Гормональная контрацепция Классификация КОК Эстрогены Высокодозированные

Гормональная контрацепция

Классификация КОК Эстрогены Высокодозированные ≥ 35 мкг ЭЭ Низкодозированные 30 – 35 мкг ЭЭ Микродозированные < 30 мкг ЭЭ Прогестагены Фазность 1 поколение монофазные 2 поколение многофазные 3 поколение

Индекс селективности прогестагенов 3 -кето-дезогестрел гестоден левоноргестрел 40 сродство к рецепторам прогестерона сродство к рецепторам андрогенов Kloosterboer et al. , 1988 Newton, 1995

Прогестагенная активность Прогестаген Доза, необходимая для трансформации эндометрия, мг Доза, необходимая для подавления овуляции мг/сутки 3 -кетодезогестрел Гестоден 2 0, 06 3 0, 04 Норгестимат 7 0, 2 Левоноргестрел 4 0, 06 Диеногест 6 1 Kuhl, 1991

Преимущества дезогестрела • Высокая прогестагенная активность • Самая низкая чувствительность к рецепторам тестостерона • Самый высокий индекс селективности • Глюкокортикоидное и минералкортикоидное действие сопоставимо с действием натурального прогестерона • Самое низкое сродство к ГСПС • Высокая биологическая активность • Благоприятное воздействие на эндометрий С. В. Никитин, Гинекология, 2003

Механизмы влияния КОК на массу тела Прогестагенные эффекты подавление овуляции Прогестаген Андрогенные эффекты Эстрогенны е эффекты Увеличение массы тела, акне, гирсутизм, снижение либидо и т. д. Задержка жидкости, головная боль, тошнота и т. д.

Мерсилон Эстроген: минимальная доза - 20 мкг Прогестаген: Дезогестрел: самая низкая чувствительность к рецепторам андрогена ® илон Мерс МКГ ЭЭ 20 мкг ДЗГ 150

Масса тела на фоне приема Мерсилона (12 циклов) Lammers and Op ten Berg, 1991 Lavín et al. 2002; 7

Масса тела на фоне приема Мерсилона П. Н. Кротин, Л. В. Меркулова et al. 2002 А. А. Евсеев, 2002 59, 63 59, 02

Антиандрогенное действие КОК Эстрогены ГСПГ 40 Прогестагены дезогестрел рецепторы андрогенов рецепторы прогестерона связывание андрогенов уменьшение салоотделения увеличение салоотделения Darley 1983, Fotherby 1983

Три-Мерси – контрацептив с косметическим эффектом • Сбалансированный состав ЭЭ и высокоселективного прогестагена ДЗГ си ер и-М Э р Т 5 -30 3 кг Э 30 М ДЗГ Мкг 0 0 -15 0 50 -1

Влияние Три-Мерси на уровень ГСПГ и андрогенов Снижение свободного тестостерона 4 цикл 6 цикл Три-Мерси Katz et al. , 2000 Увеличение ГСПГ 4 цикл Плацебо 6 цикл

Уменьшение сальности кожи и количества акне на фоне приема Три-Мерси® Результаты мультицентрового исследования (Германия, 2004) N = 200 HT Kränzlin, MA Nap, 2004 Результаты клинического исследования (Россия, 2001) N = 60 В. Н. Прилепская, В. Н. Серов

Чарозетта ® – 75 мкг дезогестрела • Первая таблетка без эстрогенов с практически полным подавлением овуляции (97%) • Непрерывный режим приема • Высокая эффективность –индекс Перля 0. 14 • Правило забытых таблеток – 12 часов • Отсутствие влияния на лактацию и рост детей

Чарозетта Рекомендуется женщинам: • кормящие • противопоказания к эстрогенам (курение и др. ) • эстрогензависимые побочные реакции на КОК • старший репродуктивный возраст • не хотят принимать эстрогены

Чарозетта: влияние на лактацию Не влияет на качество и количество грудного молока, на продолжительность лактации, рост и развитие ребенка Количество грудного молока Вес ребенка мл 800 600 400 200 0 Исходное 1 -90 дни 271 -360 дни количество Чарозетта ВМС Bjarnadottir RI, et al. Manuscript in preparation 1999. Н. Б. Хрустева, 2004

Лечебные возможности Марвелона • Марвелон – 30 мкг ЭЭ, 150 мкг ДЗГ • Регулирует менструальный цикл: – снижает объем менструальной кровопотери (1) – увеличивает количество регулярных циклов (1) • Лечебный эффект – Оказывают лечебный эффект при предменструальном синдроме и дисменореи I (2, 3) 1. Сборник «Марвелон 10 лет в России» 2. Межевитинова 2002

Марвелон. Лечение ПМС. Эффективность Марвелона в лечении ПМС зависит от выраженности симптомов и составляет от 33, 3% до 90%. % регулярных циклов % 100 69, 8 30, 1 ДО ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ 3 МЕС. ЧЕРЕЗ 6 МЕС.

Влияние Марвелона на клиническое течение мастопатии Марвелон оказывает терапевтический эффект на течение мастопатии Линева О. И. , Сборник «Марвелон 10 лет в России» , 2000

Почему влагалище – идеальное место для введение лекарств? Многослойный плоский неороговевающий эпителий Много складок Хорошая васкуляризация Эластичные волокна и толстый слой соединительной ткани

Сравнение влагалищного и орального путей введения Первичный метаболизм Практически вся венозная кровь из ЖКТ поступает сначала в печень. Лекарства, которые попадают в печень, сначала метаболизируются, и лишь за тем достигают органа-мишени

Сравнение влагалищного и трансдермального пути введения Влагалище Кожа Кровеносные сосуды • Выраженная васкуляризация • Неороговевающий эпителий • Быстрое всасывание • Подкожно-жировая клетчатка • Ороговевающий эпителий • Требуется больше усилий для проникновения различных лекарственных средств

Преимущества влагалищного пути введения В сравнении с оральным В сравнении с трансдермальным • Отсутствие необходимости • Незаметный ежедневного приема • Минимальная доза гормонов • Нет первичного прохождения • Основное предназначение кожи – экскреция • Минимальная доза гормонов через печень и желудочнокишечного взаимодействия Влагалищный путь введения отличается более быстрым и равномерным всасыванием гормонов и возможностью использовать режим «один на месяц»

– кольцо или. . . ? • Подстраивается к индивидуальным контурам тела • Занимает оптимальное положение • 1 кольцо на цикл • Оболочка кольца состоит из специального гипоалергенного материала, который называется этинилвинилацетат (EVA)

– механизм действия Ежедневно выделяется : Механизм действия: 15 мкг этинилэстрадиола Подавление овуляции 120 мкг этоногестрела

Схема применения вторник среда четверг пятница суббота воскресенье 31 января 1 2 3 4 5 6 ввести 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Февраль понедельник 22 23 24 25 26 27 2 3 4 5 6 Март удалить 28 1 ввести

Контрацептивная эффективность Беременности Циклы Индекс Перля Общее кол-во неудач 6 12 109 0. 65 Ошибка метода 3 9 880 0. 40 Roumen et al, Hum Reprod, 2001; 16: 469– 75

быстрое восстановление фертильности • После удаления: –ФСГ пик через 3 дня –ЛГ пик через 17 дней –Максимальный диаметр фолликула 18 мм • Среднее время до наступления овуляции 19 дней (от 13 до >28 дней) • Быстрое восстановление фертильности Mulders et al, Hum Reprod, 2002; 17: 2594– 9

и масса тела По российским и международным данным Нова. Ринг не оказывает клинически значимого влияния на массу тела n=1008 Цикл 3 Цикл 6 Bjarnadóttir et al, Am J Obstet Gynecol, 2002; in press Всероссийский исследовательский проект, 2004

– контроль цикла • Цикл более стабильный, чем на КОК • При дозе 15 мкг контроль цикла лучше, чем на 30 мкг КОК • Причина – стабильный релиз гормонов 15 EE/ 75 GSD 20 EE/ 75 GSD 30 EE/ 150 DSG Roumen et al, Hum Reprod, 2001; 16: 469– 75

_ контроль цикла • Низкое количество нерегулярных кровянистых выделений • Менструации: короче у 45% женщин; менее обильные у 35% Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

неконтрацептивные эффекты У каждой четвертой женщины наблюдалось уменьшение выраженности ПМС и болезненности во время менструаций (n=1008) Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

редкие побочные эффекты Плацебо Нова. Ринг Побочные эффекты Головная боль Побочные эффекты 20. 5 Относящиеся к использованию Головная боль 6. 6% Тошнота 9 Тошнота 2. 8% Болезненность молочных желез 4. 7 Болезненность молочных желез 1. 9% Redmons G, Godwin AJ, Olson W, Lippman JS, Contraception 1999 Aug; 60(2): 81 -5 Roumen et al, Hum Reprod, 2001; 16: 469– 75

Шейка матки, влагалище и Отсутствуют патологические изменения в цитологических мазках с шейки матки и микробиоценоза влагалища у большинства женщин (97, 2%) Ис пользование Нова. Ринга не вызывает увеличения количества вагинитов. 1. Roumen FJME, Boon ME, van Velzen D, et al. 1996 2. Berg и др. , 1984; Kent, 1991; Shoubnikova и др. , 1997; Sobel, 1997

Результаты кольпоскопии Результаты PAP- теста N=47 Процент женщин Результаты кольпоскопии N=47 До применения После применения Archer et al. Fertil Sreril 2002; 76: S 24

и микробиоценоз влагалища Через 13 циклов применения Нова. Ринга (n=47) Степень 1 улучшение ухудшение Archer et al. Fertil Sreril 2002; 76: S 24

удобство использования Более 84% женщин сказали, что им всегда легко вводить и удалять Нова. Ринг Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

и секс в России • 78, 5% женщин считают, что Нова. Ринг положительно влияет на сексуальную жизнь • 13, 3% считают, что Нова. Ринг доставляет дополнительные положительные сексуальные ощущения • Почти 60% женщин никогда не ощущали Нова. Ринг во время полового акта • Женщины, которые ощущали Нова. Ринг – 54, 3% нейтральные ощущения, – 37, 4% приятные ощущени Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

Отношение мужчин к Нова. Рингу 94% - не возражают против использования женщиной Нова. Ринга 71% - не чувствуют Нова. Ринг во время полового акта Те, кто ощущает Нова. Ринг • 53% - нейтральные ощущения • 40% - приятные ощущения Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

и секс в Италии 93, 2% итальянок не чувствовали Нова. Ринг во время полового акта Только 35% их партнеров ощущали Нова. Ринг, однако для 80% из них это были приятные ощущения 84% женщин отметили повышение сексуальной удовлетворенности во время полового акта Sabatini R. Nuva. Ring and sexual comfort. Giornale Italiano di Ostetrica e Ginecologia (2004)

Удовлетворенность методом контрацепции После использования Нова. Ринга: 9 из 10 женщин были довольны методом контрацепции Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

_ удобство использования Что больше всего нравится женщинам в Нова. Ринге Не надо помнить о контрацепции 44, 5% Легкость применения 34% Эффективность 22% Естественность 11, 9% Регулярный цикл 8, 7% Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

препарат выбора российских женщин Мнение о лучших контрацептивах до начала использования кольца Мнение о лучших контрацептивах после использования кольца Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

Взаимодействие КОК с другими препаратами • • • Гризеофульвин Гидантоин Барбитураты Примидон Карбамазепин Рифампицин Окскарбазепин Топирамат Фелбамат метаболизм половых гормонов Антибиотики контрацептивный эффект КОК барьерная контрацепция на срок лечения и 28 дней после барьерная контрацепция на срок лечения и 7 дней после

и другие препараты Нова. Ринг может быть использован совместно с амоксициллином и доксициклином. Вероятно, что нет взаимодействия и с другими антибиотиками широкого спектра действия Возможно проведение сопутствующего лечения противогрибковыми препаратами на фоне применения Нова. Ринга. Спремициды не оказывают никакого воздействия на контрацептивный эффект и целостность Нова. Ринга.

• Влагалищный путь введения • Стабильное выделение гормонов • Отсутствие первичного прохождения через печень и ЖКТ • Минимальное системное влияние – Хороший контроль цикла – Малое количество побочных эффектов – Отсутствие влияния на массу тела • Положительное влияние на сексуальную жизнь