Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Факультет СПО КАФЕДРА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА Лекция 17 Хронические гепатиты. Цирроз печени
План лекции Определение хронических гепатитов, циррозов печени. ¢ Этиология и патогенез. ¢ Клиническая картина. ¢ Лабораторно-инструментальная диагностика. ¢
Хронические гепатиты и циррозы печени занимают одно из главных мест среди причин смертности и нетрудоспособности ¢ ВОЗ считает медико – социальные проблемы хронических диффузных заболеваний печени актуальными проблемами третьего тысячелетия. ¢
Хронический гепатит ¢ ¢ ¢ Хронический гепатит - это воспалительное заболевание печени, продолжающеееся более 6 месяцев. Хронический гепатит чаще всего бывает вирусным. Наибольшее значение имеют ХВГ В и С. При прогрессировании эти заболевания могут приводить к развитию у ряда больных цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Классификация хронических гепатитов (Desmet, 1994 г. ) ¢ 1. Хронический вирусный гепатит: а) хронический вирусный гепатит В (НВV) l б) хронический вирусный гепатит С (НСV) l в) хронический вирусный гепатит D (НDV). l Неопределенный хронический вирусный гепатит (HFV, HGV, "агент GB"). l 2. Хронический лекарственный гепатит. ¢ 3. Аутоиммунный гепатит. ¢ 4. Хронический криптогенный гепатит. ¢
Аутоиммунный гепатит ¢ Диагноз аутоиммунного гепатита устанавливают на основании следующих критериев: ¢ исключение известных этиологических факторов (вирусы, лекарства) гипергаммаглобулинемия резкое повышение СОЭ выявление аутоантител к ядерному и гладкомышечному (актин) аутоантигенам наличие преимущественно плазмоклеточной воспалительной инфильтрации определение антигенов гистосовместимости системы НLА (локусы В 8, DR 3 и DR 4) наличие у больных других аутоиммунных заболеваний (тиреоидит, синдром Шегрена, язвенный колит и т. п. ) быстрый и отчетливый эффект от иммуносупрессивной терапии (преднизолон, азатиоприн). ¢ ¢ ¢ ¢
Лекарственный и криптогенный гепатиты ¢ Развитие хронического лекарственного гепатита обусловлено прямым токсическим действием гепатотропных лекарств и их метаболитов на печень и (или) реакцией идиосинкразии к ним. ¢ Хронический криптогенный гепатит является заболеванием печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии
Симптомы хронических гепатитов 1) диспепсические явления; ¢ 2) желтуха (бывает не во всех случаях); ¢ 3) умеренное увеличение и уплотнение печени и селезенки; ¢ 4) нарушение функций печени. ¢
Алгоритм диагностического поиска
Диагностика ¢ ¢ Функциональное состояние печени определяют с помощью лабораторных биохимических тестов, отражающих выраженность процессов цитолиза, холестаза, нарушений синтетической функции печени и активности иммуновоспалительного процесса в печени. Однако уровень альбумина, протромбина, связанного билирубина, а также ферментов щелочной фосфатазы и γглютаминтранспептидазы при хронических гепатитах часто остается в норме или отклоняется от нее незначительно Необходимо учитывать, что показатели альбумина, отражающие синтетическую функцию печени, снижаются при прогрессировании цирроза При повышении альфа-фетопротеина необходимо исключать гепатоклеточную карциному.
Диагностика ¢ ¢ Для вирусных гепатитов необходима доказанная репликация HBV, HCV; наличие в крови Hbe. Ag и HBV DNA, anti-Hbe и HBN DNA; положительный тест на HCV RNA. Биопсия печени и гистологическое исследование биоптата - является важным методом диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения стадии процесса - по развитию фиброзной ткани и выраженности структурных изменений в печени.
Эхограмма печени при аутоиммунном гепатите на стадии хронического гепатита
Эхограмма печени при аутоиммунном гепатите на стадии цирроза печени
Эхограмма печени при вирусном гепатите С
Лечение гепатитов ¢ ¢ ¢ Общие мероприятия: диета щадящий режим отказ от приема алкоголя и наркотиков исключение приема гепатотоксических лекарств, вакцинации, инсоляции при необходимости – дезинтоксикационная терапия (в/в капельное введение гемодеза, глюкозы, прием лактулозы внутрь).
Лечение гепатитов ¢ ¢ ¢ При вирусных гепатитах В используются две группы противовирусных препаратов – интерферон-альфа (α-ИФ) и анналоги нуклеозидов – ламивудин. Лечение вирусного гепатита С включает α-ИФ и синтетический аналог нуклеозидов – рибаварин. Новым «золотым стандартом» является комбинированная терапия пегилированным интерфероном и рибаварином. При вирусных гепатитах не следует назначать гепатопротекторы и иммунодепрессанты. Лечение аутоиммунного гепатита осуществляется назначением иммуносупрессоров: преднизолона, азатиоприна, которые, как правило, обуславливают достижение отчетливого эффекта.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ¢ ¢ Цирроз печени (ЦП) – это диффузный процесс, характеризующийся развитием фиброза и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени чаще является конечной стадией многих хронических заболеваний печени и имеет неблагоприятный прогноз.
¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ Этиологическая классификация - вирусные гепатиты В, С, D. - алкоголь. - метаболические нарушения. - гемохроматоз. - болезнь Коновалова-Вильсона. - недостаточность α 1 -трипсина. - иммунные нарушения. - аутоиммунный гепатит. - болезнь «трансплантат против хозяина» . - заболевания желчных путей. - внепеченочная и внутрипеченочная обструкция желчных путей. - первичный билиарный цирроз. - первичный склерозирующий холангит. - нарушение венозного оттока из печени. - синдром Бадда-Киари. - хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность. - лекарства, токсины. - саркоидоз. - шистозоматоз печени. - гипервитаминоз А. - разные причины.
Клиническая классификация ¢ ¢ Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Клиническими признаками активности процесса являются проявления синдрома печеночной недостаточности (с оценкой степени функциональной недостаточности) и портальной гипертензии
Функциональный синдром печеночно-клеточной недостаточности включает: ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ общие симптомы (слабость, утомляемость, истощение, диспепсия и др. ); желтуху; гипердинамический тип кровообращения и цианоз; лихорадку и септицемию; печеночную энцефалопатию и кому; асцит; нарушения азотистого обмена; кожные и эндокринные изменения; нарушения свертывания крови.
Клинические признаки ¢ ¢ ¢ Наиболее убедительным клиническим признаком прогрессирования хронического заболевания печени является определение активности ферментов в сыворотке крови: трансаминаз, щелочной фосфатазы, холинэстеразы, а также простых и сложных белков Биохимическими критериями стабилизации служит нормализация функциональных проб печени (биотрансформация, метаболическая и синтетическая функция) и активности ферментов. Гистологическими признаками стабилизации являются отсутствие признаков активной регенерации паренхимы, четкость границ между паренхимой и соединительнотканными тяжами, отсутствие или малая степень воспалительной реакции в соединительной ткани и паренхиме, отсутствие некрозов.
Рентгенограмма при циррозе печени
Стадии цирроза печени Начальная стадия: пальпируется уплотненная печень определяются умеренные проявления портальной гипертензии селезенка увеличена у 80% больных, проявления гиперспленизма редки существует тенденция к гиперпротеинемии характерна динамичность показателей функциональных проб, нарушенных у большинства больных в активной фазе и возвращающихся к норме с переходом в инактивную фазу. ¢ ¢ ¢
Стадии цирроза печени ¢ ¢ ¢ Стадия сформировавшегося цирроза печени: возникают выраженные признаки портальной гипертензии и иногда проявления гиперспленизма нередко выявляется гиперпротеинемия результаты функциональных проб ухудшаются в фазу активности и улучшаются в инактивную фазу в отличие от начальной стадии полного восстановления функций в относительно инактивной фазе не наступает.
Стадии цирроза печени Дистрофическая стадия: маленькая печень всегда выраженная портальная гипертензия асцит признаки эндогенной дистрофии (исхудание, гиповитаминозы, наклонность к гипопротеинемии) расстройство эндокринной регуляции ¢ ¢ ¢
Крупноузловой цирроз печени
Изменения функциональной структуры печени
Классификация степени тяжести цирроза по Чайльду-Пью Показатель Баллы 1 2 3 Уровень билирубина сыворотки, мг % < 2, 0 -3, 0 > 3, 0 Уровень альбумина сыворотки, мг % > 3, 5 2, 8 -3, 5 < 2, 8 Асцит нет Небольшой Умеренный (большой) Энцефалопатия нет I и II ст. III и IV ст. Протромбиновое время, сек. 1 -3 4 -6 >6
Классификация степени тяжести цирроза по Чайльду. Пью ¢ Подсчитывается общее количество очков и определяется класс цирроза: Общее количество баллов Класс Стадия цирроза 5 -6 А Компенсированная 7 -9 В Субкомпенсированная 10 -15 С Декомпенсированная
Лечение цирроза печени ¢ Цели лечения цирроза печени: предупреждение или замедление прогрессирования заболевания, лечение осложнений, снижение смертности. Этиологическое лечение: Вирусный ЦП – по показаниям длительная терапия α-интерфероном или ламивудином ХГ В, успешное лечение комбинаций α-ИФ с рибоварином ХГ. Аутоиммунный ЦП – длительная иммуносупрессивная терапия. Первичный билиарный ЦП – лечение метотрексатом в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой. Гемохроматоз – повторные кровопускания. Болезнь Коновалова-Вильсона – удаление избытка меди путем многолетнего назначения D-пеницилламина. Шистоматоз – эффективная антигельминтная терапия. ¢ ¢ ¢ ¢
Лечение осложнений цирроза печени ¢ ¢ ¢ Асцит (патологическое накопление жидкости в брюшной полости) – ограничение приема жидкостей. Постельный режим при тяжелом и рефрактерном асците. Напряженный асцит – пункция с удалением 3 -4 л. Задержка натрия и воды при асците обусловлена, прежде всего, высоким уровнем альдостерона в плазме, поэтому препаратом первого выбора является спиронолактон – конкурентный антагонист альдостерона. Фуросемид – мощный петлевой диуретик, может быть добавлен к спиронолактону в любое время. Лечение спонтанного бактериального перитонита (инфицированный асцит в отсутствие повреждения ЖКТ) – антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения – цефотаксим и цефтриаксон).
Лечение осложнений цирроза печени ¢ ¢ ¢ ¢ Печеночная энцефалопатия - симптомокомплекс психических и неврологических расстройств, развивающихся на фоне имеющегося заболевания печени. Лечение включает: синтетические дисахариды – лактоза и лактитол; антибактериальная терапия (метронидазол и рифакмимин); препараты, повышающие обезвреживание аммиака в тканях орнитин-аспартат и орнитин α-кетоглутарат; препараты, связывающие аммиак в крови – натрия бензоат и натрия фенилацетат; антагонисты ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил; препараты аминокислот с разветвленной боковой цепью.
Лечение осложнений цирроза печени ¢ ¢ Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (как следствие портальной гипертензии) – вазоконстрикторы (неселективные β -адреноблокаторы - вазопрессин и его аналоги, соматостатин и его аналоги) и вазодилататоры (нитроглицерин и пролонгированные нитраты). Другие методы: баллонная тампонада, эндоскопические – склеротерапия и лигирование; хирургические – прошивание варикозных вен; портосистемное шунтирование, трансплантация печени; трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.
Лечение гепатопротекторами ¢ ¢ ¢ Гепатопротекторы при ЦП имеют вспомогательное значение. Они улучшают метаболизм гепатоцитов, стабилизируют их мембраны, обладают антиоксидантным и противофиброзным действием, повышают белковосинтетическую и дезинтоксикационную функцию печени. Применяют: Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале). Урсодезоксихолевая кислота. Адеметионин (единственный гепатопротектор, обладающий антидепрессивной активностью). Препараты растительного происхождения, содержащие силибин.
Список литературы Нечаев, В. М. Пропедевтика клинических дисциплин : учеб. для медицинских училищ и колледжей/ В. М. Нечаев; под ред. В. Т. Ивашкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 284 с. : ил. Гриф МОи. Н РФ. Пропедевтика внутренних болезней: учебник (под ред. В. Г. Ивашкина, А. А. Шептулина. )- 2 -е изд. - М. : медпресс- информ, 2005. - 229 с. Василенко В. Х. , Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней//Москва, «Медицина» , 1982 – 640 с. Внутренние болезни : учеб. для мед. ин-тов/ под ред. Ф. И. Комарова, В. Г. Кукеса, А. С. Сметнева. - 2 -е изд. , перераб. и доп. - М. : Медицина, 1990. - 687 с. : ил. - (Учеб. лит. для студентов мед. ин-тов). Гриф МЗ СССР Туркина Н. В. Общий уход за больными: учеб. для студентов мед. вузов/ Н. В. Туркина, А. Б. Филенко. -М: Товарищество научных изданий. КМК, 2007. -550 с. Ослопов, В. Н. Общий уход за больными в терапевтической практике: учеб. пособие для студентов мед. вузов/ В. Н. Ослопов, О. В. Богоявленская. -2 -е изд. , испр. и доп. —М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. -396 с. Чучалин, А. Г. Бронхиальная астма/ А. Г. Чучалин. - М. : Издат. дом "Рус. врач", 2001. - 144 с. - (Прил. к журн. "Врач"). Болезни сердца и сосудов : рук. для врачей : в 4 т. / под ред. Е. И. Чазова. - М. : Медицина, 1992. Периодические издания – журналы: «Врач» ; «Терапевтический архив» . Электронное информационное обеспечение и Интернет-ресурсы. Электронная библиотека медицинского вуза «Консультант студента» www. studmedlib. ru ¢ ¢ ¢ ¢ l l Медицинские манипуляции/ под. ред. С. В. Гуляева. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 152 с. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: уч. пособие/ под. ред. проф. Л. И. Дворецкого. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 456 с.
Скачать презентацию Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский
лекция 17. ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ.ppt