обл. (на 100 тыс. ) 2001 1, 6 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2, 6 2, 9 2002 5, 46 3, 38 0, 67 0, 71 0, 26 0, 04 0, 18 0, 16 1, 1 5, 6 1, 4 0, 06 0, 0 0, 001
n Краснуха выделена в самостоятельную нозологическую форму всего в 1881 году, вирусная природа заболевания доказана Хиро и Тасака в 1938, а тератогенное действие установлено Н. М. Грегом в 1941 г. В настоящий момент краснуху как собственно и корь относят к числу инфекций, ликвидация которой возможна в ближайшем будущем, согласно расширенной программе иммунизации ВОЗ. В ряде стран США, Швеция заболеваемость регистрируется на крайне низком уровне.
n Вирусная природа эпидемического паротита доказана только в 1949 году. Фундаментальные исследования этой нозологической формы проведены отечественными учеными И. В. Троицким, А. А. Смородинцевым, А. К. Шубладзе и др. В последние годы как и при кори отмечается сдвиг заболеваемости на более старшие возрастные группы населения.
Клинико – эпидемиологические характеристики кори, краснухи и эпидемического паротита. n n Корь ( morbilli ) - острый вирусный антропоноз с аэрозольным механизмом передачи, проявляющийся спорадической и групповой заболеваемостью и характеризующийся лихорадкой, интоксикацией, этапным высыпанием пятнисто-папулезной сыпи, поражением конъюнктив и верхних дыхательных путей. Клиника кори достаточно типична, инкубационный период составляет 8 – 21 день, а при введении иммуноглобулина этот срок может удлиняться до 24 дней.
Развитие эпидемического процесса определяют следующие основные факторы: - абсолютная восприимчивость людей; - пожизненная невосприимчивость у переболевших; - аэрозольный механизме передачи; - слабая устойчивость вируса во внешней среде; - интенсивность и характер общения людей. n К основным аспектам актуальности коревой инфекции в настоящее время относятся: - повсеместное распространение; - склонность к эпидемическим вспышкам; - развитие у 60 -65% больных в закрытых коллективах средних форм тяжести и особенно осложнений в виде пневмонии; - потеря трудоспособности, в среднем, на срок до трех недель; - экономические затраты на ликвидацию одного случая больного корью составляют 6, 72 тыс. руб. n
n n n Краснуха ( rubeola ) антропонозная вирусная инфекция с аэрозольным механизмом передачи, проявляющийся спорадической и вспышечной заболеваемостью и характеризующейся генерализованной лимфаденопатией и мелкопятнистой экзантемой. Различают две формы болезни: врожденную и приобретенную, которые имеют существенные различия в клинических проявлениях и механизме заражения: вертикальный или горизонтальный механизм передачи возбудителя. Инкубационный период заболевания в среднем составляет 16 – 21 день.
n Врожденная краснуха является заболеванием новорожденных, возникающим в результате внутриутробного инфицирования, и проявляющиеся следующими синдромами: - катаракта; - врожденная глаукома; - врожденное заболевание сердца; - потеря слуха; - пигментная ретинопатия; - ассоциированные синдромы: пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, задержка умственного развития, ренгенопрозрачное костное заболевание.
n n Разные штаммы вирусов краснухи обладают разной тератогенной активностью, постоянно высокий процент врожденных уродств при краснухе регистрируется в первые 4 недели беременности до 60 %. При заражении краснухой на 2 – ом месяце беременности уродства плода регистрируется в 26, 4 %, а на 3 месяце – в 7, 9 % случаев. Экономические затраты на один случай краснухи составляют 3, 06 тыс. руб.
n n n Эпидемический паротит ( Parotitis epidemica ) – острое вирусное антропонозное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, проявляющееся выраженной очаговой заболеваемостью детей и взрослых и сопровождающаяся поражением железистых органов, преимущественно слюнных желез, а также нервной системы. Заболевание распространено повсеместно во всех странах мира. Восприимчивость населения к вирусу эпидемического паротита приближается к абсолютной и не зависит от возраста. Инкубационный период 12 – 26 дней. Заболевание проявляется как в манифестной так и стертой форме. экономические затраты на ликвидацию одного случая больного эпидемического паротита составляют 2, 63 тыс. руб.
n n Важным эпидемиолого – диагностическим мероприятием является своевременное выявление случаев заболевания корью, краснухой и эпидемическим паротитом в соответствии с современной классификацией этих болезней, которое осуществляется следующим образом: 1. « Подозрительным» считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори или краснухи или эпидемического паротита изложенных в соответствующих санитарных правилах. 2. «Вероятным» считают случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие « стандартному определению » случая кори, краснухи или эпидемического паротита и эпидемиологическая связь с другими подозрительными или подтвержденными случаями болезни. 3. « Подтвержденным » считают случай кори, краснухи или эпидемического паротита классифицированный как подозрительный или вероятный после лабораторного подтверждения диагноза. Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая – атипичные, стертые формы.
Факторы и механизмы развития эпидемического процесса при кори, краснухе и эпидемическом паротите. Возбудитель кори относится к РНК – геномным вирусам, семейству Paramyxovirideae, роду Morbillivirus. n Четко определена гетерогенность возбудителя по: - морфологической структуре; - чувствительности к физическим и химическим факторам, персистирующий вирус отличается от исходного сниженной термолабильностью; - характеру и интенсивности цитопатического эффекта - вирулентности; - гемагглютинирующей активности. n
n Вирус кори малоустойчив во внешней среде. Он быстро инактивируется при р. Н 2 -4, резко снижает свою активность при 50 С, а при 56 С инактивируется через 30 мин. В высыхающих каплях слизи вирус сохраняется при 12 -15 С в течение нескольких дней. Помимо температуры, разрушающее действие на вирус кори оказывает рассеянный свет, прямое солнечное облучение, высокие показатели относительной влажности воздуха. Оптимальной температурой для сохранения вируса кори является -15 - -20 С.
n n Возбудитель краснухи - РНК – геномный вирус – Rubivirus, относящийся к семейству Togoviridae. Основную массу семейства Togoviridae составляют арбовирусы и другие вирусы животных, вирус краснухи – единственный представитель группы, который является паразитом человека. В отличии от других тогавирусов вирус краснухи содержит нейраминидазу. Возбудитель крайне нестоек во внешней среде и характеризуется термостабильностью. При комнатной температуре он инактивируется в течении нескольких часов, при температуре 100 0 С 1 – 2 минуты, однако хорошо переносит замораживание. Дезинфицирующие препараты в обычных концентрациях инактивируют вирус в течении нескольких минут. Возбудитель проявляет тератогенную активность.
n n Возбудителем эпидемического паротита является РНК – геномный вирус рода Paramyxovirus семейства Paramyxoviridae. Следствием неоднородности вируса по вирулентности является получение высокоэффективной живой вакцины. Вирус эпидемического паротита не устойчив к воздействию различных физических и химических агентов внешней среды. Весьма неустойчив к дезинфектантам в обычных концентрациях. При низкой температуре вирус может сохранять жизнеспособность до 1 года.
Источники возбудителей инфекции. Источником инфекции при кори является больной человек, с достаточно очерченным заразным периодом выделения вируса: - последние 1 – 2 суток инкубационного периода; - в течении всего продромального периода – за 3 – 4 дня до появления сыпи; - в первые 4 дня высыпания. При осложнениях, иногда сопровождающих болезнь, возможно удлинение заразного периода до 10 суток с момента появления сыпи. « Здоровое » носительство невозможно. n Доказательные серологические исследования для диагноза корь считают четырехкратное возрастание титра противокоревых антител в парных сыворотках при взятии крови на 2 – 3 день появления сыпи и 14 день для РТГА или 21 день для РПГА. n
n n Вирус кори, находясь на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и носоглоточной слизи, выделяется из организма при кашле, чихании, разговоре и даже дыхании. При коревой инфекции основным и обязательным звеном в развитии заболевания является системное поражение лимфатического аппарата с вовлечением в патологический процесс окружающей соединительной ткани. При этом поражаются практически все органы и ткани наиболее значительными изменениями в легких, мозге и пищеварительном тракте. Основными осложнениями кори являются пневмония, отек гортани, круп. Коревой вирус способен вызывать состояние анергии с присоединением различных интеркуррентных заболеваний.
n n n Источником инфекции при краснухе является человек с клинически выраженной или стертой формой заболевания. Больной выделяет вирус во внешнюю среду за 1 неделю до появления сыпи и в течении 5 – 7 дней после появления высыпаний. Выделение вируса из организма происходит с носоглоточным секретом. Ребенок с врожденной краснухой может выделять возбудитель довольно длительное время – несмотря на наличие антител от 1 месяца до полугода. От таких больных детей могут заразится неиммунные взрослые занятые уходом за ними – поэтому они могут считаться источниками возбудителя.
n n n Источником инфекции при эпидемическом паротите является человек с манифестной или субклинической формой паротита. Больной становится заразным за 1 – 2 дня до появления клинических симптомов и выделяет вирус первые 5 – 7 дней болезни. Входными воротами возбудителя паротитной инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус при инфицировании человека попадает в эпителиальные клетки верхних дыхательных путей, где и репродуцируется. Затем наступает генерализация процесса, развивается вирусемия и перенос вируса к различным органам. Установлен тропизм вируса эпидемического паротита к железистым и нервным клеткам организма, поражение которых определяет клиническую картину при этой инфекции. Во внешнюю среду больной выделяет вирус со слюной.
Механизм передачи и восприимчивость организма при кори, краснухе и эпидемическом паротите. n n n Механизм передачи при кори – аэрозольный, путь передачи – воздушно – капельный. В составе носоглоточной слизи вирус выделяется из организма при кашле, чихании, разговоре и даже дыхании. Основное заражение осуществляется на расстояние около 2 метров или несколько больше в пределах закрытого помещения. При заболевании беременной корью возможна реализация вертикального пути передачи инфекции. Естественная восприимчивость людей очень высокая, постинфекционный иммунитет как правило пожизненный. Повторные случай заболеваний крайне редки.
Механизмом передачи вируса краснухи является наличие двух самостоятельно существующих путей передачи: - « горизонтального » среди общавшихся с источником возбудителя инфекции; - « вертикального » от матери к плоду - трансплацентарная передача вируса, особенно в первые 3 месяца беременности. n При этом вертикальный механизм передачи является связующим звеном в аэрозольном, так как дети с врожденной краснухой являются источником возбудителя капельной инфекции для окружающего восприимчивого населения. n Классическая горизонтальная передача при краснухе осуществляется за счет аэрозольного механизма, при этом путь передачи – воздушно – капельный. n Возможна передача вируса маленькими детьми изо рта в рот. n Естественная восприимчивость к инфекции высокая. n
n n n Механизм передачи при эпидемическом паротите – аэрозольный, путь передачи воздушно – капельный, хотя нельзя полностью исключить возможность передачи возбудителя через предметы – игрушки, посуду и т. д. , загрязненные слюной больного незадолго до контакта со здоровым. Возможна трансплацентарная передача возбудителя. Возбудитель паротита выделяется из слюны, цереброспинальной жидкости и мочи больного. Опасность с эпидемиологической точки зрения представляет выделение вируса со слюной, что и обеспечивает основной механизм передачи возбудителя при кашле, чихании и разговоре. Естественная восприимчивость людей высокая. Дети до 1 года болеют не часто, в следствие редких контактов с больными и наличия материнских антител. Постинфекционный иммунитет длительный и стойкий.
Проявления эпидемического процесса и особенности санитарноэпидемиологического надзора при кори, краснухе и эпидемическом паротите. Проявления эпидемического процесса кори в современных условиях определяется массовой иммунизацией детского и подросткового населения страны. n Массовая иммунизация внесла изменения в проявления эпидемического процесса: - значительное сокращение показателей заболеваемости, за счет уменьшения числа пораженных населенных пунктов – коллективов, а также уровня заболеваемости в них; -увеличились интервалы между подъемами заболеваемости до 8 – 10 лет; -сместилась сезонность на весенне – летние месяцы; -отмечено « повзросление » инфекции. В настоящее время нередки случаи заболевания детей и взрослых, их доля составила 70 – 80 %; -наивысшие показатели очаговости характерны для Вузов, техникумов и ПТУ; - « повзросление » кори привело к увеличению в структуре заболеваемости удельного веса тяжелых и средне – тяжелых форм; -отмечаются крупные вспышки заболеваний ЛПУ, ДУ и других закрытых коллективах. Весьма реальна возможность возникновения внутрибольничных спорадических заболеваний. n
Проявления эпидемического процесса краснухи. n n В связи с отсуствием до настоящего времени программы широкой иммунизации населения в России отмечают тенденцию к росту заболеваемости. Для краснухи характерны периодические подъёмы заболеваемости: умеренные каждые 3 – 5 лет и более интенсивные – каждые 10 – 12 лет. Отмечают высокую очаговость в организованных дошкольных и школьных коллективах, среди учащихся средних и высших учебных заведений. Заболеваемость повышается весной и летом. Особую проблему создает врожденная краснуха. Неблагоприятное воздействие на плод, наряду с осложнениями рассмотренными выше, проявляется также спонтанными абортами в 10 – 40 %; мертворождением в 20 % и смертью в неонатальном периоде 10 – 25 %.
Проявления эпидемического процесса эпидемического паротита n n n Эпидемический паротит распространён повсеместно. Отмечают периодические подъёмы заболеваемости с интервалом в 7 – 8 лет. В довакцинальный период заболеваемости преимущественно регистрировалась среди детей в возрасте 3 – 6 лет. В последние годы, как и при кори, отмечается заболеваемости на более старшие возрастные группы населения 5 – 15 лет. Лица мужского пола болеют паротитом чаще чем женского. Эпидемические вспышки можно наблюдать в любое время года, на чаще всего повышение заболеваемости приходится на осень и зиму, т. е. период скученности детей и подростков в закрытых помещениях.
Система эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом осуществляется по следующим направлениям: 1. Динамическое наблюдение за заболеваемостью – олперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ. 2. Динамическое слежение за иммунологической структурой населения: - анализ состояния привитости; - результаты выборочного серологического исследования отдельных возрастных групп населения. 3. Слежение за клиническими проявлениями инфекции: - учет различных форм и тяжести течения заболевания; - учет частоты возникновения и характера осложнений; - лабораторное подтверждение диагноза. 4. Оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий. 5. Оперативная разработка управленческих решений по улучшению эпидемиологической ситуации. n
Профилактические и противоэпидемические мероприятия при кори, краснухе и эпидемическом паротите. Профилактические мероприятии по борьбе с корью основаны на проведении мероприятий целенаправленно воздействующих на третье звено эпидемического процесса т. е. на проведении активной и тотальной иммунопрофилактики. n Для активной иммунопрофилактики кори применяют живую коревую вакцину (ЖКВ). Её готовят из вакцинного штамма Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. n В Российской Федерации разрешено применение: - ЖКВ «Рувакс» (Авентис - Пастер, Франция); - комплексной вакцины против кори, краснухи и паротита ММР (Мерк Шарп Доум, США). n Живую коревую вакцину прививают детям, не болевшим корью, с 12 — 15 -месячного возраста. Ревакцинацию проводят так же, как и вакцинацию, однократно в 6 лет, перед поступлением в школу. n Пассивную иммунопрофилактику проводят введением противокоревого иммуноглобулина. n
Мероприятия в эпидемическом очаге кори. n n n Больного госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. На дому изоляцию прекращают через 4 дня после появления сыпи, а при осложнениях — через 10 дней. В организованных коллективах, где выявлен случаи заболевания корью, проводят срочную вакцинацию всем непривитым и не болевшим корью, а также лицам, у которых нет сведений о заболевании или вакцинации. Пассивная иммунизация - однократное введение иммуноглобулина в первые 5 дней после контакта с больным, показана детям до 3 лет, беременным, больным туберкулёзом и лицам с ослабленной иммунной системой. В очаге инфекции устанавливают медицинское наблюдение за не болевшими корью с 8 -го по 17 -й, а для получивших иммуноглобулин — по 21 -й день. Длительность разобщения детей дошкольного возраста, не болевших корью, составляет 17 и 21 день (в случае введения иммуноглобулина). Привитые дети и переболевшие разобщению не подлежат. В детских учреждениях группы следует изолировать и разместить с учётом сроков разобщения. При появлении в группе новых случаев заболевания разобщение удлиняют на срок, исчисляемый с момента изоляции последнего заболевшего. При возможности такую группу переводят на круглосуточное пребывание.
Профилактика краснухи. Важным элементом в профилактике краснухи является вакцинация. n В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 229 от 27. 06. 01. вакцинация против краснухи внесена в национальный календарь обязательных прививок. n Для специфической профилактики в ряде стран разработаны и успешно применяются живые вакцины, обычно включающие помимо возбудителя краснухи вирусы кори и эпидемического паротита. Также существуют и моновакцины. n Вакцинации подлежат дети в возрасте 15— 18 мес. и девочки 12— 14 лет. Широкая вакцинопрофилактика позволила снизить заболеваемость краснухой и предупредить развитие врождённой краснухи. n В России зарегистрированы и разрешены к применению следующие зарубежные вакцины, содержащие живой аттенуированный штамм вируса Wistar RA 27/3: - паротитно-коревая-краснушная вакцина MMR – 2 | (Мерк Шарп Доум, США); - недавно зарегистрированная вакцина Priorix (Смит Кляйн Бичем); - паротитно-краснушная вакцина RUVAX; - краснушная вакцина RUDIVAX (Авентис-Пастер, Франция). n
В эпидемическом очаге краснухи проводится работа направленная на скорейшую локализацию и ликвидацию заболеваемости. n Заболевшие краснухой подлежат изоляции до 5 -го дня с момента появления сыпи. В отношении общавшихся с ними лиц никаких ограничительных мероприятий не предусмотрено, карантин на группы детских учреждений не накладывают. n В качестве экстренной профилактики детям и беременным, общавшимся с больным, вводят противокраснушный иммуноглобулин. n С целью профилактики вторичных случаев заболевания в очаге в течение 72 ч с момента выявления первого больного подлежат вакцинации (ревакцинации) следующие категории лиц (в возрасте от 12 мес. до 35 лет) из числа общавшихся с больным: • не болевшие краснухой ранее и не привитые против неё; • не болевшие краснухой ранее и однократно привитые против неё (если с ] момента прививки прошло не более 6 мес. ); • липа с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении краснухи. n
n Беременных, находящихся в I триместре беременности, изолируют от больного на 10 дней от начала заболевания (временный переезд на другую квартиру, перевод на другую работу из детского коллектива и др. ) и проводят их серологическое обследование в динамике: первую пробу берут в первые дни контакта, но не позднее 10 -го дня, вторую — через 2 нед. после установления контакта. При заболевании женщин в первые 3 мес. беременности рекомендуют прервать её. Диспансерное наблюдение осуществляют за детьми с врождённой формой инфекции. Наблюдение включает регулярные серологические и вирусологические исследования. Заключительную дезинфекцию в очаге не проводят.
n n Основой профилактики эпидемического паротита является своевременное проведение иммунопрофилактики. Для специфической профилактики применяют живую вакцину ( ЖПВ ) из аттенуированного штамма вируса паротита Л – 3, выращенного на культуре клеток японских перепелов. Профилактические прививки проводят в плановом порядке детям в возрасте 12 мес. , не болевшим паротитом, с последующей ревакцинацией в 6 лет ассоциированной вакциной против кори, паротита и краснухи.
Мероприятия в эпидемическом очаге паротитной инфекции. n n n Противоэпидемическую работу в очаге начинают с изоляции больного. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами и из организованных закрытых коллективов и общежитий. Чаще больного изолируют дома до исчезновения клинических признаков, но не менее чем на 9 дней. Помещение, где содержится больной часто проветривают, проводят влажную уборку, больному выделяют отдельную посуду, бельё, игрушки. Дети до 10 лет, не болевшие эпидемическим паротитом, подлежат разобщению на 21 день с момента контакта с больным. При отсутствии противопоказаний к вакцинации ранее привитым детям следует провести ЖПВ. Экстренную вакцинопрофилактику можно проводить по результатам серологического скрининга. Для этого используют моно - или ассоцитрованные живые вакцины с паротитным компонентом зарегистрированные на территории России. Переболевших можно допускать в коллектив после клинического выздоровления даже при появлении в детском учреждении повторных заболеваний. Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.
Заключение. Заболеваемость корью, краснухой и эпидемическим паротитом в настоящий момент является одной из серьёзных проблем отечественного здравоохранения. Имеющая в нашей стране эпидемическая ситуация по данной группе заболеваний во многом обусловлена сложившимися в настоящий момент экономическим и организационными моментами. Эта проблема при наличии современных высокоэффективных иммунобиологических препаратов требует к себе огромного внимания и ожидает оптимального решения в свете требований нормативных документов ВОЗ и решений комиссии Европарламента.
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЕ
корь,краснуха,эпидемический паротит..ppt