Городской Центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им

Городской Центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы Опыт трансплантации печени в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского

Статус пациентов из Листа ожидания трансплантации печени в ЦТП НИИ СП n-281* Данные на 19. 06. 2008

Причины летальных исходов у неоперированных больных (n=68) 48, 6% 36, 8% 8, 8% 2, 9% Летальность в Листе ожидания – 24, 2%

ОТП в НИИ СП (n=87) ретрансплантация - 3 печень+почка – 2

Распределение оперированных пациентов по нозологии (n=84, операций-87)

Доля пациентов с вирусными ЦП среди всех оперированных

Характеристика оперированных пациентов (n=84) • Живы после ОТП: 61 пациент (72, 6%) • в том числе после комбинированной трансплантации печень+почка – 2 (100%), после ретрансплантации печени -2 (66, 7%) • В ранние сроки после ОТП (до 3 -х мес. ) - 8 пациентов (от 22 сут и 2 мес 22 дней) • В отдаленные сроки после ОТП (более 3 -х мес) наблюдается 53 пациента (от 4 мес до 7 лет 5 мес) • Актуариальная выживаемость после ОТП: -1 год-76, 9% -3 года -72, 3% -5 лет -61, 3% -7, 5 лет -51, 3%

Характеристика ОТП c обходным шунтированием ОТП N Кровопотеря (мл) 2500 (60013000) 36 Время операции (часов) Холодовая ишемия (мин) Агепатический период (мин) Время обходного шунтирования (мин) Общий объем кровотока по шунту (мл/мин) 12, 2 ± 2, 1 535 ± 66 103 ± 28 159 ± 54 2602 ± 985 Характеристика ОТП без обходного шунтирования ОТП N Кровопотеря (мл) Время операции (час) Холодовая ишемия (мин) Агепатический период (мин) 51 2000 (500 -5000) 10, 2 ± 2, 5 383 ± 80 59± 15

Иммуносупрессия в первые 3 месяца после ОТП (n= 61) Су. А 1 группа n=6 (9, 8%) + АТ монокл. ММF + 2 группа n=34 (55, 8%) FK-506 ОКО + 4 (66, 7%) +/- + + + 9 (26, 5%) + 3 группа n=10 (16, 4%) 4 группа n=11 (18%) с 2007 г, HBV, HCV стероиды + + + 2 (20%) +/- нет + + редуциро ванная схема 1 (9, 1%)

ОКО в 1 -3 месяцы п/о периода * * - P<0, 05

Морфология ОКО Лечение ОКО – Солумедрол 1000 мг в/в единократно или по 500 мг в/в ежедневно в течение 3 -х дней

Схемы снижения уровня стероидов Ранняя отмена стероидов – современное направление в иммуносупрессии при трансплантации солидных органов

Иммуносупрессия в отдаленном послеоперационном периоде (позднее 3 -х мес) 1 группа 3 -х компонентна я (Cy A + предниз. + MMF) 1 (1, 9%) 53 2 группа пациента 3 группа 4 группа 2 -х монотерапия компонентна Cy A FK 506 я Cy A/FK 506 + MMF 6 (11, 3%) 36 (67, 9%) 10 (18, 9%)

Тактика дооперационного ведения пациентов с ЦП HBV (± HDV) - этиологии • Репликация HBV >10^3 копий/мл – противопоказание к ТП (5 -летнее выживание трансплантата на этом фоне – 51%) • Проведение терапии в дооперационном периоде аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир и др. ). Цель – прекращение или снижение уровня репликации HBV! Препараты применяется длительно, вплоть до ОТП • Пациенты с репликацией HDV, как правило, не нуждаются в терапии аналогами нуклеозидов. Репликация HDV не является противопоказанием к ТП • У пациентов с фульминантным течением гепатита В, а также с наличием ГЦР репликация HBV не является противопоказанием к ТП.

Тактика интра- и послеоперационного ведения пациентов с ЦП HBV (± HDV) - этиологии • Иммунопрофилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита B: HB Ig ( «Антигеп» Россия, «Неогепатект» Германия): Ø Агепатический период – 10 000 МЕ в/в Ø 7 дней после ОТП – по 2 000 МЕ в/в Ø В течение 12 месяцев после ОТП – от 500 до 2 000 МЕ месяц (под контролем уровня HBs-Ab) 2 раза в Аналоги нуклеозидов (ламивудин, энтекавир и др. ) - с 3 -х суток после ОТП в стандартной дозировке в течение 18 месяцев после операции

Интраоперационное ведение пациентов с ЦП HBV (± HDV) - этиологии (n=15) • I группа: 9 пациентов получили интраоперационно по 10 000 МЕ HB Ig (2 - «Антигеп» , 7 - «Неогепатект» ) • II группа: 3 пациентов получили интраоперационно неполную дозу HB Ig (4000, 5000 и 8000 МЕ) • III группа: 3 пациентов (58, 67 и 68 лет) с ГЦР на фоне ЦП не получали HB Ig (двое из них были оперированы на фоне репликации HBV)

Послеоперационное ведение пациентов с ЦП HBV (± HDV) - этиологии Пациенты всех групп с 3 -х суток получали нуклеозидные препараты 1 группа Наибольшая длительность наблюдения 4 года 6 мес -6 пациентов закончили годичный курс терапии HB Ig -3 пациента продолжают лечение HBs-Ag отрицательный у всех 2 группа Наибольшая длительность наблюдения 1 год 6 мес все 3 пациента получили короткий HBs-Ag курс HB Ig (по 2000 МЕ в течение 2 -х положительный у 1 дней после ОТП) пациента 3 группа Наибольшая длительность наблюдения 12 мес 3 пациентов не получали HB Ig HBs-Ag положительный у 1 пациента

Гистологическое исследование трансплантата у пациентки через 12 месяцев после ОТП, по окончании терапии HB Ig

Тактика ведения пациентов с ЦП HCV-этиологии До ОТП • Активная репликация вируса гепатита С- не является противопоказанием к ТП • Вакцинация против гепатита В! • ПВТ в предоперационном периоде (при отсутствии абсолютных противопоказаний) • • После ОТП Минимизация иммуносупрессивной терапии Решение вопроса о проведение ПВТ в ранние сроки после ОТП Тщательный клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг пациентов, получающих ПВТ после ОТП. Коррекция осложнений ПВТ

Опыт ведения пациентов с ЦП HCV-этиологии • Оперирован 21 пациент (25%) с ЦП HCV-этиологии (22 операции, 1 - ретрансплантация) • У 11 из них (52, 4%) имел место ГЦР • ИФН-терапию различной длительности до ОТП получали 9 пациентов (42, 9%) • Уровень репликации HCV у всех пациентов на момент ОТП – 10^4 -10^6 копий/мл • Уровень репликации HCV после ОТП 10^5 -10^7 копий /мл • Учитывая высокую вирусную нагрузку после ОТП, нами решался вопрос о ПВТ у оперированных пациентов

Отдаленный послеоперационный период у пациентов, оперированных по поводу ЦП HCV-этиологии (N=14) • У 3 -х пациентов проведена ПВТ (Пегасис + рибавирин) в различные сроки после ОТП (генотип HCV 1 b). У всех пациентов отмечен РВО и отсутствие УВО: – двое пациентов умерли от прогрессирования HCV-инфекции: 1 - через 4 года 4 мес. , 2 - через 6 лет после ОТП – в 3 -м случае -срок наблюдения после ОТП - 4 года 2 мес – хронический гепатит. • У 1 пациента развился тяжелый посттрансплантационный холестатический гепатит С – ретрансплантация иногруппной печени через 9 мес после ОТП. • 2 пациента получают ПВТ в настоящее время (1 – в течение 21 недели, 2 -ой - в течение 2 -х недель) • У остальных пациентов решается вопрос о проведении ПВТ.

Опыт ОТП при злокачественных опухолях печени в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Рецидив ГЦР – 1 случай (5, 9%) через 13 мес после ОТП

Периоперационный период ОТП при злокачественных опухолях печени • • • До операции: 1 пациент - сегментаоная резекция+алкоголизация 2 - РЧА 1 - алкоголизация 1 – химиоэмболизация печеночной артерии 0 – системная химиотерапия Оперировано – 17 После ОТП Умерли – 5(29, 4%) от причин, не связанных с рецидивом опухолевого процесса Системная превентивная химиотерапия -1 (через 6 мес после ОТП) Рецидив ГЦР -1 (через 13 мес после ОТП) –региональная химиотерапия Наибольший срок наблюдения -4 года 4 мес.

Заключение • • • Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов с конечными стадиями ХДЗП и некоторыми нерезектабельными опухолями печени В отдаленном п/о периоде монокомпонентная иммуносупрессивная терапия кальциневриновыми ингибиторами (Cy. А или FK 506) явилась достаточной у 86, 8% пациентов, перенесших ОТП Наиболее сложной для периоперационного ведения является группа пациентов с вирусными циррозами печени; выживание трансплантатов в этой группе ограничено временем прогрессирования вирусной реинфекции Проведение иммунопрофилактики вирусного гепатита В в периоперационном периоде позволяет предотвратить инфицирование трансплантата и значительно увеличить сроки выживания реципиентов. Пациенты, перенесшие ОТП по поводу ГЦР, нуждаются в динамическом послеоперационном обследовании с целью раннего выявления рецидива заболевания и определения тактики дальнейшего ведения. Актуариальная выживаемость после ОТП составляет: 1 год – 76, 9%, 3 года -72, 3%, 5 лет – 61, 3%. 7, 5 лет – 51, 3%. (предполагаемая продолжительность жизни без ОТП – не более 12 мес)