ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ КАК СОХРАНИТЬ ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ КРАСОТУ

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИЛИ КАК СОХРАНИТЬ ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ, КРАСОТУ И ДОЛГОЛЕТИЕ Почему? Как? Кому? Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО Башгосмед университета Зайнуллина РМ.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ЧТО ЭТО? Метод профилактики абортов путем применения аналогов женских половых гормонов эстрогенов и / или прогестагенов но не метод защиты от деторождения

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ПОЧЕМУ? «…женщины будут продолжать искать аборты, безопасно это или нет, пока неудовлетворенная потребность в контрацепции остается высокой» . Шерон Кемп институт Гуттмахера (Центр изучения сексуального и репродуктивного поведения мирового сообщества)

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ПОЧЕМУ? Нереализованные медицинские потребности в контрацепции v. Результатом незапланированных беременностей являются ~ 42 миллиона искусственных абортов в год и 34 миллионов нежеланных рождений [1] v. Обеспечение гормональными контрацептивами женщин, не имеющих доступа к контрацепции, может предупредить ~ 1. 5 миллиона случаев материнской и детской смертности ежегодно и снизить число искусственных абортов на 64% [2] v. Даже в условиях здравоохранения развитых стран гормональные контрацептивы могли бы предупредить более 1 миллиона серьезных лекарственных реакций в год [3] [1] Speidel et al. Contraception 2008. [2] Singh et al. Alan Guttmacher Institute & UNFPA; Report 2003 [3] Dinger et al. Contraception 2007

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ПОЧЕМУ? Контрацептивный профиль стран: Франция, Германия, Чехия, Великобритания и Италия – страны, использующие КОК , Испания – презервативы, а Россия…страна ненадёжных методов контрацепции.

РОССИЯ 2008 ГОДА: Лидеры опроса: • другие методы* • «не предохраняются» • презервативы 57% * - Графа «другие методы» включает в себя колпачки, диафрагмы, спермициды, календарный метод, измерение базальной температуры.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: КАКАЯ? Гормональная рилизинг-система ВМС «Мирена» (~5 лет) Подкожный имплант «Норплант» (~5 лет), «Имланон» (~3 года) Влагалищное кольцо «Нова. Ринг» (ежемесячно) Накожный пластырь «Евра» (еженедельно) Контрацептивы прогестагенового ряда Пероральные таблетки (ежедневно) Эстроген – гестагенные контрацептивы Пероральные таблетки (ежедневно) Пероральные таблетки (посткоитально) Инъекционные «Депо-провера» (ежеквартально) Инъекционные (ежемесячно) «Циклофем»

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: КАКАЯ? Таблетки Импланты Влагалищное кольцо Инъекции Пластырь

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ : КАКАЯ? Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Высокодозированные КОК (100 и 50 мкг ЭЭ) Монофазные Низкодозированные КОК (30 и 35 мкг ЭЭ) Двухфазные Трехфазные Микродозированные КОК (20 и 15 мкг ЭЭ) Монофазные

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: ПОЧЕМУ? Уровень надежности методов контрацепции, %

РОЛЬ ПРОГЕСТИНОВ И ЭСТРОГЕНОВ В КОК Прогестины Эстрогены Доза прогестина вдвое выше необходимой для подавления овуляции Подавление ЛГ Подавление синтеза эндогенных андрогенов и эстрогенов Ановуляция Подавление ФСГ Контроль цикла и замещение эндогенного эстрадиола Подавление фолликулогенеза и синтеза эстрогенов Контрацептивный эффект

ЭВОЛЮЦИЯ ПРОГЕСТИНОВ Номегестрола ацетат Норэтинодрел Mегестрола ацетат Норэтиндрона ацетат Медрогестон Норгестрел Гестринон Медроксипрогестерона ацетат Гестонорон Линестренол Промегестон Гестоден Диеногест Гидроксипрогестерона Норгестриенон Дидрогестерон Норэлгестромин капронат (Левоноргестрел) Дезогестрел Этоногестрел Хлормадинона ацетат Ципротерона ацетат Норгестимат 1960 -1970 гг. 1971 -1980 гг. 19 -норстероиды левоноргестрел дезогестрел 1981 -1989 гг. 1990 -1998 гг. 17 -альфагидроксипрогестерон диеногест Дроспиренон Тримегестон Несторон 2000 г. 17 -альфаспиронолактон хлормадинона ацетат дроспиренон гестоден ципротерона ацетат 30 лет для проверки эффективности и переносимости!

Как правильно подобрать комбинированный оральный контрацептив?

Андрогенный и антиандрогенный эффекты прогестинов Производные 19 норстероидов: левоноргестрел, гестодент, дезогестрел, входящие в состав КОК проявляют остаточную андрогенную активность. Хлормадинон, дроспиренон, диеногест имеют антиандрогенный эффект. Максимально выраженный антиандрогенный эффект у ципротерона ! In vivo тест Хершбергера M. Oettel, W. Carol et al. Drugs of Today 1995, Vol. 31

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: КОМУ? С ЭСТРОГЕНАМИ ВСЕ ПРОСТО… ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ ДОЗА ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА (ЭЭ) ! 20 мкг ЭЭ: 30 мкг или 35 мкг ЭЭ сексуально активные регуляция менструального подростки в качестве стартового КОК женщины в позднем репродуктивном периоде больные с эндометриозом и дисменореей Наличие дозозависимых побочных эффектов цикла постабортная контрацепция (особенно, если аборт был хирургическим) реабилитация после гинекологических операций СПКЯ (полноценная блокада гипофиза) гиперплазия эндометрия

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: ПОЧЕМУ? Высокая контрацептивная надежность Возможность индивидуального выбора Профилактический и лечебный эффект

НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА КОК

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Какая? Почему? Кому? Как? Простые вопросы – простые ответы для каждой женщины!

Достоинства комбинации: ЭЭ + ципротерона 35 мкг ЭЭ + 2 мг ципротерона ацетат - оптимальный контроль цикла; - максимальное антиандрогенное действие; -преимущество в применении сразу после аборта, неразвивающейся маточной или внематочной беременности, ввиду лечебного воздействия на эндометрий; - высокая эффективность пролонгированного режима применения при формирующемся синдроме поликистозных яичников, рецидивирующих функциональных кистах яичников.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: КОМУ? ü Свыше 80 % девушек и молодых женщин в возрасте до 23 лет , нередко уже живущие половой жизнью, сталкиваются с проблемой кожных проявлений гиперандрогении: ü акне ü сальность кожи и волос ü алопеция Emerson, Straus, 1972

СПЕКТР ТЯЖЕСТИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ Слабая Умеренная Тяжелая

ОТКУДА ОНИ БЕРУТСЯ ? Гиперандрогения, активирующая сальные железы. Фолликулярный гиперкератоз. Размножение бактерий Propionebacterium agnes

ЧТО ДЕЛАТЬ? Бороться с первопричиной. Как? Назначить антиандрогены. Какие? КОК с «правильным гестагеном»

35 мкг. ЭЭ + 2 мг ципротерон ацетат ХЛОЕ®

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ низкодозированный монофазный КОК с антиандрогенной активностью. Ципротерон ацетат обладает способностью конкурентно связываться с рецепторами природных андрогенов . Блокирует рецепторы андрогенов в органах-мишенях, уменьшает явления андрогенизации у женщин

А если все же случился аборт? Это биологический шок на всех уровнях репродуктивной системы Необходима эффективная реабилитация

Синдром потери плода Активация ГГЯ системы Абсолютная гиперэстрогения Формирование: хронического эндометрита; аутоиммунных реакций, нейроэндокринных дисфункций

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО АБОРТА комплексная с обязательным включением КОК с низкой, но достаточно активной дозировкой ЭЭ ( не менее 30 мкг) и прогестином имеющим высокое сродство к рецепторам матки

КАКИЕ КОК ? Препарат 35 мкг выбора содержащий ЭЭ и 2 мг ципротерон ацетата в течение 3 – 6 месяцев

Почему? Ципротерон ацетат: производное прогестерона; противовоспалительный иммуномодулирующий эффекты; достаточная антигонадотропная активность; не имеет минералкортикоидного эффекта; биодоступен; щадяще взаимодействует с ферментами печени.

СИНДРОМ ПОЛИКИCТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ ХЛОЕ – является препаратом выбора для стимуляции овуляции по типу ребаунд – эффекта в пролонгированном режиме у пациенток с I типом ПКЯ. Почему? Оказывает антиандрогенное, антигонадотропное действие; пациентки с ПКЯ – группа риска развития СГЯ (синдом гиперстимуляции яичников)

ХЛОЕ – ПРЕПАРАТ ВЫБОРА: -плановая контрацепции с 35 мкг ЭЭ; -для хорошего контроля менструального цикла; -при кровотечениях прорыва при использовании других микродозированных КОК; -восстановление гормонального фона после аборта и гинекологических операций -бьюти – контрацепция; -стимуляция овуляции при СПКЯ.

ПОЧЕМУ ХЛОЕ ? Это ответ на желание женщины Быть не только защищенной но И красивой!

ХЛОЕ ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ЗЕНТИВА а. с. , Чешская Республика (Прага 10, 10237), произведено Лаборатории Макорс, Франция

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Менопаузальный синдром – это изменения, развивающиеся в организме женщины на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов в связи с генетически детерминированным процессом выключения функции репродуктивной системы Определение гинекологов Status Praesens 2009

ДЕФИЦИТ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ (АНДРОГЕНОВ, ЭСТРОГЕНОВ, ГЕСТОГЕНОВ) = ГИПОГОНАДИЗМ Гипогонадизм – патологическое состояние, обусловленное дефицитом половых гормонов Секреты эндокринологии, 2002

ДЕФИЦИТ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ = ГИПОГОНАДИЗМ Гипогонадизм – патологическое состояние, обусловленное дефицитом половых гормонов Секреты эндокринологии, 2002 Климактерий – хоть и естественное состояние, но патологическое, болезнь!!! Определение эндокринологов проф КАЛИНЧЕНКО СЮ

СИМПТОМАТИКА: Вазоматорные; Эмоционально – психические; Метаболический синдром, андроидное ожирение; Нарастающая остеопения с переходом в остеопороз; Дизурия; Изменения кожи, ногтей, волос; Изменения в мышечно-соединительнотканном «корсете» ; снижение трудоспособности, обучаемости. пожар души и тела!

ПОЖАР ДУШИ И ТЕЛА

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО «пожароопасный период» период наступает в 45 – 50 л или сразу после удаления яичников; «наиболее горючим материалом» являются ткани ЦНС, сердечная мышца, сосуды, костная ткань; «сгоревшие» ткани восстановить невозможно! Наиболее рациональным является предупреждение

БЕЗ ПАНИКИ! ВЫХОД ЕСТЬ!!!

МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 1. МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ 2. ДВУХФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ 3. ЧИСТЫЕ ЭСТРОГЕНЫ (ЭСТРАДИОЛ, ЭСТРАДИОЛ ВАЛЕРАТ) 4. SERM – СЕЛЕКТИВНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ ЭСТРОГЕН – РЕЦЕПТОРОВ тиболон 5. ПРОИЭВОДНЫЕ ЭСТРИОЛА (ОВЕСТИН)

Искусство К ГТ – это искусство подбора прогестагена!!! диеногест дидрогестерон дросперинон МПА (МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОН АЦЕТАТ) левоноргестрел ципротерон ацетат

Глюкокортикоидн ая активность + - - - - Дидрогестерон (Дюфастон) + - - - - МПА + - + + Норэтистерон + + + - + Левоноргестре л + - + Диеногест + - - + - Нет данны х Дроспиренон + - - + - ? - Нет Влияние на метаболизм глюкозы Анаболический эффект Снижение ЛПВП Эстрогенная активность Прогестерон Андрогенная активность Прогестагенная активность Антиандрогенный эффект ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОСНОВНЫХ ПРОГЕСТАГЕНОВ: ИСКУССТВО ЗГТ – ИСКУССТВО ВЫБОРА ГЕСТОГЕНА

ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНГРЕСС ПО МЕНОПАУЗЕ Май 2003 Бухарест Представлен новый вид терапии климактерических расстройств – тканеселективная регуляция эстрогенной активности - STEAR Согласно международной классификации: Тиболон и SERM отнесены не к ЗГТ, а к категории – G 3 H – другие половые гормоны и препараты, оказывающие подобные эффекты

Что значит «STEAR? » STEAR -принципиально новый подход к лечению климактерических расстройств: Не тотальное «замещение» дефицита гормонов, а избирательная регуляция эстрогенной активности в тканях.

ТИБОЛОН Тиболон – первая и единственная на сегодняшний день субстанция, принадлежит к новой группе STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator)– тканеселективный регулятор эстрогенной активности Синтетический стероид Слабый эстрогенный и прогестагенный эффект Очень слабый андрогенный эффект Комплексное лечение климактерических нарушений, не воздействует на эндометрий и молочные железы, оказывает положительное воздействие на костную ткань.

Фармацевтический эффект обусловлен метаболитами тиболона; 3 альфа – ОН – тиболон; 3 бета – ОН – тиболон; 4 сигма – изомер. Гидроксиметаболиты имеют высокое сродство к эстрогеновым рецепторам; 4 сигма – изомер – к андрогеновым и прогестероновым рецепторам.

Какое тканеселективное действие? Костная ткань, кожа, слизистые – эстрогенный эффект; В эндометрии – гестагенное действие; В ЦНС и печени – андрогенные эффекты В молочных железах – не оказывает пролиферативного, эстрогенного воздействия.

ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ (STEAR) ДЕЙСТВИЕ ТИБОЛОНА Тиболон Активные метаболиты Рецепторы и ферменты Кости, ЦНС, ССС, влагалище Активация Эстрогеновых рецепторов Активация Прогестагенных Рецепторов Ингибирование сульфатазы Индукция сульфотрансферазы Молочная железа Эндометрий да минимально нет да да Фермент отсутствует да да Эстрогенная Нет активных 4 D-изомер стимуляция. Эстрогенных компонентов Тканевая стимуляция Отсутствие тканевой стимуляции Kloosterboer HJ. Tibolone: a steroid with a tissue-specific mode of action. J Steroid Biochem Mol Biol 2001; 76: 231 -8

ТИБОЛОН Синтезирован в 1960 -1970 гг. На фармацевтическом рынке с 1988 г. Зарегистрирован в 89 странах для лечения климактерического синдрома В 45 странах - для профилактики остеопороза 1400 публикаций

ПОКАЗАНИЯ Лечение симптомов эстрогенной недостаточности у женщин спустя 1 год последней естественной менструации. Профилактика остеопороза у женщин в постменопаузе, имеющих высокий риск возникновения переломов и при непереносимости других препаратов, применяемых для профилактики остеопороза Не рекомендуется женщинам в перименопаузе – пролиферация эндометрия не прекращается !

ЭФФЕКТИВНОСТЬ Климактерические симптомы: Снимает «приливы» , повышенную потливость, нарушения сна, головные боли, повышенную утомляемость Урогенитальные симптомы: Оказывает трофическое действие на слизистую оболочку влагалища, способствует повышенному выделению цервикальной слизи, тем самым предотвращая сухость влагалища, диспареунию и симптомы со стороны мочевых путей.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ Профилактика остеопороза Эффективен при профилактике потери костной массы, повышает минерализацию костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра (при длительном курсе лечении) Либидо и половая активность Тиболон положительно влияет на сексуальное здоровье.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ Настроение и депрессия Положительно влияет на настроение, оказывает более выраженный эффект на изменение настроения по сравнению с препаратами, содержащие эстрогены и прогестагены Качество жизни Тиболон улучшает качество жизни

Эффективность На кожу и слизистые Воздействует на рецепторы эстрогенов в фибробластах кожи, как результат, . повышает синтез коллагена, концентрацию гиалуроновой кислоты, тургор, гидратацию, ангиогенез

Андрогены ? ! Гормоны молодости и сексуальной привлекательности, хорошего настроения Снижение – определяет процессы старения. Возрастная гиперандрогения у женщин - миф !!! Терапия андрогенами? Тиболон!

АНДРОГЕНЫ? ! ТИБОЛОН – андрогенный эффект прямое действие на ЦНС; опосредованное - высвобождение тестостерона из связи ПССГ

АНАТОМИЯ ЖЕНСКОЙ СЕКСУАЛЬНОСТИ: ВЛИЯНИЕ ГИПОГОНАДИЗМА И ГТ КАЛИНЧЕНКО С. Ю.

ВЛИЯНИЕ ГТ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА И ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА

Вазомоторные симптомы Климонорм (левоноргестрел) Фемостон (дидрогестерон) 2/10 Тиболон снижает вазомоторные симптомы + ! Благоприятно влияет на психологию, сексуальность и когнитивную функцию

Лечение урогенитальных расстройств Местная терапия (овестин) Системная терапия - климонорм (левоноргестрел) Тиболон + уротол

СВЯЗЬ ПСИХОЛОГИИ И АНАТОМИИ СЕКСУАЛЬНОСТИ С АНДРОГЕННЫМ ДЕФИЦИТОМ 1. 2. 3. 4. Снижение либидо Гипотония мышц, в том числе мочевого пузыря – НИКТУРИЯ, ПОЛЛАКИУРИЯ (ишемия мочевого пузыря) Гипотония мышц тазового дна Нейропатия органов мочеполовой системы, в том числе и клитора

Профилактика остеопороза Тиболон (ледибон) – препарат первого выбора при длительной ГТ при остеопорозе

Метаболизм и сердечнососудистая система фемостон (дидрогестерон), анжелик (дроспиренон), климодиен (диеногест). эстрожель, климара Повышение триглицеридов Тиболон – нейтральный метаболический эффект, уменьшение триглицеридов !

Углеводный обмен Фемостон (дидрогестерон) - хорошо Противопоказан индивина (МПА) ! Тиболон (ледибон) – снижает концентрацию глюкозы натощак, рекомендуется перед лечением определять ее уровень

Гемостаз и Г Т При риске тромбозов, при ИБС: эстрожель (трансдермальный эстроген); фемостон (ээ+дидрогестерон); анжелик (эв+дросперинон) тиболон (ледибон) – увеличивает параметры фибринолиза, незначительное воздействие на коагуляцию; может усиливать действие антикоагулянтов.

Сосудистая стенка и сердце Отмечено положительное действие ЭЭ На сосуды в сочетании с дидрогестероном, диеногестом, дроспиреноном.

Кожа и ее придатки Своевременно начатая Г Т – ПРОФИЛАКТИКА СТАРЕНИЯ КОЖИ Анжелик – жирная, пористая кожа Тиболон (ледибон) – тонкая, сухая кожа

Эндометрий и его реакция на Г Т 15 – 26% женщин имеют кровотечения прорыва на фоне ЗГТ. При гиперпластических процессах в анам – незе необходимы препараты с сильными гестагенами: климонорм (левоноргестрел), климодиен (диеногест). или Тиболон (ледибон) У 90 – 95% женщин эндометрий находится в состоянии атрофии. Доказано протективное действие на Э. THEBES – 3240 здоровых женщин в постменопаузе 2007

Миома матки и Г Т ограничена, но возможна при: наличие не более 3 узлов; интерстициальных или подбрюшинных; диаметр не более 2, 5 см с включением сильных гестагенов или тиболона (ледибон)

МЖ !!! Предполагается, прогестины - митогены в ткани МЖ как и ЭЭ, особенно при непрерывном приеме ЗГТ монотерапия ЭСТРОГЕНАМИ снижает риск ТИБОЛОН (ЛЕДИБОН) не влияет на маммографическую плотность МЖ Относительный риск РМЖ – 1, 45 Профиль безопасности высокий Приемлем при мастопатиях Из ЗГТ лучше - фемостон

Изучается в ряде исследований и предполагается Протективное действие в отношении РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ тиболона

Комплексное обследование перед Г Т и на ее фоне: - ИМТ и ОТ; - АД и пульса, ЭКГ; - гинекологический осмотр; - цитология; - клинический анализ крови; - биохимия крови с липидным спектром; - гемостазиограмма ! - УЗИ органов малого таза; - маммография.

Комплекс обследования по специальным показаниям: - определение ФСГ, ТТГ; - консультация уролога; - денситометрия; - оценка состояния эндометрия гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. и информированное согласие.

ПРАВДА: НЕОБХОДИМО КАК МОЖНО РАНЬШЕ НАЗНАЧАТЬ ГТ ГТ, начатая до 60 лет, сокращает общую смертность на 30 -39% (данные Стенфордовского Университета, 2006)

ГТ: ДЕЙСТВИЕ ИЛИ БЕЗДЕЙСТВИЕ? ЧТО ОПАСНЕЕ?

НЕ НАЗНАЧЕНИЕ ГТ – НЕ МАТЬ БЕЗОПАСНОСТИ, А СЕСТРА НЕГРАМОТНОСТИ ПРОФ. СЕРОВ В. Н.

тиболон

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ Ледибон – тиболон 2. 5 мг Один раз в сутки Желательно в одно и то же время Не приходится менять суточную дозу для пожилых пациентов

РЕКОМЕНДОВАН ЖЕНЩИНАМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ : с вазомоторными симптомами; со сниженным либидо; с депрессивно – тревожными состояниями; риском быстрого развития остеопороза; болью в молочных железах, с чувством напряжения в груди; повышением плотности тканей молочных желез; с урогенитальными симптомами; с миомами; для улучшения состояния кожи и слизистых а так же у женщин при терапии а. Гн. РГ, с хирургической менопаузой.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1. Беременность и кормление грудью 2. Диагностированные или подозреваемые гормонально-зависимые опухоли: рак эндометрия, рак молочной железы – установленный, подозреваемый, или в анамнезе. 3. Сердечно-сосудистые нарушения 4. Тромбоэмболия в анамнезе 5. Влагалищное кровотечение неясной этиологии 6. Гиперплазия эндометрия 7. Тяжелые нарушения функции печени

Приближается к идеальному препарату для лечения менопаузального синдрома и хирургической менопаузы

Click to edit Master title style ØClick to edit Master text styles Second level Third level Fourth level ØFifth level БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ