ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул» Е. А. Цеймах, В. А. Бомбизо, И. Н. Гонтарев Миниинвазивные технологии в комплексном лечении больных политравмой с доминирующими повреждениями груди г. Барнаул – 2013 1
Актуальность проблемы Особенностью современного травматизма является большое число тяжелых сочетанных травм, приводящих к критическим состояниям. Сочетанная травма, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуется высокой и не имеющей тенденции к снижению летальностью, составляющей 23, 3 -85 % (Султанов Г. А. и соавт. , 2007; Абакумов Н. М. , 2010 ). Доля травмы груди среди поврежний других локализаций остается достаточно высокой и варьирует по данным разных авторов от 12, 5 -60, 9 % (Капустин Р. Ф. , 2005, Багдасаров В. В. и соавт. , 2011) 2
Часто больные тяжелой сочетанной травмой находятся в вынужденном положении (нестабильные, осложненные переломы позвоночника, костей таза). Это резко затрудняет выполнение инвазивных вмешательств на грудной клетке. 3
4
Пациенты с тяжелой сочетанной травмой это больные, у которых поражено 2 -3 и более систем организма, часто имеются признаки моно- и полиорганной недостаточности. 5
Поэтому применение любых дополнительных инвазивных вмешательств нередко приводит к нежелательным последствиям для больного 6
Цель исследования Повышение эффективности лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди (ТСТГ) путем применения в комплексной терапии миниинвазивных методов лечения. 7
Задачи Определить диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди;
Задачи (продолжение) Клинически апробировать методику дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди, осложненной свернувшимся гемотораксом. 9
Задачи (продолжение) Клинически апробировать методику клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди, осложненной посттравматическим пневмотораксом. 10
Задачи (продолжение) На основе использования миниинвазивных методов лечения разработать лечебно-диагностическую тактику ведения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди. 11
Задачи (продолжение) Оценить эффективность комплексного лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с применением разработанной лечебно-диагностической тактики ведения. 12
Дизайн исследования Открытое, сравнительное, интервенционное исследование, осуществляемое в двух параллельно создаваемых группах больных. 13
Критерии включения в исследование: Больные тяжелой сочетанной травмой, у которых травма груди являлась наиболее тяжелым повреждением, определяющим тяжесть состояния пострадавшего и тактику врача на данный момент времени; 1. Больные тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди, осложненной формированием свернувшегося гемоторакса; 2. 14
Критерии включения в исследование: (продолжение) Больные тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди, осложненной напряженным пневмотораксом, не устраняемым дренированием плевральной полости; 3. Больные тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с длительно не разрешающимся (в течение 6 -7 дней) посттравматическим пневмотораксом; 4. Информированность больного (пациент прочитал, понял и подписал форму информируемого согласия); 5. 15
Критерии исключения из исследования: Необратимая стадия шока, при которой комплексная противошоковая терапия не вызывает улучшения и больной погибает от сердечной недостаточности и угнетения функций головного мозга; 1. 2. Нестабильная гемодинамика у больного; 16
Критерии исключения из исследования: (продолжение) 3. Кома с оценкой по шкале комы Глазго 8 и менее баллов; 4. Острая коронарная недостаточность; 17
Критерии исключения из исследования: (продолжение) 5. Непереносимость пациентом препаратов стрептокиназы; 6. Отказ больного от участия в исследовании. 18
Общая характеристика больных Анализируются данные о 184 больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди, находившихся на лечении в клинике. Больные были разделены на две группы, схожих по основным параметрам (возрасту, полу, срокам поступления в клинику после получения травмы, характеру повреждений и осложнений, тяжести состояния). Дата начала исследования – январь 2000 г. Дата окончания – декабрь 2011 г. 19
Распределение больных по группам Основная группа - 76(41, 3%) пациентов В комплексном лечении тяжелой сочетанной травмы с доминирующей травмой груди у данной категории больных использовали предложенный нами алгоритм с применением разработанных в клинике миниинвазивных вмешательств. 20
Распределение больных по группам (продолжение) Группа сравнения 108(58, 9%) больных Использовались традиционные методы лечения: слепое дренирование плевральных полостей, торакотомия и другие. 21
Хирургическая тактика, примененная у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди в группе сравнения Абсолютные показания к экстренной торакотомии: Большой и тотальный гемоторакс с клиникой продолжающегося внутриплеврального кровотечения; 1. 2. Гемоперикард и тампонада сердца; Гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов; 3. Обширная проникающая рана груди с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого. 4. 22
Относительные показания к экстренной торакотомии 1. Подозрение на ранение сердца; 2. Подозрение на разрыв диафрагмы; Подозрение на ранение органов и сосудов средостения. 3. 23
Показания к срочной торакотомии Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением крови по дренажам из плевральной полости более 300 мл/час; 1. Напряженный пневмоторакс, не устраняемый дренированием плевральной полости; 2. Не разрешающийся пневмоторакс в течение 6 -7 дней после дренирования плевральной полости. 3. 24
Хирургическая тактика, примененная у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди в основной группе Показания к экстренной торакотомии. Большой и тотальный гемоторакс с клиникой продолжающегося внутриплеврального кровотечения; 1. 2. Гемоперикард и тампонада сердца; Гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов; 3. Обширная проникающая рана груди с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого. 4. 24
Показания к экстренной видеоторакоскопии. Повреждение в «сердечной зоне» груди, подозрение на ранение сердца, при стабильной гемодинамике и отсутствии подтверждающих данных другими методами объективного обследования; 1. Повреждение в «торакоабдоминальной зоне» груди, подозрение на разрыв диафрагмы; 2. 3. Средний и малый гемоторакс. 26
Показания к срочной видеоторакоскопии Выделение по дренажам из плевральной полости крови более 300 мл/час; 1. Неэффективное функционирование ранее установленных плевральных дренажей при травме груди (усиление одышки, нарастание подкожной эмфиземы и т. д. ). 2. 27
Показания к дифференцированной локальной фибринолитической терапии 1. Свернувшийся гемоторакс; Посттравматическая эмпиема плевры с формированием фиброторакса и сегментированием плевральной полости. 28
Показания к клапанной бронхоблокации. Напряженный пневмоторакс, не устраняемый дренированием плевральной полости; 1. Не разрешающийся пневмоторакс в течение 6 -7 дней после дренирования плевральной полости. 2. 29
Все больные тяжелой сочетанной травмой экстренно обследовались в условиях операционной основными специалистами (реаниматолог, хирург, нейрохирург, травматолог) с применением дополнительных инструментальных и лабораторных исследований. Коллегиально выставлялся первичный диагноз, определялся план лечебных мероприятий. 30
Экстренные торакотомии у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди Группы больных Показания к экстренной торакотомии Основная (n=46) Сравнения (n=72) р Абс. число % Большой и тотальный гемоторакс с клиникой продолжающегося внутриплеврального кровотечения 1 2, 2 3 4, 2 >0, 5 Гемоперикард, тампонада сердца 2 4, 4 7 9, 7 >0, 25 Обширная проникающая рана груди с открытым пневмотораксом 0 0 2 2, 8 >0, 25 Всего 3 6, 5 12 16, 7 >0, 05 31
Применение видеоторакоскопии у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди Основная группа – 43 пациента Группа сравнения – 60 пациентов Экстренная ВТС – 31(72, 1%) Срочная ВТС – 12 (27, 9%) 32
Показания к выполнению экстренной видеоторакоскопии Абс. число % Средний и малый гемоторакс 22 51, 2 Повреждение в «сердечной» зоне, подозрение на ранение сердца 5 11, 6 Повреждение в «торакоабдоминальной зоне» , подозрение на разрыв диафрагмы 4 9, 3 Показание 33
Показания к выполнению срочной видеоторакоскопии Абс. число % Продолжающееся внутриплевральное кровотечение более 300 мл/час 9 20, 9 Неэффективное функционирование установленных ранее плевральных дренажей 3 7, 0 Показание 34
Внутригрудные повреждения, выявленные при видеоторакоскопии Внутригрудные повреждения Абс. число % Гемоторакс 43 100 Разрыв легкого 27 62, 7 Разрыв диафрагмы 2 4, 7 Ранение сердца 2 4, 7 35
Внутригрудные повреждения, выявленные при видеоторакоскопии (продолжение) Внутригрудные повреждения Абс. число Кровотечение из сосудов грудной стенки 23 в том числе: % 53, 5 из межреберной артерии 6 13, 9 из внутренней грудной артерии 4 9, 3 из сосудов межреберных мышц 13 30, 2 36
Внутригрудные оперативные вмешательства, выполненные при видеоторакоскопии Оперативные вмешательства Абс. число % Обработка повреждения легкого в том числе: 27 71, 1 электрокоагуляция разрыва легкого 18 66, 7 ушивание разрыва легкого интракорпоральным швом 3 11, 1 ушивание разрыва легкого аппаратом Endostitch 6 22, 2 Эвакуация гемоторакса 38 100 Санация плевральной полости 38 100 Прицельное дренирование плевральной полости 38 100 37
Внутригрудные оперативные вмешательства, выполненные при видеоторакоскопии(продолжение) Оперативные вмешательства Абс. число Остановка кровотечения из сосудов 23 грудной стенки в том числе: клипированием 5 % 60, 5 21, 7 интракорпоральным швом 2 8, 7 экстракорпоральным швом 2 8, 7 электрокоагуляцией 15 65, 2 Удаление инородного тела из плевральной полости 2 5, 3 38
Видеоторакоскопия при повреждении в «торакоабдоминальной зоне» 39
Применение фибринолитических препаратов при свернувшемся гемотораксе у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди Основная группа – 15 больных Дифференцированное внутриплевральное введение стрептокиназы c учетом уровня плазминогена в плевральном содержимом Группа сравнения – 23 больных Внутриплевральное введение стрептокиназы без учета уровня плазминогена в плевральном содержимом 40
Непосредственные результаты лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди со свернувшимся гемотораксом с внутриплевральным применением фибринолитических препаратов. Группы больных Полученный эффект Основная Сравнения р Абс. число % Абс. число Полное выздоровление 8 53, 3 5 21, 7 <0, 05 Клиническое выздоровление 6 40, 0 10 43, 5 >0, 5 Улучшение 1 6, 7 8 34, 8 <0, 02 Всего: 15 100 23 100 % 41
Клиническое наблюдение. Больная 41 год. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Тупая травма грудной клетки, посттравматический гемопневмоторакс справа, контузия обоих лёгких. ДН 2 ст. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый перелом лонной и седалищной костей с обеих сторон со смещением отломков и нарушением целостности тазового кольца, перелом дна вертлужной впадины справа. Закрытый оскольчатый перелом локтевого отростка с полным вывихом костей правого предплечья. Закрытый перелом суставного отростка нижней челюсти слева. Ушиб правой почки. Травматический шок 2 ст. 42
Рентгенограммы больной 41 года, при поступлении. 43
Больная 41 год. Рентгенограммы правого предплечья и костей таза после оперативного лечения 44
Осложнения, возникшие при лечении больной, 41 года. 5 сутки – неокклюзирующий флеботромбоз правой задней берцовой вены. 17 сутки – маточное кровотечение. 17 сутки – свернувшийся гемоторакс справа. 25 сутки – кровохарканье (30 – 40 мл в сутки), ТЭЛА мелких ветвей с развитием инфарктной пневмонии справа. 45
Рентгенограмма органов грудной клетки больной, 41 года. 46
Ультразвуковая сканограмма правой плевральной полости больной, 41 года, в процессе лечения. 47
Рентгенограмма органов грудной клетки больной, 41 года, после проведения локальной фибринолитической терапии. 48
Ультразвуковая сканограмма правой плевральной полости больной 41 года, после проведения локальной фибринолитической терапии. 49
Рентгенограммы больной, 41 года, после лечения. 50
Клиническое наблюдение. Больной 31 год. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Закрытая черепномозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытые фрагментарные переломы с первого по пятое ребер справа по лопаточной и задне-подмышечной линиям. Гемопневмоторакс справа. Закрытые переломы крыла и тела подвздошной кости справа со смещением отломков, двусторонний перелом лонной и седалищной костей со смещением костных отломков. Перелом крестца с обеих сторон с деформацией тазового кольца и центральным смещением тела подвздошной кости справа. Закрытый перелом правой плечевой кости в средней трети со смещением костных отломков. Контузия лучевого нерва справа. Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением отломков. Ушиб почек. Шок III степени. 51
Клинический пример больного, 31 года Рентгенограмма ОГК больного, 31 года, при поступлении
КТ ОГК больного, 31 года, при поступлении
Рентгенограмма костей таза больного, 31 года, при поступлении
Рентгенограмма правой плечевой кости больного, 31 года, при поступлении
Рентгенограммы и больного, 31 года, после оперативного лечения
Осложнения возникшие при лечении больного, 31 года q q На 14 сутки - двусторонняя нижнедолевая пневмония с гипертермией до 38, 6 С 15 сутки - неокклюзирующий тромбоз правой задней большеберцовой вены
Осложнения возникшие при лечении больного, 31 года q 20 сутки – свернувшийся гемоторакс справа
Рентгенограмма и КТ органов грудной клетки больного, 31 года, перед выпиской
Результаты применения клапанной бронхоблокации у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди, осложненной посттравматическим пневмотораксом Основная группа – 15 пациентов 11 - с не разрешающимся пневмотораксом в течение 6 -7 дней после дренирования плевральной полости; 4 – с напряженным пневмотораксом, не устраняемым дренированием плевральной полости 60
У всех больных удалось добиться расправления легкого и закрытия легочно-плевральных фистул. Длительность нахождения клапана в бронхиальном дереве варьировала от 18 до 27 дней. Средняя продолжительность клапанной бронхоблокации составила 21, 3± 2, 7 суток. 61
Группа сравнения – 13 больных Настойчивым дренированием плевральной полости с активной аспирацией воздуха по дренажам удалось расправить легкое через 8 -9 дней у 8 (61, 5%) больных. Срочная торакотомия, ушивание разрывов легкого потребовалась 5 (38, 5%) пациентам 62
Клиническое наблюдение. Больной 22 лет. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Тупая травма грудной клетки, двусторонний посттравматический гемопневмоторакс. Тупая травма живота, множественные разрывы правой доли печени, гемоперитонеум. Геморрагический шок Ш ст. 63
Клинический пример больного, 22 года Рентгенограмма органов грудной клетки больного 22 лет, при поступлении.
Рентгенограмма органов грудной клетки больного 22 лет.
Компьютерная томограмма органов грудной клетки больного 22 лет.
УЗИ правой плевральной полости больного 22 лет.
Рентгенограмма органов грудной клетки больного 22 лет.
УЗИ правой плевральной полости больного 22 лет.
Рентгенограмма органов грудной клетки больного 22 лет.
Компьютерная томограмма органов грудной клетки больного 22 лет.
Количество торакотомий у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди Группы больных Основная Сравнения n=76 n=108 Структура торакотомий Абс. % % число Количество 9 торакотомий из них: 11, 8 33 р 30, 6 <0, 01 диагностические 0 0 5 4, 6 >0, 1 реторакотомии 0 0 3 2, 8 >0, 25 72
Непосредственные результаты лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди Группы больных Результаты лечения Выздоровление Хронизация Умерло Всего Основная Абс. число % Сравнения Абс. число р % 52 68, 4 56 51, 9 <0, 05 7 9, 2 23 21, 3 <0, 05 17 22, 4 29 26, 8 >0, 25 76 100 108 100 73
Отдаленные результаты лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди Группы больных Результаты лечения Основная Абс. число % Сравнения Абс. число р % Выздоровление 46 86, 8 37 62, 7 <0, 01 Хронизация 3 5, 7 16 27, 1 <0, 002 Умерло 4 7, 5 6 Всего 53 100 59 100 10, 2 >0, 5 74
Выводы Применение разработанной тактики ведения больных ТСТГ снижает количество торакотомий в 2, 7 раза и улучшает исходы заболевания. 1. Видеоторакоскопия у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди является высокоинформативным диагностическим методом, обладает широкими лечебными возможностями, являясь в 82, 2% случаев окончательным видом хирургического вмешательства. 2.
Выводы (продолжение) 3. Применение дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с учетом уровня плазминогена в плевральном содержимом позволяет уменьшить частоту оперативных вмешательств в 3, 9 раза, увеличить частоту полного выздоровления к моменту выписки из стационара на 31, 6% и в отдаленном периоде на 24, 1% с одновременным снижением частоты перехода процесса в хронический на 28, 1%. 76
Выводы (продолжение) 4. Применение клапанной бронхоблокации способствует надежному закрытию бронхоплевральных фистул, расправлению легкого и снижает необходимость применения оперативных вмешательств у 38, 5% пациентов тяжелой сочетанной травмой с напряженным или длительно не разрешающимся посттравматическим пневмотораксом. 77
Практические рекомендации 1. При наличии среднего или малого гемоторакса, травмы в «сердечной» и/или «торакоабдоминальной» зонах груди, подозрении на ранение сердца и/или диафрагмы показана экстренная видеоторакоскопия. 78
Практические рекомендации (продолжение) Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением крови по дренажам из плевральной полости более 300 мл/час, недостаточно эффективное функционирование ранее установленных плевральных дренажей являются показанием для срочной видеоторакоскопии. 79
Практические рекомендации (продолжение) 2. ВТС противопоказана при наличии абсолютных показаний к торакотомии, при нестабильной гемодинамике после проведения противошоковой терапии. 80
Практические рекомендации (продолжение) 3) При выборе средств для внутриплевральной фибринолитической терапии свернувшегося гемоторакса у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди необходимо основываться на уровне плазминогена в плевральном содержимом. 81
Практические рекомендации (продолжение) 4) Для внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе с высоким уровнем плазминогена в плевральном содержимом (выше 7%) целесообразно вводить в плевральную полость стрептокиназу в дозе 1500000 ЕД на 20 мл физиологического раствора с последующим удалением содержимого плевральной полости через 24 часа и дальнейшим клинико-инструментальным контролем течения процесса. 82
Практические рекомендации (продолжение) 5) Для внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди с низким уровнем плазминогена в плевральном содержимом (ниже 7%) целесообразно использование свежезамороженной плазмы, активированной препаратами стрептокиназы. 83
Практические рекомендации (продолжение) 6) У больных тяжелой сочетанной травмой с напряженным пневмотораксом, не устраняемым дренированием плевральной полости или длительно (в течение 6 -7 дней) не разрешающимся пневмотораксом для закрытия бронхоплевральной фистулы целесообразно применение в комплексном лечении клапанной бронхоблокации. 84
85
Благодарю за внимание! 86
Степень тяжести = тяжесть состояния + тяжесть повреждения I II III (7 – 14 баллов) (15 - 23 балла) (свыше 23 баллов)
Для оценки тяжести политравмы используется шкала ISS (Injury Severity Score) - сумма квадратов баллов 3 -х наиболее тяжелых повреждений разных областей тела. 89
Тяжесть травмы по шкале ISS до 17 баллов – легкая • от 17 до 25 баллов – значительная • от 26 до 40 баллов – тяжелая • свыше 40 баллов – критическая • 90
А. Открывание глаз: Произвольное на окрик на боль отсутствует Б. Двигательные реакции: выполняются по команде отталкивание раздражителя отдергивание конечности аномальное сгибание аномальное разгибание отсутствуют В. Речевая реакция: правильная речь спутанная речь бессмысленные слова бессловесные выкрики отсутствует Г Реакция зрачков на свет: нормальная замедленная неравномерная анизокория отсутствует 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Д. Реакции черепных нервов: сохранены все отсутствует рефлекс ресничный роговичный окулоцефальный (выявляется симптом "глаза куклы") с бифуркации трахеи Е. Судороги: отсутствуют локальные генерализованные преходящие генерализованные непрерывные полное расслабление Ж. Спонтанное дыхание: нормальное периодическое центральная гипервентиляция аритмичное или гиповентиляция апноэ 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 91
Скачать презентацию ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АЛТАЙСКИЙ
23 Конгресс по болезням органов дыхания.ppt