Гонорея В. В. Козловская Гомельский государственный Медицинский университет

Гонорея В. В. Козловская Гомельский государственный Медицинский университет

Возбудитель Neisseria gonorrhoeae Грамотрицательный диплококк Вид кофейных зерен Расположены попарно Внутри и внеклеточное расположение

Эпидемиология По оценке экспертов ВОЗ, в мире ежегодно заболевают гонореей свыше 200 млн. человек Группу более высокого риска составляют сексуально активные подростки и лица в возрасте 16 - 31 лет - 80% от общего числа зарегистрированных случаев заболевания. В Беларуси – на гонорею приходится 10% от всех ИППП В 2006 году зарегистрировано около 6000 больных

Пути передачи гонореи Половой путь, включая оральный и анальный секс. Непрямой путь ( гонококки при определенных условиях могут сохранять свою жизнеспособность до 24 часов). Риск заражения гонореей после одного полового контакта с инфицированным партнером достигает 50 -90%. Заражение во время родов при прохождении плода через родовые пути больной матери.

Особенности возбудителя Факторы патогенности Изменчивость Особенности фагоцитоза Образование L - форм Способность образовывать биопленку Слабый иммунный ответ

Факторы патогенности возбудителя гонореи Пили Капсула Белки наружной мембраны: Белки порины (Por) Адгезия Колонизация ДНК – трансформация гонококков Белки мутности (Ора) Адгезия Инвазия Фагоцитоз Протеин III (Rmp – протеин) Защита поверхностных АГ 4. ЛОС Участие в адгезии (стаз пилей клеток эпителия хозяина) Устойчивость к действию нормальной и иммунной сывороток 5. Ig. A – протеаза 6. Бета - лактамаза 1. 2. 3.

Этапы прикрепления гонококка к эпителию Структурной частью нити Pil C пилюса является пилин (Pil). На его конце расположен белок Pil С, который обеспечивает прилипание к рецептору CD 46, который расположен на эпителии и нейтрофилах. CD 46 Пили гонококка провоцируют вытягивание ворсинок эпителия ЛОС останавливают движение ворсинок на соседних клетках.

Этапы проникновения гонококка в клетку Порины встраиваются в мембрану клетки хозяина Порины образуют канал, через который проходят ионы Са++, которые запускают сигнальную систему. Ора – белки изменяют цитоскелет клетки хозяина что приводит к полному поглощению гонококка.

Особенности фагоцитоза при гонорее Гонококки прикрепляются к фагоциту с помощью Ора - белков и пилей. Гонококк связывается с CD 66 на поверхности фагоцита Окислительный взрыв подавляется белками поринами Ig. A – протеаза гонококка расщепляет стенку фагосомы, и гонококк оказывается в цитоплазме фагоцита. Перекись водорода - расщепляется каталазой гонококка, что обеспечивает его выживание внутри фагоцита.

Образование биопленок На поверхности эпителия гонококки размножаются и образуют так называемую биопленку, которая является одной их форм выживания микроорганизмов и обеспечивает устойчивость к антибиотикам.

Особенности иммунного ответа при гонорее Иммунный ответ слабый из-за сходности с человеческими липополисахаридами. Ответ происходит в основном по Th-2 типу. Гонококки снижают иммунный ответ так как прикрепляются к стенкам лимфоцитов. ЛОС стимулируют выработку цитокинов IL – 1, 4, 6, 8 и фактора некроза опухоли (ФНО). Инфицирование гонококком приводит к усилению экспрессии антиапаптозных антигенов, что замедляет гибель клеток хозяина и обеспечивает выживание в них возбудителя.

Развитие различных стадий гонококкового процесса Диссименированая гонококковая инфекция Манифестная локальная инфекция с осложнениями Бессимптомная (уретральная, эндоцервикальная, ректальная, фарингеальная) Манифестная локальная инфекция (цистит, уретрит, эндоцервицит, фарингит, цистит, проктит, конъюнктивит)

Передний гонорейный уретрит у мужчин Инкубационный период 3 -5 дней Зуд, жжение, отечность Слизисто-гнойные выделения Болезненность при мочеиспускании Вторая порция мочи светлая

Задний гонорейный уретрит у мужчин Частые позывы к мочеиспусканию Терминальная болезненность Гематурия Частые эрекции и поллюции Гемоспермия Моча мутная в двух пробах

Осложнения гонореи у мужчин Баланопостит Фимоз Парафимоз Лимфангит Кавернит Колликулит Стриктуры Эпидидимит Деферентит Фуникулит Орхит Простатит Везикулит

Фимоз и парафимоз

Механизмы защитных барьеров женщины Механический Влагалищный (самоочищение, р. Н, колонизационная резистентность, иммунологическая) Шеечный. Этот механизм не работает у девочек и подростков, поскольку зев не закрыт, что приводит к более частым случаям восходящей гонореи.

Особенности и проявления гонореи у женщин Вялое, бессимптомное течение Смешанные инфекции Многоочаговые проявления Уретрит Парауретрит Вестибулит Бартолинит Эндоцервицит Эндометрит Сальпингоофарит Пельвиоперитонит

Факторы риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) Молодой возраст (узкие трубы, гормональная неустойчивость) Предшествующие ВЗОМТ Внутриматочные вмешательства Отсутствие контрацепции Внутриматочные вмешательства, спринцевания Внутриматочные вмешательства Проникновение вместе со сперматозоидами или трихомонадами Присасывающий эффект брюшной полости

Гонорея у девочек Чаще возникает нисходящая гонорея (уретрит, вестибулит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит) С наступлением месячных повышается риск восходящей гонореи Многоочаговость поражения (вовлечение уретры, прямой кишки, реже носа и глаз)

Признаки хронической гонореи у девочек «Старая вульва» Очаговое воспаление Гиперемия наружного зева Венозный узелок в промежности

Гонорея и беременность Возникновение в 1 -ом триместре может привести к прерыванию беременности Перенесенная гонорея в 14 -48% приводит к бесплодию Беременным показано щадящее обследование Лечение беременным показано в любом сроке Беременным показаны цефтриаксон, спектиномицин, бензилпенницилин

Диссеминированная гонококковая инфекция Чаще болеют женщины (1: 4), риск повышен во время беременности Возможен аутоиммунный механизм развития заболевания Полиартралгия, в 25% - моноартралгия В 90% - кожная сыпь, проходящая через 4 -5 дней Необходимо нахождение гонококка в синовиальной жидкости или крови

Лабораторная диагностика гонореи Бактериоскопический (специфичность у мужчин 95 -98%, у женщин – 40 -60%) Культуральная диагностика Определение чувствительности ПЦР, РИФ

Бактериоскопия Мужчина Женщина

Бактериоскопия Окраска по Граму или метиленовым синим Окраска метиленовым синим используется для выявления, а по Граму для дифференцировки Материалом служит отделяемое уретры, прямой кишки, шейки матки, глотки.

Культуральное исследование Проводится при отрицательной микроскопии, при наличии клинических проявлений Необходима для определения чувствительности микроорганизма Используется для контроля излеченности

Другие методы диагностики гонореи Иммунофлюоресценция ПЦР Иммуноферментный анализ Необходимо подтверждать культуральным методом

Тактика врача при выявлении гонореи Сообщить пациенту Заполнить экстренное извещение 089 -у Собрать информацию о контактах Выяснить есть ли бытовые контакты При выявлении у роженицы – посев из вульвы и конъюнктивы у новорожденного 6. Обязательная регистрация заболевания 7. Уголовная ответственность пациента за преднамеренное заражение 8. Административная ответственность за сокрытие сведений о контактах и отказ от лечения 9. Может применяться принудительное лечение по решению суда 10. Возможно анонимное лечение, но только в государственных учреждениях 1. 2. 3. 4. 5.

Принципы лечения гонореи Применение коротких схем лечения При рецидивах или неэффективности – определение чувствительности Вопрос о применении иммунологических препаратов неоднозначен и должен решаться индивидуально

Механизмы развития устойчивости к антибиотикам Мембранная Хромосомная (70%) Плазмидная (20%)

Лечение гонореи Антибиотик Спектиномицин в/м Цефтриаксон в/м Бензилпенициллин в/м Неосложненная Осложненная гонорея 2 г № 1 – для 2 г через 12 мужчин часов № 7 4 г № 1 – для женщин 1 г № 1 1 г № 7 600 тыс ЕД – вначале, затем по 400 тыс ЕД каждые 3 часа = 3, 4 млн ЕД 13 млн ЕД

Другие схемы лечения гонореи Рокситромицин (джозамицин) Азитромицин Канамицин Острая гонорея 1 г № 1 Хроническая гонорея 2 г № 1 1 г – первый день, затем по 0, 5 г № 7 внутримышечно по 1 млн ЕД через 12 часов 3 млн ЕД часов 6 млн ЕД Ципрофлоксацин 0, 5 г № 1 Вначале 0, 5 г, затем по 0, 25 г через 12 часов (1, 25 г) Офлоксацин 400 мг № 1 400 мг через 12 часов № 14

Трихомониаз В. В. Козловская – кандидат медицинских наук Гомельский государственный медицинский университет

Виды трихомонад, паразитирующих у человека Tr. tenax – ротовая полость Tr. hominis (Pentatrichomonas hominis) - ЖКТ Tr. vaginalis – мочеполовой тракт

История открытия трихомонад Trichomonas tenax открыта в 1773 Miller Donné открыл Trichomonas vaginalis в 1836, которая вначале считалась непатогенной В 1942 Hesseltine и в 1953 Lanceley доказали патогенетическую роль Т. vaginalis в развитии уретрита

Другие трихомонады Tritrichomonas foetus – ИППП, вызывает бесплодие, внутриутробную смерть и аборты у птиц T. foetus и Pentatrichomonas hominis вызывают хроническую диаррею у собак и котов Tetratrichomonas gallinarum и Trichomonas gallinae вызывают заболевания птиц

Факторы патогенности Tr. vaginalis Способность прилипать к эпителиоцитам (фибропектин) р. Н > 6 Для питания необходим гликоген, содержащийся в большом количестве во влагалище женщин репродуктивного возраста Способность проникать в межклеточные щели и в клетки Протеолитические ферменты (гиалуронидаза, амилаза, каталаза) Фиксация антитрипсина на поверхности трихомонады защищает от разрушения

Строение трихомонады Анаэробный организм Грушевидная форма Состоит из цитоплазмы, ядра, ундулирующей мембраны, аксостиля и 4 жгутиков

Особенности трихомонады Делится путем продольного деления Способна к движению Не образуют цист При высушивании погибают Погибает при действии 40 С

Эпидемиология Заболеваемость составляет 2 -10% в мире В Беларуси – 47% от всех ИППП Частота 13 -25% от всех женщин, посещающих гинеколога У мужчин регистрируется реже (73% партнеров) Путь передачи – половой, редко - бытовой

Патогенез трихомонад 1. При помощи аксостиля прикрепляются к клеткам 2. Выделяют гликопротеины, приводящие к отслойке эпителия 3. Уменьшают количество лактобацилл

Трих Лактобактерии Трих Макрофаг Эпителий Нейтрофил

Роль трихомонад в развитии ВЗОМТ? ? ?

Факторы, предрасполагающие к развитию трихомонадной инфекции Множественные сексуальные партнеры Половозрелый возраст Предшествующие ИППП р. Н влагалищного секрета Физиологическое состояние эпителия Бедность Низкий уровень образования

Локализация трихомонадной инфекции Урогенитальный тракт Женщины (шейка матки, вагина, бартолиновы железы, мочевой пузырь, уретра) Мужчины (уретра, моча, семенная жидкость, простата)

Проявления трихомонадной инфекции Мужчины Уретрит Простатит Везикулит Эпидидимит Женщины Вагинит Вестибулит Уретрит Эндоцервицит Эндометрит

Клиническая картина трихомониаза у женщин 50% не имеют симптомов Вульвовагинит (75%) Желтовато – зеленые выделения из влагалища (25%) Зуд вульвы (20 -50%) Поражение шейки матки – «малиновая шейка матки» (2%) Неприятный запах (60%) р. Н > 6 (60 – 90%) Болезненные сексуальные контакты Болезненное мочеиспускание

Клиническая картина трихомониаза у мужчин Бессимптомное > 50% Уретрит 65 -100% Зуд 98. 5% p. H спермы 7. 1– 8. 0 (100%) Дизурия (5. 5%)

Лабораторная диагностика трихомониаза Нативный мазок Окрашенный мазок Культура – Обязательна у женщин!!! ПЦР Иммунологические (ИФА, РИФ) Быстрые тесты (OSOM Trichomonas Rapid Test, Xeno. Strip-Tv T vaginalis test, BD Affirm VPIII Microbial Identification Test, In. Pouch Tv test)

OSOM Trichomonas Rapid Test (иммуноколориметрия) BD Affirm VPIII Microbial Identification Test

Осложнения трихомонадной инфекции Способствует более быстрому распространению ВИЧ инфекции Возможен более высокий риск рака шейки матки (2, 3%) Риск маточной непроходимости (1, 5%), у женщин с 4 эпизодами трихомониаза – 6, 2% В 10% вызывает мужское бесплодие? Хронический простатит

Трихомониаз и беременность Риск раннего родоразрешения или рождения ребенка с низким весом - 30% У 27. 5% женщин наблюдается более ранний разрыв родовых оболочек Лечение бессимптомной трихомонадной инфекции во время беременности не снижает эти факторы Метронидазол - 2 г однократно В 5% возможна передача плоду с развитием неспецифических вагинитов или уретритов

Нитроимидазолы Тинидазол Метронидазол Преимущества тинидазола: Активны против амебиаза, трихомониаза, гиардиаза, некоторых грам негативных анаэробных бактерий 1. Лучший фармакокинетический и фармакодинамический профиль 2. Лучшая переносимость и безопасность 3. Эффективность против устойчивых к метронидазолу штаммов 4. Нет тератогенного действия

Лечение метронидазолом Беларусь Свежий трихомониаз 0, 5 мг 3 раза в день № 5 -7 Хронический трихомониаз США, Европа 2 г однократно 500 мг 0, 5 мг 2 раза в день метронидазола в/в № 7 капельно в течение 20 минут 3 раза в 2 г 1 раз в день № 3 -5 день № 5 -7

Тинидазол 2 г однократно – при остром течении, 0, 5 г 2 раза в день № 7 – при хронической Схема « 4 -2» : 1 день – 4 таб, 2 день – 2 таб, 3 день – 4 таб, 4 день – 2 таб.

Альтернативные схемы лечения. Тиберал (орнидазол) – 3 таблетки по 0, 5 г вечером 2 таблетки по 0, 5 г вечером и 1 таблетка per vaginum 2 таблетки 2 раза в день № 5

Альтернативные схемы лечения. Атрикан 250 (тенонитразол) – 1 капсула 2 раза в день № 4 -8 Не противопоказан при беременности Прием с гепатопротекторами • Не использовать линзы • Возможное окрашивание склер и мочи • Не применять при острой печеночной • Недостаточности • Не применять алкоголь

Профилактика трихомониаза Личная Выявление, лечение Вакцина Профилактика Организационная Просветительная работа Санитарно – гигенические меропиятия

Солкотриховак В/м, 3 инъекции по 0. 5 мл каждая, с интервалами в 2 нед. Через год проводится ревакцинация однократно 0. 5 мл. • Восстанавливает нормальную микрофлору • Вырабатываются антитела против коккоидных форм лактобактерий • Антитела вступают в перекрестную реакцию с патогенными микроорганизмами. • Происходит вытеснение и исчезновение патологических микроорганизмов.

История открытия В 1907 году Провачек совместно с Гольберштедтером при исследовании соскоба коньюктивы у больных трахомой обнаружили внутриядерные включения крупного размера, так называемые тельца Провачека. В 60 -е годы прошлого столетия возбудитель хламидиоза был обнаружен в шейке матки женщин и уретре мужчин и доказана способность микроорганизмов поражать урогенитальный тракт. В 1980 году по решению Международной Ассоциации Микробиологических Обществ создана первая достаточно подробная классификация.

Серотип Пол Патология А-С М+Ж Трахома, конъюнктивит, кератит D-K Ж Уретрит, цервицит, эндометрит, сальпингит М Уретрит, простатит, эпидидимит Нов. Конъюнктивит, пневмония М+Ж Конъюнктивит, проктит, б. Рейтера М+Ж Венерическая лимфогранулема, проктит, слоновость L 1 -L 3

Факторы патогенности хламидий Молекулы адгезии Липополисахариды Протеазы Способность индуцировать выработку цитокинов Белки теплового шока

МКБ - 10 A 55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая) A 56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем A 56. 0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта A 56. 1+Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов A 56. 2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная A 56. 3 Хламидийная инфекция аноректальной области A 56. 4 Хламидийный фарингит A 56. 8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации

Хламидийный уретрит Протекает хронически Зуд, боли, слизистые выделения из уретры, симптом «утренней капли»

Хламидийный эпидидимит Острый, подострый, хронический Температура, сильные боли, увеличение и уплотнение придатка

Хламидийный проктит Следствие прямой инокуляции Бессимптомный Слабые боли, слизистые выделения, тенезмы, Редко - кровотечения

Хламидийный простатит Выделения из уретры Зуд в уретре, прямой кишке Катаральный, фолликулярный, паренхиматозный Боли в паху, крестце, мошонки при дефекации

Хламидийный конъюнктивит взрослых Возникает вследствие заноса инфекции из уретры Односторонний (в трети случаев двусторонний) Фолликулярный Сопутствующий уретрит (чаще у женщин)

Хламидийный цервицит Бессимптомный Выделения, зуд, дизурия, кровотечения в межменструальный период Эрозии в виде красного венчика

Хламидийные ВЗОМТ Сальпингит, сальпингоофарит, перитонит Резкая боль, симптом Щеткина Повышение температуры, задержка стула, метеоризм

Симптом Фитца – Хуг - Куртиса Перигепатит Боли в правом подреберье УЗИ и биохимические показатели печени в норме Спайки при диагностической лапароскопии

Болезнь Рейтера Женщины болеют в 20 раз реже Стадии: инфекционно – токсическая (первые 3 месяца) и аутоиммунная (после 3 месяцев) Уретрит, конъюнктивит, артрит

Суставной синдром Полиартрит (5 -6 суставов) Стопа, плюсна, голеностопные, коленные Сосисковидная конфигурация пальцев Симптомы «лестницы» и «спирали» Утренняя скованность суставов Атрофия мышц, снижение массы тела

Поражения кожи и слизистых при болезни Рейтера Цирцинарный баланопостит Кератодермия ладоней и подошв Псориазиформные высыпания Поражения ногтей Поражения слизистой рта

Хламидийная инфекция новорожденных

Хламидийная инфекция у беременных При заражении во время беременности увеличивается количество выделений Угроза прерывания беременности у каждой второй женщины Преждевременные роды у каждой третьей Гестоз у половины беременных Морфофункциональные изменения плаценты Осложнения в послеродовом периоде

Микроскопическое исследование Мазок по Романовскому Гимзе Цитоплазматические включения вблизи ядра 15% чувствительность

Культура клеток Мак Коя «Золотой стандарт» Важен для диагностики персистенции Дороговизна Длительность анализа

Прямая иммунофлюоресценция

Иммуноферментный анализ

Стандарт диагностики Наличие 2 методов, один из которых ПЦР или культура клеток

Лечение…. вопросы Один антибиотик или комбинация? Длительность лечения? Применять или не применять иммуностимулирующие препараты?

Схемы терапии хламидиоза Тетрациклины, макролиды, фторхинолоны Азитромицин 1 г однократно Амоксициллин 500 mg 3 раза в день 7 дней Эритромицин 500 mg 4 раза в день 7 дней Доксициклин 100 мг 2 раза в день 7 дней Джозамицин 750 мг 2 раза в день 7 дней

Эпидемиология 6% от всех ИППП Южная Америка, Африка, Юго – восточная Азия, портовые города Европы 2% всех случаев фиксируется в Нигерии и Замбии

Течение заболевания 1 стадия Инкубационный период – 3 -30 дней 1 стадия – место внедрения инфекции (лимфогранулематозный шанкр) – папулы, пустулы или неспецифическое воспаление. Инфильтрации в основании нет

2 стадия поражение регионарных лимфоузлов. Болезненные, с воспалительным инфильтратом. Спаянные. Цвет кожи воспалительный. Образуются очаги нагноения. Кожа прорывается с образованием фистул, свищей. «Знак желобка»

3 стадия – генитоаноректальный синдром. Чаще развивается у женщин Развивается через 1 -2 года Ранние осложнения (параректальный абсцесс, пузырно-прямокишечный, прямокишечно-влагалищный свищи, свищи мошонки. Поздние осложнения (слоновость половых органов, эстиомен, стриктуры прямой кишки и мочеиспускательного канала.

Микоплазмы – уникальная группа полиморфных, широко распространённых в природе, грамотрицательных прокариотных микроорганизмов, отличающихся от остальных бактерий полным отсутствием клеточной стенки. Mycoplasma hominis

Таксономия микоплазм Царство: Procaryota Отдел: Tenericutes Класс: Mollicutes Порядок: Mycoplasmatales Семейство: Mycoplasmataceae Род: Mycoplasma Род: Ureaplasma В мочеполовом тракте обычно обнаруживают M. hominis, M. genitalium, U. Urealiticum

Особенности микоплазм и уреаплазм Рост в бесклеточной среде Колонии в виде «яичницы глазуньи» Отсутствие клеточной стенки, наличие 3 -х слойной мембраны Устойчивость к пенициллину

Имеются данные, что в мире около 174 млн. человек инфицированы Ur. urealyticum. Частота бессимптомного носительства составляет 45, 8%.

Осложнения микоплазмоза Риск преждевременного прерывания беременности (60%) Преждевременное излитие околоплодных вод Хориоамнионит Эндометрит «Необходимо элиминировать микоплазменную инфекцию у женщин детородного возраста, при осложнениях предыдущих беременностей, бесплодии. Скрининг микоплазмозов является необходимым в составе предварительной подготовки супружеских пар» «Генитальные инфекции» Академик РАМН, д. м. н. , профессор А. Н. Стрижаков и соавт. , 2003.

Проблема диагностики микоплазм Сложное культивирование микроорганизмов Сходство с L – формами бактерий Слабый иммунный

ЭЛИМИНАЦИЯ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ Лечение проводилось при наличии обсемененности микоплазмами более 104 КОЕ/мл. При осложнениях беременности При отягощенном анамнезе При бесплодии

Лечение микоплазменной инфекции M. Hominis устойчива к макролидам U. Urealyticum чувствительна к макролидам, фторхинолонам и тетрациклинам Эритромицин – 0, 5 г 4 раза в день № 7 -10 Доксициклин – 0, 2 г в день № 7 -10 Джозамицин – 500 мг 3 раза в день - № 7 -10

С Новым Годом и Рождеством! Не забудьте взять вопросы к экзамену