Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра общей хирургии Лечебная тактика при спаечной кишечной непроходимости Работу выполнила: Шевелева Светлана Юрьевна, студентка лечебного факультета, ΙΙΙ курс, 10 группа Ярославль 2016
Спаечная кишечная непроходимость является распространенным заболеванием в абдоминальной хирургии с неуклонным ростом из года в год. За последние 20 лет частота случаев спаечной кишечной непроходимости (СКН) увеличилась в 2 раза и не имеет тенденции к снижению. Количество больных, страдающих СКН, составляет 3, 5% от общего числа хирургических больных в стационарах. Рецидивы СКН после проведенного хирургического адгезиолизиса наблюдаются у 20, 3 -71, 0% больных.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ, ПРЕДЛОЖЕННЫЕ ЖЕНЬЧЕВСКИМ Р. А. В 1989 ГОДУ: • спаечная болезнь, протекающая с болевым синдромом и дисфункцией (дискинезией) органов без стойких признаков непроходимости кишечника; • рецидивирующая спаечно-динамическая непроходимость (спастическая, паралитическая); • обтурационная спаечная непроходимость (острая, хроническая); • странгуляционная спаечная непроходимость (внутреннее ущемление, заворот и др. ).
ИЗ ПРИВЕДЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ВЫТЕКАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ: 1. Болевой синдром без признаков непроходимости и рецидивирующая спаечно-динамическая кишечная непроходимость подлежат только консервативному лечению (75 -80% больных). 2. Безусловным показанием для экстренной операции является странгуляционная спаечная непроходимость (6 -8% больных). 3. При острой обтурационной спаечной непроходимости показания к операции возникают в тех случаях, когда интенсивная консервативная терапия оказывается неэффективной (примерно у половины подобных больных – 3 -4%). 4. Хроническая обтурационная спаечная непроходимость как правило подлежит консервативному лечению.
Консервативная терапия, направленная на разрешение ОКН, проводится у больных с обтурационной формой при отсутствии выраженных водно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания. Характер консервативной терапии, ее длительность зависят от причины, тяжести заболевания уровня непроходимости, особенностей клинической картины. Наиболее оптимально проведение консервативной терапии в течение 12 часов. Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или, при отсутствии таковой, для адекватной подготовки к срочному вмешательству.
ОПЕРАЦИИ ПОКАЗАНЫ ПРИ: ØСтрангуляционной форме острой кишечной непроходимости (инвагинация, спаечный процесс, заворот, узлообразование). ØОстрой кишечной непроходимости с тяжелыми вводно-электролитными нарушениями, значительной дилятацией тонкой кишки (более 5 см) и большими сроками (более 36 часов) от начала заболевания.
При острой спаечной тонкокишечной непроходимости целесообразно выполнение малоинвазивного вмешательства - лапароскопического адгезиолизиса, которое менее травматично, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и летальных исходов, уменьшает риск спайкообразования, позволяет быстрей реабилитировать пациентов.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ КИШЕЧНОЙ ОБТУРАЦИИ: Ущемление штрангом. У этих больных непроходимость обычно определяется в области подвздошной кишки, или, реже, в среднем отделе тонкой кишки. При детальной лапароскопической ревизии обнаруживаются штранги – фиброзные тяжевидные спайки, нередко перекрученные, один из концов которых фиксируется к париетальной брюшине, другой связан с кишкой или ее брыжейкой.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ КИШЕЧНОЙ ОБТУРАЦИИ: Ущемление в окне. Ущемление такого рода редко сопровождается значительными расстройствами микроциркуляции. Лапароскопическая операция в подобном случае требует, прежде всего, тщательной ревизии места кишечной обструкции для отчетливой визуализации петель кишки, образующих окно, петли, ущемленной в нем, а так же имеющейся короткой, не более 1 см, спайки, вызывающей непроходимость.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ КИШЕЧНОЙ ОБТУРАЦИИ: Заворот кишечника фиксированной спайкой. Эндоскопически в брюшной полости определяются одна или несколько кишечных петель, находящихся в перекрученном состоянии. Заворот вызывается одиночными спайками, висцеро-висцеральными или висцеропариетальными, которые фиксируют аномальное положение кишки.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ КИШЕЧНОЙ ОБТУРАЦИИ: Ущемление фиксированным сальником. В этих случаях кишечная обструкция возникает вследствие ущемления петли кишки прядью сальника, фиксированной к париетальной брюшине, кишечной стенке или брыжейке.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ КИШЕЧНОЙ ОБТУРАЦИИ: «Двустволка» При ревизии обнаруживается, что обструкция вызывается деформацией тонкой кишки в виде двустволки. Отчетливо прослеживается вздутый отдел, предшествующий перегибу, и спавшийся отводящий отдел кишки. Выраженные циркуляторные расстройства обычно отсутствуют.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ КИШЕЧНОЙ ОБТУРАЦИИ: Деформация множественными спайками. При ревизии брюшной полости, чаще в области послеоперационного рубца, определяется конгломерат хаотично спаянных между собой кишечных петель. Отделы кишки, расположенные выше этого конгломерата, как правило раздуты, ниже – спавшиеся. При этом определить точное место обструкции, не разделив этот конгломерат, бывает невозможно.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ АДГЕЗИОЛИЗИСА: Абсолютным показанием к лапароскопии являются практически все случаи спаечной кишечной непроходимости при отсутствии указанных ниже противопоказаний: Øчрезмерное вздутие живота, затрудняющее вхождение в брюшную полость и ограничивающее объем рабочего пространства для выполнения адекватной работы в ней; Øвыраженный перитонит, когда требуется резекции кишки и/или интубации и шинирования кишечника; Øплотный воспалительный инфильтрат, являющийся причиной кишечной непроходимости; Øналичие «холодного» конгломерата из множества спаянных между собой петель кишечника при поздней спаечной непроходимости; Øналичие кишечных свищей в анамнезе; Øгемодинамическая нестабильность; Øсерьезные коморбидные сердечные и/или легочные проблемы, затрудняющие наложение пневмаперитонеума;
ЛАПАРОТОМИЯ При многократных лапаротомиях, выраженные водно-электролитные нарушения, странгуляционной форме ОСКН с некрозом кишки показано хирургическое вмешательство – лапаротомия. Оперативное устранение странгуляционной непроходимости заключается в освобождении кишки и брыжейки от сдавливающих ее спаек и предотвращении возможности новой странгуляции. После освобождения странгулированной кишечной петли или петель производится ревизия, определяется их жизнеспособность.
ПЛИКАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПО NOBLE После полного освобождения всей тонкой кишки от спаек, продвигаясь от илеоцекальной границы вверх, П-образно укладывают петли рядом друг с другом. Цель пликации — направить сращения, образующиеся в послеоперационный период, в таком направлении, чтобы они не препятствовали свободному пассажу кишечного содержимого.
ЭНТЕРОПЛИКАЦИЯ ПО CHILD PATH По этому методу кишку почти не приходится шить, желаемого положения можно достигнуть лишь фиксированием брыжейки. Из правильно уложенных петель тонкой кишки швами, наложенными на кишечную стенку, фиксируются только первая и последняя петли. Остальные части прикрепляют, прошивая брыжейку в нескольких местах специальной длинной прямой иглой с тупым концом в форме П, близ места ее прикрепления к кишке. Нити затягиваются лишь настолько, чтобы петли кишки свободно лежали друг возле друга. Первой и последней кишечными петлями обрамляется все тонкокишечное пространство.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 1. Инфузионная терапия для коррекции метаболических нарушений (коллоидные, кристалоидные, гликозированные, белковые растворы); 2. Парэнтеральное питание (со вторых суток послеоперационного периода и до момента перехода на самостоятельное пероральное или полное энтеральное питание); 3. Перидуральная анестезия с целью адекватного обезболивания и стимуляции моторики кишечника; 4. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (Цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, метранидазол, карбапенемы), введение которых продолжается до 7 -9 суток послеоперационного периода; 5. У пациентов с изначально тяжелой непроходимостью проводят энтеротерапию через установленный назоинтестинальный двухпросветный зонд. Задачи этого лечения включают: детоксикацию, раннее восстановление функции тонкой кишки и нутритивную поддержку, это позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и провести раннюю реабилитацию больных. Основными этапами энтеротерапии являются: декомпрессия тонкой кишки, ее лаваж глюкозо-электролитными растворами (со 2 -х суток), введение олигопептидных средств с 3 -х суток послеоперационного периода, с целью постепенного восстановления функций тонкой кишки и в последующем введение полисубстратных питательных смесей;
ДИНАМИКУ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ СЛЕДУЕТ ОЦЕНИВАТЬ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ: 1) Клиническим: Øпоявление активной перистальтики; Øпоявление стула, отхождение газов; Øснижение количества зондового отделяемого - до 400 мл/сут; 2) Данным ультразвукового исследования: Øпоявление перистальтических волн; Øуменьшение диаметра тонкой кишки до 20 -25 мм; Øразрешение отека стенки тонкой кишки и уменьшение ее толщины до 3 мм; Øнормализация внутристеночного кровотока тонкой кишки, и снижение индекса перефирического сопротиваления до 0, 63 см/с
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ярославский
Лечебная тактика при спаечной кишечной непроходимости.pptx