Гормональная контрацепция Взгляд эндокринолога Выполнила студентка VI курса

Гормональная контрацепция. Взгляд эндокринолога Выполнила студентка VI курса лечебного факультета Первого МГМУ им И. М. Сеченова Достдар Рамзия Азиз Научный руководитель: асс. , к. м. н. , Моргунова Татьяна Борисовна

Актуальность проблемы В Российской Федерации в настоящее время аборт является самым распространенным методом регуляции рождаемости (30 абортов на 1000 женщин фертильного возраста в год). Несмотря на то, что количество абортов постепенно снижается, абсолютное число их по прежнему остается высоким. ОТ 7 ДО 8 % Динамика абортов в России (данные МЗ РФ) ЖЕНЩИН , ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСТАЮТСЯ БЕСПЛОДНЫМИ. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012 Материалы Первой Российской конференции «Современная контрацепция для репродуктивного здоровья женщины» , Москва, март 2008

Актуальность проблемы Данные за 2002 год Но имеется тенденция к увеличению числа женщин, использующих современную контрацепцию МЗ России, 2009; Cogent Market Research data, 2009

Частота возникновения незапланированных беременностей в течение первого года применения метода контрацепции ИНДЕКС Перля количество беременностей в год на 100 женщин, пользующихся данным методом контрацепции Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Stewart FH, Kowal D. Contraceptive Technology: Nineteenth Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2007.

Общая характеристика менструального цикла Регуляция по механизму отрицательной обратной связи

Классификация гормональных контрацептивных средств Комбинированные ГК Чисто гестагенные ГК Гормональные рилизинг-системы Монофазные Многофазные Мини пили Норплант, Парентеральные Импланон (Депо Провера) Мирена Влагалищное кольцо Нова. Ринг Накожный пластырь Евра Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Эстрогенный компонент гормональных контрацептивов Эстрадиол Модификация 1: добавление этинильной группы Этинилэстрадиол Модификация 2: добавление валератной группы Эстрадиола валерат «Контрацепция от менархе до менопаузы» под ред. П. Бриггс, Г. Ковача, Дж. Гиллбода ; под общ. ред. В. Н. Прилепской, 2015 г.

Классификация КОК по количеству эстрогенного компонента Низкодозированные Высокодозированные • 50 мкг ЭЭ в сутки • Овидон • Не более 35 мкг ЭЭ в сутки • Марвелон, Диане 35, Белара, Ригевидон, Микрогинон, Оралкон, Жанин, Силует, Фемоден, Ярина, Мидиана, Силест, Регулон, Линдинет 30, Триквилар, Три регол, Три мерси Микродозированные • 15 -20 мкг ЭЭ в сутки • Мерсилон, Логест, Новинет, Линдинет 20, Минизистон 20 фем, Джес, Димия *ЭЭ этинилэстрадиол В. Н. Прилепская. Гормональная контрацепция. Клинические лекции. 2014 г.

Натуральные эстрогены – новый шаг к улучшению репродуктивного здоровья Зоэли: 17β эстрадиол + Номегэстрола ацетат Клайра: Эстрадиола валерат + диеногест В. Н. Прилепская. Гормональная контрацепция. Клинические лекции. 2014 г.

Гестагенный компонент КОК Производные 19 нортестостерона Производные прогестерона Ципротерона ацетат Медроксипроге стерона ацетат Номегестрола ацетат I II IV • норэтинодрел, норэтистерон, этинодиол диацетат, линестренол (эстраны) Производные спиронолактона Дроспиренон • левоноргестрел, норгестрел (гонаны) • дезогестрел, гестоден, норгестимат (3 -гонаны) • диеногест ( «гибридный» прогестаген) В. Н. Прилепская. Гормональная контрацепция. Клинические лекции. 2014 г.

Свойства различных гестагенов Прогес Глюко Эстро таген кортикоид генная ная Андро генная Антиандро генная Антиминерало кортикоидная Прогестерон + – – – (+) + Дроспиренон + – – – + + Левоноргестрел + – – (+) – – Гестоден + – – (+) Норгестимат1 + – – (+) – – Дезогестел 2 + – – (+) – – Диеногест + – – – + – Ципротерона ацетат + – (+) – + обозначает активность; (+) обозначает незначительную активность в терапевтических дозировках; – обозначает отсутствие активности Krattenmacher R. Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen. Contraception 2000; 62(1): 29– 38 Gynaecology forum? Vol. 9, № 2, 2004

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Монофазные Многофазные

Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Гормональные контрацептивы обеспечивают Высокую контрацептивную надежность Хорошую переносимость Доступность и простоту применения Отсутствие связи с половым актом Адекватный контроль менструального цикла Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1 12 месяцев) Безопасность для большинства соматически здоровых женщин Снятие «страха нежелательной беременности» ; Возможность «отсрочки» очередной менструации Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Лечебные эффекты КОК регуляция менструального цикла, устранение или уменьшение симптомов дисменореи, уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии, устранение овуляторных болей, уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), лечебное действие при предменструальном синдроме, лечебное действие при гиперандрогенных состояниях так же профилактические эффекты в отношении ряда опухолей (снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака, снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной желез) Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Классификация побочных эффектов КОК Общие Нарушения менструального цикла головная боль, головокружение, нервозность, раздражительность, депрессия; дискомфорт в пищеварительном тракте, тошнота, рвота, метеоризм; дискинезия желчевыводящих протоков, обострение желчекаменной болезни; напряжение в молочных железах (мастодиния); артериальная гипертензия; изменение либидо; хлоазма; прибавка массы тела; сухость слизистой оболочки влагалища, лейкорея; повышение общего коагуляционного потенциала крови; увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточное пространство с компенсаторной задержкой в организме натрия и воды =>гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови и, как следствие, увеличение ударного объема сердца и сердечного выброса; изменение толерантности к глюкозе. межменструальные мажущие кровянистые выделения; прорывные кровотечения; аменорея во время или после приема КОК. Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Серьезные осложнения приеме КОК тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА) нарушение мозгового кровообращения, геморрагический инсульт гепатотоксический эффект Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Метаболические эффекты эстрогенов «Метаболические эффекты гормональных контрацептивов» Проф. И. В. Кузнецова

Метаболические эффекты прогестагенов «Метаболические эффекты гормональных контрацептивов» Проф. И. В. Кузнецова

Метаболические эффекты прогестагенов • Парентеральный путь введения гормональных контрацептивов снижает остаточную андрогенную активность. • Этинилэстрадиол частично нивелирует андрогенный эффект прогестинов. • При применении прогестинов со слабой остаточной андрогенной активностью у здоровых женщин влияние на метаболизм клинически не значимо. Goerentzhlener G. Drugs of Today 2001; 37 (Suppl. C); 1 -8. Schindler et al. Classification and pharmacology of progestins. Maturites 46 S 1. 2003; 7 -16 Wiegratz I, Kuhl H. TRENDS in Endocrinology and Metabolism 2004; 15(6).

Метаболические эффекты прогестагенов Глюкокортикоидный эффект (ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат, медроксипрогестерона ацетат) • Инсулинорезистентность • Снижение минеральной плотности костной ткани • Артериальная гипертензия • Задержка жидкости • Прибавка массы тела • Нарушение толерантности к глюкозе «Метаболические эффекты гормональных контрацептивов» Проф. И. В. Кузнецова

Категории приемлемости методов контрацепции ВОЗ Категория С учетом клинических данных Состояние, при котором нет ограничений к применению того или иного метода контрацепции 1 Метод можно использовать при любых обстоятельствах 2 3 4 Состояние, при котором преимущества метода в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск В большинстве случаев метод можно использовать Состояние, при котором теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода Как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции Состояние, которое представляет неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции Метод не рекомендуется к применению При недостатке клинических данных ДА Метод можно использовать НЕТ Метод не следует использовать Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, ВОЗ, 2009

КОК 4 я категория ВОЗ (абсолютно противопоказано использование) наличие множественных факторов риска сердечно сосу дистых заболеваний; артериальная гипертензия (АД сист. >160 мм рт. ст. и АД диаст. > 100 мм рт. ст. ); тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нару шение мозгового кровообращения, церебро васкулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе); хирургические операции с длительной иммобилизацией; тромбогенные мутации (фактор V, недостаточ ность протеина S и др. ); заболевания клапанов сердца с осложнениями; мигрень с неврологической симптоматикой; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в со четании с другими сосудистыми заболеваниями, или дли тельностью более 20 лет; острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации; доброкачественные или злокачественные опухоли пече ни; маточные кровотечения неясной этиологии; рак молочной железы в настоящее время; кормление грудью до 6 нед. после родов; беременность; курение (15 сигарет в день и более) в возрасте старше 35 лет. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, ВОЗ, 2009

Правила назначения КОК Ø Возраст Ø Курение Ø Анамнез • • акушерско-гинекологический • семейный анамнез • прием лекарственных препаратов • Ø соматический сексуальная жизнь Исследования • масса тела • АД • общее и гинекологическое (цитология шейки матки) • УЗИ органов малого таза • Кольпоскопия • Цитология мазков • Гемостазиограмма • По показаниям: маммография, биохимическое исследование крови, гормональный статус

Схемы применения КОК Прием КОК рекомендуется начать с 1 го дня цикла (либо в течение первых 5 дней) КОК следует принимать ежедневно в течение 21 дня, затем сделать семидневный перерыв Если упаковка содержит 28 таблеток (7 последних содержат плацебо), их принимают без перерыва Если женщина забыла принять таблетку: Опоздание <12 часов Опоздание >12 часов Принять пропущенную таблетку и продолжить прием по прежней схеме. Первая неделя Вторая неделя Дополнительно – барьерная контрацепция Нет необходимости в дополнительной контрацепции Если женщина забыла принять 2 таблетки и более Принимать по 2 таблетки в день и использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Пероральные гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген (Чисто прогестиновые таблетки (ЧПТ) мини пили)

Механизм действия прогестагенов Повышение вязкости цервикальной слизи снижение активности сперматозоидов и сужение цервикального канала Снижение сократительной активности маточных труб Специфическое действие на эндометрий (секреторная трансформация) Ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и торможение овуляции (зависит от дозы гестагенов) Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Схема применения ЧПТ В постоянном режиме, начиная с 1 го дня менструального цикла без перерыва на менструацию. Последующий прием необходимо производить в один и тот же выбранный час (исключение Чарозетта, ее период полувыведения 36 часов) При пропуске принять пропущенную таблетку и продолжить прием по прежней схеме, но в следующие 48 часов необходима дополнительная контрацепция Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Противопоказания к использованию ЧПТ 1. Подтвержденная и предполагаемая беременность 2. Заболевания печени с нарушением ее функции 3. Поражения мозговых и коронарных артерий 4. Злокачественные опухоли репродуктивной системы 5. Кровотечения из половых путей неясной этиологии Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Преимущества ЧПТ Недостатки ЧПТ 1. Отсутствие эстрогензависимых 1. ЧПТ (за побочных реакций исключением 2. Лучшая переносимость Чарозетты) 3. Возможность применения во время имеют менее лактации выраженную 4. Меньшее по сравнению с КОК влияние эффективность на организм по сравнению с 5. Незначительное влияние на КОК углеводный, жировой и белковый 2. Высокая частота обмен нарушений 6. Выраженный лечебный и защитный менструального эффект при альгодисменорее, цикла овуляторных болях, ВЗОМТ, анемии, 3. Контроль за фиброзно кистозной мастопатии, приемом генитальном эндометриозе таблеток 7. Могут применяться у женщин с экстрагенитальной патологией, а так же у курящих 8. Возможность немедленной отмены Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Побочные эффекты Наиболее частый – нарушение менструальньного цикла (межменструальные кровянистые выделения, укорочение менструального цикла, олигоменорея, менометроррагия) Редко повышение аппетита изменение массы тела снижение либидо депрессия тошнота, рвота головные боли нагрубание молочных желез акне Руководство по контрацепции под редакцией проф. В. Н. Прилепской, 2010

Гормональные рилизинг системы Инъекционная контрацепция – Депо Провера Медроксипрогестерона ацетат 150 мг 1 инъекция каждые 90 дней (в первые 7 дней цикла)

Гормональные рилизинг системы Имплантационная контрацепция – Импланон Этоногестрел 86 мг Импланон вводят с первого по пятый день цикла, контрацептивная эффективность в течение 3 лет

Гормональные рилизинг системы Трансдермальная рилизинг система – пластырь Евра Норэлгестромин 6 мг Этинилэстрадиол 600 мкг

Гормональные рилизинг системы Влагалищная рилизинг система – кольцо Нова. Ринг Этоногестрел 11, 7 мг Этинилэстрадиол 2, 7 мг

Гормональные рилизинг системы Внутриматочная рилизинг система – Мирена Контрацептивное действие в течение 5 лет Левоноргестрел 52 мг

Критерии приемлемости методов контрацепции при эндокринных заболеваниях Состояние КОК Пластырь/ кольцо ЧПТ ДМПА Импланты Мирена ИМТ>30 кг/м 3 2 2 1 1 От менархе до 18 лет и ИМТ>30 2 2 1 2 1 1 1 А) СД 2 2 2 2 Б) СД 1 2 2 2 3. СД тяжелого течения 3/4 2 3 2 2 4. Длительность СД>20 лет 3/4 2 3 2 2 1 1 1 Ожирение Сахарный диабет 1. Гестационный СД в анамнезе 2. Без поражения сосудов (микро и макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, нейропатия Болезни щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз) 1 1 1 ВОЗ, 2009 год

Благодарю за внимание!