ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Данная презентация создана врачом интерном Валиевой

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Данная презентация создана врачом интерном Валиевой М. С

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гонококковая инфекция – инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae ) Грам отрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии.

ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель заболевания - Neisseria gonorrhoeae.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ГОНОКОККА • Гонококк неподвижный грамотрицательный парный диплококк, обе половинки которого имеют сходство с кофейными зернами, обращенными вогнутой стороной друг к другу. Фагоцитированные полинуклеарными нейтрофилами гонококки чаще не погибают, а сохраняют жизнеспособность и вирулентность (эндоцитобиоз) и даже размножаются. • В неблагоприятных условиях, в частности под воздействием антибактериальных препаратов, гонококки могут трансформироваться в L форму или изменять свои свойства (так называемые формы Аша). Гонококки можно выращивать на искусственных питательных средах, они лучше растут при наличии нативного человеческого белка в атмосфере с повышенным содержанием СО 2 при 37 °C.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ГОНОКОККА(ПРОДОЛЖЕНИЕ) • Устойчивые внутри организма носителя, во внешней среде гонококки мало устойчивы. Гонококки гибнут по мере высыхания субстрата, в котором находятся и при нагревании уже до 40— 45 °C. Почти моментально они погибают в мыльной воде, на них губительно действуют слабые соли серебра, растворы антисептиков и многие антибиотики. • В организме человека гонококки относительно быстро приобретают устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам; постепенно нарастает частота штаммов, продуцирующих бета лактамазу (пенициллиназу).

ЭЛЕКТРОНОГРАММА УЛЬТРАТОНКОГО СРЕЗА ГОНОКОККА: 1 — ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКАЯ МЕМБРАНА; 2 — НАРУЖНАЯ СТЕНКА; 3 — ЯДРО; 4 — ПЕРЕГОРОДКА.

ЭПИДИМИОЛОГИЯ • Гонококковая инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев этого заболевания. • В Российской Федерации, начиная с 2001 года и по настоящее время, отмечается снижение заболеваемости гонококковой инфекцией. В 2012 году ее уровень составил 36, 4 случаев на 100 000 населения. Вместе с тем, он значительно превышает показатели заболеваемости стран Западной Европы. • Наиболее высокий уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в Российской Федерации в 2012 году регистрировался в Дальневосточном и Сибирском 1

ГОНОРЕЯ В США

ПАТОГЕНЕЗ • N. gonorrhoeae первоначально пора жает цилиндрический эпителий, поскольку много слойный плоский эпителий относительно устой чив к инвазии. Внедрение гонококков в слизистые оболочки сопровождается локальным воспалени ем. Образуется гнойный экссудат, состоящий из нейтрофилов, плазмы и слущенного эпителия. Гонококковый липополисахарид (эндотоксин) об ладает прямым цитотоксическим действием, вызы вает остановку движений ресничек и слущивание реснитчатого эпителия. Когда гонококки проника ют в подслизистую основу, липополисахарид связывается с бактерицидным и комплементом сыворотки — все это ведет к острому воспалению. Считается, что цитотоксичность гонококков опосредуется ФНО а и другими цитокинами. • Гонококки могут проникать в вышележащие отделы половых органов и мочевых путей, вызывая у половозрелых мужчин уретрит и эпидидимит, а у половозрелых женщин — эндометрит, сальпин гит и перитонит (эти заболевания объединяют под названием воспалительные заболевания органов таза — ВЗОТ). Перигепатит (синдром Фитц Хью Куртиса) возникает вслед за распростране нием инфекции из маточных труб по брюшине на капсулу печени. Проникновение гонококков в лим фатические и кровеносные сосуды сопровождается паховой лимфаденопатией, формированием про межностных, перианальных, перипростатических абсцессов и абсцессов седалищно прямокишечной ямки, затем может развиться диссеминированная гонококковая инфекция.

• В патогенезе проникновения гонококков сквозь слизистые оболочки, развитии местных и системных прояв лений участвуют как факторы вирулентности го нококков, так и факторы иммунной защиты. Воз действие различных видов эпителия слизистых оболочек, вероятно, может привести к отбору микроорганизмов с определенными изменениями наружной мембраны, например, в экспрессии пилей, Ора белков (ранее они назывались белком II) и липополисахаридов. В результате усиливается адгезия, облегчается инвазия, ускоряется воспро изведение гонококков и улучшается способность противостоять иммунной системе. • Чтобы инфекционный процесс начался, гоно кокки должны прикрепиться к клеткам эпителия. Гонококковая А протеаза инактивирует А 1, расщепляя его в шарнирной области (этот фер мент — важный фактор колонизации, а также ин вазии в слизистые оболочки). С помощью пилей гонококки прикрепляются к микроворсинкам на эпителиальных клетках, не несущих ресничек. По лагают, что пили защищают гонококки в процессе патогенез гонореи от фаго цитоза и действия комплемента. Антигены пилей часто меняются, что помогает бактериям избежать воздействия иммунной системы, а также обеспе чивает их лигандами к различным клеточным ре цепторам. Большинство Ора белков придает коло ниям непрозрачность. Ора белки рассматриваются как лиганды, облегчающие адгезию к клеткам чело чка. Гонококки, экспрессирующие определенные Ра белки, прикрепляются к нейтрофилам и фагоцитируются ими. • Примерно через 24 ч после адгезии гонококков поверхность эпителиальных клеток прогибается вовнутрь, заключая бактерии в фагосомы. Счита ется, что это явление вызывается белком I наруж ной мембраны гонококков, который встраивается в эпителиальную клетку и нарушает проницаемость ее мембраны. Фагосомы подвергаются экзоцитозу, в результате чего гонококки оказываются под слоем эпителия. Здесь жизнеспособные бактерии могут вызвать местную инфекцию (сальпингит) либо начать распространяться с током кро ви или лимфы.

• Опосредованный комплементом лизис бак терий вызывается сывороточными антителами классов Ig. G и Ig. M, направленными против белков и липополисахаридов гонококков. В основе устой чивости к этим антителам, вероятно, лежит осо бый тип порина, экспрессируемого гонококками (большинство штаммов содержат Pori. А) — такие штаммы часто становятся причиной диссеминиро ванных инфекций. N. Gonorrhoeae снижает эффек тивность комплемента и вмешивается в процессы воспаления. Для штаммов, вызывающих диссе минированные инфекции, типична устойчивость к бактерицидному действию сыворотки. Штаммы гонокок ков, выделенные от больных с ВЗОТ, обладают противоположными характеристиками. Антитела класса Ig. G к белку Rmp блокируют действие ком племента на гонококков. Блокирующие антитела к белку Rmp способны закрывать специфические последовательности белков наружной мембраны, одинаковые с прочими Neisseria spp. и Enterobacteriaceae, антитела также могут быть направлены против уникальной для белка Rmp цистеиновой петли; возможно, они связываются с тем и с другим участком. Наличие антител против белка Rmp об легчает развитие инфекции у женщин. Белок Rmp N. Gonorrhoeae высококонсервативен. Одной из его функций может оказаться блокирование защитных механизмов слизистых оболочек. Важную роль в развитии устойчивости к бактерицидному дей ствию нейтрофилов, вероятно, играет адаптация гонококков. Так, гонококки способны переносить остаток сиаловой кислоты на свой липополисахарид, повышать образование каталазы, а также ме нять экспрессию поверхностных белков.

• На восприимчивость к гонорее и ее проявления влияют некоторые особенности организма челове ка. Так, девочки до периода полового созревания подвержены вульвовагиниту, а сальпингит раз вивается у них редко. N. gonorrhoeae инфицирует неороговевший эпителий, поэтому тонкий неоро говевший эпителий влагалища и щелочная реак ция влагалищного содержимого предрасполагают девочек к инфекциям нижних отделов половых пу тей. Влагалищный эпителий, ороговевший под дей ствием эстрогенов (что наблюдается у новорожден ных девочек и половозрелых женщин), устойчив к N. gonorrhoeae. Половозрелые женщины наиболее подвержены развитию сальпингита во время мен струаций, когда ослабляется бактерицидное дей ствие шеечной слизи, а заброс крови из полости матки в маточные трубы облегчает проникновение гонококков в верхние отделы половых путей. • Группа риска диссеминированной гонококко вой инфекции включает носителей инфекции, но ворожденных, женщин с сохранной менструацией, беременных, рожениц, гомосексуалистов и лиц со сниженным иммунитетом. Отсутствие симптомов подразумевает неспособность иммунной системы распознать гонококков как патогенов либо способ ность гонококков избежать гибели; возможно и со четание этих факторов. Предполагается, что коло низация глотки также предрасполагает к диссеминации гонококковой инфекции. По видимому, это объясняется тем, что гонорея глотки часто протека ет бессимптомно. Повышенный риск диссеминации гонококковой инфекции во время менструаций, бе ременности и послеродового периода, скорее всего, связан с максимально выраженным слущиванием эпителия шейки матки и снижением активности пероксидазы в шеечной слизи. Высокая восприим чивость новорожденных обусловлена отсутствием бактерицидных антител класса М. К повторным эпизодам диссеминированной гонококковой ин фекции предрасполагает недостаточность концевых компонентов комплемента (С 5—С 9).

• Gonorrhea in adults is almost invariably transmitted by sexual intercourse. The bacteria adhere to columnar epithelial cells, penetrate them, and multiply on the basement membrane. Adherence is mediated through pili and opa (P. II) proteins. although nonspecific factors such as surface charge and hydrophobicity may play a role. Pili undergo both phase and antigenic variation. The bacteria attach only to microvilli of nonciliated columnar epithelial cells. Attachment to ciliated cells does not occur. Most of the information on bacterial invasion comes from studies with tissue culture cells and human fallopian tube organ culture. After the bacteria attach to the nonciliated epithelial cells of the fallopian tube, they are surrounded by the microvilli, which draw them to the surface of the mucosal cell. The bacteria enter the epithelial cells by a process called parasite directed endocytosis. During endocytosis the membrane of the mucosal cell retracts and pinches off a membrane bound vacuole (phagosome) that contains the bacteria. The vacuole is transported to the base of the cell, where the bacteria are released by exocytosis into the subepithelial tissue. The neisseriae are not destroyed within the endocytic vacuole, but it is not clear whether they actually replicate in the vacuoles as intracellular parasites. • A major porin protein, P. I (Por), in the outer membrane of the bacterium is thought to be the invasin that mediates penetration of a host cell. Each N. gonorrhoeae strain expresses only one type of Por; however, there are several variations of Por that partly account for different antigenic types of the bacterium. • Neisseria gonorrhoeae can produce one or several outer membrane proteins called Opa (P. II) proteins. These proteins are subject to phase variation and are usually found on cells from colonies possessing a unique opaque phenotype called O+. At any particular time, the bacterium may express zero, one, or several different Opa proteins, and each strain has 10 or more genes for different Opas. • Rmp (P. III) is an outer membrane protein found in all strains of N. gonorrhoeae. It does not undergo antigenic variation and is found in a complex with Por and LOS. It shares partial homology with the Omp. A protein of Escherichia coli. Antibodies to Rmp, induced either by a neisserial infection or by colonization with E. coli, tend to block bactericidal antibodies directed against Por and LOS. In fact, anti Rmp antibodies may increase susceptibility to infection by N. gonorrhoeae. • During infection, bacterial lipooligosaccharide (LOS) and peptidoglycan are released by autolysis of cells. Both LOS and peptidoglycan activate the host alternative complement pathway, while LOS also stimulates the production of tumor necrosis factor (TNF) that

• Neisserial LOS has a profound effect on the virulence and pathogenesis of N. gonorrhoeae. The bacteria can express several antigenic types of LOS and can alter the type of LOS they express by some unknown mechanism. Gonococcal LOS produces mucosal damage in fallopian tube organ cultures and brings about the release of enzymes, such as proteases and phospholipases, that may be important in pathogenesis. Thus, gonococcal LOS appears to have an indirect role in mediating tissue damage. Gonococcal LOS is also involved in the resistance of N. gonorrhoeae to the bactericidal activity of normal human serum. Specific LOS oligosaccharide types are known to be associated with serum resistant phenotypes of N. gonorrhoeae. • N. gonorrhoeae can utilize host derived N acetylneuraminic acid (sialic acid) to sialylate the oligosaccharide component of its LOS, converting a serum sensitive organism to a serum resistant one. Organisms with nonsialylated LOS are more invasive than those with sialylated LOS but organisms with sialylated LOS are more resistant to bactericidal effects of serum. There is also antigenic similarity between neisserial LOS and antigens present on human erthyrocytes. This similarity to "self" may preclude an effective immune response to these LOS antigens by maintaining the immunotolerance of the host. • N. gonorrhoeae is highly efficient at utilizing transferrin bound iron for in vitro growth; many strains can also utilize lactoferrin bound iron. The bacteria bind only human transferrin and lactoferrin. This specificity is thought to be, in part, the reason these bacteria are exclusively human pathogens. • Strains of N. gonorrhoeae produce two distinct extracellular Ig. A 1 proteases which cleave the heavy chain of the human immunoglobulin at different points within the hinge region. Split products of Ig. A 1 have been found in the genital secretions of women with gonorrhea, suggesting that the bacterial Ig. A 1 protease is present and active during genital infection. It is thought that the Fab fragments of Ig. A 1 may bind to the bacterial cell surface and block the Fc mediated functions other immunoglobulins. • Occasionally, as described above, invading Neisseria gonorrhoeae enter the bloodstream causing a Gram negative bacteremia which may lead to a disseminated bacterial infection. Asymptomatic infections of the urethra or cervix usually serve as focal sources for bacteremia. Strains of N. gonorrhoeae that cause disseminated infections are usually resistant to complement and the serum bactericidal reaction. This accounts for their ability to persist during bacteremia. In Gram negative bacteremias of this sort, the effect of bacterial endotoxin can be exacerbated by the lyis of bacterial cells which may simply liberate soluble LOS

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ У мужчин и женщин: • половой (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным гонореей). Это инфекция нередко ассоциирована с другими распространенными ИППП. У детей: • прохождение через родовые пути больной матери; • прямой половой контакт; • контактно бытовой (в исключительных случаях девочки могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

КЛАССИФИКАЦИЯ В соответствии с МКБ 10 различают: • А 54. 0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит). • А 54. 1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез). • А 54. 2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин). • А 54. 3. Гонококковая инфекция глаз (включает конъюнктивит, иридоциклит, гонококковую офтальмию новорожденных). • А 54. 4. Гонококковая инфекция костно мышечной системы (включает артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит). • А 54. 5. Гонококковый фарингит. • А 54. 6. Гонококковая инфекция аноректальной области. • А 54. 8. Другие гонококковые инфекции (включают абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перитонит, пневмонию, сепсис, поражение кожи).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА БЕЗ АБСЦЕДИРОВАНИЯ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ И ПРИДАТОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Женщины • Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: • гнойные или слизисто гнойные выделения из половых путей; • зуд/жжение в области наружных половых органов; • болезненность во время половых контактов (диспареуния); • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); • дискомфорт или боль в области нижней части живота. Объективные симптомы: • гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто гнойное или гнойное уретральное отделяемое; • гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища; • отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. •

Мужчины Субъективные симптомы: • гнойные выделения из уретры; • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); • зуд/жжение в области уретры; • болезненность во время половых контактов (диспареуния); • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); • боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. Объективные симптомы: • гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры; • слизисто гнойные или гнойные выделения из уретры. Для детей характерна выраженная клиническая картина и многоочаговость поражения.

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА С АБСЦЕДИРОВАНИЕМ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ И ПРИДАТОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Женщины гонококковый вестибулит. Субъективные симптомы: • незначительные слизисто гнойные выделения из половых путей; • болезненность и отечность в области протоков вестибулярных желез. Объективные симптомы: • гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез; • болезненность и отечность протоков вестибулярных желез при пальпации. У лиц обоего пола гонококковое поражение парауретральных желез. Субъективные симптомы: • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); • гнойные или слизисто гнойные выделения из мочеиспускательного канала; • болезненность во время половых контактов (диспареуния); • болезненность в области выводных протоков вестибулярных желез. Объективные симптомы: • наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков вестибулярных желез.

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У лиц обоего пола , как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: • при локальном поражении прямой кишки: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета; • при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры. Объективные симптомы: • гиперемия кожных покровов складок анального отверстия; • слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки.

ГОНОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: • чувство сухости в ротоглотке; • боль, усиливающаяся при глотании; • осиплость голоса. Объективные симптомы: • гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями.

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ ГЛАЗ У лиц обоего пола Субъективные симптомы: • резкая болезненность пораженного глаза; • слезотечение; • отечность век; • светобоязнь; • обиль ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза. Объективные симптомы: • отечность век; • гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек пораженного глаза; • обиль ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза. • При перинатальном инфицировании N. gonorrhoeae развитие гонококковой офтальмии регистрируется более чем у 40% новорожденных.

ГОНОКОККОВЫЙ ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ И ДРУГАЯ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У лиц обоего пола, как правило, сопровождается симптомами общей интоксикации: • повышением температуры тела; • общей слабостью, утомляемостью; • повышением СОЭ при клиническом исследовании крови

Женщины Субъективные симптомы: ++ • сальпингоофорит: боль в нижней части живота схваткообразного характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла; • эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения; • пельвиоперитонит: резкая боль в животе, тошнота, рвота, нарушение дефекации, слабость, тахикардия. Объективные симптомы: • сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища; при хроническом течении заболевания отмечается незначительная болезненность, уплотнение маточных труб; • эндометрит: при остром течении воспалительного процесса определяется болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции; при хроническом течении заболевания отмечается плотная консистенция и ограниченная подвижность матки; • пельвиоперитонит: характерный внешний вид – facies hypocratica, гектическая температура тела, гипотензия, олигурия, резкая болезненность в нижних отделах живота при поверхностной пальпации; • определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины; резкая болезненность при бимануальном гинекологическом обследовании.

Мужчины Субъективные симптомы: • эпидидимит: резкая болезненность в области придатка яичка и паховой области, дизурия, гнойные выделения из мочеиспускательного канала, диспареуния; • эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца; • простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия. Объективные симптомы: • эпидидимоорхит: при пальпации определяется увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток, гиперемия и отек мошонки в области поражения ; • простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

При диссеминированной гонококковой инфекции у больных обоего пола могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перигепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит.

ДИАГНОСТИКА

Диагностику гонококковой инфекции рекомендовано проводить: • лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы; • при предгравидарном обследовании; • при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27 30 недель и 36 40 недель); • беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП; • при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на органах малого таза; • лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; • половым партнёрам больных ИППП; • лицам, перенесшим сексуальное насилие. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С через 3 6 9 месяцев!!!

Клиническим материалом для лабораторных исследований является: • у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, нижнего отдела прямой кишки, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно биологическими методами); при наличии показаний отделяемое ротоглотки, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз; • у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно биологическими методами); при наличии показаний отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, слизистой оболочки конъюнктивы глаз; секрет предстательной железы; • у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, нижнего отдела прямой кишки; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала, при наличии показаний отделяемое ротоглотки, конъюнктивы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Метод обладает высокой чувствительностью (90 100%) и специфичностью (90 100%) при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями. Характеризуется низкой чувствительностью (45 64%) при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции (С) [1 4]; • культурального исследования с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae (оксидазный тест и тесты ферментации сахаров). Метод позволяет определять чувствительность гонококков к антибактериальным препаратам (B) [5]; • молекулярно биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae (А), с использованием тест систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [6 11].

У детей диагноз гонококковой инфекции устанавливается на основании результатов культурального и/или молекулярно биологических методов исследования. С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции не целесообразно

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ • акушер гинеколог при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза; • уролог с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита; • офтальмолога, оториноларинголога, проктолога, ревматолога, у детей – неонатолога, педиатра с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования. • Психотерапевт – для психологической адаптации, цель которой – убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что: ü заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении; ü заболевание не представляет угрозы его жизни при адекватном лечении;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium), условно патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса). • Дифференциальный диагноз гонококкового эпидидимоорхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпидидимоорхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др. • Дифференциальный диагноз гонококковой инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др. ).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Осложненное течение гонококковой инфекции (воспалительный процесс органов малого таза, диссеминированная гонококковая инфекция)

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА При установлении диагноза гонококковой инфекции пациенту необходимо соблюдать рекомендации врача (исключение половых контактов без применения презерватива и т. д. ) и правила личной гигиены. Необходимо проинформировать врача о половых партнерах за последние 60 дней и сообщить половым партнерам о необходимости обследования.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ • эрадикация N. gonorrhoeae; • исчезновение клинических симптомов заболевания; • предотвращение развития осложнений; • предупреждение инфицирования других лиц.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ТЕРАПИИ • Показанием к проведению лечения является обнаружение N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно биологическими методами, у пациента либо у его полового партнера. • Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. • Антибактериальное лечение больному гонококковой инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев – по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов. • С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами неэффективно. • При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической и физиотерапевтической терапии.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ТЕРАПИИ(ПРОДОЛЖЕНИЕ) • Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров гинекологов. • Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции. • Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами лечения взрослых. • Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам, азитромицину и, в меньшей степени спектиномицину. Лечение гонококковой инфекции препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами, азитромицином) возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним. Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ Основные ЛП Альтернативные ЛП Лечение цефтриаксон, порошок спектиномицин, гонококковой для приготовления порошок для инфекции нижних раствора для в/в и в/м приготовления раствора отделов введения 1, 0 г в/м или в/в для инъекций 2, 0 г в/м мочеполового каждые 24 часа в течение каждые 12 часов тракта (А 54. 0), 14 дней гонококкового или фарингита (А 54. 5) и цефотаксим, порошок гонококковой для приготовления инфекции раствора для в/в и в/м аноректальной введения 1, 0 в/в каждые 8 области (А 54. 6): часов в течение 14 дней Лечение цефтриаксон, порошок ефтриаксон гонококковой для приготовления инфекции глаз (А раствора для в/в и в/м 54. 3) у взрослых введения 500 мг 1 раз в сутки в/м в течение 3 дней

Основные ЛП Альтернативные ЛП Лечение цефтриаксон, порошок спектиномицин, порошок гонококковой для приготовления раствора инфекций нижних раствора для в/в и в/м для инъекций 2, 0 г отделов введения 1, 0 г в/м или внутримышечно каждые 12 мочеполового в/в каждые 24 часа в часов тракта с течение 14 дней абсцедированием цефотаксим, порошок парауретральных и для приготовления придаточных желез раствора для в/в и в/м (А 54. 1), введения 1, 0 в/в каждые гонококкового 8 часов в течение 14 пельвиоперитонита дней и другой гонококковой инфекций мочеполовых органов (А 54. 2):

Через 24 48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии по схеме: цефиксим, таблетки 400 мг 2 раза в сутки перорально с общей продолжительностью терапии 14 дней

Основные ЛП Альтернативные ЛП Лечение цефтриаксон, порошок для спектиномицин, беременных приготовления раствора для порошок для в/в и в/м введения 500 мг в/м приготовления раствора однократно для инъекций 2, 0 г цефиксим, таблетки 400 мг внутримышечно перорально однократно Лечение детей цефтриаксон, порошок для спектиномицин, (при массе тела приготовления раствора для порошок для менее 45 кг) в/в и в/м введения 125 мг приготовления раствора в/м однократно для инъекций 40 мг на кг массы тела (не более 2, 0 г) внутримышечно однократно Лечение цефтриаксон, порошок для спектиномицин, порошок офтальмии приготовления раствора для приготовления новорожденных внутривенного и раствора для инъекций 40 внутримышечного введения мг на кг массы тела (не 25 50 мг на кг массы тела (не более 2, 0 г) более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно внутримышечно или

Профилактика гонококковой офтальмии новорожденных Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов: • сульфацил натрия, раствор 30% однократно (девочкам с дополнительной обработкой половых органов) или • нитрат серебра, водный раствор 1% однократно или • эритромицин, глазная мазь 0, 5% однократно или • тетрациклин, глазная мазь 1% однократно Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией: • цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 25 50 мг на кг массы тела (но не более 125 мг) внутримышечно однократно.

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ • эрадикация N. gonorrhoeae; • клиническое выздоровление. • Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании культурального метода исследования или метода амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) не ранее, чем через месяц после окончания лечения. • При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

ТАКТИКА ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА ОТ ЛЕЧЕНИЯ • исключение реинфекции; • определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам; • назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов.

ПРОФИЛАКТИКА ■ Исключение случайных половых контактов. ■ Использование средств индивидуальной профилактики (презервативы). ■ Соблюдение правил личной и половой гигиены. ■ Обследование и лечение половых партнеров.