ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНО УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНО УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ» КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ «Афты. Болезнь Бехчета» Исполнитель: Жирнов Александр Владимирович, ОС-202 Научный руководитель: доцент, к. м. н. Зайцева Л. Н

Афта • (др. -греч. ἄφθη – ulceration (изъязвление) ) – это доброкачественное болезненное изъязвление слизистых оболочек полости рта. Имеет желтый или белый цвет, окружена эритематозным ободком.

Этиологические факторы 1. Эндогенные: • Наследственные и конституциональные факторы • Нарушения центральной и вегетативной нервной системы • Иммунодефицитные состояния • Эндокринные нарушения (встречаются у пациентов с сахарным диабетом)

Этиологические факторы 2. Экзогенные • Бактериальные и вирусные агенты. • Современные исследования указывают на высокую обсемененность бактериями рода Streptococcus всей полости рта при РАС. Также был выделен Helicobacter pylori, но его роль в патогенезе не доказана. • Пищевые аллергены. • Дефицит цинка. • Нарушения витаминного баланса витаминов группы B (B 1 , B 2 , B 6 , B 12). • Приеме некоторых лекарственных средств • Эмоциональный стресс

Локализация • Наиболее частая – слизистая щек и губ • Десна • Язык

Патологическая анатомия • Начальная фаза — первичное эрозирование СОПР с последующим выпадением фибрина • Вторичная фаза - эпителий истончается вследствие отторжения его поверхностных слоев с последующим формированием эрозий. По краям дефекта иногда имеется гиперкератоз или паракератоз, выявляются нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, нити фибрина.

Классификация по МКБ-10 Стоматит и родственные поражения (К 12), Рецидивирующий стоматит (К 12. 0): • Афтозный стоматит (большой) (малый) • Афты Беднара • Рецидивирующий слизисто-некротический периаденит • Рецидивирующая афтозная язва • Герпетиформный стоматит

Дифференциальная диагностика Эксфолиативный хейлит Красный плоский лишай Нижняя губа отечна, с белесоватыми очажками, имеются корочки Лейкоплакия Мономорфная сыпь, состоящей из плоских, полигональных, с блестящей поверхностью и с Герпес зостер образованные ссохшимся экссудатом и десквамированным Часто множественные слегка возвышающиеся над слизистой очаги центральным западением папул розовато-фиолетового или малиново-красноватого цвета, диаметром 2– 3 мм. На поверхности папул имеется своеобразный блеск с восковидным оттенком, который эпителием. При снятии корки обнажается ярко-красная гладкая и серовато-белго цвета, что обусловлено плотным роговым слоем, не Множественные везикулы с прозрачным серозным содержимым, особенно хорошо заметен при боковом освещении. Папулы, сливаясь, образуют небольшие бляшки, местами зернистая поверхность. снимающимся при соскабливании. расположенные на отёчном основании. на поверхности которых имеются мелкие чешуйки.

Осложнения: • Присоединение инфекции Исходы: • Полное выздоровление (эпителизация) • Неполное выздоровление (рубцевание) • Переход в хроническую форму

Афтозный стоматит

Эпидемиология • Распространён повсеместно • По странам частота поражения варьируется от 2 до 66% населения (например, Швеция – 2%, Америка – от 20 до 50%, в России в течение последних 20 лет статистика не проводилась) • Женщины болеют немного чаще мужчин • Лица с более высоким социальным статусом поражаются чаще • Возраст любой. Преобладают лица старше 30 (более 80%). У детей моложе 5 лет частота встречаемости не превышает 1%. • Могут иметь семейное распространение (у 30 -40% больных по крайней мере один из членов семьи также страдает этим заболеванием по Дж. Ласкарис)

Классификации I. По течению: • Острый. • Хронический. По тяжести для хронического течения также выделяют: – 2. 1. Легкую форму. При лёгкой форме заболевания рецидивы возникают редко — один раз в несколько лет, афты одиночные, быстро эпителизируются. – 2. 2. Среднетяжелую. Рецидивы возникают несколько раз в год, эволюция афт в течение 9 -14 сут. – 2. 3. Тяжелую. Протекает с повышением температуры тела, рецидивы афт не менее 4 раз в год или непрерывно, полное развитие элемента от 9 до 20 сут. Возможно формирование рубцов.

Классификации II. По морфологии: • Фибринозная • Некротическая • Рубцующаяся • Деформирующая • Гландулярная • Лихеноидная

Классификации III. Клинико-морфологическая: Встречаемость афт 7. 50% 12. 50% Малые (Микулича) Большие (Сеттона) Герпетиформные 80. 00%

Малые афты (афты Микулича)

Большие афты (некротический периаденит СОПР, или афты Сеттона)

Герпетиформные афты

Сравнительная характеристика форм Клиническая форма Диаметр, мм Количество Сроки заживления, дней Малые 3 -6 1 -6 6 -10 Нет Большие 10 -20 1 -3 21 -42 Редко Герпетиформные 1 -3 10 -100 10 -15 Нет Рубцевание

Микропрепарат Незначительная пролиферация окружающего эпителия Инфильтрация гистиоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами и Фибринозная пленка с незначительным количеством нейтрофилов Расширенные сосуды в собственной пластинке слизистой небольшим количеством эозинофилов

Афты Беднара Этиологические факторы: • Постоянная механическая травма слизистой оболочки (давление грубого соска матери или слишком длинной и жесткой соски и др. ). • Стоит отметить, что общесоматически такие дети могут быть не совсем здоровы (недоношенность, наличие сопутствующей патологии – врожденные пороки сердца). Эпидемиология: Как правило, у детей, находящихся на естественном или искусственном вскармливании (наиболее часто – в первые месяцы жизни ребенка).

Болезнь Бехчета Код по МКБ-10: M 35. 2

Эпидемиология

Эпидемиология Заболевание распространилось по ходу Великого Шёлкового Пути

Эпидемиология Страна Турция (Стамбул) Израиль Частота на 100 тысяч 420 146. 4 Северный Китай 110 Иран 80 Корея 30. 2 Япония (Хоккайдо) 22 Саудовская Аравия 20 Ирак 17 Монако >15 Египет 7. 6 США 5. 2 Россия 3 Англия 0. 64

Эпидемиология Пол 80. 00% 70. 00% 60. 00% 50. 00% 40. 00% 30. 00% 20. 00% 10. 00% Мужчины Женщины

Эпидемиология Возраст 2% 1% 6% 19% 28% 17% 28% 0 -10 11 -20 21 -30 31 -40 41 -50 51 -60 61 -70

Эпидемиология В течение какого времени был поставлен диагноз? 35. 00% 30. 00% 25. 00% 20. 00% 15. 00% 10. 00% 5. 00% 0. 00% менее 1 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет Более 10 лет

Этиология • Ведущая роль отводится генетическому фактору. • У больных находят антигены HLA-B 5 и HLAB*51. Влияют на тяжесть течения. • Открыты ассоциированные гены, повышающие вероятность заболевания: ERAP 1, CCR 1, KLRC 4, STAT 4. • Не отрицается роль инфекционных агентов.

Аллель В 5 • Необычное географическое распространение болезни, а также чёткая связь с aллелем B 5 главного комплекса гистосовместимости (HLA — Human Leukocyte Antigens) свидетельствуют о том, что существует ген, ответственный за развитие болезни или играющий косвенную роль в воспалительном процессе. • Кроме того, известны семейные случаи заболевания. Наличие наследственных факторов риска подтверждается генетической антиципацией — возникновением болезни в последующем поколении в более раннем возрасте.

Встречаемость антигена HLA–B 5 Русские Армяне Азербайджанцы Коренные жители дагестана Чеченцы Частота 85% Коренные 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 0% 10% Азербайджан жители Армяне Русские цы дагестана 83% 82% 80% 25%

Патогенез • В основе болезни Бехчета лежит аллергическая реакция замедленного типа, образование иммунных комплексов и васкулит, развивающийся при участии антигенов HLA-B 51 или средовых антигенов.

Патоморфология • Мононуклеарная периваскулярная инфильтрация • Набухание эндотелиальных клеток • Частичная облитерация просвета сосудов • Мононуклеарная инфильтрация синовиальной оболочки • Нейтрофильный дерматит • Возможно отсутствие морфологических изменений.

Патологическая анатомия Афтозный стоматит

Патологическая анатомия Афты гениталий

Патологическая анатомия Задний увеит + гипопион Васкулиты

Патологическая анатомия Папуло-пустулез

Диагноз Для постановки обязательно наличие рецидивирующих афт полости рта не менее 3 раз в течение года + минимум два критерия из следующих групп: A. Рецидивирующие язвы гениталий B. Поражение глаз C. Поражение кожи D. Положительный тест «патергии»

Положительный тест «патергии»

Симптомы Афты во рту Афты гениталий Увеит Кожные проявления Узловатая эритема Тест патергии (+) Артрит Подкожные тромбофлебиты Тромбоз глубоких вен Артериальная окклюзия/ аневризма Поражения ЦНС Поражения ЖКТ Эпидидимит Данные по Алекберовой, n=95, % 98, 9 81 58, 9 Данные ISGBD, n=914, % 97 -99 85 50 84, 2 85 53, 7 50 33, 7 60 (Япония и страны Средиземноморья) 52, 6 50 13, 7 25 16, 8 5 3, 2 4 12, 6 5 22, 1 10 -30 (преобладание в Японии) 12, 8 15

Заключение • Возвращаясь к теме афтозных поражений полости рта, стоит ещё раз отметить неоднозначность факторов, вызывающих данную патологию • Так, при Афтах Беднара ведущая роль отводится механической травме • При Рецидивирующем Афтозном Стоматите аллергической реакции, а также аутоиммунным механизмам вследствие стрептококковой инвазии • При болезни Бехчета ГЗТ