Гормональные препараты Доц каф фармакологии к м н

Гормональные препараты Доц. каф. фармакологии к. м. н. Е. В. Коноплева

• Гормоны – это БАВ вырабатываемые эндокринными железами. • Гормональные препараты либо идентичны природным, либо сходны по физиологическому действию.

• Основные функции гормонов • Поддержание гомеостаза за счёт регуляции основных видов обмена: углеводный, жировой, белковый, минеральный, водный. • Обеспечение адаптации организма к изменяющимся условиям внешней среды

• Применение гормонов • Заместительная терапия – используется при недостатке функций той или иной железы. • Для патогенетической терапии – эндокринная железа функционирует нормально, а препараты её используются для действия на патогенетические механизмы регуляции.

• Классификация гормонов • Гормоны белковой и пептидной природы: гормоны гипофиза, релизинг -гормоны, гормоны поджелудочной, паратгормон – кальцитонин. • Стероидные гормоны: кортикостероиды и половые гормоны • Производные аминокислоты тирозина: катехоламины и гормоны щитовидной железы.

• Группа эндокринных желёз, посредством которых ЦНС управляет различными сторонами обмена веществ (влияет на созревание и рост организм, функционирование ряда органов) объединяются в эндокринную систему. • Большинство желёз внутренней секреции лишено нервов. ЦНС регулирует их деятельность через гипоталямус и переднюю долю гипофиза.

• Влияние ЦНС на железы внутренней секреции: • В медиобазальном гипоталамусе высвобождаются релизинг-факторы, вызывающие выделение аденогипофизом тропных гормонов, а они побуждают секрецию гормонов периферическими железами. В гипоталамусе существуют как активирующие факторы - либерины (их 7), так и тормозящие - статины (их 3).

Гипоталамические пептиды— либерины и статины, действующие на аденогипофиз Фактор Основные эффекты Регуляция секреции Кортиколиберин Стимулирует секрецию Секреция стимулируется стрессорными нервными сигналами и АКТГ подавляется АКТГ Тиреолиберин Соматолиберин Люлиберин Стимулирует секрецию ТТГ и пролактина Стимулирует секрецию СТГ Стимулирует секрецию ФСГ и ЛГ Тормозит секрецию СТГ и ТТГ Пролактостатин Тормозит секрецию пролактина Секрецию усиливает низкая температура тела и тормозят тиреоидные гормоны Секрецию стимулирует гипогликемия У самцов секреция вызывается снижением концентрации тестостерона в крови, а у самок — нервными сигналами и снижением концентрации эстрогенов. Высокая концентрация ЛГ или ФСГ в крови подавляет секрецию Соматостатин Секреция вызывается физической нагрузкой. Фактор быстро инактивируется в тканях тела Меланостатин Секрецию стимулирует высокая концентрация пролактина и подавляют эстрогены, тестостерон и нервные сигналы при сосании Угнетает секрецию МСГ Секрецию стимулирует мелатонин

Влияющие на продукцию гонадотропинов а. аналоги гонадотропин релизинг-гормонов: Гозерелин, Лейпрорилин. б. ингибиторы синтеза лютенизирующего гормона: Бусерелин, Мегестрол. в. ингибиторы продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов: Таназол (Танол).

Механизм обратной связи

Препараты гормонов гипофиза

Препараты гормонов гипофиза • • • Гипофиз состоит из трёх долей: передней, средней и задней, причём передняя и средняя называются аденогипофизом (содержат железистые клетки), а задняя доля называется нейрогипофизом. Гормоны передней доли гипофиза: АКТГ, СТГ, гонадотропные гормоны (ФГ, ЛГ, Лактогенный гормон). Гормоны средней доли гипофиза: меланоформный гормон. Гормоны задней доли гипофиза: АДГ и окситоцин. Они образуются в нейросекреторных клетках берущих начало в супроопртических ядрах гипоталамуса и депонируются в гипофизе.

Гормоны передней доли гипофиза • АКТГ – полипептид получают из гипофизов крупного рогатого скота, свиней, овец. Кортикотропин для инъекций, Тетракозактин. • Они физиологические стимуляторы коры надпочечников. Они усиливают выделения кортикостероидных гормонов (в основном глюкокортикоидов и андорогенов). Их действие схоже с действием глюкокортикоидов.

В 1932 г. Кушинг описал клиническую картину данного заболевания, связав его с базофильной аденомой гипофиза, которая была обнаружена у описанных им больных. Однако значительно раньше, в 1924 г. , отечественный невропатолог Н. М. Иценко опубликовал свои наблюдения больных, с такой же клинической картиной.

Лечение • • Лучевая терапия. Остается основным методом лечения болезни Иценко- Кушинга. Одной из разновидностей лучевой терапии является имплантация в область аденомы гипофиза радиоактивного иттрия (90 Y) или радиоактивного золота (198 Au). Кроме облучения, разрушение аденомы гипофиза достигается применением низких температур (криохирургия). Для этих целей используется жидкий азот. Хирургическое лечение. При быстром развитии заболевания и неэффективности терапевтического лечения выполняют операцию по удалению одного или двух надпочечников (адреналэктомия). Помимо снижения уровня гормонов врачи занимаются и лечением проявлений болезни. Так, при повышенном артериальном давлении назначают препараты, снижающие давление. При развитии сахарного диабета специальные сахароснижающие препараты, диета. Для уменьшения проявлений остеопороза — препараты витамина D (рыбий жир).

Гормоны передней доли гипофиза АКТГ • • • Эффекты: Противовоспалительный Антиаллергический Иммунодепрессивный Вызывают атрофию соединительной ткани • Влияют на обмен веществ • При кратковременном использовании функции коры надпочечников не угнетаются, однако, если применять длительно, то возможно угнетение функций.

Гормоны передней доли гипофиза • Применение: • При вторичной гипофункции надпочечников, предотвращая их атрофию, устраняя синдром отмены. • Для экзем и ……. . • Противопоказания: • Гипертоническая болезнь • Диабет • Острый эндокардит • Сердечная недостаточность • Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Саматотропный гормон

Гормоны передней доли гипофиза • Соматотропный гормон (СТГ) • Гормон роста. Стимулирует рост скелета и всего организма в целом. При его гиперсекреции развивается гигантизм (в том случае если рост ещё продолжается), или акромегалия (если рост уже закончился). При акромегалии наблюдается анаболический эффект, происходит задержание в организме ионов Na, K, P, вызывает гипергликемию.

Гормоны передней доли гипофиза • Препарат СТГ – Соматотропин. • Применяется: при нарушениях развития организма из-за его недостатка: нанизм, гипофизарная карликовость. • Курс лечения длится от двух до трёх лет. • Для лечения акромегалии используют Октреотид (Саундостатин). • Гипофизарный нанизм, или карликовость (от греч. nanos - карлик). Причина нарушения роста и физического развития - дефицит гормона роста. Большинство форм гипофизарного нанизма развивается вследствие мутаций гена гормона роста. .

• Тиреотропный гормон • Стимулирует секрецию гормонов щитовидной железы и поглощение её йода. Этот гормон является гликопротеином.

Гормоны передней доли гипофиза При недостаточнос ти тиреотропного гормона возникает вторичная миксидема. • Тиреотропный гормон • • Тиротропин – малоэффективный препарат.

МИКСЕДЕМА (от греческого myxa - слизь и oidema - опухание, отек), эндокринное заболевание, обусловленное врожденным или приобретенным (например, после оперативного удаления щитовидной железы) тяжелым гипотиреозом. Признаки: отек кожи и подкожной клетчатки, выпадение волос, вялость, снижение умственных способностей.

Различают 3 основных вида микседемы: ь Ограниченная. Слизистый отёк кожи, обычно в претибиальной зоне, возникающий у некоторых больных гипертиреозом. Синонимы: претибиальная микседема, муциноз кожи узловатый, микседема взрослых локализованная, микседема папулёзная, микседема туберозная нодозная, миксодермия, миксоматоз узловатый. ь Врождённая (кретинизм). ь Питуитарная (гипофизарная) вызвана неадекватной секрецией ТТГ.

Симтомы. Характерны зябкость, сонливость, вялость, снижение памяти, замедление речи, движений, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, артралгии, отечность лица и конечностей, имеющая своеобразный характер (при надавливании пальцем в области передней поверхности голени ямки не остается). Кожные покровы сухие, бледные, с желтоватым оттенком. Язык утолщен, по краям —вдавления от зубов. Охриплость голоса. Ломкость и выпадение волос на голове, латеральной трети бровей, лобке. Снижение температуры тела, запор. Брадикардия, глухость тонов сердца, реже нормальная частота сердечных сокращений, редко тахикардия. Склонность к гипотензии, у 10 — 20% больных—артериальная гипертензия, которая, как правило, снижается или исчезает на фоне терапии тиреоидными препаратами. Изменение ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, изменения конечной части желудочкового комплекса.

Вторичный гипотиреоз обычно сочетается со снижением или выпадением нескольких или всех функций гипофиза (пангипопитуитаризм). Выраженность симптоматики и быстрота развития заболевания зависят от степени тиреоидной недостаточности и индивидуальных особенностей больного. Характерно снижение поглощения йода щитовидной железой, уровней белково-связанного йода, тироксина, трийодтиронина.

Лечение вторичной миксидемы. Заместительная терапия препаратами щитовидной железы или синтетическими тиреоидными гормонами (тиреоидин, трийодтиронин, тироксин, тиреотомфорте, тиреокомб). При тахикардии или артериальной гипертензии совместно с берта-адреноблокаторами. При сочетании гипотиреоза и гипокортицизма — заместительная терапия кортикостероидами, предшествующая или назначаемая одновременно с тиреоидной. Витамины А, С, В 1 , при показаниях мочегонные (триампур, верошпирон), коронарорасширяющие средства. Внешнее проявление микседемы до лечения (слева) и после лечения (справа)

Гонадотропные гормоны

• Гонадотропные гормоны • Это белково-пептидные гормоны, которые стимулируют развитие и функции мужских и женских половых желёз. • Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) • Способствует развитию яичников и созреванию в них фолликулов, он необходим также для проявления действия ЛГ. У мужчин этот гормон увеличивает сперматоненез. Гонадотропин менопаузы.

• Лютенизирующий гормон • У женщин способствует переходу развития фолликула в жёлтое тело, а у мужчин стимулирует функцию интерстициальных клеток семенников, что приводит к увеличению сперматогенеза

• гипоталамо—гипофизарная система; В — эндокринные железы—мишени гормонов аденогипофиза. Висперотропные нейрогормоны: АДГ — антидиуретический гормон, ОТ — окситоцин; гормоны аденогипофиза: АКТГ — адренокортикотропный гормон, ЛГ — лютеинизирующий гормон ПРЛ — пролактин, СТГ — соматотропный гормон, ТТГ — тиреотропный гормон ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; гормон промежуточной доли гипофиза—МСГ — меланодитстимулирующий гормон

• Хориотонический гонадотропин • Применяется при снижении функции половых желёз у мужчин и женщин обусловленных угнетением гипофиза и гипоталамуса.

• Пролактин • Ответственен за лактацию в послеродовом периоде. Лактин.

• Гормоны средней доли гипофиза • Меланоформный гормон • Этот гормон увеличивает остроту зрения, улучшает адаптацию в темноте, т. к. действует на чувствительные клетки сетчатки глаза. • Интермидин (получают из гипофиза крупного рогатого скота). • Применяется в офтальмологии при дегенеративных изменениях сетчатки и при гемерологии (куриная слепота). •

• Гормоны нейрогипофиза • Окситоцин • Этот гормон избирательно действует на матку, вызывая её сокращения. Наиболее чувствительна матка к окситоцину в последний месяц беременности и первые дни после родов. Это связано с тем, что окситоцин действует на мембраны миометрия, увеличивая проницаемость мембран для ионов K+, что повышает возбудимость клеток. • Второй функцией этого гормона является стимуляция выделения молока за счёт пролактина. • Окситоцин в ампулах для инъекций.

• Дезаминоокситоцин. По действию дезаминоокситоцин близок к окситоцину, но устойчив к ферментам, разрушающим окситоцин. Препарат хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта, не разлагается ферментами слюны, поэтому может применяться трансбуккально.

• Антидиуретический гормон (АДГ) seu Вазопрессин • Этот гормон регулирует реабсорбцию воды в дистальных каналах. • Оказывает стимулирующее влияние на сосуды кишечника и матки, но только в высоких дозах (это обуславливает влияние на водный обмен. • Он увеличивает проницаемость почечных канальцев за счёт увеличения активности гиалуринидазы (следовательно, уменьшается содержание гиалуроновой кислоты), он способствует реабсорбции воды в почечных канальцах и уменьшению диуреза, но только в физиологических концентрациях. • Адиурекрин, Десмопрессин, они используются как антидиуретические средства при энурезе, несахарном диабете.

женские половые гормоны вырабатываются в яичниках

• У здоровой небеременной женщины в организме происходят ежемесячные последовательно развивающиеся изменения в половой системе.

• Овариальноменструальный цикл в среднем продолжается 28 дней.

• Овариально-менструальный цикл в среднем продолжается 28 дней. • • Овариальный цикл — продолжение фазы роста и созревания фолликула, овуляция, формирование жёлтого тела. . Овариальный цикл регулируют гипофизарные гонадотропины — фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны. • • Менструальный цикл — характерные изменения слизистой оболочки матки, имеющие целью возможность имплантации и без наступления последней заканчивающиеся отторжением части эндометрия (менструацией). Все фазы менструального цикла контролируют гормоны яичников — эстрогены и прогестерон.

• В первой половине овариального цикла (фолликулярная фаза) преобладает влияние эстрогенов. Эстрогены синтезируются в клетках внутренней оболочки фолликулов яичников и плаценте. Биосинтез эстрогенов в яичниках регулируют тропные гормоны гипофиза: ФСГ

• Основной фолликулярный гормон — эстрадиол, из которого в организме образуются эстрон и эстриол. Эстрогены необходимы для развития половых органов и вторичных половых признаков. Под их влиянием происходит также пролиферация эндометрия в первой половине менструального цикла. После созревания яйцеклетки фолликул разрывается — происходит овуляция. Яичниковый цикл протекает в несколько фаз: развитие фолликула (фолликулярная фаза), разрыв созревшего фолликула (овуляция), развитие жёлтого тела на месте фолликула (лютеиновая фаза).

Рис. 2. Выход яйцеклетки из фолликула (овуляция)

Процессы в яичнике в течение менструального цикла: 1 Менструация 2 Созревающий фолликул 3 Граафов фолликул 4 Овуляция 5 Жёлтое тело 6 Жёлтое тело прекращает функционировать

• Основной гормон жёлтого тела — гестагенный гормон прогестерон (от лат. gesteo — носить, быть беременной), превращающийся в печени в прегнандиол. Прогестерон стимулирует секреторные превращения эндометрия, необходимые для имплантации и развития плодного яйца, понижает возбудимость и сократительную деятельность матки, способствует сохранению беременности, стимулирует развитие паренхимы молочных желёз

Рис. 1. Созревающий фолликул 1 - яйцеклетка; 2 - яйценосный бугорок; 3 - зернистая оболочка фолликула; 4 - соединительно-тканная оболочка фолликула; 5 - место разрыва фолликула

• Менструальное кровотечение завершает циклические изменения в организме женщины и одновременно свидетельствует о начале нового цикла. • Нормальная продолжительность менструального цикла составляет в среднем 28 дней (от 21 до 35). Менструальное кровотечение при нормальном цикле длится 3– 5 дней, кровопотеря составляет 50– 100 мл.

Изменения во время цикла: А Созревание фолликула В Изменение уровня гормонов: 1 — Фолликулостимулирующий гормон 2 — Эстрогены 3 — Лютеинизирующий гормон 4 — Прогестерон

Рис. 3. Слияние сперматозоида и яйцеклетки в маточной трубе (оплодотворение). 1 - Влагалище; 2 - шейка матки; 3 - полость матки; 4 - маточная труба; 5 - яичник.

• Существуют следующие способы контрацепции. • • Мужские способы контрацепции — барьерные (презервативы), прерванный половой акт, стерилизация. • • Внутривлагалищная контрацепция — влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки, влагальщные губки, спермициды. • • Внутриматочная контрацепция (внутриматочные средства, ВМС) — петля Липпса, медь-содержащие ВМС, гестаген-содержашие ВМС. • • Гормональная контрацепция.

виды гормональной контрацепции Гестагенные противозачаточны е средства Подкожные гестагенные имплантаты Пероральные гестагенные гормональные контрацептивы (мини–пили) Инъекционные гестагенные гормональные контрацептивы Комбинированные эстроген–гестагенные противозачаточные средства

поколения Комбинированные противозачаточные препараты 1 -го поколения характеризовались высоким содержанием гормонов

Øтромбоэмболия, тромбозы Øстимулирует синтез ангиотензиногена, с этим может быть связано повышение артериального давления Øзадержка жидкости, отеки, Øтошнота Øчувство напряжения молочных желез Ø хлоазмы

Препараты II-го поколения • препараты с низким содержанием эстрогенов • содержание эстрогенов в них, начиная с 1960 г. до настоящего времени, уменьшилось в 5 раз и составляет 30– 35 мкг/день • содержали гестаген в том же количестве

üуменьшение толерантности глюкозы; üповышение артериального давления; üповышение массы тела; üнежелательные изменения в составе липидов; üусиление роста волос; üдепрессия; üандрогенное и минерал- кортикоидное действие прогестинов

Контрацептивные гормональные препараты III-го поколения

Ø Двухфазные и трехфазные оральные контрацептивы (Антеовин, Три-Регол )

Ø норгестимат (Цилест), Ø Дезогестрел (Мерсилон, Марвелон) Ø гестоден, содержащий активный гестаген (Минулет, Фемоден, Триодена);

«Триминулет»

Как действуют комбинированные контрацептивы • подавляют овуляцию (созревание и выход яйцеклетки); • способствует сгущению слизи в шейке матки, делая ее непроходимой для сперматозоидов; • изменяют слизистую оболочку матки, делая невозможным прикрепление к ней оплодотворенной яйцеклетки; • уменьшают двигательную способность сперматозоидов в маточных трубах.

Достоинства гормональных контрацептивов: • высокая эффективность • немедленный эффект, если начать прием таблеток до 7 дня цикла • уменьшение болей при менструациях • менструальный цикл становится регулярным • предотвращают развитие внематочной беременности • снижают риск заболеть раком яичников и эндометрия • комбинированные таблетки предотвращают некоторые причины бесплодия • снижает риск заболевания остеопорозом.

Недостатки гормональных контрацептивов • • • требует самодисциплины для ежедневного приема пропущенная таблетка увеличивает риск беременности эффективность снижается приеме некоторых лекарств повышением риска изменений в сердечно–сосудистой системе оказывают влияние на состояние системы гемостаза появление тошноты, головокружения, отеков связаны с влиянием эстрогенного компонента • С гестагенным компонентом связывают увеличение массы тела, раздражительность, повышенную утомляемость, депрессию, снижение либидо, появление акне. • головная боль, нагрубание молочных желез, межменструальные кровянистые выделения могут быть результатом воздействия обоих компонентов контрацептивного препарата • не защищает от заболеваний, передаваемых половым путем и СПИДа.

Абсолютные противопоказания для применения гормональных контрацептивов: • имеющаяся или возможная беременность • период кормления грудью или в течение шести месяцев после родов (только для комбинированных таблеток) • заболевания печени • заболевания сердечно-сосудистой системы (тромбоз, инсульт, инфаркт и др. ) • активное курение • возраст 35 лет и старше • диабет (прогрессирующий или давно начавшийся) • выраженные головные боли (мигрень) • повышенное артериальное давление (гипертония) • рак молочной железы (в настоящее время или в прошлом) • опухоли печени

Ярина поликистоз яичника джес Подростки Улучшает состояние кожи и волос Жанин для женщин с эндометриозом

Логест, фемоден • Антиминералкортикои дная активность — способность блокировать рецепторы альдостерона — характерна только для естественного прогестерона и гестодена. Благодаря этому свойству контрацептивы, содержащие гестоден, не вызывают задержки натрия, воды и повышения АД.

ципротерон • Диане-35 • Антиэстрогенная активность — способность ослаблять или устранять периферические эффекты эстрогенов.

клайра • Старше 25 • Обильные менструации • Мирена Не готова ежедневно принимать таблетки. Эстрогены противопоказаны

Виды комбинированных оральных контрацептивов: vмонофазные: содержат 21 таблетку с одинаковым количеством эстрогена и прогестина (Регулон, Марвелон, Джес, Новинет, Жанин, Логест, Линдинет, Ригевидон) vдвухфазные: содержат 21 таблетку с двумя различными комбинациями эстрогена и прогестина. vтрехфазные: содержат 21 таблетку с тремя различными комбинациями эстрогена и прогестина и отличаются по цвету. Их прием полностью имитирует секрецию эстрогенов и гестагена в течение нормального менструального цикла женщины. (Три-мерси, Три-регол, Триквилар)

• Монофазные репараты п содержат постоянную дозу этинилэстрадиола и гестагена в каждой таблетке. Их положительным свойством является способность вызывать, кроме контрацептивного, и другие лечебные эффекты. • • • • Нон-овлон Овидон Демулен Силест Диане-35 Микрогинон Ригевидон Марвелон Минизистон Фемоден Регулон Логест Новинет Мерсилон

• Двухфазные • Антеовин препараты содержат во всех таблетках упаковки одну и ту же дозу эстрогена, а доза гестагена в первых 11 таблетках минимальная, а в следующих 10 таблетках — более высокая.

Триквилар Три-регол • Трёхфазные препараты имитируют колебания гормонов в нормальном менструальном цикле: первые 6 таблеток содержат низкие дозы эстрогена и гестагена, в следующих 5 (или 6, в зависимости от препарата) таблетках дозы гормонов повышаются, и в последних 11 (или 10) доза гестагена вновь повышается, а доза эстрогена возвращается к исходной. Суммарная доза эстрогена в трёхфазном препарате несколько выше, а суммарная доза гестагена примерно в полтора раза ниже, чем в монофазном.

• У женщин в возрасте до 60 лет при опухолях половых органов, молочных желез эстрогены противопоказаны. • Их не рекомендуют вводить при эндометрите, склонности к маточным кровотечениям. • Следует с осторожностью применять эстрогены при заболеваниях печени, почек.

• Побочные действия контрацептивов • со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, мигрень, изменения настроения, депрессивные состояния, хорея Сиденгама. • 2. Побочные действия контрацептивов со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): очень редко — повышение риска артериальных и венозных тромбоэмболических заболеваний (например, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легких); гипертензия. 3. Побочные действия контрацептивов со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, желчнокаменная болезнь, холестатическая желтуха. 4. Побочные действия контрацептивов со стороны мочеполовой системы: межменструальные кровотечения, аменорея, изменение влагалищной слизи, кандидоз. 5. Побочные действия контрацептивов со стороны кожных покровов: узловая эритема, сыпь, хлоазма. 6. Побочные действия контрацептивов, аллергические реакции: очень редко — обострение реактивной системной красной волчанки. 7. Побочные действия контрацептивов прочие: напряженность, боль, увеличение и выделение молока из молочных желез; повышение чувствительности роговицы при ношении контактных линз; задержка жидкости в организме, изменение массы тела, снижение толерантности к углеводам.

• При совместном применении спазмолитические средства, барбитураты, антибиотики (тетрациклин, ампициллин, рифампицин), гризеофульвин, слабительные средства, активные комплексы некоторых лекарственных растений, в т. ч. зверобоя, изменяют характер менструальной реакции или снижают эффективность контрацептива

Антиэстрогены – КЛОМИФЕН, ТАМОКСИФЕН • назначают при раке молочной железы. • Они представляют собой синтетические вещества нестероидной структуры. • Принцип их действия заключается в связывании со специфическими рецепторами, благодаря чему они подавляют эффекты эстрогенов. В частности, они блокируют эстрогенные рецепторы, участвующие в регуляции функции гипоталамуса (высвобождение • кломифена цитрат рилизинг-факторов лютеинизирующего и (клостильбегит), применяют фолликулостимулирующего гормонов) и в случае бесплодия у гипофиза (высвобождение гонадотропных гормонов). При этом женщин. нарушается отрицательная обратная связь и эта система активируется. В результате возрастает выделение гонадотропных гормонов, что приводит к увеличению размера яичников и повышению их функции.

• Естественный ПРОГЕСТЕРОН, синтетические производные прогестерона – ОКСИПРОГЕСТЕРОНА КАПРОНАТ, МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОНА АЦЕТАТ, ЭТИСТЕРОН (прегнин), препараты с гестагенной активностью, являющиеся производными тестостерона, — НОРГЕСТРЕЛ, НОРЭТИНДРОН, НОРЭТИСТЕРОН, ДИМЕТИСТЕРОН так же используют в гинекологии.

Прогестерон • Все гестагены являются стероидами. • Прогестерон влияет на эндометрий, подготавливая его к имплантации яйцеклетки (пролиферативная фаза переходит в секреторную). Он подавляет возбудимость миометрия, предупреждает овуляцию, способствует разрастанию железистой ткани молочных желез. • Назначают внутримышечно, вводят ежедневно. • При приеме внутрь он неэффективен.

• К гестагенам длительного действия относится оксипрогестерона капронат (гидроксипрогестерона капронат, гормофорт). • Действие его наступает медленнее и продолжается 7— 14 дней. • Вводят внутримышечно в масляных растворах.

• Длительно действующим препаратом является также медроксипрогестерона ацетат. • Вводят внутримышечно 1 раз в 14 дней. Назначают также энтерально. • Прегнин (этистерон) уступает по активности прогестерону в 5— 15 раз. • Эффективен приеме внутрь. Назначают обычно сублингвально. Таблетку держат под языком до полного рассасывания. • Производные тестостерона, обладающие гестагенной активностью (норэтинодрел и др. ), предназначены для энтерального введения. Продолжительность их действия 1— 3 дня

• Применяют гестагены при недостаточности функции желтого тела для профилактики выкидыша (в первой половине беременности), • при нарушениях менструального цикла. • Широко используются в качестве контрацептивных средств.

• Созданы антагонисты гестагенных гормонов — антигестагенные средства. • Одним из таких препаратов является стероидное производное мифепристон. • Для прерывания беременности по медицинским показаниям мифепристон часто назначают в сочетании с простагландинами. • на фоне мифепристона чувствительность миометрия к простагландинам повышается. Поэтому оба препарата применяют в небольших дозах, что позволяет существенно уменьшить частоту побочных эффектов каждого из них. • Антигестагенные средства могут быть также использованы для нормализации менструального цикла.

• Наиболее частые причины нарушений менструального цикла. • • Нарушения возрастной перестройки гормональной регуляции (при половом созревании и в климактерическом периоде). • • Неврозы. • • Гинекологические заболевания. • • Нарушение питания (ожирение, гиповитаминозы, недостаточность микроэлементов). • • Эндокринопатии и иммунодефициты. • • Заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной систем, гнойновоспалительные процессы, туберкулёз и др. • • Профессиональные вредности (воздействие химических веществ, СВЧ -поля, радиоактивного излучения и др. ).

Основные клинические формы нарушений менструальной функции Ослабление Отсутствие Усиление Нерегулярные Болезненные Гипоменорея Олигоменорея (укорочение ) Опсоменорея (увеличение цикла свыше 35 дней) Физиологичес кое, патологическ ое. Первичное, вторичное. Ложное, истинное. Гипоталамиче ское, гипофизарное , яичниковое, маточное Гипермено рея (с обильным количество м выделяемой крови). Полименор ея (по 7– 12 дней). Пройомено рея (частые через 10– 15 дней) Ановуляторные, овуляторные. Ювенильные, репродуктивного возраста, климактерические Альгодисменоре я Первичные. Вторичные. При патологии женских половых органов. При экстрагенитальн ых заболеваниях

• При маточных кровотечениях показана срочная госпитализация в гинекологическое отделение, где проводятся экстренная диагностика и остановка кровотечения. В дальнейшем проводят терапию, направленную на стабилизацию гормонального статуса, устранение инфекции, гипоксии и воспалительного процесса, профилактику и лечение анемии, коррекцию иммунодефицита и невроза.

• При функциональных нарушениях регуляции менструального цикла, особенно в пубертатном периоде и у нерожавших женщин, возможно применение препаратов растений-адаптогенов. Они нормализуют взаимосвязи в системе гипоталамус–гипофиз –яичники и могут устранять лёгкие формы нарушений менструального цикла.

• При нерегулярных и обильных менструациях применяют также следующие растения: герань луговую(настой травы), горец змеиный (отвар корневищ), настойку лагохилуса, чистец буквицецветный (экстракт), манжетку обыкновенную (настой травы).

• При нерегулярных и скудных менструациях показано применение астрагала солодколистного (настой травы), девясила высокого (отвар корневищ с корнями), мяты перечной (настой травы), полыни обыкновенной (настойка).

• Восстанавливают нормальное соотношение эстрогенов и гестагенов лапчатка гусиная (настой травы), мелисса лекарственная (сок, настой травы), хмель обыкновенный (настой шишек), шалфей лекарственный (настой травы), а также препараты адаптогенов, особенно женьшеня и родиолы розовой.

Мужские половые гормоны • Мужским половым гормоном является тестостерон, все остальные андрогены — продукты его метаболизма (андростендион, дегидрозпиандростерон, андростерон). Под влиянием тестостерона происходят формирование и рост наружных половых органов, развитие вторичных половых признаков, рост и развитие предстательной железы, семенных пузырьков, формирование скелета и мышечной системы, повышение анаболизма белков, закрытие зон роста в костях и т. д. Тестостерон определяет половое влечение. Инактивация тестостерона происходит в основном в печени, где он превращается в продукты метаболизма. Эти продукты выделяются с мочой в виде 17 -КС.

• Функция яичка находится под контролем гипоталамогипофизарной системы. Созревание сперматозоидов происходит под влиянием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а секреция андрогенов — под влиянием гормона, стимулирующего интерстициальные клетки (ГСИК). Последний у женщин называется лютеинизирующим гормоном (ЛГ). • Регуляция функций половых желез гонадотропными гормонами осуществляется по принципу обратной связи.

• Естественный андроген тестостерон, таблетированный метилтестостерон вызывают и контролируют сексуальное развитие, репродуктивную функцию, подавляют продукцию гипофизарного гонадотропина, используются в андрологии. В медицинской практике применяют эфиры тестостерона: ТЕСТОСТЕРОНА ПРОПИОНАТ и ТЕСТОСТЕРОНА ЭНАНТАТ (тестэнат), получаемые синтетическим путем. Тестэнат отличается от тестостерона пропионата более медленным развитием эффекта, но значительно большей его продолжительностью. Тестостерона пропионат вводят 1 раз в 2 дня, тестэнат -1 раз в 3— 4 нед. Оба препарата выпускают в масляных растворах для внутримышечных инъекций. При введении внутрь они малоэффективны, так как быстро разрушаются в печени.

• Синтетический андроген МЕТИЛТЕСТОСТЕРОН по химическому строению и биологическому действию аналогичен тестостерону, но в несколько раз уступает последнему по активности. Преимуществом метилтестостерона является его эффективность приеме внутрь. Наиболее рационально его сублингвальное введение в виде таблеток, которые держат под языком до полного их рассасывания.

• Применяют препараты с андрогенной активностью при недостаточной функции мужских половых желез (при половом недоразвитии, импотенции и других нарушениях), а также у женщин при раке молочной железы и яичников (у женщин до 60 лет), при дисменорее, климактерических расстройствах.

• Андрогены могут вызывать побочные эффекты. У женщин наблюдается мускулинизирующий эффект (вирилизм) — огрубение голоса, рост волос по мужскому типу и др. Возможна задержка в организме избыточных количеств воды и ионов натрия. Метилтестостерон может вызвать желтуху

• Препараты мужских половых гормонов оказывают анаболическое действие. Анаболизм - биосинтез продуктов обмена (белков, жиров, углеводов). Использованию в качестве лечебных анаболических средств препятствуют андрогенные свойства. В связи с этим были синтезированы соединения, близкие по структуре к андрогенам (стероиды), но обладающие преимущественно анаболической активностью. Они получили название анаболические стероиды. Наиболее характерным свойством веществ этой группы является их способность стимулировать синтез белка в организме и вызывать уменьшение выведения азота (положительный азотистый баланс). Снижается также выделение необходимых для синтеза белков калия,

• Анаболические препараты способствуют фиксации кальция в костях. Клинически действие стероидных анаболиков проявляется в повышении аппетита, улучшении работоспособности, общего состояния больных, увеличении массы тела. Препараты этой группы способствуют ускорению кальцинации костей (при остеопорозе). Для достижения выраженного эффекта одновременно с анаболическими препаратами больные должны получать с пищей адекватные количества белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. Разные препараты, принадлежащие к группе стероидных анаболиков, оказывают различный по силе и продолжительности анаболический эффект и различаются также по остаточной андрогенной активности.

• К типичным анаболически-андрогенным стероидам относятся следующие препараты: НАНДРОНОЛ (дека-дурабалин, ретаболил, феноболина раствор для инъекций), МЕТАНДИЕНОН (метандростенолона таблетки). Метандиенон при в/м введении всасывается очень медленно, на длительный период создает терапевтическую концентрацию в крови. эффективность сохраняется в течение 3 нед после инъекции. Показания - остеопороз, состояния, связанные с потерей белка (кахексия, периоды после травм, операций, ожогов), диссеминированная карцинома молочной железы у женщин (паллиативная терапия).

Противопоказания • • Выявленная или предполагаемая беременность, карцинома простаты или молочной железы (у мужчин). Побочные действия Аменорея; торможение сперматогенеза, преждевременное заращение эпифизов; задержка жидкости, вирилизация у девочек, женщин и мальчиков в препубертатном периоде, • гирсутизм, • акне, • охриплость и необратимое снижение тембра голоса. • При первых признаках вирилизации препарат отменяют.

Противопоказания • Не рекомендуется вводить для наращивания мышечной массы (запрещенный допинг). • Дозировки стероидов для медицинского употребления колеблются от 2, 5 мг в день до 400 мг каждые четыре недели. Атлеты употребляют в 8 -10 раз больше рекомендованой нормы. • Крайне опасно- самостоятельное использование стероидов. • Стероиды вызываю появление угревой сыпи. повреждения печени , вызывают смену настроения - от эйфории до депрессии, Высокие дозы анаболических стероидов могут вызвать временное бесплодие, атрофию яичек и развитие женских половых признаков у мужчин.

Побочные действия • Неконтролируемое применение анаболиков может вызвать развитие новообразований в печени и легких, склерозы и тромбозы, гипертрофию предстательной железы, нарушение функций половых органов. • увеличение мышечной массы не сопровождается укреплением связочного аппарата, поэтому при употреблении анаболиков случаются повреждения связок, чаще всего разрыв ахиллова сухожилия.

антагонисты андрогенных гормонов. • 1) блокаторы андрогенных рецепторов (ЦИПРОТЕРОНА АЦЕТАТ, флутамид); • 2) ингибиторы 5 а-редуктазы, угнетающие превращение тестостерона в дигидротестостерон (ФИНАСТЕРИД).

Ципротерона ацетат • • • является производным прогестерона, т. е. относится к числу стероидов. Блокируя андрогенные рецепторы, чувствительные к тестостерону (дигидротестостерону), в периферических тканях- «мишенях» препарат подавляет сперматогенез. После прекращения его введения сперматогенез восстанавливается примерно через 4 мес. Блокируя андрогенные рецепторы в ЦНС, он снижает половое влечение и может вызвать импотенцию. Помимо антиандрогенного действия, ципротерона ацетат обладает некоторой гестагенной активностью, что является причиной снижения продукции гонадотропных гормонов и андрогенов мужскими половыми железами. Одновременно с тестостероном в плазме снижается содержание лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Применяют ципротерона ацетат при тяжелом гирсутизме у женщин, при акне, гиперплазии предстательной железы, при гиперсексуальности у мужчин.

финастерид • Одним из ингибиторов 5 а-редуктазы является финастерид. По химическому строению это гетероциклический стероид (4 -азастероид). Указанный фермент способствует переходу тестостерона в дигидротестостерон, что постоянно происходит в ряде тканей (например, в предстательной железе, волосяных фолликулах). Имеются данные о том, что при гиперплазии простаты в ней увеличивается содержание дигидротестостерона. Взаимодействие последнего с андрогенными рецепторами в предстательной железе стимулирует продукцию факторов роста, которые способствуют ее гипертрофии. Являясь конкурентным ингибитором 5 а-редуктазы, локализующейся в мембране ядер клеток, финастерид снижает внутриклеточное содержание дигидротестостерона в простате, а также его концентрацию в плазме крови. Основное применение — лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Препарат уменьшает размеры железы и примерно у 1/3 пациентов улучшает процесс мочеотделения. На половую потенцию и либидо он обычно не влияет

• ПРОСКАР показан для лечения и контроля развития аденомы предстательной железы и для предотвращения урологических вмешательств путем: • снижения риска острой задержки мочи; • снижения риска хирургических манипуляций, включая трансуретральную резекцию предстательной железы и простатэктомию. • ПРОСКАР вызывает уменьшение размеров увеличенной железы, улучшает ток мочи и уменьшает симптомы, связанные с аденомой.

• • Рак предстательной железы (РПЖ) – злокачественная опухоль, находящаяся в центре внимания в течение целого ряда лет в связи с быстрыми темпами роста заболеваемости во всем мире. Максимальная андрогенная блокада (МАБ) является терапией, направленной на максимальное снижение продукции эндогенного тестостерона. Применение флутамида или бикалютамида. позволяет существенно отсрочить прогрессирование заболевания, снизить клинические проявления, улучшить качество жизни больных РПЖ Одним из препаратов, использующихся в качестве гормонотерапии второй линии, является бикалутамид (Касодекс). Данный препарат относится к нестероидным антиандрогенным препаратам.

• Ингибиторы андрогенов надпочечников • Наиболее часто используются аминоглютатимид, кетоконазол, коритико стероиды • Аминоглютатимид прекращает продукцию андрогенов и эстрогенов. В связи с возможной надпочечниковой недостаточностью его применяют в сочетании с гидрокортизоном. • Кетоконазол - противогрибковый препарат, угнетающий надпочечниковый и тестикулярный синтез андрогенов. Его целесообразно комбинировать с гидрокортизоном во избежание возможной надпочечниковой недостаточности. • Стероиды, сказывая воздействие на надпочечники, подавляют выработку андрогенов • Эстрогеновые рецепторы присутствуют в клетках рака предстательной железы, что служит основанием использовать антиэстрогены (тамоксифен)в лечении данного заболевания

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ глюкокортикоидов Доц. каф. фармакологии к. м. н. Е. В. Коноплева

Схема зон надпочечника и вырабатываемые ими гормоны 1 — пучковая зона, 2 — сетчатая зона, 3 — корковое вещество, 4 — мозговое вещество, 5 — клубочковая зона. Стероидные гормоны Гормон Источник Ткань— Главные эффекты Регуляция мишень секреции Тестостерон Клетки Большинст Способствует развитию и поддержанию Стимулирует (андроген) Лейдига во тканей мужских вторичных половых признаков, ся ЛГ поведения и сперматогенеза 17β— Фолликулы Большинст Способствует развитию и поддержанию Стимулирует эстрадиол яичника, во тканей женских вторичных половых признаков и ся ЛГ и ФСГ (эстроген) желтое тело поведения, созреванию ооцитов, пролиферации эндометрия Прогестерон Желтое Матка, Поддерживает секрецию желез в матке Стимулирует тело молочные и стимулирует развитие протоков ся ЛГ и железы молочных желез пролактином Кортизол Кора Печень, Стимулирует транспорт аминокислот из Стимулирует (глюкокортикоид) надпочечнико жировая мышц и жирных кислот из жировой ткани в ся АКТГ в ткань, печень. Усиливает глюконеогенез, мышцы оказывает противовоспалительное действие Альдостерон Кора Дистальны Способствует реабсорбции ионов Стимулирует (минералокорико надпочечнико е почечные натрия из почечного фильтрата ся ид) в канальцы ангиотензином II

• Строение и основные этапы синтеза кортикостероидов. 1 - превращение холестерола в прегненолон (гидроксилаза, отщепляющая боковую цепь); 2 - образование прогестерона (3 -βгидроксистероиддегидроге наза); 3, 4, 5 - реакции синтеза кортизола (3 - 17 гидроксилаза, 4 - 21 гидроксилаза, 5 - 11 гидроксилаза); 6, 7, 8 - путь синтеза альдостерона (6 - 21 -гидроксилаза, 7 - 11 гидроксилаза, 8 - 18 гидроксилаза, 18 гидроксидегидрогеназа); 9, 10, 11 - путь синтеза тестостерона (9 - 17 гидроксилаза, 10 - 17, 20 лиаза, 11 - дегидрогеназа). Заболевания коры надпочечников могут проявиться симптомами как гипо-, так и гиперпродукции гормонов.

Глюкокортикоиды гормоны надпочечников • • Фармакологические эффекты: Противошоковый Антиаллергический Противовоспалительный. ГК угнетают все фазы воспаления. Они эффективны в фазах альтерации и экссудации, благодаря тому, что уплотняют клеточные и лизосомальные мембраны, препятствуют освобождению медиаторов воспаления, ингибируют гиалуронидазу, и накапливающаяся гиалуроновая кислота препятствует распространению воспалительного процесса. • иммунодепрессивный • Очень высок риск системных побочных эффектов!

• Первичная недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) развивается в результате поражения коры надпочечников туберкулёзным или аутоиммунным процессом. Основные клинические проявления выражаются в снижении массы тела, общей слабости, снижении аппетита, тошноте, рвоте, снижении АД и типичной для первичной надпочечниковой недостаточности гиперпигментацйи кожи ("бронзовая болезнь") . Причина гиперпигментации - повышение продукции ПОМК - предшественника АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона. • Вторичная недостаточность надпочечников может развиться при дефиците АКТГ, что, в свою очередь, может быть следствием опухоли инфекционного поражения гипофиза. При вторичной недостаточности надпочечников, в отличие от болезни Аддисона, отсутствует гиперпигментация.

• П о жизненным показаниям глюкокортикоиды используют в качестве кардиотонической терапии. • При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. ) используют ГК. В/в вводят дексаметазон (12 мг) или мазипредон (30— 120 мг).

Глюкокортикоиды показаны при тяжелых аллергических заболеваниях

Анафилактический шок, отек Квинке, Синдром Стивенса-Джонсона • В острый период очень важно поддержание функций жизненно важных органов и спасение жизни (глюкокортикоиды).

Заболевание кожи, характеризующееся некрозом эпидермиса. Реакция начинается с генерализованной везикулярной сыпи. В течение нескольких часов пузырьки сливаются и эпидермис отслаивается, причем поражение кожи может достигать 80%. Развиваются интоксикация, гипертермия. • Необходимо не допустить развития этой стадии. Буллезный эксфолиативный гемморагический дерматит (многоформная эксфолиативная эритема или синдром Лейла)

Основные причины: • непереносимость лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков, барбитуратов, ненаркотических анальгетиков и др. ) • воздействие некоторых химических веществ • употребление недоброкачественных пищевых продуктов • реже заболевание бывает обусловлено стафилококковой инфекцией.

Синдром Стивенса-Джонсона характеризуется отслойкой эпидермиса на участках вокруг естественных отверстий. • провоцируют лекарственные препараты.

Синдром Стивенса. Джонсона • В острый период очень важно поддержание функций жизненно важных органов и спасение жизни (глюкокортикоиды).

Отек Квинке • остро возникающий глубокий отек кожи на лице и шее и одновременно в гортани, глотке, не сопровождается зудом. Черты лица искажаются. Опасна локализация отека Квинке в гортани, в этих случаях голос становится сиплым, затрудняются глотание и дыхание. Синдром опасен ввиду возможной асфиксии.

Для лечения отека Квинке вводят глюкокортикоиды в сочетании с мощным быстродействующим диуретиком (чаще всего преднизолон с фуросемидом).

При коллагенозах наиболее широко применяют иммунодепрессивную терапию глюкокортикоидами или цитостатиками. • Системная красная волчанка (СКВ) -хроническое заболевание соединительной ткани и сосудов с аутоиммунным механизмом развития. Чаще заболевают женщины 25 -30 лет. Начало заболевания характеризуется полиартралгиями, повышением температуры, кожными высыпаниями, слабостью, похуданием. Нередко поражаются почки. Типично поражение кожи в виде бабочки на лице, отчетливо заметной после пребывания на солнце (инсоляции), под влиянием ветра, холода. Характерен полиморфизм клинических проявлений. Смерть наступает вследствие развивающейся почечной недостаточности или присоединившейся инфекции.

эритема в области переносицы и щек в форме бабочки распространение сыпи на шею. отек губ

Лечение üдлительное (в течение многих лет) и непрерывное üглюкокортикоиды (обычно преднизолон) в больших дозах üиммунодепрессивные средства (азатиоприн, хлорбутин, циклофосфамид) üпри наличии отеков используют мочегонные средства üпри артериальной гипертензии – гипотензивные препараты.

При тяжелом течении острого гепатита назначают глюкокортикоиды 40 -90 мг преднизолона в сутки. • При хроническом активном гепатите используют преднизолон 15 -20 мг в сочетании с азотиаприном 50 -150 мг/сут.

Глюкокортикоиды назначают в комплексном лечении лейкозов - опухолевых заболеваний системы кровообразования, при которых лейкемические изменения происходят на уровне стволовых полипотентных клетокпредшественниц . Диагноз острого лейкоза основывается на клинической и гематологической картинах. Помогает исследование пунктата костного мозга.

Лечение острого лейкоза Тактика лечения зависит от стадии острого лейкоза: начальная стадия, развернутый период, частичная ремиссия, полная ремиссия, рецидив (лейкемическая фаза с выходом бластов в кровь и лейкемическая фаза без появления бластов в крови), терминальная стадия. Для лечения острых лейкозов применяют комбинацию цитостатических препаратов, назначаемых курсами.

Для достижения ремиссии за 4 -6 недель применяют одну из пяти схем: винкристин + преднизолон (эффективна у детей моложе 10 лет); 6 -меркаптопурин + преднизолон; винкристин + преднизолон + рубомицин; винкристин + преднизолон + Lаспарагиназа; винкристин + метотрексат + 6 меркаптопурин + преднизолон (VAMP). Достижение ремиссии подтверждается контрольной пункцией костного мозга. Вслед за достижением ремиссии сразу же проводят непрерывную поддерживающую терапию в течение 3 -5 лет.

ü В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы показаны глюкокортикоиды üБронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ (2000 г. ), во всем мире БА страдают 100 -150 млн человек (4 -6% населения Европы). üЗаболеваемость астмой неуклонно растет, особенно у детей.

Системные кортикостероиды ПРЕДНИЗОЛОН МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН • Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях • Роль в терапии БА: несмотря на начало действия только через 4 -6 ч, используются при тяжелых приступах/обострениях, так как: – предотвращают прогрессирование симптомов – снижают частоту госпитализаций и вызова «скорой помощи» – предотвращают повторные тяжелые приступы. При приеме внутрь не менее эффективны, чем при в/в введении Длительность курса терапии системным стероидом per os обычно – 3 -10 дней • Побочные эффекты: нарушение углеводного обмена, повышение аппетита, задержка жидкости, синдром Кушинга, артериальная гипертония, «стероидные язвы» желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз и многие др. – однако в течение короткого курса обычно не развиваются.

Базисная терапия БА: СКС ПРЕДНИЗОЛОН МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН • Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях • Роль в терапии БА: длительно применяются ТОЛЬКО при неэффективности всех прочих подходов к терапии тяжелой персистирующей БА. Очень высок риск системных побочных эффектов! • Побочные эффекты: остеопороз, надпочечниковая недостаточность, синдром Кушинга, сахарный диабет, артериальная гипертония. «стероидные язвы» желудка и двенадцатиперстной кишки, мышечная слабость, каратакта, глаукома и многие другие

Базисная терапия БА: ИГКС БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ ФЛУНИЗОЛИД БУДЕСОНИД ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ • Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях • Роль в терапии БА: – САМЫЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, УГНЕТАЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БА. – Значительно улучшают функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность и симптомы БА, снижают частоту приступов и обострений и улучшают качество жизни. • Побочные эффекты: кандидоз полости рта, дисфония и охриплость голоса, раздражение дыхательных путей – частота этих эффектов снижается при использовании спейсеров и полоскании горла после ингаляций. По сравнению с СКС, риск развития системных эффектов применении ИГКС очень невелик, очень редко возможны истончение кожи, образование синяков, надпочечниковая недостаточность, остеопороз, катаракта, глаукома.

Системы для ингаляционного введения препаратов • Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) • Дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером (ДАИ + спейсер) • Дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ) • Небулайзеры

Судьба ингалируемого стероида в организме 10 - 20 % поступает в различные отделы легких Абсорбция из легких Легкие 80 -90 % проглатывается Проглоченная фракция Системное кровообра щение Всасывание в кишечнике Печень ЖКТ Системные эффекты Инактивация при первичном прохождении через печень

Глюкокортикоиды могут вводиться в полость сустава при тяжелых артритах • При ревматоидном артрите глюкокортикоиды могут применяться в качестве базисной терапии

При тяжелом течении острого гепатита назначают глюкокортикоиды 40 -90 мг преднизолона в сутки. • При хроническом активном гепатите используют преднизолон 15 -20 мг в сочетании с азотиаприном 50 -150 мг/сут.

глюкокортикоиды применяют при заболеваниях кожи

Локоид. МНН – Гидрокортизон Показания: • Экзема • Дерматиты • Псориаз Противопоказания: • Розовые угри, локализующиеся на лице • Acne vulgaris • Дерматит, локализующийся в области рта • Перианальный, генитальный зуд • Дерматиты, осложненные бактериальной инфекцией • Повышенная чувствительность препарата

Побочные эффекты: • Замедляют процессы регенерации кожи • Способствуют присоединению инфекционного процесса • Угнетение функции надпочечников • Нарушение обменных процессов • Артериальная гипертензия • Ульцерогенное действие • Иммунодефицитные состояния • Бессонница и др.

Не рекомендуется применять мази с глюкокортикоидами на начальном этапе лечения дерматитов, вызванных экзогенными факторами (высокие и низкие температуры, трение, давление, гиперинсоляция, радиоактивное излучение и др. ), при ограниченной поверхности повреждения

Побочные эффекты возникающие приёме Кортикостероидов -синдром Кушинга, -катаракта, -повышение внутриглазного давления -остеопороз, -надпочечниковая недостаточность, -сахарный диабет, -артериальная гипертония. - «стероидные язвы» желудка и двенадцатиперстной кишки, -мышечная слабость, -Проявления эмбриотоксического действия - Расщепление нёба ( «волчья пасть» )

Глюкокортикоиды для приёма внутрь и наружного применения, назначаемые кормящей матери вызовут у ребенка • Нарушение регуляции функций половых желёз • артериальную гипертензию, • иммунодефицит, • дисбактериоз, • угнетение секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), • сахарный диабет, • ульцерогенное действие

Надпочечниковая недостаточность • - синдром, обусловленный первичным нарушением коры надпочечников (болезнь Аддисона) или вторичными ее изменениями в результате уменьшения секреции АКТГ; проявляется симптомами сниженной продукции гормонов коры надпочечников. • Различают хроническую и острую надпочечниковую недостаточность.

Этиология • Первичная надпочечниковая недостаточность обусловлена туберкулезом (в 40% случаев) или атрофией коры надпочечников, вызванной аутоиммунными процессами (в 50% случаев), реже двусторонней адреналэктомией, тромбозом вен или эмболией надпочечников. • Причиной вторичной недостаточности могут быть послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихена), опухоли гипофиза, гипофизэктомия, краниофарингиомы.

Патогенез • снижение секреции кортизола, альдостерона и кортикостерона.

Симптомы, течение первичной хронической недостаточности • • характерны постоянная мышечная слабость, усиливающаяся после физической нагрузки, уменьшение массы тела, гиперпигментация кожных покровов лица, шеи, ладонных складок, подмышечных областей, промежности. Пигментные пятна на слизистых оболочках (внутренняя поверхность щек, язык, твердое небо, десны, влагалище, прямая кишка) имеют синевато-черную окраску. АД обычно понижено, иногда нормальное, может быть повышено при сочетании с гипертонической болезнью. Почти всегда выражены желудочно-кишечные расстройства (снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул); нарушаются белковый (снижен синтез белка), углеводный(низкий уровень сахара натощак, плоская кривая после нагрузки глюкозой) и водно-солевой (гиперкалиемия, гипонатриемия) обмен. Выделение с мочой натрия увеличено, калия - уменьшено. Характерны снижение уровня 17 -ОКС в плазме и моче, отсутствие или снижение резервов секреции гормонов корой надпочечников при стимуляции АКТГ.

Вторичная надпочечниковая недостаточность • сопровождающаяся выпадением только секреции АКТГ гипофизом, встречается крайне редко. Чаще наблюдается сочетание с недостаточностью тиреотропного, соматотропного, гонадотропных гормонов, характеризующееся соответствующими симптомами (межуточно-гипофизарная недостаточность).

Лечение • первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности заключается во введении гормонов коры надпочечников. Применяют преднизолон (преднизон) по 5 -10 мг или кортизон по 25 -50 мг в день; рекомендуются комбинации преднизолона и кортизона; 2/3, дозы гормонов принимают внутрь утром и 1/3 - во второй половине дня (обязательно после еды). Если АД не нормализовалось, то добавляют дезоксикортикостерона ацетат по 5 мг в масляном растворе в/м ежедневно, через день или 2 раза в неделю либо в таблетках по 5 мг 1 -3 раза в день под язык.

• Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) - это тяжелое многосимптомное заболевание, развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов корой надпочечников (кортизол, альдостерон и др. ), обусловленное наличием опухоли гипофиза (кортикотропиномы) или его гиперплазии. • Синдрос Иценко-Кушинга – следствие передозировки глюкокортикоидов

Синдром Иценко-Кушинга • В отличие от болезни Иценко. Кушинга, развитие синдрома Иценко. Кушинга обусловлено гормональноактивной опухолью коры надпочечников (глюкостерома), исходящей в основном из ее пучковой зоны, избыточно выделяющей глюкокортикоиды. • Синдромом Иценко-Кушинга страдают чаще всего женщины в возрасте 30 - 40 лет. • Клиническая картина схожая, диагностика по уровню гормонов. • Лечение чаще хирургическое.

Клиника • Избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища. Лицо становится лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди - багрово-цианотичного цвета. Акроцианоз. Отчетливо выражен венозный рисунок на груди и конечностях, полосы растяжения на коже живота, бедер, внутренних поверхностях плеч. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в местах трения. На коже лица, конечностях у женщин гипертрихоз. Склонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления. АД повышено.

• Остеопоротические изменения скелета (при тяжелом течении встречаются переломы ребер, позвоночника). Стероидный диабет характеризуется инсулинорезистентностью. Гипокалиемия различной степени выраженности. Стероидная миопатия и кардиопатия. Количество эритроцитов, гемоглобина и холестерина увеличено. Психические нарушения (депрессия, эйфория).

Типы заболевания • Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания; • течение может быть прогрессирующим (развитие всей симптоматики за 6 -12 мес) и торпидным (симптомы постепенно нарастают в течение 3 -10 лет).

Классификация • • • Повышенное образование глюкокортикоидов может быть следствием различных патогенетических механизмов, но клинические проявления при этом будут одинаковыми вне зависимости от причины, вызвавшей гиперсекрецию кортикостероидов. Исходя из патогенеза синдром Иценко-Кушинга подразделяется на: 1) болезнь Иценко-Кушинга, обусловленную первичным повышением секреции АКТГ гипофизом (14 -18% случаев ); 2) опухоли коры надпочечников – аденоматоз, аденома, аденокарцинома (80 -85% случаев); 3) АКТГ- или кортиколиберин эктопированный синдром (1 -2%) 4) ятрогенный или медикаментозный синдром (частота зависит от профессионализма врачей, применяющих для лечения различных системных заболеваний глюкокортикоиды).

Клиническая картина. • • • Ожирение: жир откладывается на плечах, животе, лице, молочных железах и спине. Несмотря на тучное тело, руки и ноги у больных тонкие. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки красными. Розово-пурпурные или багровые полосы (стрии) на коже. Избыточный рост волос на теле (у женщин растут «усы и борода» ). У женщин — нарушение менструального цикла и бесплодие, у мужчин — снижение сексуального влечения и потенции. Мышечная слабость. Ломкость костей (развивается остеопороз), вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер. Повышается артериальное давление. Нарушение чувствительности к глюкозе и развитие сахарного диабета. Снижение иммунитета. Возможно развитие мочекаменной болезни. Иногда бывают психические расстройства — нарушение сна, эйфория, депрессия.

Лечение Медикаментозная терапия. Направлена на блокаду секреции АКТГ или кортикостероидов (кортизола). • Антисеротониновые препараты – ципрогептадин и метерголин (серотонинергические нейроны стимулируют секрецию АКТГ). • Парлодел (бромокриптин) - агонист дофаминовых рецепторов. • Вальпроат натрия ингибирует трансаминазу g-аминомасляной кислоты, что приводит к повышению концентрации последней в гипоталамусе. ГАМК ингибирует секрецию кортиколиберина и соответственно АКТГ. • Адренолитические препараты - хлодитан, который блокирует стероидное действие АКТГ, подавляет секрецию кортикостероидов. • Аминоглутетимид - блокирует стероидогенез на более ранних этапах образования кортикостероидов, угнетая конверсию холестерина в прегненолон и таким образом ингибируя образование всех предшественников кортизола и других стероидов. • Производные имидазола: кетоконазол и этомидат. Кетоконазол снижает содержание кортизола в крови путем блокирования синтеза холестерина. Этомидат угнетает синтез кортизола. • Мифепристон является стероидным антагонистом, блокируя связывание глюкокортикоидов с их рецепторами.

Лечение • При легком и среднетяжелом течении проводят лучевую терапию межуточно-гипофизарной области (гамма-терапия или протонотерапия); после проведения гамма-терапии назначают резерпин - 1 мг/сут (4 -6 мес). В случае отсутствия эффекта от лучевой терапии удаляют один надпочечник или проводят курс лечения хлодитаном (ингибитор биосинтеза гормонов в коре надпочечников) в комбинации с назначением резерпина, парлодела, дифенина, перитола.

• У тяжелобольных применяют двустороннюю адреналэктомию; после операции развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, что требует постоянной заместительной терапии. • Симптоматическая терапия направлена на компенсацию белкового (анаболические стероиды), минерального (препараты калия, верошпирон) и углеводного (бигуаниды в сочетании с препаратами инсулина) обмена; гипотензивные препараты (резерпин), мочегонные средства, сердечные гликозиды.