Гостра печінкова та ниркова недостатність к м н

Гостра печінкова та ниркова недостатність к. м. н. Маляр-Газда Н. М. кафедра онкології Ужгород- 2016

Функції печінки 1) Детоксикація (знешкодження) отрут/токсинів, які постійно утворюються в процесі обміну речовин або поступають ззовні; 2) Всі види обміну (білковий, вуглеводний, жировий) 3) Травна функція (секреція та виділення жовчі); 4) Підтримка кровотворення; 5) Синтез та обмін БАР (гормони, вітаміни); 6) Накопичення необхідних речовин (вітаміни, залізо, глікоген, еритроцити); 7) Енергетична (глікоген – джерело глюкози при необхідності); 8) Імунний захист.

Этиология

Медикаментозні ураження печінки n n n Антибіотики (тетрацикліни, еритроміцин, фурадонін, рифампіцин, ізоніазид) Протигельмінтні препарати (мебендазол) Антимікотики (кетоконазол, флуконазол) НПЗП (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, диклофенак, ібупрофен) Гормональні препарати (оральні контрацептиви; кортикостероїди при лікуванні бронхіальної астми, захворювань суглобів) Статини (симвастатин, аторвастатин)

Печінкова недостатність Симптомокомплекс, який характеризується порушеннями функцій печінки різного ступеня вираженості, внаслідок гострого чи хронічного пошкодження її паренхіми (гепатоцитів)). - Гостра ПН – це клінічний синдром, який розвивається в результаті масивного некрозу гепатоцитів, який викликаний різними причинами та проявляється раптовим важким порушенням функції печінки [С. Д. Подымова, 1993] Частота ГПН – 5 випадків на 6000 госпіталізацій [Kuntz E. , Kuntz H. -D. Hepatology. Principles and practice. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2002, 2006. ] - Хронічна ПН - синдром, який властивий пізнім стадіям цирозу печінки, а також станам після операцій портосистемного шунтування [С. Д. Подымова, 1993]

Печінкова недостатність Ендогенна (печінково-клітинна) n Екзогенна (шунтова) n Змішана (ЦП) n Печінкова недостатність = жовтяниця + коагулопатія + ПЕ - гостра: короткий анамнез, приєднання печінкової енцефалопатії (ПЕ) протягом 26 (8) тижнів з моменту появи жовтяниці, задовільний стан харчування, зменшення розмірів печінки - хронічна: тривалий анамнез, порушення трофіки, велика щільна печінка, ознаки портальної гіпертензії, «печінкові стигми»

Гостра печінкова недостатність n Фульмінантна (блискавична) – приєднання ПЕ протягом 1 тижня з появи жовтяниці – виживаність 30 -40% n Гостра – поява ПЕ від 8 днів до 4 тижнів – виживаність 5 -10% n Підгостра – ПЕ від 5 до 26 тижнів – виживаність 10 -20% [Шульпекова Ю. О. Острая печеночная недостаточность. Гепатологический форум. 2008. 2. 12 -18. ]

Клініка n Диспепсія n Загальна слабість n Жовтяниця n Геморагічний синдром n Печінкова енцефалопатія n Зміни розмірів печінки n ↑ АЛТ та АСТ, АЛТ > АСТ n ↓ ПІ < 50% n ↓ альбуміну n Прояви портальної гіпертензії

Печінкова енцефалопатія n n n - токсична теорія (аміак ) теорія несправжніх трансмітерів теорія посиленої ГАМК-ергічної передачі Мінімальна ПЕ зустрічається у 32 -85% хворих з цирозом печінки ознаки: розлади зорового сприйняття, зниження уваги та пам’яті, сповільнення мислення, порушення координації, концентрації уваги, зниження працездатності, зниження швидкості реакції

Діагностика печінкової енцефалопатії n Неврологічний статус: тремор, зміни письма, психометричні тести (тест зв’язку чисел) n Інструментальні та лабораторні методи: рівень аміаку в артеріальній крові, ЕЕГ, викликані потенціали головного мозку та ін.

Класифікація ПЕ West-Heven зі змінами Стадія Стан свідомості Інтелектуальний статус, поведінка Неврологічний статус Мінімальна (латентна) Не змінений Зниження здатності до керування складними механізмами (а/м) Зміна психометричних тестів Стадія 1 Сонливість + порушення ритму сну Зниження уваги, концентрації, забутькуватість, ейфорія, Мілкий тремор, зміни письма Стадія 2 Сонливість, апатія Дезорієнтація, неадекватна поведінка Астериксис, атаксія, дизартрія Стадія 3 Сопор Дезорієнтація, агресія, Астериксис, підвищення глибока амнезія рефлексів, патологічні знаки, спастичність Стадія 4 Кома Відсутній Децеребраційна ригідність, арефлексія, гіпотонія

ТРИГ ЕРНІ ФАКТОР ПЕЧІНКОВОЇ И ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ 1. Підвищене поступлення білків: білкова дієта, шлунково- кишкові крототечі 2. Підвищений катаболізм білків: дефіцит альбуміну, гематоми, лихоманка, хірургічні втручання, інфекції, гіперглюкагонемія 3. Зниження детоксикаційної функції печінки: алкоголь, медикаменти, екзо- та ендотоксин інфекція, закрепи и, 4. Підвищена індукція TNF-α 5. Підвищене зв’язування ГАМК-рецепторов: похідні бензодіазепінів, барбітурової кислоти, фенотіазину 6. Метаболічні розлади: ацидоз, азотемія, гіпоглікемія 7. Електролітні розлади: зниження калію, натрію та магнію, підвищення марганцю 8. Циркуляторні розлади: гіповолемія, гіпоксія. 9. Пригнічення синтезу сечовини: діуретики, зниження цинку, ацидоз

Очікувані ускладнення ПН n n n n n Набряк мозку Дихальна недостатність: респіраторний алкалоз, ПЕ III-IV → ШВЛ Порушення кровообігу: відносна гіповолемія, гіпотензія, брадикардія Ниркова недостатність: преренальна, ренальна Коагулопатія: геморагічний синдром ± тромбоцитопенія Розлади КОС: метаболічний алкалоз; при розвитку ниркової недостатності → метаболічний ацидоз; у важких випадках лактоацидоз Інфекційні ускладнення: транслокація через кишкову стінку, інвазивні процедури, нозокоміальні інфекції Стресові виразки ШКТ – фатальні кровотечі Напружений асцит

Етіоспрямована терапія Вірусні гепатити – препарати інтерферону, рибавірин, аналоги нуклеозидів n Отруєння парацетамолом – промивання шлунку, високі сифонні клізми, ентеросорбенти + Nацетилцистеїн n n Отруєння грибами – промивання шлунку, високі сифонні клізми, ентеросорбенти + форсований діурез + пеніцилін + силібінін

Принципи патогенетичної терапії 1. ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ТРИГЕРНИХ ФАКТОРІВ: зупинка кровотечі, нормалізація електролітних розладів та кислотно-лужної рівноваги, припинення дії ендотоксинів, ліквідація інфекції та ін. 2. ДІЄТА: обмеження поступлення білку з харчуванням до 40 -60 г/добу (0, 6 г/кг маси тела), рослинні протеїни, калорійність харчування до 1800 -2500 ккал/добу 3. ТЕРАПІЯ ПЕЧІНКОВОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ - Зменшення всмоктування аміаку з кишечника: високі сифонні клізми, деконтамінація кишківника - Зменшення вмісту аміаку в крові: L-орнітин-L-аспартат (Гепа. Мерц) - Стимуляція синаптичної передачі та пригнічення синтезу несправжніх нейротрансмітерів: розгалужені амінокислоти (аміностерил-гепа, гепастерил) - Пригнічення активності ГАМК-рецепторів: флумазеніл 4. КОРЕКЦІЯ ГЕМОРАГІЧНОГО СИНДРОМУ: свіжозаморожена плазма 5. КОРЕКЦІЯ ЕЛЕКТРОЛІТНИХ РОЗЛАДІВ: К-вмісні розчини, спіронолактон 6. АЛЬБУМІН 7. ПРОФІЛАКТИКА ШК-КРОВОТЕЧ

Детоксикація при печінковій енцефалопатії Орнітин аспартат (гепа-мерц) + ОРНіТИН АСПАРТАТ = СЕЧОВИНА

Лікування пацієнтів з портальною гіпертензією та асцитом n n n Неселективні β-блокатори вазопресин±нітроглицерин, октреотид При кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу: механічна тампонада, ендоскопічне лігування, трансюгулярне шунтування Профілактика стрес-виразок При асциті: безсольова дієта спіронолактон + фуросемід Напружений асцит: лапароцентез

Методи екстракорпоральної детоксикації n Високооб’ємний n Гемосорбція? n MARS ! n Prometheus !!! плазмаферез?

Актуальність: Сьогодні частота гострої ниркової недостатності (ГНН) в популяції наближається до 200 на 1 млн. населення, і вона виникає в 5 разів частіше у осіб похилого віку, ніж у молодих.

Гостра ниркова недостатність ГНН – раптове, потенційно зворотнє порушення фільтраційної, екскреторної та секреторної функції нирок внаслідок патологічного впливу на паренхіму різних екзогенних та ендогенних факторів. Розрізняють наступні види А. ізольована 1. Преренальна (40 -60%), 2. Ренальна (35 -55%), 3. Постренальна (біля 5%). В Компонент СПОН

Преренальна ГНН Основні причини преренальної ГНН 1. 2. 3. Стани, які супроводжуються зниженням серцевого викиду (кардіогенний шок, аритмії, серцева недостатність ТЕЛА) Вазодилатація (сепсис, анафілаксія) Зменшення об’ємуменьшение внутрішньоклітинної рідини (опіки, крововтрата, діарея, цироз печінки з асцитом, нефротичним синдромом, перитоніт) Вказані причини ведуть до зниження перфузії та шунтування ниркового кровотоку, ішемії кіркового шару нирки та зниження ШКФ

Ренальна ГНН Основні причини ренальної ГНН 1. 2. 3. 4. 5. Ішемія (шок гіповолемічний, кардіогенний, анафілактичний, дегідратація) Вплив нефротоксинів (антибіотики, важкі метали, орг. розчинники, ренгеноконтрастні речовини) Вплив пігментів (травматичний та нетравматичний рабдоміоліз, внутрішньосудинний гемоліз) Запалення (гострий гломерулонефрит, інтерстеційний нефрит) Змішані причини (васкуліти, тромбози, блокада канальців уратами, сульфаніламідами)

Токсичне ураження нирок n 6 -8% ГНН обумовлено використанням НПЗП n Змінюють внутрішньониркову гемодинаміку, індукують інтерстеційний нефрит. n Знижують синтез ПГ, ↓ нирковий кровотік. А як наслідок викликають азотемію. n Дана форма ураження частіше проявляється у хворих з СН, ЦП, нефротичним синдромом.

Причини міоглобінурії n n n n n I. Травматична: синдром роздавлення (краш-синдром) Екстремальні фізичні навантаження судоми, включаючи правець Ішемія м’язів опіки II. Нетравматична: грип міопатії дефіцит фосфоліпази (синдром Mc. Ardle) дефіцит фосфофруктокінази (синдром Taruis) дефіцит карнітинпальмітилтрансферази тривалі коми: алкоголь, наркотики, седативні засоби гіперосмолярна кома

Причини міоглобінурії n Гіперпірексія n Виражена гіпокалійемія n Виражена гіпофосфатемія n Ідіопатична пароксизмальна міоглобінурія n III. Токсична n діуретики (гіпокалійемія) n саліцилати n амфетаміни n теофілін

1. 2. 3. 4. 5. 6. ГНН при гострому гломерулонефриті Набряк інтерстеційної тканини Підвищення гідростатичного тиску в канальцях та клубочках Зниження фільтраційного тиску Обтурація канальців білковими масами та кров’яними згустками Проліферація в клубочках зі стисненням капілярних петель та/або тубулоінтерстеційними змінами Вивільнення вазоактивних речовин з моноцитів та ін. клітин

Основні причини постренальної ГНН n Механічні Камені сечоводів 2. Пухлини 3. Обструкція катетера 4. Оклюзія сечоводів кров’яними згустками 5. Ретроперитонеальний фіброз 6. Стриктури сечоводів 7. Гіпертрофія простати 8. Вроджені аномалії 9. Запальний набряк 10. Обструкція шийки сечового міхура 1.

Основні причини постренальної ГНН n Функціональні Захворювання головного мозку 2. Діабетична нейропатія 3. Вагітність 4. Тривале використання гангліоблокаторів 1.

I. III. IV. Фази пербігу ГНН Початкова фаза Олігурична фаза Фаза відновлення діурезу Фаза повного виздоровлення

Початкова фаза Стан хворого та тривалість фази залежать не стільки від уремічної інтоксикації, скільки від причин, які викликали захворювання. 2. Загальним клінічним симптомом цього періоду є циркуляторний колапс різної тривалості. 1.

Олігурична фаза n n n n Розвивається на 3 -й день після травми (операції), при сепсисі на 14 -28 день. Тривалість від 5 до 11 діб. Якщо триває > 4 тиж. (двохсторонній кортикальний некроз) У 3 -10% розвивається анурія (діурез <50 мл на добу) Сеча темного кольору, містить велику кількість білку та циліндрів, Na ≤ 50 ммоль/л Симптоми гіпергідратації (периферичні та порожнинні набряки => набряк легень, мозку, лівошлуночкова недостатність) Різка втомлюваність, слабість, сильний головний біль Пітливість, загальмованість, кома, судоми, психози типові для хворих з сепсисом та ін. важких станів

Олігурична фаза n n n n Анорексія, нудота, блювання, вздуття живота, проноси, закрепи Суха шкіра з коричневим відтінком Задишка => набряк легень (крила метелика, крила ангела смерті), абсцеси та пневмонія Гіперкалійемія (повзання мурашок в порожнині рота, зіва, відчуття затерпнутості кінцівок, зникнення сухожильних рефлексів, параліч дихальної мускулатури та аритмії серця на фоні брадикардії) Шлунково-кишкові кровотечі при уремічному гастроенетроколіті, ерозії та виразки слизової кишечника внаслідок гемолізу. Порушення коагуляції, зниження продукції еритропоетину, затримка дозрівання еритроцитів, тромбоцитопенія. Виражене пригнічення імунної системи (порушення фагоцитарної функції та хемотаксису лейкоцитів) Гострі бактеріальні та грибкові інфекції у 30 -70% хворих

Фаза відновлення діурезу I. II. Рання діуретична стадія (діурез > 500 мл) – триває 4 – 5 днів. Відбувається поступове відновлення концентраційної функції нирок, добовий діурез досягає нормальних величин, рівень азотемії знижується, але щільність сечі низька Стадія поліурії (діурез > 1800 мл) – діурез досягає 8 -10 л. Відносна щільність сечі низька, загальні втрати електролітів можуть викликати розлади ритму серця або важку гіпогідратацію Повністю функція нирок відновлюється протягом 6 – 12 місяців.

Діагностика ГНН: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Необхідно переконатися в прохідності сечовивідних шляхів з допомогою катетера та відсутності в сечовому міхурі сечі (перкусія, УЗД). Біохімічний аналіз крові (гіперкреатинінемія з підвищенням рівня сечовини, гіперфосфатемія, гіперкалійемія, гіперурикемія). УЗД, рентген- та ендоскопічні методи дослідження для визначення прохідності сечових шляхів. Загальний аналіз сечі (зниження щільності, лужна реакція, еритроцитурія, лейкоцитурія, можлива піурія, циліндрурія, протеїнурія). Дослідження кислотно-лужного стану (метаболічний алкалоз, рідше ацидоз). Проба Зимницького – зниження максимальної відносної щільності сечі. Випадіння проби з водним навантаженням

Діагностика ГНН Показник Преренальна ГНН Ренальна ГНН Концентрація Na, ммоль/л Крс/Крп <20 >20 <1% >1% Фракция Na, що екскретується Na с * Kр п *100 Na п * Kp с

Диференційна лабораторна діагностика видів ГНН Гостра ниркова недостатність Норма Показники преренальна постренальна Діурез (мл/добу) -1500 <500 різний <500 Відносна щільність сечі 1025 -1026 >1020 ≈1010 Осмолярність сечі Осмолярність (мосм/кг Н 2 О) мосм/кг 400 -600 >400 <400 Na+ сечі(ммоль/л) 15 -40 <20 >30 >40 Сечовина сеча/плазма 20: 1 >10: 1 <4: 1 <8: 1 1, 5 -1 - 2: 1 <1, 1 -1 >1, 5: 1 <1: 1 ≤ 1 <1 2≥ 1> Осмолярність сеча/плазма Фракція екскреції натрія Фракці натрі % Склад сечового осаду Еритроцити 0 -1 Лейкоцити 0 -1 Гіалінові циліндри (рідко) Тубулярні епітеліальні клітини, циліндри, Еритроцити, лейкоцити, еритроцити. атипові клітини, еритроцити. клітини, кристали Вільний гемоглобін, міоглобін

“It is amazing what little harm doctors do when one considers all the opportunity they have. ” «Дивовижно, як мало шкоди завдають лікарі, враховуючи їх можливості» Марк Твен