Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Воронежский государственная медицинский университет имени Н. Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра общей хирургии Заведующий кафедрой профессор Глухов Обезболивание Выполнила: Фурсова У. Н. Научный руководитель: асс. , к. м. н. Остроушко А. П. Воронеж 2015
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ – ЭТО НАУКА, ЗАНИМАЮЩАЯСЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ И УПРАВЛЕНИЕМ ВАЖНЕЙШИМИ ФУНКЦИЯМИ ОРГАНИЗМА Задачи анестезиологии: 1. 2. 3. Изучение функций организма до операции. Изучение нарушений в организме во время наркоза и операции. Регуляция функций организма.
СВЯЗЬ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ С ДРУГИМИ СПЕЦИАЛЬНОСТЯМИ Фармакология Биология Физика Физиология Эндокринология Офтальмология Оториноларингология Трансфузиология А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я Хирургия Травматология Урология Все специальности хирургического профиля Терапия Другие медицинские специальности
ТЕОРИИ НАРКОЗА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Коагуляционная. 1864 г. Кюне. 1875 г. Бернар. Липидная. 1866 г. Герман. Протеиновая. 1904 1905 гг. Мур и Роаф. Пограничного натяжения. 1904 1913 гг. Траубе. 1962 г. Клемент. Адсорбционная. 1912 г. Леве. Водных микрокристаллов. 1951 г. Клаусен. 1961 г. Полинг. Нарушения окислительных процессов. 1912 г. Ферворн. Мембранная. 1907 г. Хебер. 1948 1952 гг. Ходжкин и Хиксли.
ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ Местная анестезия Общая анестезия (наркоз) Виды наркоза • Фармакодинамически й: ингаляционный неингаляционный • Электронаркоз • Гипнонаркоз
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ – АНЕСТЕЗИЯ, ДОСТИГАЮЩАЯСЯ ВОЗДЕЙСТВИЕМ АНЕСТЕЗИРУЮЩЕГО ВЕЩЕСТВА НА НЕРВНЫЕ ОКОНЧАНИЯ И СТВОЛЫ В МЕСТЕ ОПЕРАЦИИ.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ЕЕ РАЗНОВИДНОСТИ: • • • терминальная, инфильтрационная проводниковая плексусная эпидуральная спинальная каудальная внутрикосная внутривенная под жгутом. Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрикосной и внутривенной под жгутом, анестезии объединены в группу методов региональной анестезии
ТЕРМИНАЛЬНАЯ, ИЛИ ПОВЕРХНОСТНАЯ, АНЕСТЕЗИЯ НАСТУПАЕТ ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОМ КОНТАКТЕ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА С ТКАНЯМИ. Раствор анестетика наносят на соответствующую по верхность слизистой путем смазывания, распыления или накалы вания.
• Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика. который приходит таким образом в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов
• Перед каждым вкалыванием иглы нужно до тех пор тереть избранный участок кожи между пальцами, пока он не потеряет чувствительность. Игла вкалывается в дерму, и вводится первая доза обезболивающей жидкости, закладывается первое дело ее. Место первого вкалывания иглы должно находиться наиболее близко к центру (1). Затем игла вкалывается глубже, с каждым ее продвижением вводится раствор — в подкожной клетчатке создается инфильтрат (2). Впрыскивание раствора должно быть медленным. Нельзя создавать в шприце большое давление, так как оно причинит боль. Если необходимо обезболить участок большой длины, то при каждом новом вкалывании иглы внутри подготавливают новый внутрикожный желвак (3), через который делают вкалывание, продолжая инфильтрирование.
«ЛИМОННАЯ КОРОЧКА» ПРИ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ.
МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ: ПО МЕТОДУ БРАУНА (СТРЕЛКАМИ И ПУНКТИРОМ ПОКАЗАНЫ НАПРАВЛЕНИЯ ВВЕДЕНИЯ РАСТВОРА НОВОКАИНА
Регионарная анестезия основана на введении местного анестетика в непосредственной близости к нервному стволу.
ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ. ЭФФЕКТ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ДОСТИГАЕТСЯ ПУТЕМ ВОЗДЕЙСТВИЯ АНЕСТЕТИКА НА ГАНГЛИЙ, НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ ИЛИ СТВОЛ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА. ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ ШИРОКО ПОЛЬЗУЮТСЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ, В ЧАСТНОСТИ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ
Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг.
• Спина льная анестези я — вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субдуральное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов
• Каудальная анестезия — это вид эпидуральной анестезии, при которой инъекция выполняется в сакральный канал (Sv). Обычно дуральный мешок оканчивается на уровне Sti, случайная травма спинного мозга является редкостью. Хотя каудальный доступ к эпидуральному пространству обеспечивает полный блок на уровне нижних поясничных и сакральных сегментов его использование ограничено следующими проблемами: 1) выраженной изменчивостью анатомии у взрослых, 2) риском инъекции в венозное сплетение и 3) трудностями в поддержании стерильности, если используется катетер. Каудальная анестезия в основном применяется у детей (чья анатомия более предсказуема) для обеспечения послеоперационной аналгезии после грыжесечения или вмешательств на промежности
• Внутрисосудистая анестезия. Внутривенную анестезию применяют при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В основе метода лежит локальное действие местного анестетика на нервные окончания сегмента конечности, изолированного, например с помощью наложенного кровоостанавливающего жгута, от общего кровотока. Конечность поднимают на 1— 2 мин, затем выше предполагаемого места операции подкладывают эластичный бинт или кровоостанавливающий жгут для прекращения артериального кровотока. Путем венопункции или веносекции анестетик вводят в поверхностные вены конечности. При операциях на верхних конечностях используют 150— 200 мл, на нижних 200— 250 мл 0, 25% раствора новокаина. По окончании операции жгуг снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление раствора новокаина в общий кровоток.
• Внутрикостная анестезия — разновидность внутривенной местной анестезии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани. Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем шшожения эластического бинта или манжеты тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности и мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней — в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операции на стопе — на нижнюю треть голени, при операциях на голени—на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре — на верхнюю треть бедра. • Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0, 25% раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100— 150 мл, на бедре — 150— 200 мл, на верхней конечности — 100— 150 мл 0, 25% раствора новокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестетика (слабость, головокружение, гипотензия, тошнота, рвота).
НАРКОЗ С УЧЕТОМ МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ • Однокомпонентный • Многокомпонентный: комбинированный потенцированный
ТРЕБОВАНИЯ К НАРКОЗУ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Выключение сознания Угнетение рефлексов Мышечная релаксация Возможность регулировать дыхание Возможность регулировать кровообращение Возможность регулировать обмен веществ
ТРЕБОВАНИЯ К АНЕСТЕТИКАМ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Сила действия Быстрое засыпание и пробуждение Отсутствие токсичности Не огнеопасны, не взрывоопасны Не вызывать раздражение слизистых и вен Достаточная широта терапевтического действия
ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ • Премедика ция (от лат. pre — перед; лат. medicamentum — лекарство) — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат.
• Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30— 40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить, что если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможным снижением артериального давления и развитием более серьёзных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным.
• Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, так как при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно.
ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕТИКОВ Ингаляционные анестетики: • закись азота • этиловый эфир • фторотан Неингаляционные анестетики: • барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) • прогланидид • предион • оксибутират натрия • калипсол (кетамин)
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Нейролептики • дроперидол • фентанил • таламонал Седативные средства • диазепам • седуксен • реланиум • виадрил
МИОРЕЛАКСАНТЫ Деполяризующи е (кратковременно го действия) • дитилин • сукцинилхолин • миорелаксин Недеполяризующ ие (длительного действия) • тубокурарин • павулон
ВИДЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА • Масочный; • Эндотрахеальный; • Эндобронхиальный;
ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА: • Возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсутствия «мертвого пространства» • Быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи: • Надежная проходимость дыхательных путей • Возможность санации трахеобронхиального дерева
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ • ЗАКИСЬ АЗОТА • ФТОРОТАН(ГАЛОТАН, НАРКОТАН)ПЕНТРАН, ЭНФЛЮРАН, ИЗОФЛЮРАН, ДЕСФЛЮРАН • ТРИХЛОРЭТИЛЕН • КСЕНОН
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ (УГНЕТЕНИЕ СТРУКТУР МОЗГА ИДЕТ ОТ КОРЫ В ПОДКОРКУ - СТВОЛ МОЗГА) • 1 фаза(стадия)-аналгезия: Частичное угнетение коры ГМ, потеря болевой чувствительности, ретроградная амнезия (кожа гиперемирована, зрачки нормаль ной величины, пульс и дыхание учащены, АД повышено, рефлек сы сохранены)
• 2 фаза –возбуждения прогрессивное угнетение коры головного мозга. Отсутствие сознания и двигательно речевое возбуждение
• 3 фаза –хирургическая: • 4 уровня: • 1 уровень: движения глазных яблок: совершают медленные некоординированные движения, зрачки сужаются, но сохраняются роговичный и глоточный рефлексы( т. е. нейровегетативная блокада отсутствует)
• 2 уровень роговичного рефлекса: отсутствие роговичного рефлекса, что свидетельствует о том, что торможение достигло ствола мозга, т. е. достигается нейро вегетативная блокада
• 3 уровень расширения зрачка торможение зрачкового рефлекса это говорит о блокировании на уровне моста, сопровождается остановкой дыхания и кровообращения • Сигнал тревоги для анестезиолога!
• 4 уровень диафрагмального дыхания полная арефлексия в анестезиологической практике применяться не должен, требует реанимационных мероприятий • 4 стадия(фаза)-пробуждения
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
КОНИКО-И ТРАХЕОСТОМИЯ
НАРКОЗНЫЕ АППАРАТЫ • Дозирование анестетика, приготовление газовой смеси и поддержание постоянства ее состава • Обеспечение циркуляции газовой смеси
КОНТУРЫ РАБОТЫ НАРКОЗНОГО АППАРАТА • • Открытый Полуоткрытый Полузакрытый Закрытый
Схемы дыхательных контуров: А) открытый Б) полуоткрытый В) полузакрытый Г) закрытый 1 – испаритель 2 – клапан вдоха 3 – клапан выдоха 4 - шланг 5 – маска 6 – дозиметр 7 – дыхательный мешок 8 – тройник 9 - адсорбер
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА зависящие от метода наркоза связанные с операцией и состоянием больного зависящие от вида анестетика
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА • • • Асистолия Апноэ Анафилактический шок Аспирация Бронхоспазм Повреждения во время интубации трахеи
БЕЗОПАСНОСТЬ • Безопасность. Она характеризуется отсутствием общих или местннх реакции на введениее МА раствора. связанных с токсичностью или аллергией. Токсичность пропорциональна силе МА, так как они проявляются через обший механизм путем блокады возбудимой нервной ткани. При. местноанестезирующем действии — это блокада нервных проводников, при токсичности — это блокада нервных центров и проводниковой системы сердца. При сопоставлении МА за единицу принимается сила и токсичность новокаина (1: 1). Для современных МА характерно повышение широты терапевтического действия за счет снижения в этом соотношении токсичности. Последнее обусловлено связью МА с белками: новокаин — 5%, лидокаин — 47%, мепивакаин — 78%, артикаин — 94%, бупивакаин — 95%
• При оценке безопасности МА раствора следует учитывать наличие в нем ВК. Последнии снижает токсичность МА при подслизистом введении (табл. 2) и повышает при внутривенном. Для здорового человека максимальной дозой адреналина считается 0. 2 мг. норадреналина — 0, 4 мг. Для больных с сердечно сосудистыми заболеваниями — 0. 04 и 0. 14 мг соответственно. Катехоламины. как добавка к МА у больных, отягощенных многими заболеваниями, создают опасность в провокации приступа этого заболевания. Однако исключение адреналина будет вести к неэффективности обезболивания и выбросу эндогенного адреналина в количествах. превышающих его содержание в МА растворе. • Токсические реакции, обусловленные абсолютной передозировкой. встречаются очень редко. Как правило, они связаны с подменой (халатность) обычного МА, например 2% дикаином или 10% • лидокаином. Вариантом абсолютнои передозировки является использование при аппликационной анестезии больших доз топикальных МА. При этом всасывание МА с большой поверхности слизистои оболочки приближается к внутривенному введению: 1 мл 2% раствора дикаина (20 мг') являются очень опасной дозои. Нередкие смертельные реакции к дикаину обычно списываются в нашей литературе в разряд непредсказуемых аллергических.
• Относительная передозировка возникает при случайном внутрисосудистом введении обычной дозы МА раствора. Огромную роль при этом играет не столько внутривенное попадание (в артерию попасть гораздо труднее, а внутривенная инъекция при мандибулярной и торусальной анестезии встречается в 12%) сколько скорость введения. В результате образуется “волна” концентрированного МА, которая достигает ЦНС, вызывая возбуждение центров(психомоторное возбуждение, тремор, тонико клонические судороги), а затем их угнетение (коллапс). В то же время • известен внутривенный новокаиновый наркоз. когда контролированно вводится до 26 г сухого новокаина. Токсичность МА раствора породила относительно новые требования к инъекционной анестезии: проведение “аспирации” и медленное введение (1 мл за 30 сек). • Аллергические реакции к МА обусловлены очень частым парентеральным их применением. Новокаин, естественно, за почти 100 летнюю историю своего не только стоматологического, но медицинского парентерального применения сенсибилизированная часть населения. Трудно не согласиться с мнением, что некоторые из распространенных аллергических реакций к пенициллину обусловлены новокаином. использованным в качестве растворителя. Потому аллергические реакции к эфирным анестетикам встречаются чаше, чем к амидным.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА. • Врач должен учитывать опыт обезболивания самого больного: успех, неудачи, осложнения. • Риск анестезии выше, чем риск самой дентальной манипуляции. • Поэтому важно оценить медицинский статус пациента. Анкетирование пациента значительно упрощает cбop анамнеза. • Большинство ограничении и противопоказаний к МА касается использования ВК. Следует применять низкие концентрации ВК (адреналин 1: 200 000) при гипертензивных состояниях, ишемической болезни сердца, диабете, тиреотоксикозе. а также у лиц с текушей лекарственной терапией антидепрессантами ингибиторами МАО, резерпином, бетаблокаторами. антидиабетическими препаратами, тирозином, сердечными гликозидами. Нельзя использовать КХ при фторотановом наркозе или на фоне лечения трициклическими антидепрессантами. Больные с гипертен зией выходят на первое место в плане риска анестезии. У них особенно опасен норадреналин, как ВК.
• У детей предпочтительнее МА короткого действия, так как при длительной анестезии из за потери чувствительности наблюдается прикусывание губы, шек и другие травмы. У детей до 15 кг доза МА раствора не должна превышать 4 мл. У пожилых по сравнению с молодыми людьми местная анестезия более эффективна. Но у них. как и у детей следует ограничивать дозу МА. • У боящихся, эмоциональных пациентов чаше наблюдается недостаточность обезболивания, обусловленная усилением кровотока. Целесообразно использование у них в качестве ВК норадреналина. Увеличение частоты пульса до 90 и более ударов в минуту является показанием к седативнои премедикации. • Очень важен аллергологический статус пациента. Как правило, имеет среднеднедействуюшими или короткодеиствующими МА. Если анестезия оказалась недостаточной или начинает исчезать, ее можно легко “догнать” внутрипульпарнои инъекцией. • Долгодействующие МА могут быть полезны при хирургическом сложном удалении зубов для обеспечения безболезненности раннего послеоперационного периода. Однако для эндодонтии или оперативной дентистрии длительное обезболивание несет лишний дискомфорт пациенту. • Высокие требования к эффективности анестезии с учетом прошлого опыта могут привлечь к использованию “специальные” МА растворы.
КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ РИСКА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ, УТВЕРЖДЕННАЯ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ (ASA), С УЧЕТОМ ГРАДАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ Класс Оценка 1 -й Системные расстройства отсутствуют 2 -й Легкие системные заболевания без нарушения функций 3 -й Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания 4 -й Тяжелое системное заболевание, представляющее угрозу 5 -й 6 -й E с нарушением функций для жизни и приводящее к несостоятельности функций Терминальное состояние, высок риск летального исхода в течение суток (24 ч) вне зависимости от операции Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации Если вмешательство проводится в экстренном порядке, дополняется буквой “E” (например “ 2 E”)
КОРРЕЛЯЦИЯ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПО ASA И ЛЕТАЛЬНОСТИ Класс по ASA Летальность 1 -й 0, 06 – 0, 08 % 2 -й 0, 27 – 0, 4 % 3 -й 1, 8 – 4, 3 % 4 -й 7, 8 – 23 % 5 -й 9, 4 – 51 %
ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОЦЕНКИ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПО 3 ОСНОВНЫМ КРИТЕРИЯМ 1. 2. 3. Общее состояние больного Объем и характер хирургической операции Характер анестезии
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО Удовлетворительное (0, 5 балла): соматически здоровые пациенты без системных расстройств и сопутствующих заболеваний Средней тяжести (1 балл): легкие или умеренные расстройства Тяжелое (2 балла): выраженные системные расстройства Крайне тяжелое (4 балла): крайне тяжелые системные расстройства Терминальное (6 баллов): больные в терминальном состоянии
ОЦЕНКА ОБЪЕМА И ХАРАКТЕРА ОПЕРАЦИИ • Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела (0, 5 балла) • Более сложные и продолжительные операции (1 балл) • Обширные или продолжительные операции (1, 5 балла) • Сложные или продолжительные операции: сердце, сосуды, реконструктивные (2 балла) • Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних органов (2, 5 балла)
ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА АНЕСТЕЗИИ • Различные виды местной потенцированной анестезии (0, 5 балла) • Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания (1 балл) • Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза (1, 5 балла) • Комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с регионар ными методами, (+) специальные методы анестезии и корригирующая интенсивная терапия, гипотермия, управляемая гипотония, вспомога тельное кровообращение, электрокардиостимуляция и др. (2 балла) • Комбинированный эндотрахеальный наркоз в условиях ИК, ГБО и др. в комплексе со специальными методами анестезии, реанимации и интенсивной терапии (2, 5 балла)
СТЕПЕНИ РИСКА I степень (незначительная) – 1, 5 балла II степень (умеренная) – 2 3 балла III степень (значительная) – 3, 5 5 баллов IV степень (высокая) – 5, 5 8 баллов V степень (крайне высокая) – 8, 5 11 баллов При экстренной операции повышается риск на 1 балл
Скачать презентацию Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Воронежский
Л319 Фурсова Обезболивание.ppt