Гостра ревматична лихоманка ревматизм Професор Станіславчук Микола Адамович

Гостра ревматична лихоманка (ревматизм) Професор Станіславчук Микола Адамович

Викладацький склад кафедри факультетської терапії Професори, доктори медичних наук Доценти, 2 10 кандидати медичних наук Асистенти, кандидати медичних наук 7

Структура практичного заняття на кафедрі факультетської терапії l l l l l Визначення вихідного рівня знань на підставі тестового контролю (10 запитань з вибором вірної відповіді) Визначення знань з рецептури за розділом (кардіологія, ревматологія, гастроентерологія, пульмонологія, нефрологія) Теоретичне опитування за темою заняття Робота біля ліжка хворого з оцінкою вміння збирати анамнез, проводити об'єктивне обстеження хворого Формулювання попереднього діагнозу Складання плану обстеження хворого Оцінка додаткових методів обстеження Формулювання остаточного діагнозу Складання плану лікування хворого

Гостра ревматична лихоманка (ревматизм) імунозапальне системне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, яке розвивається у зв’язку з гострою інфекцією, викликаною гемолітичним стрептококом групи А у схильних осіб, переважно дітей і підлітків віком 7 -15 років, із схильністю до рецидивування.

Історична довідка l l l l Діоскорид – 90 -43 р до нашої ери вперше вживає термін “ревматизм” Ballonius (1538 -1615) «Liber de rheumatismo et pleuritide dorsale» Sydenham (1624 -1689) дає описання гострого ревматизму Bouillaud 1835 “Клінічне керівництво про хвороби серця” Аschoff – (1905) ревматична гранулема – морфологічний субстрат ревматизму R. Lancefield 1933 – стрептокок на групи Ducket Jones 1944 – діагностичні критерії РЛ

Епідеміологія Ø Ø Розповсюдженість серед дітей шкільного віку РЛ від 0, 3 – 18, 6 на тисячу населення В Україні розповсюдженість РЛ складає 0, 65 на тисячу населення Захворюваність на РЛ в Україні – 0, 11/1000 Ревматична хвороба серця – одна з найчастіших причин смерті осіб до 40 років

Етіологія Ø Бета-гемолітичний стрептокок - Докази його причетності до РЛ: Епідеміологічні - - - Спалахи стрептококової інфекції супроводжуються підвищенням захворюваності на РЛ Профілактичні заходи в колективах попереджали захворювання на РЛ Імунологічні - РЛ чи її рецидив завжди супроводжуються зростанням титру протистрептококових антитіл

Етіологія (продовження) l Профілактичні: Ефективність тривалої вторинної протиревматичної профілактики - Ефективність первинної профілактики в осередках стрептококової інфекції - Десятиденна пеніцилінопрофілактика при стрептококовому фарингіті повністю попереджає розвиток РЛ -

Структура бета-гемолітичного стрептокока l l l Екзогенні субстанції Гіалуронова капсула Субстанція С, Протеїни R, Р Клітинна стінка (пептидоглікани) Внутрішня клітинна мембрана

Структура М-протеїну l М-протеїн на 60 нм виступає над поверхнею клітини l В залежності від послідовностей амінокислот виділяють різні типи Мпротеїну

Фактори патогенності стрептокока l М-протеїн: фактор вірулентності, фактор мімікрії, l Гіалуронова кислота: утворює капсулу СК, l Стрептолізин-О: пошкоджує мембрани лізосом, l Стрептолізин-S: вивільнення лізосомальних антифагоцитарний фактор протидіє фагоцитозу, екранує М-протеїн від АТ утворення автоантигенів ферментів СК: активує плазміноген, ММП, кініни, інвазія СК l СГД: деполімеризація ГК сполучної тканини l Дегідрогеназа: звязує фібронектин, участь в адгезії і l колонізаці СК

Фактори патогенності СК (продовження) Ø С 5 а-пептидаза: лізис комплементзалежного хемотаксину 5 а, гальмування опсонізації та фагоцитозу СК Ø Пірогенні екзотоксини: активація Т- лімфоцитів, експресія ІЛ-1, ІЛ-6, ТНФ-альфа Ø Ø Енолаза: звязує плазміноген на поверхні СК, забезпечує інвазію через тканинний барєр ДНКаза-В: пошкодження біомембран, антигенна стимуляція Протеїназа (екзотоксин-В): активує ІЛ-1, ММП, кініни Стрептолізин-S: вивільнення лізосомальний ферментів

Фактори, що сприяють виникненню РЛ Серологічний тип стрептокока за Мпротеїном (1, 3, 5, 6, 18, 24) Ø Локалізація осередку інфекції (глотка) Ø Існування лімфатичних звязків між глотковим лімфатичним кільцем та лімфатичними судинами серця Ø Попередня сенсибілізація стрептококом Ø Генетична схильність (HLA DR 1, DR 2, DR 4 і, особливо, В-клітинний алоантиген 833 або D 8/17) Ø Останній виявляють у 50 -100% при РЛ Ø

Взаємодія стрептокока з макроорганізмом Адгезія до епітелію Фагоцитоз Адгезини Ø Продукція опсонізуючих Рецептори до адгезинів АТ до М-протеїну на епітеліоцитах (СD 44, Ø Звязування АТ з МCD 46, фібронектин) протеїном та Антифагоцитарні комплементом властивості Ø Опсонізація з наступним Ø М-протеїн звязує фактор фагоцитозом активації комплементу нейтрофілами Ø Екранування М-протеїну Ø Продукція С 5 а. КОЛОНІЗАЦІЯ пептидази Ø Ø ІНТЕРНАЛІЗАЦІЯ

Патогенез РЛ Послідовність подій: а) презентація макрофагами антигена Т-хелперам, активація останніх і продукція ІЛ-1, ІЛ-2 (ФР Т-ЛФ); б) активація В-лімфоцитів, продукція антитіл до СК; в) пошкодження тканин міокарду екзотоксинами СК, автоантигенна стимуляція, автоантитіла; г) “антигенна мімікрія” – спільність АГ стрептокока з АГ міокарду, перехресна взаємодія з АТ; д) пошкодження лізосомальних мембран, вихід ЛФ, активація, кінінової системи, прозапальних цитокінів, ММП персистенція запального процесу.

Патоморфологія РЛ 1. Мукоїдний набряк – базофілія основної речовини сполучної тканини, набряк та еозинофілія колагенових волокон (зміни зворотні); 2. Фібриноїдна дегенерація – дегенерація колагенових волокон, дезорганізація основної речовини СК, фібрин, гамаглобулін, комплемент (зміни не зворотні); 3. Проліферація (гранулема Ашофа) – гігантські клітини з еозинофільною цитоплазмою, лімфоцити, базофіли, мастоцити, плазмоцити; осередок некрозу (тривалість циклу гранулеми 3 -4 місяці, багато років); 4. Склероз – міокардіосклероз, деформація стулок клапанів, вади серця;

Гранулема Ашоффа Фібриноїдний некроз в центрі l Гістіолімфоцитарна інфільтрація по периферії l

Патоморфологія РЛ (продовження) 1. Перикардит – мукоїдний набряк, фібриноїдні зміни, листки потовщені, вкриті фібрином, ексудативний чи адгезивний перикардит; 2. Ендокардит – пошкодження країв стулок, гранулематоз з васкуляризацією і наступним склерозуванням стулок їх деформацією; 3. Хорди – потовщення і вкорочення хорд; 4. Папілярні мязи – набряк і склероз папілярних мязів ПРИМІТКА: деформація стулок, клапанного кільця, вкорочення хорд, склероз папілярних м’язів, кардіосклероз з наступною дилятацією є складовими формування вад серця.

Ендокардит Пошкодження країв стулок, гранулематоз з васкуляризацією і наступним склерозуванням стулок їх деформацією; l Потовщення і вкорочення хорд l

Патоморфологія РЛ (екстракардіальні прояви) 1. Ревматичний артрит – набряк суглобових та периартикулярних тканин, ексудація в порожнину суглобу, відсутність ерозій та панусу; інфільтрація синовіальної оболонки лімфоцитами, макрофагами, полінуклеарними лейкоцитами 2. Підшкірні ревматичні вузлики – зона фібриноїдного некрозу в центрі з гістіоцитарним та фібробластним оточенням; ПРИМІТКА: відомості стосовно морфологічних змін при хореї суперечливі. Відсутня кореляція між клінічними проявами хореї та гістологічними даними.

Класифікація ГРЛ (2005) І Клінічні варіанти 1. 2. Гостра ревматична лихоманка Хронічна ревматична хвороба серця ІІ Клінічні прояви (основні) • • • Кардит Артрит Хорея Кільцеподібна еритема Ревматичні вузлики - Лихоманка, артралгії, абдомінальний синдром, серозити ІІ Клінічні прояви (додаткові) ІІІ Активність процесу І – мінімальна, ІІ – помірна, ІІІ – висока IV Наслідки - без серцевих змін; ревматична хвороба серця (без вади, з вадою) V Cерцева недостатність І(ФК 1, 2) ІІА(ФК 2, 3) ІІВ(ФК 3, 4) ІІІ(ФК 4)

Приклади фомулювання діагнозу l Гостра ревматична лихоманка, ІІ ст. акт. Ендоміокардит, атріовентрикулярна блокада І ст. Поліартрит. Хорея. СН І ст. ІІ ФК. l Хронічна ревматична хвороба серця, активність І, рецидивуючий ревмокардит, мітрально-аортальнотрикуспідальна вада серця V ст. постійна форма фібриляції передсердь. Гідроторакс, асцит. СН ІІІ ст. ІV ФК.

КЛІНІКА 1. 2. 3. 4. 5. Поліартрит Кардит Хорея Ревматичні вузлики Кільцеподібна еритема

Ревматичний артрит Поліартрит присутній в 75% випадків РЛ Ø Уражаються переважно крупні суглоби Ø Гострий початок артриту з ексудацією Ø Летючий характер поліартриту (мігруючий поліартрит) Ø Тривалість симптомі в суглобі 2 -3 тижні Ø Відсутність деформації суглобів, повна зворотність суглобових проявів Ø Поліартрит співпадає з максимумом титру АТ Ø

Ревматичний кардит Ø Ø Ø При першій атаці РЛ частота кардиту 4050% Середньої важкості та легкий перебіг кардиту Часто з симптомами ендокардиту Часто залишає по собі ваду серця Критерії кардиту - Органічний шум, якого раніше не було Збільшення розмірів серця Ознаки серцевої недостатності Шум тертя перикарду чи ексудат в перикарді

Кардит (аускультативні та УЗД дані) Мінливість аускультативної картини; Ø Послаблення тонів серця Ø Поява ІІІ, рідше ІV тону (видно на ФКГ) Ø Cистолічний шум в V точці, при ендокардиті проводиться в пахвову ямку Ø УЗД ознаки вальвуліту МК Ø Потовщення стулок, “пелехатість” сигналу від стулок та хорд - Збільшення розмірів лівого передсердя - Мітральна регургітація -

Кардит (ЕКГ та рентгенологічні дані) Ø Збільшення тривалості зубця Р; Ø Подовження інтервалу РQ Ø Рідше ознаки гіпертрофії ЛШ Ø Мітральна конфігурація серця зі згладженням талії за рахунок збільшення ІІІ дуги по лівому контуру серця

Аортальний клапан Ø Протодіастолічний шум по лівому краю грудини в ІІІ, ІV V міжребірях; Ø Рідко ознаки гіпертрофії ЛШ ДОПЛЕРКАРДІОГРАФІЯ Ø Потовщення стулок клапану та аортальна регургітація

Перикардит Ø Зустрічається в 10 -15% випадків ГРЛ; Ø Шум тертя перикарду, але частіше безсимптомно; Ø ЕКГ – конкордантне зміщення інтервалу ST, зниження вольтажу зубця R Ø УЗД – вільна рідина в перикарді, потовщення листків перикарду

Хорея Сіденгама (мала хорея, танець св. Віта) Зустрічається в 10 -15% дітей, переважно дівчаток, м. б. в жінок, ніколи в чоловіків; Ø Часто хорея поєднується з кардитом і ніколи з поліартритом; Клінічно характеризується пентадою синдромів: l Хореїчні гіперкінези; l Мязова гіпотонія (аж до імітації паралічу); l Розлади статики та координації; l Судинна дистонія; l Психоемоційні порушення (нестійкість настрою, дратівливість, плаксивість, тощо). Ø

Маніфестація хореї Починається з емоційної лабільності, швидкої втомлюваності, плаксивості, дратівливості, такі діти видаються капризними; Ø Приєднуються гіперкінези, які посилюються при хвилюванні, зникають увісні, кривляння, створення гримас, с-м “доїння”; Ø Мова скандуюча, поривчаста, заїкання; Ø Змінюється почерк, стає нерозбірливим Ø

Коли хорея - єдиний прояв ГРЛ l необхідно проводити диференціальну діагностику з так званим синдромом PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections)

Ревматичні вузлики Симптом не патогномонічний для РЛ, зустрічається і при РА і при СЧВ; Ø Вузлики мають розмір 0, 5 – 2 см в діаметрі, локалізуються поблизу суглобів; Ø Часто їх знаходять над сухожилками, в ділянці черепа, над остистими відростками хребців; Ø Безболісні, швидко (до 2 тижнів) зникають; Ø Асоціюються з важким кардитом і дуже рідко є єдиною ознакою РЛ; Ø

Кільцеподібна еритема Ø Ø Ø Кільця рожевого кольору, безболісні, не пальпуються, відсутня інфільтрація в місцях локалізації; Починається з рожевої плями, яка з часом по центру блідніє перетворюючись в кільце; Локалізація – тулуб, проксимальні відділи кінцівок; Ніколи кільцеподібна еритема не появляється на обличчі; Появляється в дебюті захворювання, асоціюється з кардитом, не чутлива до антиревматичної терапії, персистує місяцями;

Інші клінічні прояви ГРЛ Ø Абдомінальний синдром (перитоніт); Ø Ревматичний пневмоніт, плеврит; Ø Носові кровотечі (підвищення проникності судин); Ø Гломерулонефрит; Ø Васкуліт судин головного мозку;

Діагностика ГРЛ (АНА, 1992) Великі критерії Ø Кардит Ø Поліартрит Ø Хорея Сіденгама Ø Кільцеподібна еритема Ø Ревматичні вузлики Малі критерії Ø Артралгія Ø Лихоманка Ø Лабораторні (підвищення ШОЕ або СРБ) Ø Подовження інтервалу РQ Ø Ревматична лихоманка в анамнезі або ревматична хвороба серця Свідчення перенесеної стрептококової інфекції Ø Ріст стрептокока з мазка Ø Високий титр, або зростання титру АСА Два великих +ПСІ або один великий+два малих+ПСІ

Інші діагностичні тести l Титр АСЛ “О” 500 Од. АДНК“В”, АСГ l ШОЕ, “С”РБ l Серомукоїд l Диспротеїнемія

Диференційний діагноз l Кардиту – з неревматичним міокардитом, інфекційним ендокардитом, НЦД по кардіальному типу; l Поліартриту – з РА, реактивним артритом, інфекційними артритами; l При поєднанні поліартриту і кардиту – з дифузними захворюваннями сполучної тканини (СЧВ, ССД, РА з вісцеритами).

Лікування ГРЛ Не фармакологічні методи навчання, дієта, режим Етіотропна терапія l Пеніцилін 1, 5 -2 млн на добу, 10 -12 днів; при алергії до пеніциліну l Еритроміцин 1 -1, 5 г на добу, 10 -12 днів; або інші макроліди l Азітроміцин 0, 5 – 1 раз на день, 6 днів; l Спіраміцин – 3 млн 2 рази на добу, 7 днів; l Кларитроміцин 0, 25 2 рази на добу, 7 днів Патогенетична терапія l НПЗП, ГКС, десенсибілізуючі, амінохінолінові. Симптоматична терапія

Профілактика ГРЛ Первинна профілактика l Закалювання, санітарно-гігієнічні заходи в дитячих колективах, соціальні програми; l Діагностика і адекватна терапія стрептококової інфекції – пеніцилін 1, 5 млн – 7 днів потім Біцилін-3 600 тис двічі з тижневим інтервалом; Вторинна профілактика (попередження рецидивів і прогресування РЛ) l Бензатинбензилпеніцилін (ретарпен, екстенцилін) 2, 4 млн в/м 1 раз на 3 тижні цілорічно 5 років або до 25 -літнього віку при наявності вади і 3 роки без вади серця, вагітним – з 10 тижнів вагітності і до пологів Поточна профілактика. - тонзиліт, ангіна (10 -денний курс пеніциліну; до і після оператинвого втручання)