Госпитальная хирургия Лекция “Гнойные заболевания легких. Эхинококкоз легких” Кафедра госпитальной хирургии заведующий кафедрой д. м. н. Алексей Иванович Фетюков 1
План лекции ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ: 1 – Развитие хирургии легких 2 – Абсцессы и гангрена легких 3 – Легочные кровотечения 4 - Хронический абсцесс легкого 5 - Бронхоэктатическая болезнь 6 - Кисты легкого 7 - Хроническая обструктивная болезнь легких 8 - Эхинококкоз легких РАЗДЕЛЫ: • • Актуальность Определение Классификация Клиника Диагностика Лечебная тактика Исходы ЛИТЕРАТУРА 2
К нагноительным процессам легких относятся: 1 Абсцесс легкого 2 Гангрена легкого 3 Бронхоэктатическая болезнь 4 Нагноившиеся кисты легких 5 Хроническая обструктивная болезнь легких 3
Развитие хирургии легких характеризуется определенной этапностью. 4 этапа: 1 Доантисептический – до середины XIX века. К этому времени Гиппократ предложил метод пневмотомии – вскрывать грудную клетку или прожигать ее с целью вывести гной 2 С 50 -60 годов XIX века до конца XIX века – внедрение асептики, антисептики, общего обезболивания, что позволило широко применять пневмотомию снизить летальность до 40%. Появились первые попытки резекцию легкого. В России первую резекцию легкого выполнил П. И. Дьяконов в 1898 году 3 С конца XIX века до 40 лет XX века – знаменит теоретическими разработками легочной хирургии, внедрялись методы частичного и полного удаления легкого 4 С 40 лет XX века по настоящее время – бурное развитие радикальных 4 вмешательств на легких
Гнойные заболевания легких (по А. В. Куприянову) I Абсцессы и гангрена легких 1) Гнойные абсцессы 1) а) острые 2) б) хронические: одиночные, множественные 2) Гангренозные абсцессы 3) Распространенная гангрена II Пневмосклерозы после абсцессов легких III Бронхоэктазии IV Нагноившиеся кисты легкого 1) 2) Одиночные кисты Множественные кисты ("кистозное легкое") 5
Абсцессы и гангрена легких – это тяжело протекающий нагноительный процесс в легочной ткани, сопровождающийся явлениями некроза и расплавления ткани с образованием полостей. Абсцессы и гангрену легких как отдельные нозологические формы выделил Лаэннек в 1819 году. В наши дни встречаются чаще, чем в прошлом из-за участившихся эпидемий гриппа. Распространены во всех возрастных группах (чаще после 20 – 50 лет), в 5 – 8 раз чаще среди мужчин, т. к. более неблагоприятные условия работы, ряд злоупотреблений. 6
Абсцессы и гангрена легких Важен характер местной реакции тканей, окружающих патологический очаг. В одних случаях преобладают элементы гнойного расплавления (абсцедирование), в других – элементы некроза (гангренизация легочной ткани). В первом случае гнойная полость в легком чаще всего отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой, а полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани. Наиболее типичная локализация острых абсцессов – I, IV, VI сегменты правого легкого. Полость абсцесса заполнена гнойными массами с примесью крови и окружена двухслойной пиогенной капсулой, внутренний слой которой представлен массивными наложениями фибрина, а наружный состоит из соединительной ткани. 7
Классификация острых абсцессов легких (часть I) I По клинико-морфологическим признакам: 1 – острые гнойные абсцессы легких: а) по течению: острые и хронические (в стадии обострения, в стадии ремиссии) б) по локализации: - центральные и периферические (кортикальные); - одиночные, множественные, двусторонние (с указанием сегмента и доли); в) по наличию осложнений: - без осложнений; - осложненные: эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, легочным кровотечением, метастатическими абсцессами в другие органы, бронхиальными свищами, аспирацией гноя в здоровое легкое, сепсисом. 2 – Острые гангренозные абсцессы легкого (ограниченная гангрена) – распределение по течению, локализации и осложнениям как при остром гнойном абсцессе. 3 – Распространенная гангрена легкого. 8
Классификация острых абсцессов легких (часть 2) II По патогенетическим признакам: 1 – Бронхогенные абсцессы и гангрены легких: а) постпневмонические; б) аспирационные; в) обтурационные. 2 – Тромбоэмболические: а) асептические; б) инфицированные. 3 – Посттравматические. 9
Классификация острых абсцессов легких (часть 3) III По стадиям деструктивного процесса: 1 –Ателектаз – пневмония. 2 – Некроз и распад некротической легочной ткани. 3 - Секвестрация некротических участков и образование пиогенной капсулы. 4 – Гнойное расплавление некротических участков с образованием абсцесса или, при отсутствии отграничения – гангрены. IV В зависимости от общего состояния организма: а) б) в) г) д) Без выраженной интоксикации С выраженной интоксикацией С достаточной компенсацией С неустойчивой компенсацией С недостаточной компенсацией V По клиническому течению: а) б) Со склонностью к излечению Со склонностью к хроническому течению Прогрессирующие в) VI По тяжести течения: 1 – Легкие; 2 - Средней тяжести; 3 – Тяжелые. 10
Этиология и патогенез Гноеродные микроорганизмы могут быть в виде монокультуры или в виде микробных ассоциаций. Пути проникновения в паренхиму легких: - через бронхи (бронхо-легочный путь, аспирационный) - гематогенно – эмболический путь - лимфогенно - при травматическом поражении легочной ткани В настоящее время наиболее частой причиной развития острого абсцесса считаются очаговые пневмонии после перенесенного гриппа. Вирусная инфекция вызывает обширные деструктивные изменения с некрозом слизистой оболочки бронха с последующим распространением воспаления на перибронхиальную ткань, резкое угнетение дренажной функции бронхов с развитием ателектазов и нагноением легочной ткани. 11
Факторы, способствующие развитию острого абсцесса 1 Острый инфекционный воспалительный процесс в легких; 2 Нарушение бронхиальной проходимости; 3 Нарушение кровообращения в зоне воспаления с развитием некроза легочной ткани; 4 Нарушение лимфообращения и иннервации в зоне поражения; 5 Снижение иммунитета. 12
Клиника В клинической картине острого абсцесса легкого различают 3 периода или фазы: 1 - период - закрытая стадия формирования легочного гнойника – гнойная инфильтрация с расплавлением легочной ткани до вскрытия абсцесса в бронх; 2 - период - открытая стадия легочного гнойника, после его полного формирования, вскрытия абсцесса в бронх и его последующее течение; 3 - период - стадия заживления или перехода в хронический процесс. 13
Клиника После развития 2 периода – открытой стадии – разворачивается типичная клиника острого легочного нагноения. Наблюдаются 3 варианта дальнейшего течения острого процесса в легком: 1 – при сохранении проходимости дренирующих абсцесс бронхов и адекватной терапии состояние и самочувствие больных быстро улучшается; 2 – при плохом бронхиальном дренаже – держится лихорадка , мокроты до 100 – 150 мл с неприятным запахом, изменения в крови нарастают, нарастает анемия; 3 – при блокированном абсцессе особенно тяжелая клиническая картина – на первый план выступает тяжелая интоксикация: лихорадка, ознобы, похудание, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, уменьшается количество мокроты, изнуряющий часто болезненный кашель. 14
Клиника Ценным является исследование мокроты. В первые дни после прорыва гнойника в мокроте нередко отмечается примесь крови. Обычно мокрота гнойная, желтоватого или бурого цвета, часто зловонная. При отстаивании становится трехслойной: на дне густой гной, над ним мутная жидкость, на поверхности пенистая слизь. 15
Клиника В случае развития легочного нагноения по типу гангрены заболевание характеризуется еще более тяжелыми общими токсическими проявлениями и бурным течением: гектическая лихорадка, выраженная одышка, постоянная тахикардия, тенденция к гипотонии, обильная зловонная мокрота, которая имеет грязно – серый или шоколадный цвет, жидкой консистенции, при отстаивании 3 -х слойная, при микроскопическом исследовании в мокроте выявляются обрывки некротизированной ткани легкого. В крови выраженная анемия, лейкоцитоз, токсическая зернистость. Присоединяются осложнения в виде кровотечений, гнилостной эмпиемы плевры. 16
Инструментальные метода диагностики Первостепенную роль в диагностике острых абсцессов и гангрены легкого играет рентгенологическое исследование. В I фазе острого абсцесса отмечается ограниченная воспалительная инфильтрация в той или иной зоне легочного поля различной интенсивности и величины. Ее нередко путают с картиной острой пневмонии 17
Инструментальные метода диагностики Во II фазе на фоне пневмонической инфильтрации выявляется округлая или овальная полость с горизонтальным уровнем жидкости. При этом исследование выполняется в вертикальном положении больного. 18
Инструментальные метода диагностики При гангренозном абсцессе выявляется интенсивное затемнение на стороне поражения с последующим формированием на этом месте гигантской полости с уровнем жидкости, содержащая секвестры омертвевшей легочной ткани. При распространенной гангрене отмечается сплошное затемнение пораженного легкого с последующим формированием множественных плохо дренирующихся гнойников. Дополнительные методы: УЗИ легких, фибробронхоскопия при необходимости с биопсией, бронхография, КТ, сканирование легких. Дифференциальная диагностика (одна из наиболее сложных проблем клинической пульмонологии), с хроническим абсцессом в стадии обострения, бронхоэктатической болезнью при ее обострении, нагноившейся кистой или паразитарной кистой легкого, актиномикозом и т. п. , а также со специфическими поражениями легких (туберкулез, рак). 19
Лечение Основные направления лечения: 1) меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза, — режим, уход, высококалорийная пища, богатая белками и витаминами; 2) меры по коррекции иммунологической реактивности больных; 3) меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов, — возбудителей инфекционного процесса (антибиотики, химиопрепараты); 4) меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком, — респираторная терапия; обучение пациента постуральному дренажу; санационные бронхоскопии с катетеризацией гнойных полостей; микротрахеостомия (чрескожная катетеризация трахеи); 5) радикальное оперативное лечение. 20
Лечение «Малые» хирургические вмешательства: 1. Внутрилегочное трансторакальное ежедневное введение антибиотиков путем: а - пункции (микроторакоцентез) через грудную стенку. Показаниями к ней являются: - любые формы нагноительного процесса в периферических отделах легких; - наличие вокруг абсцесса обширной зоны перифокального воспаления; - абсцессы легких, осложненные гнойным плевритом. . Пункция абсцесса легкого 21
Лечение б – дренирование абсцесса толстым дренажом, введенным через специальный троакар Мональди. Дренирование и промывание абсцесса через толстый дренаж по Мональди Вакуумное дренирование абсцесса трехбаночной системой по Пертесу — Субботину в – торакоабсцессоскопия – осмотр полости гнойника с 22 помощью торакоскопа
Лечение г – трансторакальное (закрытое) микродренрование. 2. Санация трахеобронхиального дерева посредством: а. - катетера, введенного в трахею через нос; б. - гортанного шприца; в. – ингаляций; г. - путем прокола трахеи; д. - микротрахеостомии (чрескожная катетеризация трахеи); е. - эндоскопической санации трахеобронхиального дерева. 23
Лечение Метод чрескожной катетеризации трахеи, или микротрахеостомия, был описан в 1947 г. Б. Э. Линбергом. Эта методика позволяет вводить в просвет трахеи санационные растворы (однократно или медленно капельно), стимулировать кашлевой рефлекс. При наличии управляемых рентгеноконтрастных катетеров через микротрахеостому можно под рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразователем (ЭОПом) дренировать полость абсцесса, не прибегая к бронхоскопии. к отсосу 1 Техника микротрахеостомии с введением микродренажа в полость абсцесса: а — введение иглы; 6 — удаление иглы с оставлением проводника; в — введение микродренажа по проводнику Временная обтурация бронха, дренирующего абсцесс, через бронхоскоп 24 1 — место обтурации
Лечение 3. Методы инфузионной терапии для введения антибиотиков путем: а. Регионарной инфузии в легочную артерию через вену локтевого сгиба (высокая концентрация антибиотиков). б. Использования окклюзии легочной артерии через катетер с баллоном. в. Инфузии в бронхиальную артерию. В настоящее время следует считать установленным, что консервативное комплексное лечение острых абсцессов легких у подавляющего большинства больных позволяет достичь излечения в 85% и больше. 25
Лечение Хирургическое лечение. Все виды хирургического лечения деструктивных заболеваний легких делятся на неотложные и плановые. К неотложным операциям относят: - дренирование плевральных полостей; - видеоторакоскопическая санация плевральной полости; - пневмоабсцессотомия; - торакостомия; - перевязка легочной артерии; - резекция легких (лоб-, билобэктомия, пневмонэктомия). 26
Легочные кровотечения Малые (легкая степень ) 50 - 100 мл Средние (средняя степень) 100 – 500 мл Обильные (тяжелая степень ) более 500 мл ПРИЧИНЫ: I Заболевания или повреждения органов дыхания – – – II Внелегочные болезни – – – III Нагноительные (абсцесс, гангрена, бронхоэктазы, некротич. пневмония Туберкулез, пневмосклероз, новообразования Паразитарные, грибковые болезни Инфаркт легкого, ангиоматоз Травма легкого (в т. ч. при медикам. манипуляциях) Пороки сердца (с застоем в малом круге) Заболевания сосудов (ангиоматоз, васкулиты, аневризма) Болезни крови (тромбоцитопения, лейкозы) Эндометриоз Инфекционные заболевания Невыясненные причины (идиопатические) 27
Лечение Консервативная терапия: медикаментозная и инвазивная. Инвазивные методы – рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий. В большинстве случаев окклюзия бронхиальных артерий позволяе остановить кровотечение. При неэффективности консервативной терапии и четкой локализации очага кровотечения показано хирургическое лечение: - паллиативные – перевязка легочной артерии. - радикальные – лоб – и билобэктомия, реже пульмонэктомия. При пиофибринотораксе операций выбора является применение видеоторакоскопических технологий, при отсутствии этой возможности прибегают к торакотомии. При пиопневмотораксе – адекватное дренирование плевральной полости с пломбировкой пораженного бронха, при неэффективности консервативных мероприятий – хирургическое лечение. Исходы лечения. Острые абсцессы у 7— 10% больных переходят в хронические, в кисту – у 5% б-х. Летальность составляет: - при острых гнойных абсцессах — не более 1%; - при распространенной гангрене легкого — 90% случаев. 28
Хронический абсцесс легкого Срок формирования хронического гнойника в легком считается 3 месяца с момента начала адекватной терапии острого заболевания, но не с момента заболевания, ибо при интенсивном комплексном лечении, иногда даже начатом в поздние сроки, удается достичь выздоровления. Причины перехода в хроническую форму абсцесса легких: а) периодические вспышки обострения воспаления в остаточной полости; б) задержка гноя в связи с плохим бронхиальным дренированием полости острого абсцесса; в) наличие в полости абсцесса секвестров, закрывающих устья дренирующих бронхов; г) неполноценное консервативное лечение в остром периоде; д) эпителизация полости абсцесса из устьев дренирующих бронхов; е) образование плевральных сращений в зоне поражения абсцессом сегментов легкого; ж) повышенное давление в полости абсцесса. 29
Патологическая анатомия хронического абсцесса Гнойные полости имеют плотные рубцовые ткани. Внутренняя поверхность их неровная, покрыта фибринозно-гнойными или ихорозными некротическими наложениями. Полость абсцесса обычно при этом сообщается с несколькими бронхами, т. е. имеются внутренние бронхиальные свищи, содержит жидкий гной или крошковатый детрит с неприятным запахом. Вокруг абсцесса имеются обширные участки пневмосклероза с вторичными бронхоэктазами. У некоторых больных может сформироваться бронхо-легочно-плевральный свищ и хроническая эмпиема плевры. Классификация хронических абсцессов легких Подразделяют на: 1 - одиночные; 2 - множественные: а) не осложненные; б) осложненные эмпиемой плевры, вторичными бронхоэктазами, легочным кровотечением, метастатическими гнойниками, 30 амилоидозом и др.
Клиника, диагностика, течение Для хронического абсцесса характерна цикличность заболевания — с периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии хронический абсцесс клинически ничем себя не проявляет. Жалобы чаще всего на наличие кашля с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, иногда на необильное кровохарканье, периодический субфебрилитет, слабость, потливость, склонность к простудным заболеваниям. Развивается вторичный диффузный обструктивный бронхит с соответствующими нарушениями вентиляции (утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» с деформацией ногтей в виде «часовых стекол» ). При рентгенологическом исследовании легких определяется участок пневмосклероза с полостью неправильной формы, часто определяемой лишь с помощью компьютерной томографии. При бронхографии полость абсцесса не всегда удается заполнить контрастом. В окружности абсцесса выявляется картина наличия деформированных бронхов, иногда с вторичными бронхоэктазами. Бронхоскопически отмечаются явления локального или диффузного бронхита, а из дренирующего абсцесс бронха нередко выделяется гной. 31
В период обострения наблюдаются увеличение отделения гнойной мокроты, повышение температуры тела, нарастающие явления гнойной интоксикации. Становятся отчетливыми физикальные симптомы: притупление, прослушиваются звучные влажные хрипы. Рентгенологическая картина характеризуется инфильтрацией тканей, полость абсцесса увеличивается в размерах и приобретает округлые очертания, в ней появляется горизонтальный уровень. В крови возрастает лейкоцитоз с нейтрофилезом, появляются палочкоядерные и юные формы лейкоцитов, растет СОЭ, наступает снижение гемоглобина. Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают при дифференцировании абсцесса от рака легкого (полостные формы) и туберкулеза легких. Надо помнить о возможности сочетанных форм заболевания, то есть когда специфические и хронические неспецифические процессы могут протекать одновременно. 32
ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение - как при остром абсцессе легкого. Хирургическое лечение. Основной метод лечения - резекция пораженных отделов легкого (удаление сегмента, доли или всего легкого). Операция абсолютно показана молодым и лицам зрелого возраста, у пожилых — с учетом компенсации сопутствующей патологии. Лучше всего оперировать в период стойкой ремиссии. Паллиативные операции направлены на: а) сдавление ткани легкого (различные торакопластические вмешательства); б) пневмотомия, пневмоабсцессотомия; в) перевязка легочной артерии; г) рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий. Исходы лечения. Летальность после удаления легкого составляет 15— 20%, после резекции — 7— 10%. В 94% случаев больные становятся здоровыми, а у 75— 80% отмечаются хорошие отдаленные результаты. 33
Бронхоэктатическая болезнь — это самостоятельное бронхолегочное заболевание, которое возникает, как правило, в детском или юношеском возрасте. Основной патоморфологический субстрат - регионарное расширение бронхов, преимущественно в нижних сегментах легких, сопровождающееся хроническим неспецифическим нагноительным процессом в стенке расширенных бронхов. Наибольшее число больных бронхоэктазиями наблюдается в возрасте от 10 до 30 лет. В возрасте старше 10— 15 лет преобладают мужчины. У взрослых частота бронхоэктазии, по секционным данным, составляет около 4%. 34
По распространенности Кистоподобные Смешанные Веретенообразные Мешотчатые Цилиндрические Классификация бронхоэктатической болезни Односторонние Двусторонние По форме расширения бронхов бронхоэктатическая болезнь Фаза обострения Фаза ремиссии Тяжелая осложненная форма Тяжелая Легкая форма Выраженная По клиническому течению и тяжести Ателектатические Не связанные с ателектазом легкого Первичные бронхоэктазы Вторичные бронхоэктазы Дыхательная недостаточность Амилоидное перерождение органов Легочное кровотечение Прочие осложнения 35
Этиология и патогенез Причиной врожденных бронхоэктазий (4— 10% случаев) служит врожденная аномалия стенок бронха или интерстициальной ткани, часто сочетается другими пороками развития (синдром Зиверта — Картагенер: включающий в себя декстрокардию, полисинусит и бронхоэктазы). Приобретенные бронхоэктазы правильнее рассматривать как особую локализованную форму гнойного бронхита. Гнойный процесс, развивающийся в просвете бронхиального дерева, поражает бронхиальную стенку, вызывает дегенерацию ее элементов (хрящевых пластинок, гладкой мускулатуры, эластических волокон) и замещение их рубцовой тканью. В результате бронхи теряют нормальную эластичность, постепенно расширяются и становятся функционально неполноценными, т. е. медленно прогрессирует непроходимость бронхов. Этому способствуют нарушение дренажной функции бронхов и задержка секрета, что ведет к активации инфекции дистальнее уровня обтурации. Наиболее часто поражаются базальные сегменты нижней доли левого легкого и средняя доля справа. При длительном течении заболевания в воспалительный процесс вовлекается легочная паренхима, постепенно развивается пневмофиброз, легкое уменьшается в объеме. В результате у больного появляется дыхательная недостаточность и наряду с этим формируется легочное 36 сердце.
Патологическая анатомия Характерные микроскопические признаки бронхоэктазий: а) изменение окраски легочной ткани (пораженные участки розового или вишневого цвета); б) уменьшение объема пораженного отдела легкого (ателектаз, атрофия, фиброз паренхимы); в) увеличенные лимфатические узлы в корне доли или легкого, в легочной связке. Гистологически в бронхах – картина хронического воспаления, перибронхиальный и периваскулярный склероз. Бронхиальный эпителий в бронхоэктазиях на отдельных участках может отсутствовать, отмечаются разрастание грануляций, тенденция к метаплазии в многорядный или многослойный плоский. Стадии развития: I. Умеренное расширение просвета мелких бронхов без изменения эпителия; II. Возникновение гнойного воспаления в окклюзированном отделе бронхиального дерева (изменение стенки бронха с утратой мышечных элементов); III. Патологические изменения во всех слоях бронхиальной стенки и распространение их за пределы бронхиального дерева с развитием пневмофиброза и уменьшением размеров легкого. 37
Клиника Кашель и гнойная мокрота – классические симптомы бронхоэктатической болезни. Кашель упорный и рецидивирующий, с гнойной мокротой, обычно тянется с детства. У многих из них отмечается кровохарканье, т. е. прожилки крови в мокроте (10— 66% обследованных). Значительно реже бывают легочные кровотечения. В отдельных случаях они могут быть единственным признаком или проявлением бронхоэктатической болезни. Больные часто жалуются на одышку, боли в груди, быструю утомляемость, субфебрильную температуру, вялость, раздражительность, понижение работоспособности, головные боли, подавление психики (особенно при зловонной мокроте) и неприятный запах изо рта при дыхании. Примерно у половины больных имеются пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол» . Местно: конфигурация грудной клетки у большинства больных не изменена. Дыхание над пораженными отделами легкого жесткое, в период обострения выслушиваются хрипы, которые исчезают после откашливания. При исследовании периферической крови: лейкоцитоз, повышенная СОЭ, при общей интоксикации — анемия, может быть эритроцитоз с повышенным содержанием гемоглобина. 38
Клиника Количество мокроты неодинаково в разные периоды течения заболевания, у 25— 30% больных мокрота неприятного запаха. При отстаивании в банке мокрота становится двухслойной — верхний слой опалесцирующий (жидкость и слюна), нижний — гнойный осадок. При микроскопическом и бактериологическом исследовании мокроты необходимо определение характера микрофлоры и степени ее чувствительности к различным антибиотикам, а также установление клеточного состава мокроты. Дифференциальная диагностика: с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких, хроническим бронхитом, пневмосклерозом, поликистозом легких, раком с вторичными бронхоэктазами. В этих случаях прибегают к УЗИ, КТ, МЯР, сцинтиграфии, ангиопульмонографии, бронхоскопии. Без адекватного лечения больные погибают от легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза почек, массивных легочных кровотечений. 39
Инструментальные методы диагностики 1) Обзорная рентгенография или рентгеноскопия легких - грубая тяжистость, радиально сходящаяся к корню легкого. Характерен сетчатый или ячеистый рисунок пораженных частей легкого, а в ателектазированных отделах легкого отмечается затемнение и уменьшение их объема. Пролабирование противоположного легкого в сторону поражения с образованием так называемой «легочной грыжи» ; 2) Решающим методом в диагностике бронхоэктатической болезни является контрастное исследование бронхов — бронхография. При ней в зоне поражения обнаруживаются расширенные бронхи; 40
Инструментальные методы диагностики 3) Фибробронхоскопия; 4) Спирография – характеризует нарушения дыхательной функции. По тяжести течения выделяют 4 формы заболевания: а) при легкой форме наблюдается 1— 2 обострения в течение года, в период ремиссии такие больные вполне работоспособны; б) при выраженной форме заболевания обострения болезни более часты и длительны, с выделением от 50 до 200 мл мокроты в сутки. В период ремиссии сохраняется кашель с отхаркиванием до 50— 100 мл отделяемого. Работоспособность понижается; в) больные с тяжелой формой бронхоэктазий страдают частыми и длительными обострениями, с повышением температуры тела, выделением до 200 мл и более мокроты со зловонным запахом. Во время ремиссии больные остаются неработоспособными; г) при осложненной форме, кроме того, наблюдаются такие осложнения, как легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность, очаговый нефрит, амилоидоз и др. 41
Лечение Консервативное. Главным звеном при консервативной терапии является комплекс мер по санации бронхиального дерева. К ним относятся: 1 - механическое опорожнение бронхов от гнойной мокроты; 2 - постуральный дренаж ( «туалет бронхов» ); 3 - местное воздействие антимикробными средствами (антибиотики и сульфаниламидные препараты) и протеолитическими ферментами (внутрибронхиальное вливание, ингаляции и т. п. ); 4 - повторные лечебные бронхоскопии. Хирургическое лечение. При наличии показаний – удаление пораженной части легкого. При одностороннем поражении – оперативное лечение возможно у большинства больных в возрасте до 50 лет. Оптимальный возраст для операции 7 – 14 лет. При двустороннем поражении (2 -х стороння резекция) – наиболее эффективна у молодых людей. Двусторонние вмешательства целесообразно выполнять в два этапа с интервалом в 6 – 12 месяцев. Полное излечение отмечается у 75 – 85% оперированных. 42
Кисты легкого — это внутрилегочные полости, возникшие вследствие различных патологических процессов (у 4— 6% больных легочными нагноениями). Различают истинные и ложные кисты. Истинные кисты — это пороки развития мелких бронхов, при которых бронхиальные почки приостанавливают свой рост, вздуваются и образуют полости. Стенка истинной кисты состоит из соединительной ткани, среди которой обнаруживаются элементы стенки бронха: хрящ, пластинки, гладкие мышечные и эластические волокна и другие. Изнутри киста выстлана слизистой оболочкой из цилиндрического или кубического эпителия, продуцирующего секрет. Если киста закрытая, т. е. не сообщается с просветом бронха, то она постепенно увеличивается в размерах, сдавливая окружающую легочную ткань, содержит стерильную жидкость слизистого характера. Если истинная киста сообщается с бронхиальным деревом, то в ней содержится воздух и она называется открытой. Ложные кисты формируются из абсцессов легких, туберкулезных каверн, после травм, после опорожнения эхинококкового пузыря и т. п. При этом в стенке кисты отсутствуют слизистая оболочка и элементы 43 стенки бронха.
Классификация кист легких I По происхождению: Ш Врожденные (бронхогенные) Ш Приобретенные (посттравматические) II По количеству полостей: Ш Солитарные (одиночные) Ш Множественные III По наличию сообщения с бронхом: Ш Сообщающиеся (открытые) Ш несообщающиеся (закрытые) IV По течению: Ш Неосложненные кисты Ш Осложненные кисты (нагноением, пио – и пневмотораксом) Ш Острым напряженным кровотечением 44
ОСЛОЖНЕННЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ КИСТЫ Типичным и частым осложнением легочных кист является их , нагноение. Инфицирование кисты легких наступает гематогенным и лимфогенным путем при закрытых кистах или бронхогенным путем при открытых кистах. Клиника нагноившихся легочных кист протекает по типу острого гнойного абсцесса. Заболевание начинается обычно исподволь и характеризуется общим недомоганием. Появляется субфебрильная температура. Постепенно увеличивается количество отделяемой мокроты, которая приобретает со временем гнойный характер. Периоды обострения сменяются ремиссиями и постепенно развивается картина хронического нагноительного заболевания легких, которое протекает более доброкачественно, чем при хронических абсцессах и бронхоэктатической болезни. Во время обострения воспалительного процесса может быть кровохарканье, иногда достигающее степени легочного кровотечения. Воздушные кисты, располагающиеся субплеврально, могут перфорировать в плевральную полость, в результате чего возникает спонтанный пневмоторакс. 45
Диагностика Симптоматика неосложненных кист легкого скудна и нет патогномонических признаков для этого заболевания. Часто протекая бессимптомно, они выявляются случайно при рентгеновском исследовании легких. Иногда такие больные жалуются на кашель, боли в груди (на стороне поражения) и одышку при физическом напряжении. Данные физикального исследования - может быть укорочение перкуторного звука, тимпанит, ослабление или отсутствие дыхательных шумов; иногда дыхание с амфорическим оттенком. При рентгеновском исследовании легких (основной метод диагностики) обнаруживают: шаровидные или овальные полости с четкими и тонкими стенками на фоне неизмененной легочной ткани. УЗИ, СКТ, МРТ, бронхография позволяют уточнить локализацию кист, а также более отчетливо оценить состояние бронхов соседних сегментов. 46
Диагностика и лечение Истинная киста легкого Бронхография ложной открытой кисты легкого ЛЕЧЕНИЕ. Радикальным методом лечения является экономная резекция пораженной части легкого или энуклеация кисты открытым или видеоторакоскопическим методом. При множественных кистах (кистозной дисплазии доли или всего легкого) выполняются лоб-, билобэктомии или пневмонэктомия 47 (при афункциональном легком). Пункция кист под контролем УЗИ.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) В настоящее время широко распространенной патологией легких в мире являются хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). Они отмечаются приблизительно у 10— 13% населения, занимая второе место среди причин инвалидности после болезней сердца, а в США — 5— 6 -е место среди всех причин смерти (Окороков А. Н. , 2000). К ХОЗЛ относятся нозологические формы и клинические синдромы, при которых постепенно формируется бронхообструктивный синдром (БОС) — облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, эмфизема легких, муковисцидоз, простой и гнойный хронический бронхит, хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и другие. ХОБЛ — это заболевание, характеризующееся необратимой прогрессирующей обструкцией бронхиального дерева с формированием ценетрацинар-ной эмфиземы легких, легочной гипертензии и хронического легочного сердца, ведущих к нарушению вентиляции и газообмена легких с нарастающей дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью. Выделяют два типа ХОБЛ: тип А — эмфизематозный (одышечный «розовый пыхтящий» ), тип В — бронхитический (кашляющий синюшный). 48
Лечение ХОБЛ Хирургическое лечение. Консервативная терапия ХОБЛ при ее тяжелых формах неэффективна, что обусловлено необратимыми изменениями в легких и, прежде всего, диффузной (генерализованной) эмфиземой. Поэтому эмфизема легких (ЭЛ), как одно из основных проявлений ХОБЛ, в течение многих лет привлекает внимание хирургов. Первую операцию при генерализованной ЭЛ выполнил W. Freund в 1906 г. — двустороннюю резекцию хрящевой части 1— 4 -го ребер с расчетом на увеличение объема экскурсий грудной клетки, но с кратковременным эффектом. В последующем для улучшения клинического и функционального состояния больных предлагались различные варианты хирургических вмешательств: диафрагмокруротомия, поперечная стернотомия, торакопластика, парасимпатическая денервация легкого, ваготомия и другие (Рубашов С. М, 1912; Савиных А. Г. , 1948; Кутяков М. Г. , 1960 и др. ). В настоящее время они представляют лишь исторический интерес. В 1957 г. О. Brantigan и Е. Mueller предложили оригинальную концепцию лечения диффузной ЭЛ — операцию резекции периферических отделов ( «плаща» ) легкого с целью уменьшения его объема до такой степени, чтобы он на выдохе не превышал размеры гемиторакса, получившую название «Хирургическая редукция объема легких» (ХРОЛ) или редукционная пневмо-пластика. 49
Патофизиология ХОБЛ при диффузной (генерализованной) эмфиземе. Эффективность газообмена утрачивается в большей степени периферическими отделами, почти лишенными кровоснабжения, прилежащими к грудной стенке, средостению и диафрагме, тем самым сдавливаются относительно полноценные зоны, расположенные ближе к корню легкого. Кроме того, несовпадение объема легкого и грудной клетки резко уменьшает центростремительное натяжение легочной ткани, удерживающее открытыми мелкие бронхи. Хирургическая редукция объема легкого (ХРОЛ) восстанавливает нарушенный механизм периферического сопротивления бронхов, уменьшает остаточный объем, повышает отрицательное внутриплевральное давление, что способствует восстановлению функции сдавленных, но еще сохранивших свою структуру глубоких участков легкого. При этом удаляются наиболее измененные зоны периферических отделов эмфизематозного легкого. Эти зоны ( «зоны-мишени» ) до операции определяются с помощью КТ и перфузионной сцинтиграфией, интраоперационно — после отключения вентиляции в оперируемом легком. «Плащ» иссекается с помощью сшивающих аппаратов УКЛ-60 и Proximat-70 путем их непрерывного наложения на расстоянии 3— 4 см от края легкого в сагиттальном направлении. Протяженность шва на легком составляет от 30 до 40 см. Линию шва легкого укрепляют фибрином, аутоклеем или синтетическим материалом «Gortex» . Плевральную полость дренируют 3 дренажами в течение 5— 10 суток. В 1975 г. о 4 успешных вмешательствах типа ХРОЛ в нашей стране сообщила 50 проф. М. Н. Мясникова (1975).
Отбор кандидатов для выполнения ХРОЛ При отборе больных ХОБЛ для ХРОЛ используется шкала MMRC, разработанная американской ассоциацией по торакальной хирургии. Уровни шкалы MMRC: О — отсутствие одышки, кроме сильной физической нагрузки; 1 — одышка при ускоренной ходьбе или небольшом подъеме в гору; 2 — снижение скорости ходьбы ниже обычной (для своей возрастной группы), частые остановки для отдыха; 3 — остановка каждые 100 м или через несколько минут ходьбы; 4 — одышка при минимальной физической нагрузке, одевании или раздевании. Показанием к операции чаще считается некоррегируемая медикаментозной терапией одышка 3— 4 -го уровня по шкале MMRC: OФB 1 < 40% после пробы с бронходилататором, остаточный объем > 200%, общая емкость легких > 120%, диффузная способность легких < 50% от должной; гетерогенность ЭЛ (наличие измененных и полноценных зон) по данным КТ и перфузионной сцинтиграфии. Противопоказаниями к операции являются: возраст > 75 лет, легочная гипертензия (систолическое давление > 45 мм рт. ст. ), диффузная способность легких < 10% или > 60% от должной, истощение (вес < 75%) или ожирение — > 25% от должного, хронические воспалительные и нагноительные заболевания легких, спаечный процесс; тяжелые сопутствующие заболевания (печени, почек, сердечная недостаточность, наркомания). 51
Трансплантация легких при ХОБЛ На современном этапе при диффузной (генерализованной) ЭЛ единственным радикальным лечением ее является трансплантация легких (Cooper J. , 1987). К началу 1998 г. в мире выполнено 2 428 трансплантаций комплекса сердце — легкое; 8 055 — пересадок легких. Из них в одной трети случаев составляли больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Сейчас эти больные в центрах трансплантации легких являются наиболее частыми пациентами. По данным Международного регистра, больные с ЭЛ составляют 42, 3% среди реципиентов одного легкого и 17% среди обоих легких. Трансплантация легкого улучшает качество жизни больных и функциональные показатели спирографии у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. Одним из критериев отбора считается OФB 1< 35% от должной величины с признаками вторичной легочной гипертензии (Чучалин А. Г. , 2004). Выживаемость при ХОБЛ после трансплантации легких составляет более 70% в течение года (Кокосов А. Н. , 2002). 52
Эхинококкоз легких — хроническое паразитарное заболевание из группы зооантропозов. Эхинококкоз легких занимает второе место после эхинококкоза печени. Составляет 23— 25% среди всех локализаций данной патологии (Дейнека И. Я. , 1955, 1968; Углов Ф. Г. , 1960; Петровский Б. В. и соавт. , 1985; Чебышев М. В. и соавт. , 2002). Строение стенки эхинококковой кисты: 1. жидкость эхинококковой кисты, содержащая сколексы и крючки; Echinococcus granulosus (половозрелый) 2. зародышевый слой, от которого произрастает выводок; 3. хитиновая оболочка; Слева — в натуральную величину, 4. пространство (потенциальное) между паразитом и хозяином; справа — увеличено 5. фиброзная капсула легкого (по Баррету и Томасу) 53
Клиника и диагностика Три периода (стадии): 1 - бессимптомный (латентная стадия); 2 клинических проявлений; 3 - осложнений. Нередко после первой стадии сразу наступает третья стадия— болезнь как бы начинается с прорыва эхинококкового пузыря. Первый период (бессимптомный) охватывает время от начала инвазии до проявления клинических симптомов. Однако в этой стадии могут появляться боли в груди непостоянного характера, не-большое недомогание, иногда крапивница, зуд, головная боль, упадок сил, связанные с легкой интоксикацией организма. Второй период — период клинических проявлений, характеризуется появлением ряда симптомов: боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, одышка, ухудшение общего состояния, иногда озноб и ночной пот. При больших эхинококковых кистах можно обнаружить выпячивание грудной стенки, сглаживание межреберных промежутков, отставание в дыхании этой половины грудной клетки; перкуторно — тупость, отсутствие шумов над большими кистами; ускорение СОЭ, эозинофилия (в 24% случаев). 54
Клиника и диагностика Третий период — период осложнений, характеризуется патологическими изменениями в самом паразите (нагноение кисты, прорыв кист в просвет бронхов, полость плевры, другие органы и ткани). При прорыве кисты в бронх клинико-рентгенологическая картина подобна картине при вскрытии абсцесса легкого — полость с горизонтальным уровнем жидкости, которая в последующем легко инфицируется. При этом возможны выраженные аллергические реакции в виде кожного зуда, крапивницы, сыпи и других. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают элементы эхинококковой кисты и сколексы, что является прямым подтверждением прорыва эхинококковой кисты в бронх. При прорыве кисты в плевральную полость физикальные и рентгенологические данные такие, как при экссудативном плеврите, а при сообщении кисты с бронхом — как при развившемся гидропневмотораксе. Прорыв эхинококковой кисты в полость плевры (от 2 до 5%) обычно сопровождается резкими болями в этой половине грудной клетки и повышением температуры, в некоторых случаях могут развиться шок и аллергические реакции. 55
Клиника и диагностика При нагноении кисты отмечается высокая температура, кашель с гнойной мокротой, резкое ухудшение общего состояния, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При длительном течении нагноительного процесса нередко выявляются признаки хрониосепсиса: слабость, бледность, ознобы, поты, а в легочной ткани развиваются морфологические изменения, характерные для хронических неспецифических заболеваний легких Возможен прорыва кист в полость перикарда, брюшины, пищевод, позвоночник. Основными в диагностике эхинококкоза легких являются лучевые методы исследования: рентгенография, томография, компьютерная и магниторезонансная томография; УЗИ; бронхография, флюорографическое обследование. Форма эхинококковой кисты легкого округлая или овальная, с четкими контурами. Для подтверждения диагноза эхинококкоза применяют специфические пробы: реакцию агглютинации с латексом, непрямой гемагглютинации, двойной диффузии в геле и иммуноферментную реакцию. 56
Лечение — комплексное, но основным является хирургический метод, эффективность которого достигает 93%. а) эхинококкэктомия после аспирации всего содержимого кисты — с рассечением фиброзной капсулы и удалением хитиновой и зародышевой оболочек с ушиванием бронхиальных свищей (используется при больших кистах); б) «идеальная» эхинококкэктомия — удаление кисты с хитиновой и неповрежденной зародышевой оболочкой через разрез фиброзной капсулы (используется при кистах небольших и средних размеров); в) эхинококкэктомия вместе с фиброзной капсулой по Н. И. Напалкову — технически сложное и небезопасное вмешательство, применяется редко; г) резекция легких — краевая (атипичная), сегментарная и лобэктомия; д) удаление легкого (пневмонэктомия) - очень тяжелая операция и выполняется по ограниченным показаниям: обширные вторичные воспалительные процессы вокруг кисты, легочные кровотечения, нагноения множественных кист, сочетание эхинококка с другими заболеваниями легких, требующих удаления органа. г) видеоторакоскопическая эхинококкэктомия. Летальность после операций по поводу эхинококкоза легких, по сводным данным, составляет 0, 5— 3, 2%, рецидивы эхинококкоза — не более 1% случаев. Показанием к отказу от хирургических методов служит множественное поражение легких или органов. Препаратом выбора в таком случае является АЛЬБЕНДОЗОЛ, применяемый в дозе 10— 20 мк/кг/сут. , длительность курса до трех недель, число циклов от 1 до 20 и более, интервалы 21— 28 дней, продолжительность лечения может достигать многих лет. Эффективность консервативной терапии от 41 до 72%, по данным различных клиник, 57 рецидивы не превышают 25%.
Скачать презентацию Госпитальная хирургия Лекция Гнойные заболевания легких Эхинококкоз легких
Гнойные збл легких.Эхинококкоз легких..ppt