ГОНОРЕЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Во всем мире гонорея представляет

ГОНОРЕЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Во всем мире гонорея представляет значительную медико- социальную проблему. Ежегодно в мире регистрируется свыше 60 млн. случаев заболевания. По данным ВОЗ, бездетность развивается у 10% мужчин и 18% женщин, перенесших эту инфекцию.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РОССИИ В России наиболее высокой отметки уровень заболеваемости гонореей достиг в 1993 г (230, 9 на 100 000 населения), после чего стал постепенно снижаться. С 1993 г. , по 1996 г. число зарегистрированных больных гонореей уменьшилось на 40, 2%. По данным МЗ РФ, в 2000 г. зарегистрировано 170 000 случаев гонореи. В 2003 г. относительный показатель заболеваемости гонореей в России составил 82, 4 на 100 000 населения. Эти показатели приходится расценивать как относительные, так как они подвержены действию целого ряда факторов.

МОРФОЛОГИЯ ГОНОКОККА Возбудитель заболевания - гонококк относится к роду Neisseria Travisan. Их длина в среднем 1, 25 -1, 6 мкм, ширина 0, 7 -0, 8 мкм. Гонококк § неподвижен § хорошо красится всеми анилиновыми красками § грамотрицателен § гемолиза не дает § является аэробом, или факультативным анаэробом § размножается путем поперечного деления. .

Характерным признаком гонококка является его внутриклеточное расположение, главным образом внутри лейкоцитов, при этом находящиеся внутриклеточно гонококки сохраняют свою жизнеспособность, т. е. имеет место эндоцитобиоз. Как внутри лейкоцитов, так и вне их гонококки обычно располагаются беспорядочно в виде «пчелиного роя» . При острой гонореи (в каплях гноя) гонококки в мазках обнаруживаются преимущественно внутри лейкоцитов, обе половинки гонококка имеют одинаковую величину и форму; при хронической гонореи они располагаются как внутри, так и вне клеток и половинки могут иметь различную величину и интенсивность окраски (инволюционные или дегенеративные гонококки, диплококки АШ). Гонококки могут находиться не только внутри лейкоцитов, но и в эпителиальных клетках, хотя чаще оно располагаются на эпителиальных клетках правильными рядами. Особо важное значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами. Трихомонады могут захватывать эпителий, особенно поврежденный, а так же все микроорганизмы, находящиеся на нем. Это способствует сохранению инфекции, так антибиотики не действует на гонококки находящиеся внутри трихомонад.

ГОНОКОККИ окраска по ГРАМУ

üОтдельные штаммы гонококков вырабатывают ферменты разрушающие пенициллин –пенициллиназу и β-лактамазу. β-лактамазные штаммы чаще (68%) обнаруживаются у больных хронической гонореей, и реже (31%) при свежей гонорее. üПри распаде гонококков освобождается эндотоксин, вызывающий воспалительную реакцию тканей (гиперемия, отек, инфильтрация, нагноение, разрушение эпителия, рубцевание). Гонококковый эндотоксин термоустоичив и теряет свою токсичность при длительном кипячении.

Пути заражения Прямой Непрямой Транс Плацентарный Половой 99% Неполовой Инфицир ование Новорож денных Зат кание изе пора женного орга на Предметы обихода о генн о мат ез Ге чер дные ло лоп ы око вод

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ Однократный контакт с инфицированным половым партнером приводит к заражению в 20 -30% случаев. Контагиозность у женщин значительно выше, чем у мужчин, и составляет 60 - 70%. Вероятность заражения гонореей в зависимости от типа сексуального контакта (на 1 контакт) составляет: в гл о 20– тку 30% тку ло в г ее 2% н ме ву рет 20% ру , ки %; т ма 70 у ку ей ишк В ш ую к ям пр из уретры в уретру 20%; из шейки матки й ямо р з п шки и и к из г лот ки ру рет 3% в у ее мен

ПАТОГЕНЕЗ Гонококки излюбленно поражают слизистые оболочки, выстланные цилиндрическим эпителием. В основном это уретра, цервикальный канал, нижняя часть прямой кишки, . конъюнктива. Это объясняется тем, что гонококк легче проникает через один ряд неплотно прилегающих клеток цилиндрического эпителия. Многослойный плоский эпителий является мало подходящим для внедрения гонококков, по этому влагалище и преддверие поражаются гонококками лишь в тех случаях, когда выстилающий их многослойный плоский эпителии является более тонким или разрыхленным (у девочек, беременных).

ПАТОГЕНЕЗ Благодаря пилям гонококки быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток, быстро проникают внутрь эпителиальных клеток, в межклеточные щели, а затем - в субэпителиальные ткани. Это приводит к развитию воспалительной реакции, появляются выделения. Время, необходимое для проникновения гонококков в подэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции, определяет продолжительность инкубационного периода. Длительность его при гонорее колеблется от 12 часов до 1 месяца (в среднем составляя 3 -7 дней). В случаях одновременного заражения гонореей и другими инфекциями удлиняется инкубационный период гонореи, изменяется клиническое течение заболевания и затрудняется клиническая и лабораторная диагностика. В результате действия гонококкового эндотоксина происходит дегенеративные изменения цилиндрического эпителия вплоть до полного эго разрушения на отдельных участках и образования эрозии и изъязвлений. Со временем местами наступает метаплазия цилиндрического эпителия с превращением его в многослойный плоский.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ v Трансканикулярный т. е. по протяжению слизистой (per continuitatem). v Лимфогенная диссеминация. Лимфогенное распространение подтверждается очаговым поражением уретральных желез, окруженных густой сетью лимфатических сосудов, быстрым развитием аднекситов у женщин, быстрым переходом воспаления на задний отдел уретры у мужчин, поражением простаты без поражения задней уретры или фаллопиевых труб минуя эндометрии, наличием инфильтратов вокруг лимфатических сосудов. v Гематогенная диссиминация когда гонококки, попав в кровь (чему способствует деструкция пораженной слизистой), заносятся в различные органы и ткани и вызывают поражения суставов, эндокарда, мозговых оболочек, печени, кожи. Это как правило происходит при резких нарушениях иммунитета, так как в крови гонококки сразу же погибают под влиянием факторов естественного иммунитета. v Ретроградный путь занос возбудителя при антиперистальтических движениях, в полость матки а затем в маточные трубы и т. д). Антиперистальтические сокращения семявыносящих протоков, возникающие при раздражении семенного бугорка, могут привести к ретроградному попаданию возбудителя в придаток яичка.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагноз гонореи устанавливается при обнаружении возбудителя Neisseria gonorrhoeae c одного из методов: • Микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазков (окраска по Грамму) – выявление типичных Грам-отрицательных диплококков. • Культуральное (бактериологическое) исследование - для выделения чистой культуры, типичных Грамотрицательных, оксидазо-положительных диплококков. üДля выявления гонореи у девочек и женщин старше 60 лет применяют только культуральный метод, с определением ферментативных свойств гонококка.

ГОНОКОККИ окраска по ГРАМУ

ГОНОКОККИ окраска по ГРАМУ

КЛАССИФИКАЦИЯ § § § Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза § Гонорея других органов. - поражения глаз ( конъюнктивит, иридоциклит, офтальмия) - поражения суставов; - поражения глотки; - поражения заднего прохода и прямой кишки; - другие поражения (гонококкемия, гонококковый эндокардит, менингит, перитонит).

Свежий гонорейный уретрит подразделяют в зависимости от течения на следующие формы: • Острый. • Подострый. • Торпидный. Для клинициста исключительно важно определить, в какой части мочеиспускательного канала –губчатой или предстательной – локализуется гонококковая инфекция. С клинической точки зрения оправдано выделения переднего и заднего уретрита.

Свежий острый передний гонококковый уретрит Жжение, зуд, режущие боли в начале мочеиспускания Губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы, отечны. Довольно часто гиперемия и отечность распространяются на кожу головки полового члена и крайнюю плоть. Уретра инфильтрирована, при пальпации отмечается ее болезненность, иногда в ней прощупываются мелкие болезненные узелки размером с просяное зерно. Из уретры свободно вытекают обильные гнойные выделения желто-зеленого цвета, оставляющие пятна на белье. У некоторых больных отмечаются болезненные эрекции, а при ярко выраженном воспалении половой член все время находится в полуэрегированном состоянии, при эрекции возможно искривление полового члена вогнутостью книзу (chorda venerea). Моча, выпущенная в два стакана в первом мутная, а во втором прозрачная.

Гонококковый уретрит . .

Свежий острый задний гонококковый уретрит При вовлечении в процесс заднего отдела уретры лучше говорить не о заднем, а о тотальном уретрите, поскольку передняя часть тоже остается пораженной. Кроме клинических симптомов переднего уретрита, (к этому времени, чаще симптомы переднего уретрита уже стихают, а проявлени поражений задней части канала становятся доминирующими) у больных появляется целый комплекс новых ощущений, обусловленных различными осложнениями: воспалением шеечной части мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и т. д. Характерными симптомами заднего уретрита являются: учащение мочеиспускания (поллакиурия), при котором больной мочится небольшими порциями. императивные позывы к мочеиспусканию, иногда настолько сильные, что больной не может удержать мочу и резкие боли в конце его вследствие судорожного спазма воспаленного внутреннего сфинктера. Отделяемое из мочеиспускательного канала становится значительно меньше или исчезает совсем. В конце мочеиспускания иногда появляется несколько капель крови (терминальная гематурия), придающие мочи цвет мясных помоев. При поражении семенного бугорка; возникнают симптомы колликулита - учащенные и болезненные эрекции, гемоспермия. моча мутная в обоих стаканах.

Подострый гонорейный уретрит В настоящее время встречается очень часто, поэтому ее нередко считают «классической» острой» гонореей. Подострый уретрит с самого начала характеризуется менее выраженными воспалительными изменениями. Свежий подострый передний гонорейный уретрит Режущие боли и жжение в начале мочеиспускания значительно меньшие, чем при острой форме. гиперемия и отек губок наружного отверстия уретры выражены слабее, гиперемия не распространяется на кожу головки и крайней плоти. Отделяемого меньше, оно чаще накапливается после длительной задержки мочи, например после сна. Выделения – гнойного или слизисто - гнойного характера. При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутноватая с тяжелыми гнойными нитями. В том случае, когда воспалительный процесс переходит на задний отдел уретры, появляются типичные симптомы заднего уретрита, однако они выражены слабее, чем при острых формах. Изменение мочи отмечается в первом и втором стаканах.

«Торпидный» гонорейный уретрит Уретрит с самого начала характеризуется небольшими субъективными и объективными расстройствами: умеренная боль в начале мочеиспускания или зуд в области уретры. Иногда субъективных расстройств нет и больные могут даже не заметить своего заболевания. Область наружного отверстия может быть слегка воспалена или даже не изменена. Отделяемое из уретры скудное, слизисто-гнойного характера, иногда оно бывает заметным только по утрам во время мочеиспускания или при выдавливании из уретры. В ряде случаев отделяемого так мало, что свободных выделений вообще нет, а экссудат засыхает в виде корочки на губках наружного отверстия (склеивание губок) или остается на стенках в глубине уретры. Моча в первом стакане прозрачная с небольшим количеством тяжелых, оседающих на дно гнойных нитей и хлопьев или слегка мутноватая. Воспаление уретры иногда диагностируется только по увеличению числа лейкоцитов в соскобах со слизистой оболочки уретры и по патологическим включениям в моче.

üПереход воспаления на заднюю уретру происходит малосимптомно. Поставить диагноз заднего уретрита можно лишь на основании обнаружения патологических примесей (гнойных нитей и хлопьев) во второй порции мочи при двухстаканной пробе. При полноценном лечении все симптомы гонорейного уретрита быстро стихают в течение нескольких дней, однако патологоанатомические изменения подвергаются обратному развитию значительно медленнее. Поэтому у ряда больных, несмотря на полное уничтожение гонококков, в течение нескольких дней могут сохраняться незначительные слизистые выделения и нити в моче. Без лечения через 2 -3 нед острые воспалительные явления постепенно стихают, уменьшается количество отделяемого, субъективные расстройства ослабевают, уретрит принимает подострый характер, а в дальнейшем переходит в хроническую форму.

Хронический гонорейный уретрит. В основном внешние симптомы сводятся к так называемой утренней капле - небольшому скоплению уретрального экссудата, преимущественно по утрам. Свободные выделения, как правило, отсутствуют (их можно получить лишь путем выжимания), что связано с тем, что отделяемое остается в том месте мочеиспускательного канала, где оно продуцируется, и вымывается наружу лишь при мочеиспускании в виде нитей и хлопьев. Для суждения о состоянии предстательной части мочеиспускательного канала двухстаканная проба играет относительную роль, так как, отделяемое незначительно и смывается первой порцией мочи, поэтому вторая порция может оставаться прозрачной и не содержать хлопья. •

Баланопостит Острый гонорейный уретрит может осложняться воспалением кожи головки полового члена (баланит) и внутреннего листка крайней плоти (постит). Заболевание чаще развивается у лиц с длинной крайней плотью. На коже полового члена появляются эрозии и изъязвления, обусловленные гонококками.

ЭПИДИДИМИТ (Epididymitis). Воспаление придатка Процесс чаще бывает односторонним, реже двусторонним. Обычно он распо- лагается в хвосте придатка, иногда захватывает его тело и голову.

Развивается, как правило, остро. Появляются боли в пораженном придатке яичка, повышается температура тела до 38 -40 о. С градусов, отмечаются головные боли, недомогание. Кожа пораженной половины мошонки гиперемирована, сглажена, горячая на ощупь, резко болезненна. В пораженном придатке определяется плотный болезненный инфильтрат с гладкой поверхностью. В течение 2 -3 дней все эти болезненные явления нарастают, а затем постепенно за 3 -4 нед уменьшаются.

ГОНОКОККОВЫЙ ЭПИДИДИМИТ

ПРОСТАТИТ (Prostatitis) - Воспаление предстательной железы - наиболее частое осложнение гонореи у мужчин. Простатит подразделяется на острый и хронический.