Городская клиническая больница 29 Департамента здравоохранения г

Городская клиническая больница № 29 Департамента здравоохранения г. Москвы Опухоли толстой кишки. Вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации. Правовые и этические аспекты ведения онкологических пациентов.

Ежегодно в мире регистрируется более 600 000 впервые заболевших раком толстой кишки. Общее число больных составляет свыше 3, 5 млн человек. В России рак толстой кишки занимает третье место среди всех онкологических заболеваний. Частота рака толстой кишки составляет 11, 6 среди мужчин и 9, 2 среди женщин на 100 тыс взрослого населения. Чаще всего РТК выявляется у лиц старше 50 лет. 50% больных колоректальным раком составляют люди старше 60 лет. Прогнозируется рост заболеваемости КРР. В ближайшие годы в России КРР станет ведущим среди опухолей ЖКТ. Например, в США с 1998 КРР вышел на первое место, а в Европе на второе после рака легкого у мужчин, и рака молочной железы у женщин. В мире регистрируется более 400 000 смертей обусловленных КРР. В России смертность от рака толстой кишки занимает третье место в структуре смертности от всех злоккачественных заболеваний.

Смертность от рака толстой кишки Страна Место Смертность на 100000 Чехия 1 и 2 34, 3 Венгрия 1 и 2 34, 3 Новая Зеландия 3 26, 4 Словения 4 23, 9 Дания 5 22, 7 Россия 13 и 14 18, 2 США 27 15, 2

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ - Характер питания населения : малошлаковая пища с преобладание животных жиров, белков, рафинированных углеводов (сахар); употребление красного мяса (говядина свинина, баранина); систематическое употребление алкоголя; - Малоподвижный образ жизни - гипокинезия. - Гипо- и атония кишечника в пожилом возрасте - хронические запоры. - Хроническая травматизация калом слизистой кишки в местах физиологических сужений ее в условиях хронических запоров (копростазы). - Наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов (копростанол, копростанон, дезоксихолиевая и литохолиевая к-ты, индол, скатол, гуанидин) и их воздействие на слизистую толстой кишки в условиях длительного застоя каловых масс.

Факторы риска для колоректального рака • • • КРР у родственников Семейный полипоз толстой кишки Наследственный неполипозный КРР Ранее перенесенный КРР или аденома Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона Европейское общество медицинской онкологии (ESMO)

Толстая кишка (анатомические области) Ободочная кишка (С 18) - Слепая кишка (С 18. 0) Червеобразный отросток (С 18. 1) Восходящая ободочная кишка (С 18. 2) Печеночный изгиб ободочной кишки (С 18. 3) Поперечная ободочная кишка (С 18. 4) Селезеночный изгиб ободочной кишки (С 18. 5) Нисходящая ободочная кишка (С 18. 6) Сигмовидная кишка (С 18. 7) Ректосигмоидное соединение (С 19) Прямая кишка (С 20)

Распределение раковых опухолей по толстой кишке • Сигмовидная кишка – 50% • Слепая и восходящая – 25% • Поперечно-ободочная + печеночный и селезеночный изгибы + нисходящая кишка + первично-множественная локализация (1 -3%) – 25%

Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются околоободочные и околопрямокишечные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, нижней брыжеечной и верхней прямокишечной (геморроидальной), внутренней подвздошной артерий.

Классификация КРР по C. Dukes (1932 г) • Стадия А – распространение только на слизистую ТК с проникновением в подслизистый слой • Стадия В – опухоль прорастает все слои кишечной стенки • Стадия С – КРР любого размера с mts в регионарных лимфоузлах • Стадия D – Крр с отдаленными mts

Клиническая TNM Т – первичная опухоль • Тх оценить размеры и местное распространение не представляется возможным • Т 0 первичная опухоль не определяется • Тis преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) • Т 1, Т 2, Т 3, Т 4 отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли N - региональные лимфатические узлы • Nх недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов • N 0 нет регионарных метастазов • N 1, N 2, N 3 отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов М – отдаленные метастазы • Мх недостаточно данных для определения отдаленных метастазов • М 0 нет признаков отдаленных метастазов • М 1 имеются отдаленные метастазы

Стадирование больных раком ободочной кишки TNM Cтадия Распространенность 5 -летняя общая выживаемость Tis. N 0 M 0 0 Carcinoma in situ ~ 100% T 1 N 0 M 0 I Слизистая или подслизистая >90% T 2 N 0 M 0 I Собственная мышечная оболочка > 85% T 3 N 0 M 0 II Брюшина / ткани вокруг кишки > 80% T 4 N 0 M 0 II Перфорация или инвазия в другие органы > 72% T 2 N 1 -2 M 0 III A - 62 – 83 % T 3 -4 N 1 M 0 III B - 42 – 64 % T 1 -4 N 2 M 0 III - 27 – 44% Любые T/N M 1 IV Отдаленные метастазы 10 % Европейское общество медицинской онкологии (ESMO)

Гистологическая классификация ОТК (2000 г) (1) Эпителиальные опухоли Аденома (тубулярная, вилезная, тубуло-вилезная, пилообразная) Интраэпителиальная неоплазия (дисплазаия) ассоциированная с хроническими воспалительными заболеваниями Рак: -Аденокарцинома (75 -80%) - Муцинозная аденокарцинома (10 -12%) - Перстневидно-клеточный рак (3 -4%) - Мелкоклеточный рак -Плоскоклеточный рак - Аденосквамозный рак -Медуллярный рак - Недифференцированный рак

Рак восходящего отдела ободочной кишки Умереннодифференцированная тубулярная аденокарцинома

Умереннодифференцированная тубулярная аденокарцинома

Опухоль , обтурирующая просвет кишки

Низкодифференцированный рак толстой кишки

Бляшковидный рак, смешанный характер роста

НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ СОЛИДНЫЙ РАК

Метастазы рака кишки в печени

MTS рака в печени

(2) Карциноид (хорошо дифференцированная эндокринная опухоль) - ЕС-клеточная серотонин продуцирующая опухоль - L-клеточная глюкагон-подобный пептид и РР/PYYпродуцирующая опухоль - Смешанная карциноид-аденокарцинома Неэпителиальные опухоли - Липома Лейомиома GIST Лейомиосаркома Ангиосаркома Саркома Капоши Меланома и прочие

GIST (гастроинтестинальные стормальные опухоли) Заболеваемость 1, 5 случая на 100000 чел. в год До появления препарата иматиниб «Гливек» - фатальный прогноз

(3) Злокачественные лимфомы - В-лимфомы маргинальной зоны MALT-типа Лимфомы мантийной зоны Диффузная крупноклеточная В-лимфома Лимфома Беркитоподобная лимфома и прочие Вторичные метастатические опухоли Полипы - Гиперпластический (метапластический) полип - Синдром Пейтца-Егерса - Ювенильный полип

КРР в ГКБ № 29 Период времени Выписано Умерло Всего 2009 г 176 27 203 2010 г 201 51 252 2011 г 151 44 195 6 месяцев 2012 г 68 19 87

ФЗ № 323 Статья 22. Информация о состоянии здоровья (вступил в силу с 1 января 2012 года) 1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным

3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стадии реагирования на негативную информацию (по Э. Кюблер – Росс) • Шоковая – стадия. Тревога, страх, депрессия и/или желание смерти. Пациент почти не доступен рациональному психотерапевтическому воздействию. • Отрицание. Больной не может поверить, что это действительно с ним случилось. Может протекать достаточно длительно, у некоторых пациентов – до конца заболевания. Неосторожно сказанное слово о неблагоприятном прогнозе может привести к гневу и агрессии со стороны пациента. • Гнев. Возмущение работой врачей, ненависть к здоровым людям. Не исключен суицид. Не противоречить и не разубеждать. Отвлечь. • Торги (стадия Вины). Сделки с Богом и Судьбой. • Депрессия. Отчаяние, ужас, потеря интереса к жизни. (опасность суицида!!!) • Принятие. не более 2% людей переживают эту стадию.

Индивидуальные и типологические особенности больных Синтонные пациенты. Эмоционально открытые, жизнерадостные, легче адаптирующиеся к травмирующей ситуации. Легко идут на сотрудничество. Пациенты с циклотимным характером в психотравмирующей ситуации характеризуются сменой настроения, легко впадают в депрессию. Рекомендуется делать акцент на мобилизацию положительных эмоций. Пациенты шизоидного типа, демонстрирующие эмоциональную недостаточность, преобладание интеллектуальных интересов, замкнутость, вплоть до аутизации, в меньшей степени нуждаются в общении. Пациенты возбудимого типа, плохо контролирующих аффект и вступающих в конфликты с врачом и близкими, важно не провоцировать такие реакции, а в случае их возникновения спокойно реагировать на эмоции. Пациенты с истероидными чертами можно мобилизовать акцентированием их «выдающихся» качеств. Не следует вступать с ними в конфронтацию, опровергая их «исключительность» , нужно умело использовать их желание быть в центре внимания. Тревожно-мнительные пациенты, легко впадающие в панику, склонны к истощению и депрессии и нуждаются в особо бережном отношении.

Типы психических компенсаторных реакций • отрицание, вытеснение информации о наличии онкологического заболевания доминирует у истероидных лиц; • неопределенную установку по отношению к диагнозу с полной покорностью судьбе, врачу демонстрируют тревожно-мнительные лица; • частичное признание диагноза характерно для шизоидов; • реалистичное отношение характерно для синтонных пациентов – принятие факта онкологического заболевания происходит с установкой на активное лечение с верой в выздоровление.

Правила сложной беседы • Шаг 1. Подготовка и установление контакта. • Шаг 2. Оценка осведомленности пациента. • Шаг 3. Убедитесь что пациент хочет знать диагноз. • Шаг 4. Предоставление информации. • Шаг 5. Выражение сочувствия. • Шаг 6. Обсуждение дальнейшей тактики.

« 5» апреля 2012 г. Приказ № 98 «Об организации медицинской помощи онкологическим больным» Во исполнение приказа Департамента здравоохранения г. Москвы № 65 от 27. 01. 2012 года «О дальнейшем совершенствовании оказания онкологической помощи жителям города Москвы» ПРИКАЗЫВАЮ В случае госпитализации больных по экстренным показаниям или при оказании плановой медицинской помощи и выявлении у них онкологической патологии подлежащей специализированному лечению, осуществлять их перевод в закрепленные за ЮВАО онкологические стационары города Москвы: в ГКБ № 57 – онкохирургия, онкогинекология (оперативное лечение, сочетанная лучевая терапия), урология, а также для проведения химиотерапии и радиологического пособия; в ГКБ № 14 – ОГШ; в ГКБ № 24 – колопроктология; в ОКД № 1 – торокальная хирургия, реконструктивно-пластическая хирургия, МГОБ № 62 – опухоли опорнодвигательного аппарата, опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.