Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ кафедра внутренних болезней (Зав. кафедрой докт. мед. наук, профессор Ганцева Халида Ханафиевна ) АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Лекция для студентов Специальность – 060103 – Педиатрия Дисциплина – Пропедевтика внутренних болезней 1

План лекции 1. Аускультация как метод исследования 2. Основные дыхательные шумы 3. Побочные дыхательные шумы 4. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах 2

Ø Аускультация – клинический метод исследования, основанный на выслушивании звуковых феноменов, возникающих при работе того или иного органа. Аускультация едва ли не основной метод клинического исследования. 3

Ø Теоретические основы метода аускультации в виде трактата были написаны Р. Лаэнеком. Ø Перкуссия как метод Рене Лаэннек (1781 -1826) исследования, ценна, но аускультация, без сомнения, более информативна. 4

История аускультации идет со времен Гиппократа, но Методически аускультация разрабатывается и развивается от стетоскопа. Он был сделан из сандалового дерева, длиной 1 фут (33 см), который разнимался на 2 половинки и, поэтому, был удобен в повседневной практике. 5

Позднее появился: 1) жесткий стетоскоп, 2) далее мягкий стетоскоп, 6

3) позже - стетофонендоскоп и фонендоскоп, 4) Фонендоскоп 7

5) электронная аускультация легких (микрофон Philips) с программой для обработки звуков Cool Pro 8

Методически, целесообразнее в течение всей профессиональной жизни, начиная со студенческой скамьи, пользоваться при проведении аускультации одним инструментом 9

Методика аускультации легких Ø Исследователь встает справа от пациента. Ø Аускультация легких проходит на фоне спокойного дыхания пациента через нос (нефорсированное дыхание). Ø Свободной рукой врач фиксирует пациента (на случай головокружения) 10

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Вначале производят ориентировочную сравнительную аускультацию всей области легких, и начинают ее Øспереди, с верхушек легких попеременно справа и слева и Øпродолжают исследование вниз до печеночной тупости; Øзатем выслушивают в подмышечных областях; Ø области спины и После окончания ориентировочной аускультации необходимо детально выслушать места, где подмечены патологические звуковые явления. 11

ЗАПОМНИТЕ!!! В каждой точке аускультации нужно выслушать не менее 3 -х дыхательных циклов. 12

При аускультации легких В первую очередь оценивается основной дыхательный шум. Различают 2 основных дыхательных шума: - везикулярное - бронхиальное дыхание 13

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Везикулярное (альвеолярное) дыхание Эталон его выслушивания расположен в подлопаточной области справа, где максимальна толщина альвеолярной ткани 14

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Механизм возникновения физиологического дыхательного звука - Везикулярное дыхание 1. Альвеолы легких на вдохе активно расправляются и колеблются. Дыхательная поверхность альвеол достигает при этом, в среднем, 150 м 2. По достижении предела растяжения альвеол начинается эластическая тяга легких, воздух пассивно выходит через бронхиолы. При этом альвеолы вновь колеблются создавая звук. 3. Поскольку период давления наиболее велик в 1/3 выдоха, в этом периоде вновь появляется звуковой феномен, который и слышен при аускультации. Звук «ф» - есть частотная характеристика аускультативной картины (зона 108 -130 Гц) при колебании альвеол 15

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Везикулярное дыхание Везикулярный звук выслушивается на всем периоде вдоха пациента и лишь в первой трети выдоха (в периоде максимального перепада внутриальвеолярного давления), напоминает звук «ф» вдох выдох 1 часть 2 часть 16

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ 2 -й тип основного дыхательного шума - бронхиальное дыхание Ø Бронхиальное дыхание у любого человека (здорового и больного) возникает у голосовой щели. На фазе вдоха и выдоха звук меняет свое звучание в зависимости от усиления турбулентности движения воздуха за счет изменений: 1) расширения и сужения просвета глоточного кольца 2) скорости движения воздуха по воздухоносным путям. 17

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только в зоне его возникновения. В норме над легкими оно не выслушивается !!! 18

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Зона возникновения – голосовая щель. Зона выслушивания? Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только на уровне: Ø 6 -7 шейного позвонков, Ø в области рукоятки грудины, Ø яремной ямки, Ø у щитовидной железы. 19

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ ØДыхание определяется как бронхиальное, в том случае, если после короткого вдоха выслушивается грубый выдох в виде звука «Х» - в частотном диапазоне 500 -100 Гц. Бронхиальное дыхание 1 часть 2 часть При аускультативном звучании «Бронхиальное дыхание» полностью слышен как вдох, так и выдох, но выдох еще громче – 20 чем вдох.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ ØЭталон бронхиального дыхания выслушивается у щитовидного хряща. 21

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ ЗАПОМНИТЕ ! Над легкими бронхиальное дыхание появляется и выслушивается только в условиях патологии в легких. 22

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Ø Бронхиальное дыхание становится возможным для выслушивания над грудной клеткой только в случаях, когда звук, возникающий у голосовой щели, в силу тех или иных физических феноменов, усиливается и, таким образом, проводится на расстояние, т. е. становится слышимым над поверхностью грудной клетки 23

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Различают следующие патофизиологические варианты бронхиального дыхания: 1) Полостное бронхиальное дыхание - звук, возникающий у голосовой щели достигает гладкостенной полости в легкой ткани, «резонирует» там, и, таким образом, звук усиливается и становится слышимым при аускультации над легкими; 24

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ 2) Инфильтрационное бронхиальное дыхание - звук, возникающий у голосовой щели, усиливается за счет более плотной в результате воспаления легочной ткани и, таким образом, становится слышимым над грудной клеткой; 25

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ 3) Ателектатическое бронхиальное дыхание появляется за счет усиления звука, появившегося у голосовой щели: спавшаяся легочная ткань становится более плотной (менее воздушной), за счет чего звук, идущий из голосовой щели, усиливается и становится слышимым над грудной клеткой. 26

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Варианты физиологического изменения звучания везикулярного дыхания Усиленное везикулярное дыхание (жесткое) за счет: 1) Форсированного акта дыхания при: Ø гипертиреозе Ø физической работе Ø гипертермии 2) Тонкой грудной клетки- пуэрильное дыхание 27

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Ослабленное везикулярное дыхание за счет: 1) Больших подкожно-жировых отложений 2) Развитой мышечной ткани 3) Маленькой массы легочной ткани (верхушки легких) 28

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Варианты патологического ослабления везикулярного дыхания Одностороннее при: 1) скоплении жидкости в плевральной полости (односторонний процесс) Ø пневмотораксе Ø развитии шварт (утолщение плевры) после перенесенного экссудативного плеврита 2) начальной стадии воспаления, когда снижается эластическая тяга легочной ткани 3) компрессионном ателектазе 4) нарушении бронхиальной проводимости- обтурационном ателектазе 29

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Двустороннее ослабление везикулярного дыхания возможно при: 1. эмфиземе легких 2. рефлекторном ослаблении дыхания (травмы, невралгии, миозиты). 30

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Побочные дыхательные шумы - это шумы, которые в норме не возникают, а значит и не должны выслушиваться 31

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Выделяют следующие виды побочных дыхательных шумов: 1. Хрипы 2. Крепитации 3. Шум трения плевры Наличие при аускультации легких побочных дыхательных шумов всегда свидетельствует о наличии патологического процесса в легких 32

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Различают хрипы: - сухие - влажные Хрипы возникают на уровне трахеи и бронхов, т. е. воздухоносных путей 33

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Сухие хрипы образуются в бронхах при сужении их просвета за счет: 1) спазма 2) наличия в бронхах вязкого секрета 3) отека слизистой бронхов. Ø Вязкий секрет в бронхах располагается в виде различных нитей, перемычек, пленок. Ø Воздух, проходя через эти участки, образует завихрения, круговороты, что и ведет к появлению музыкальных шумов, называемых сухими хрипами. Ø Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, то есть в обе фазы дыхания. 34

Сухие хрипы по звучанию могут быть: - свистящими - жужжащими - , , хрюкающими, , - рычащими - хрипящими и т. д. 35

Запомните !!! Появление или усиление сухих жужжащих (дискантовых) хрипов над легкими при форсированном выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей. 36

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Влажные хрипы Ø Образуются в дыхательных путях в результате скопления в просвете бронхов жидкого транссудата или экссудата. Ø Основным моментом их возникновения является образование мгновенно лопающихся воздушных пузырьков при прохождении вдыхаемого воздуха через патологический жидкий секрет. 37

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Различают влажные хрипы : Ø мелкопузырчатые (образуются в бронхиолах, бронхах мелкого калибра), Ø среднепузырчатые (образуются в бронхах среднего калибра), Ø крупнопузырчатые (образуются в крупных (главных) бронхах, трахее или над полостью в легком с жидким содержимым. 38

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Влажные хрипы бывают: - звучные - незвучные Звучность хрипов обусловлена физическими феноменами усиления звуков за счет: 1) окружающей более плотной ткани, 2) резонирования в условиях гладкостенной полости. 39

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Крепитации аускультативный звук, возникающий при патологии на уровне легочных альвеол. Крепитации возникают при наличии в альвеолах жидкости. На выдохе стенки альвеол спадаясь слипаются, при вдохе за счет поступающего воздуха происходит из разлипание, в результате чего и возникают звуки треска - крепитации. 40

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Крепитации, также как и влажные хрипы, могут быть: - звучные (окруженные более плотной воспаленной тканью или вблизи полости); - незвучные 41

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Для уточнения характера патологических звуков над легкими прибегают к специальным приемам – аускультации на фоне 1. Форсированного глубокого дыхания, 2. Форсированного вдоха и выдоха, 3. После покашливания, 4. Лежа на боку или спине. 42

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Отличия крепитации от мелкопузырчатых хрипов Признак Крепитация Влажные хрипы Прослушиваются по На вдохе, На вдохе и на выдохе фазам дыхания преимущественно на высоте его После покашливания Сохраняются или Уменьшаются или даже усиливаются исчезают Зона выслушивания По боковой В межлопаточной поверхности грудной области (зона клетки (в зоне локализации массива паренхимы бронхов) 43 легких)

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Шум трения плевры - патологический звук, возникающий в связи с поражением плевры. Ø Если плевральные листки по тем или иным причинам теряют свою гладкость, то перемещения этих листков в акте дыхания сопровождаются появлением шумов, называемых шумом трения плевры. Ø Шум трения плевры, в типичных ситуациях, -это звук, который напоминает хруст снега под ногами идущего человека или царапающий, скребущий звук. Ø Нередко шум трения плевры приходится дифференцировать с крепитациями и мелкопузырчатыми влажными хрипами 44

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Ø Дифференциально-диагностические пропедевтические признаки: - шум трения плевры хорошо выслушивается и на вдохе, и на выдохе; - он слышен очень поверхностно, прямо под фонендоскопом; - как правило, шум трения плевры локализован на ограниченном участке, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку в этой зоне; - шум трения плевры не изменяется после покашливания; - шум трения плевры часто сопровождается сильными болями при дыхании; - Шум трения плевры сохраняется при аускультации на фоне «иммитации дыхательных движений» . 45

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Бронхофония - метод аускультативного исследования, основанный на оценке степени проведения звуков появляющихся при шепотной речи по бронхолегочной системе на поверхность грудной клетки. 46

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Методика проведения бронхофонии: Ø Для определения бронхофонии пациента просят произнести шепотом слова, имеющие в своем составе шипящие звуки, например «чашка чая» . Ø Аускультацию легких при этом проводят в строго симметричных местах грудной клетки. 47

Диагностическое значение: Ø Усиленная бронхофония возникает при заболеваниях, сопровождающихся уплотнением легочной ткани (воспалении паренхимы легких) и полости в легком. Ø Ослабление бронхофонии характерно для накопления жидкости /или воздуха в плевральной полости. 48

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Методически бронхофония у взрослых и детей отличается словами близкими сердцу взрослых и детей: у взрослых – «чашка чая» у детей – «кис-кис» 49

Пусть у Вас будет всегда домашний уют с любимой кошкой и вкусным чаем…. УСПЕХОВ ВАМ ВСЕМ !!! 50