Госпиталь для Ветеранов Воин¹ Военно-медицинская академия им С

Госпиталь для Ветеранов Воин¹ Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова² НИИ СП им. И. И. Джанелидзе³ «МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НА ФОНЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» Кабанов М. Ю. ¹, Тарасов В. А. ², Яковлева Д. М. ¹, Дымников Д. А. ², Семенцов К. В. ¹, Краденов А. В. ³ Санкт-Петербург 2013

Рак поджелудочной железы Ежегодно сообщается приблизительно о 220 000 новых случаев рака поджелудочной железы и 213000 из них являются фатальными В индустриально развитых странах частота встречаемости РПЖ составляет 11 случаев на 100, 000 населения и занимает 2 место среди опухолей ЖКТ после колоректального рака В России частота встречаемости РПЖ составляет 9. 88 на 100 000 населения. Мужчины - 8. 46, женщины - 4. 49. За 10 лет, эта цифра увеличилась на 13%

Рак поджелудочной железы В России смертность от РПЖ находится на 6 -м месте после рака легких, желудка, толстой кишки и рака предстательной железы и составляет 4. 1% у мужчин. У женщин рак этой локализации занимает 8 -е место (4. 7%). В России ежегодно от РПЖ умирает 13, 000 человек, средний возраст на момент смерти составляет 64 года.

Рак поджелудочной железы 90% пациентов умирают в течение 1 года после постановки диагноза Только 5 – 25% пациентов подлежат резекционным вмешательствам Current concepts in the surgical management of pancreatic cancer. Surg. Oncol. Clin. N. Am. (United States), Apr. 2010. – Vol. 19(2). - P. 335 - 358. Thomas R. M. , Ahmad S. A. , Crippa S. et al. J. Gastrointest. Surg. , Mar 4 2008

Распределение больных по этиологическому фактору МЖ (2005 – 2014 гг. ) Причины механической желтухи Число больных n=512 167 % 32, 6 85 16, 6 54 10, 5 Метастазы в лимфоузлы гепатодуоденальной связки 72 14, 1 Рак БДС 19 3, 7 Рак желчного пузыря 26 5, 1 Описторхозный холангит 3 Стриктуры терминального отдела холедоха 48 9, 4 Стенозирующий папиллит 16 3, 1 Аденома БДС 8 1, 6 Ятрогенные стриктуры ЖВП 12 2, 3 Склерозирующий холангит 2 Стриктуры Опухоли Рак ПЖ Холангиокарциномы: проксимальные дистальные

2005 -2014 • • • 167 больных мужчины - 99 (59, 3%) женщины - 68 (40, 7%) Локализация опухоли головка – 122 (73%) тело– 32 (19%) хвост – 13 (8%) Возраст Ме - 59 лет (38; 84) • Размер опухоли Ме – 3, 6 см (1, 2; 7, 4 ) • Билирубин Ме – 287 (162; 643 умоль/л)

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ УЗИ § ФГДС § МСКТ с контрастным усилением § МРХПГ § Эндо УЗИ + ТАБ § СА 19. 9, СА 72. 4 §

МСКТ Инвазия

МРХПГ Псевдотуморозный панкретит Рак головки поджелудочной железы новообразование

Прямая холангиография Рак головки поджелудочной железы Псевдотуморозный головчатый панкреатит

ФГДС Псевдотуморозный панкреатит Рак головки поджелудочной железы

КРИТЕРИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО КРИТЕРИИУ ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ПРОГНОЗА НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО РАКА ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Прорастание опухоли в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию § § Отдаленные метастазы.

167 РПЖ Миниинвазивные вмешательства 162 I этап Радикальные оперативные вмешательства - 85 Whipple – 29 ППДР - 27 СПЭ - 22 ТПЭ – 5 ККР - 2 ЧЧХД ЧЧХС ЭРХПГ + ЭПСТ / БД + ББ + НБД / НБСт II этап Операция диссоциации - 19 Операция Монастырского 8 Паллиативные оперативные вмешательства - 82 ЧЧХСт ЧЧЭП ЭСт

Оперативные вмешательства Первый этап Виды вмешательств ЧЧХ-дренирование Количество (n=217) 112 5 ЭРХПГ + ЭПСТ/ балонная дилатация + бужирование + браш-биопсия + НБД / Ст 45 ЧЧХ-стентирование Второй этап ЧЧ-холецистостомия 26 ЧЧХ-эндопротезирование 11 Эндоскопическое стентирование 18 Лапаротомное вмешательство 112

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЧЧХД 1. Цирроз печени класса «С» (по Чайлд-Пью). 2. Некорригируемая коагулопатия. 3. Технические сложности: - особенности расположения питающих сосудов - обширное метастатическое поражение печени

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 1. Некорригируемая коагулопатия. 2. Тяжелая соматическая патология и критические состояния 3. Технические сложности: - оперированный желудок - расположение БДС в дне парапапиллярного дивертикула - стеноз антрального отдела желудка / ДПК

Первичные вмешательства ЭРХПГ + стентирование ЧЧХС ЧЧХД

Второй этап ЧЧХ-стентирование ЧЧХ-эндопротезирование

Второй этап (продолжение) Эндоскопическое стентирование

Эндоскопическое стентирование

Осложнения Вмешательства Чрескожные чреспеченочные Осложнения Эндоскопические ХД ХС ХЭн. П ХСт бужировани е+ ББ + НБД ЭСт Желчеистечение 4 1 - - Перфорация ДПК/ОЖП 3 - - - 1 1 Кровотечение 3 - - - 1 - Панкреатит 3 - - - 6 2 Обтурация 7 - 4 6 - 5 Миграция 14 1 - 2 Холангит 48 - 5 40 - 28 Тромбоз правой ветви воротной вены 1 - - -

Повреждение правой ветви воротной вены ЧЧХД Возвратная портография

Некроз правой доли печени

Показания к различным видам стентирования Эндопротезирование / стентирование (СРНПСт / пластиковый) Предполагаемая продолжительность жизни Оперативные вмешательства Стентирование (СРПСт) 2 мес. < > 2 мес. Первый этап Второй этап

Летальные исходы Вмешательство Количеств о панкреатит (фульминантное течение) 1 кровотечение 1 перфорация ОЖП, желчный перитонит, сепсис 1 некроз правой доли печени 1 миграция дренажа, желчный перитонит, сепсис ЧЧХД Осложнения 1 Эндоскопическое бужирование панкреонекроз Всего 1 6

Профилактика и лечение послеоперационного панкреатита после миниинвазивных вмешательств Октреотид короткого действия 100 мкг за 3 часа до вмешательства, далее каждые 8 часов в течение 24 часов Октреотид - депо 20 мг при клинических проявлениях панкреатита, не купирующихся в течение 48 часов

Заключение 1. Первым этапом при механической желтухе с явлениями тяжелой печеночной недостаточности рекомендовано выполнение чрескожно-чреспеченочной или эндоскопической декомпрессии билиарного тракта. 2. Вторым: При доказанной нерезектабельности опухоли – гепатикоеюностомия по Ру. При высоком риске анестезиологического пособия – стентирование или эндопротезирование. При предполагаемой продолжительности жизни более 2 месяцев, показано стентирование покрытыми саморасправляющимися стентами.

Заключение (продолжение) 3. Для улучшения результатов лечения необходимо комбинировать миниинвазивные методы лечения с традиционными. 4. С профилактической целью обязательно использование аналогов соматостатина. При клинических проявлениях некупирующегося панкреатита в течение 48 часов после миниинвазивного хирургического вмешательства показано введение Октреотид-депо.

Спасибо за внимание