Гонорея
• Гонорея – частая и трудно контролируемая социально значимая бактериальная инфекция, передаваемая почти исключительно половым путем.
Нейссер выделил и описал возбудитель в 1879 году. Грамотрицательный диплококк. Под действием неблагоприятных факторов изменяет морфологическую структуру вплоть до образования L-форм.
• Возбудитель болезни Neisseria gonorrhoeae - аэробный, грамотрицательный, неподвижный диплококк, имеющий оболочку, состоящую из внешней мембраны (содержащую полисахариды), пептидогликанового слоя (обеспечивающий жесткость клетки) и цитоплазматической липидно-белковой мембраны. Особенность гонококка - наличие пилей (Pili) - нитевидных отростков клеточной мембраны, которыми гонококк прикрепляется к эпителиальным клеткам мочеполовых органов.
Заболеваемость гонореей может быть снижена благодаря: • Предупреждению беспорядочных половых связей; • Быстрому удалению гонококков из организма инфицированных лиц путем ранней диагностики и лечения; • Выявлению половых партнеров и источников заражения, их обследованию; • Лечению выявленных больных.
• Экологическая ниша – слизистые оболочки мочеполовых путей • Входные ворота – цилиндрический эпителий уретры, шейки матки, прямой кишки и конъюнктива глаз • Многослойный плоский эпителий мочевого пузыря и влагалища служит относительной преградой для проникновения гонококка в глубину • Однако гонорейное поражение органов, покрытых многослойным плоским эпителием, возможно при нарушении его целостности под воздействием механических или химических травм и ряда других факторов.
Патогенез. Врожденного иммунитета нет. Приобретенный иммунитет отсутствует, возможно неоднократное заражение. • Незавершенный фагоцитоз приводит к дальнейшему размножению гонококков, этот механизм предохраняет от действия факторов естественной защиты.
Инфекция слизистой оболочки гонококками включает: адгезию, инвазию, размножение и перенос возбудителя в субэпителиальные клетки.
Инфицирование гонококком приводит к воспалительным изменениям слизистой оболочки: эрозии, метаплазия эпителия (однослойный цилиндрический превращается в многослойный ороговевающий эпителий с явлениями кератинизации).
КЛАССИФИКАЦИЯ. • Свежая гонорея (заражение до 2 х месяцев) - острая - подострая - торпидная • Хроническая гонорея (заражение более 2 -х месяцев или с неустановленным сроком давности) • Латентная гонорея
ГОНОРЕЯ У МУЖЧИН. • Неосложненная гонорея мужчин (уретрит - передний, задний, тотальный); • Осложенная гонорея - баланопостит, воспаление парауретральных каналов, литтреиты и морганиты (воспаление альвеолярно-трубчатых желез и лакун уретры, куперит (воспаление выводных протоков желез Купера, эпидидимит, ПРОСТАТИТ).
Гонорея у мужчин • Гонорея у мужчин протекает в форме уретрита (воспаление слизистой мочеиспускательного канала): переднего или тотального. • Все другие гонорейные процессы (за незначительным исключением) рассматриваются как осложнения уретрита. Симптомы гонорейного уретрита – 3 признака: • выделения из уретры, • расстройства мочеиспускания, • качественные изменения состава мочи.
Выделения из уретры характеризуют степень воспалительного процесса. • При остром уретрите выделения гнойные, обильные, желтые, густой консистенции. • При малосимптомном уретрите – слизисто-гнойные или гнойные, скудные, имеют серую окраску, чаще видны при надавливании на мочеиспускательный канал, больше проявляются по утрам, после длительной задержки мочи. Расстройства мочеиспускания при гонорейных уретритах проявляется ощущениями рези при мочеиспускании, болью, жжением, зудом покалыванием в уретре. При тотальном уретрите расстройства акта мочеиспускания проявляется изменением его частоты. Изменение качества мочи, определяемое макроскопически при двух-, трехстаканной пробах, могут проявляться мутной от гноя мочой, прозрачной, с легкими (взвешенными) и тяжелыми (оседающими) нитями.
ü Местными осложнениями гонореи у мужчин являются воспаления кожи головки полового члена (баланит), внутреннего листка крайней плоти (постит), или обоих вместе (баланопостит), парауретральных протоков (парауретрит), куперовых (бульбоуретральные) желез (куперит), предстательной железы (простатит), семенных пузырьков (везикулит), семявыносящих протоков, придатков яичек (эпидидимит) и яичек (орхит), образование сужений (стриктур) мочеиспускательного канала.
Гонорея у женщин (особенности): • Анатомическое своеобразие мочеполовых органов; • Многоочаговость поражений (уретра, канал шейки матки, бартолинит, нередко прямая кишка). • По клиническому течению различают: гонорею нижнего отдела (уретрит, бартолинит, эндоцервицит, вульвовагинит, вестибулит) и восходящую гонорею (эндометрит, сальпингит и оофорит, пельвиоперитонит).
Гонорея у женщин Характеризуется мало- и асимптомным течением при положительной лабораторной диагностике. Выделяют гонококковую инфекцию нижнего отдела мочеполовой системы: • Цервицит - воспалительный процесс тканей шейки матки, • вульвовагинит – воспалительный процесс тканей влагалища, • вестибулит – воспаление больших желез преддверия, • уретрит – воспаление мочеиспускательного канала.
Гонорея у женщин Гонококковое поражение верхних отделов мочеполовой системы у женщин представлено: • Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки, которое возникает вследствие распространения гонококков из цервикального канала в тело матки • Сальпингит – воспаление маточных труб, чаще двухстороннее • Пельвиоперитонит – воспаление тазовой брюшины области малого таза • Перигепатит – воспалительный процесс брюшины, покрывающей печень, следствием которого является образование многочисленных спаек, соединяющих печеночную капсулу с париетальной брюшиной и петлями кишечника
Экстрагенитальные формы гонореи К экстрагенитальным поражениям относят: Ø гонорея прямой кишки (проявляется ощущениями зуда и жжения в месте поражения, наличием гноя на каловых массах) Ø гонорея слизистой глотки и миндалин (развивается гонорейный фарингит или тонзиллит) Ø гонорея глаза
Диссеминированная гонококковая инфекция • Встречается редко • В результате лимфо/гематогенного распространения гонококков из первичного очага в другие органы и системы • Наиболее часто развивается у беременных • При ДГИ первичная инфекция половых органов протекает бессимптомно • Наиболее частый симптом – полиалтралгия • Поражения кожи – эритематозные и геморрагические элементы • Может осложнится гонококковым сепсисом, эндокардитом, менингитом, абсцессами печени.
Диссеминированная гонорея: • Сепсис гонококковый молниеносный (крайне редко); • Доброкачественный сепсис (гонорейный артирит, чаще коленный сустав, одностороннее поражение).
Гонорея у беременных • Частота – от 0. 5 до 7. 5% • В значительном числе наблюдений инфицирование беременных гонококком приводит к невынашиванию, внутриутробной задержке развития плода, самопроизвольному прерыванию беременности или разрыву оболочек плодного пузыря, преждевременным родам, кровотечениям в послеродовом периоде, сепсису новорожденному и послеродовому сепсису роженицы.
Гонококковая инфекция у детей • Чаще всего дети заражаются гонореей во время родов, при прохождении через пораженные родовые пути больной матери • у новорожденных девочек могут поражаться половые органы • у новорожденного может развиваться гонококковый конъюнктивит или гонобленнорея – тяжелейшее поражения слизистой глаз и одна из самых опасных форм конъюнктивита, ведущая в тяжелых случаях к слепоте.
Диагностика гонореи • Бактериоскопический анализ на гонорею проводится у лиц с выраженными симптомами острой и подострой гонореи. • Анализы на гонорею (мазки) окрашиваются двумя способами: 1% водным раствором метиленового синего; по способу Грама. В мазках, окрашенных метиленовым синим гонококк лучше выявляется, по Граму - лучше дифференцируется. Окончательное заключение по диагностике гонореи дается на основании окраски по Граму. • Бактериологический анализ на гонорею. Используется у пациентов с выраженными симптомами и подозрением на наличие гонококка при бактериоскопическом анализе. Может использоваться в качестве критерия излечения гонореи и проводится через 7 дней после окончания антибактериального и местного (при необходимости) лечения гонореи
Диагностика • Иммунофлюоресцентный анализ на гонорею позволяет выявить гонококка в более ранние сроки и, что особенно важно, комбинации гонококка с другими микробами • Иммуноферментный анализ на гонорею позволяет выявить нежизнеспособные штаммы и устойчивые Lформы гонококка (не имеет практического значения). • Анализ ДНК на гонорею (полимеразная цепная реакция) – ПЦР является генетической идентификацией гонококка. Этот метод диагностики гонореи является наиболее высокочувствительным и специфичным.
Провокационные методы при хронической и латентной формах гонореи. • Комбинированная (гоновакцина+алиментарная); • Химическая (проторгол); • Термическая (пирогенал); • Механическая (бужирование); • Алиментарная.
Лечение гонореи • Проводится как с целью излечения больного, так и с целью прерывания эпидемиологической цепочки, а также снижение уровня заболеваемости этой инфекцией • Требует максимально раннего начала его проведения. В наибольшей степени достигается при свежей острой не осложненной гонореи, при которой проводится одноразовая терапия при первом обращении больного в день установления диагноза • Лечение больных осложненной, торпидной и хронической гонореи должно быть комплексное – этиотропное и патогенетическое.
Лечение. Этиотропная терапия • Выбор этиотропного препарата (антибиотика) зависит от чувствительности к нему гонококка, формы гонококковой инфекции, ее локализации, побочных эффектов антибактериальной терапии. • Чувствительность штаммов N. gonorrhoeae, выделенных у амбулаторных пациентов, к антибактериальным препаратам: Чувствитель ные (%) Умереннорезистеные Резистентные (%) МПК 90 Пенициллин 22 58 20 4 Тетрациклин 4 17 79 8 Ципрофлоксацин 98 2 0 0, 016 0, 002 -0, 5 Цефтриаксон 100 0 0 0, 032 0, 002 -0, 25 Диапазон МПК (%) 0, 002 -64 0, 25 -8
Этиотропная терапия • Активность пенициллина в отношении штаммов N. gonorrhoeae оказалась очень низкой • Ципрофлоксацин является активным препаратом в отношении гонококков. Однако следует помнить о недопустимости его применения у детей до 15 лет, беременных и кормящих женщин. Таким образом, ципрофлоксацин может служить альтернативой для терапии гонококковой инфекции у взрослых пациентов, особенно с аллергией к бета-лактамным антибиотикам. • Наиболее высокой антигонококковой активностью обладает цефалоспорин III поколения – цефтриаксон, к которому чувствительны все исследованные штаммы гонококков.
Дифференцированная антибиотикотерапия в зависимости от региональных особенностей возбудителя. • Резистентность штаммов N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам в различных регионах: По всей России По дальневосточному району Пенициллин 78. 4% Цефтриаксон 0% Пенициллин 100% нечувствительности Цефриаксон 0% Тетрациклин 65. 2% Ципрофлоксацин 49. 4% Тетрациклин 82. 3% Ципрофлоксацин 71. 4%
Резистентность штаммов N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам в различных регионах: по центральному региону по южному региону Пеницилин 74. 4% Цефтриаксон 0% Пеницилин 80. 8% По Центральному региону Цефтриаксон 0% По Южному региону Тетрациклин 84. 6% Тетрациклин 63. 4% Ципрофлоксацин 61. 5% Ципрофлоксацин 51. 3%
Схема лечения неосложненных форм гонореи нижних отделов мочеполового тракта, аноректальная гонорея • • Основные лекарственные средства: Цефтриаксон – внутримышечно 250 мг однократно или Альтернативные лекарственные средства: Ципрофлоксацин – внутрь 500 мг однократно, или Офлоксацин – внутрь 400 мг однократно, или Спектиномицин – внутримышечно 2. 0 г однократно, или Бензилпенициллина натриевая и калиевая соли – начальная доза 60000 ЕД внутримышечно, последующие по 40000 ЕД каждые 3 ч, на курс лечения 34000000 ЕД
Схема лечения осложненных форм гонореи нижних отделов мочеполового тракта, гонореи органов малого таза и других мочеполовых органов, диссименированных форм гонококковой инфекции. Основные лекарственные средства: • Цефтриаксон – внутривенно или внутримышечно 1. 0 один раз в сутки, до истечения 24 -48 ч после исчезновения клинических проявлений Альтернативные лекарственные средства: • Спектиномицин – внутримышечно по 2. 0 г 2 раза в сутки до исчезновения 24 -48 ч после исчезновения клинических проявлений, или • Ципрофлоксацин внутривенно по 500 мг 2 раза в сутки до истечения 24 -48 ч после исчезновения клинических проявлений • Офлоксацин внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки
Этиотропная терапия. Продолжение После отмены внутривенной или внутримышечной терапии и при наличии клиниколабораторных показаний, антибиотикотерапию продолжают по следующей схеме: • Офлоксацин – внутрь по 400 мг 2 раза в сутки, или • Ципрофлоксацин – внутрь по 500 мг 2 раза в сутки • Продолжительность общего курса составляет до 14 дней
Лечение экстагенитальных форм ü При гонорейном проктите (наряду с указанными препаратами) – бензилпенициллин или бициллина-3 в дозе 6 млн ЕД с дальнейшем назначением левомицетина в общей дозе 10 г в течение 3 дней. Местное лечение – свечи с протарголом (по 0. 02 г на свечу), в прямую кишку вводят 40 -50 мл 2 -5% раствора протаргола или колларгола через день (5 -6 процедур) ü Гонококковый фарингит и тонзиллит: • • • Основное – цефтриаксон в/м 250 мг однократно или Ципрофлоксацин – внутрь 500 мг однократно или, Офлоксацин – внутрь 400 мг однократно
Лечение экстрагенитальных форм ü Гонококковый конъюнктивит – цефтриаксон в/м 1. 0 г однократно ü При гонореи у беременных лечение проводится на любом сроке: ü Наиболее эффективны (95%) цефтриаксон (в/м 250 мг, однократно) и спектиномицин (в/м 2. 0 г, однократно) ü Противопоказано использование тетрациклинов, фторхинолонов, аминогликозитов.
Патогенетическая терапия • Включает мероприятия, направленные на нормализацию иммунного статуса, разрешение инфильтратов, стимуляцию крово- и лимфообращения и нормализацию функции пораженных органов мочеполового тракта • Ранее проводилась специфическая иммунотерапия гоновакциной с 300 -400 млн микробных тел с интервалом в 1 -2 дня (на курс 6 -8 инъекций). Но эффективность данного метода не была подтверждена. • Неспецифическая иммунотерапия проводится пирогеналом, продигиозаном
Физиотерапия • Способствует уменьшению болевого синдрома, облегчают выведение патологического секрета из очагов воспаления, способствуют значительному повышению концентрации антибиотиков в пораженных тканях, предупреждают формирование спаек.
Местное лечение гонореи у женщин Эндометрит, метроэндометрит, сальпингофорит ü Острая стадия: • При пельвиоперитоните – лед на низ живота (30 -60 мин с перерывами в 3 ч) до исчезновения симптомов раздраженной брюшины). • При кровотечениях – 10% раствор хлористого кальция (3 -4 раза в день по 1 ст ложке 3 дня), викасол (0. 01 г 3 раза в день 3 дня). • Аутогемотерапия • Ректальные свечи с экстрактом белладонны ü Подострая стадия: • Согревающий компресс из вазелина на 48 ч на низ живота через 3 -4 дня заменяется грелкой
Местная терапия у женщин. Продолжение ü Хроническая стадия: • Грелка на живот. Микроклизмы с горячим изотоническим раствором хлорида натрия (по 100 мл 2 раза в день). Ведение гонококковой вакцины в шейку матки и подслизистую уретры. Вульвит ü Острая стадия: • Сидячие ванночки (температура воды 37 -38’ , с раствором перманганата калия 1: 8000 или ромашки – 1 столовая ложка на 2 стакана кипятка – по 10 -15 мин 1 -2 раза в день) ü Подострая и хроническая: • Смазывание 10% раствором протаргола в глицерине
Местное лечение. продолжение Уретрит ü Острая стадия: • Глубокое промывание 1 -2% раствором протаргола, чередуя с 3% раствором протаргола или колларгола ü Подострая стадия: • Промывание 0. 5 – 1% раствором нитрата серебра или 3 -5% раствора протаргола ü Хроническая стадия: • Массаж уретры (при полном мочевом пузыре), смазывание уретры (после мочеиспускания) чистым ихтиолом или 1% раствором Люголя (7 -10 дней) ежедневно или раствором нитрата серебра через 1 -2 дня.
• Спасибо за внимание