ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1 Хирургическое лечение острого панкреатита ПОДГОТОВИЛА КОРОТКЕВИЧ Д. В.
Классификация острого панкреатита 1) острый панкреатит: легкий и тяжёлый 2) острый интерстициальный панкреатит 3) панкреонекроз: стерильный, инфицированный 4)ложная киста ПЖ 5)панкреатический абсцесс
Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе – 2006 г. )
- перитонеальный синдром; - олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); - кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность» , цианоз); - систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст; - энцефалопатия; - уровень гемоглобина более 160 г/л; - количество лейкоцитов более 14 х109/л; - уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л; - уровень мочевины более 12 ммоль/л; - метаболические нарушения по данным ЭКГ; - вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе); - выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам; - наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; - отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы: 1. Тяжёлая форма ОП (с вероятностью 95%) - у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных. 2. ОП средней степени - имеется 2 - 4 признака. 3. Лёгкая форма ОП - нет ни одного признака или имеется максимум один из них.
Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать среднетяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение. Сила рекомендаций «С»
Для определения тяжести ОП допустимо применение клинико-лабораторных критериев: -признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) -гипокальциемия < 1, 2 ммоль/л -гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160 г/л или гематокрит > 40 Ед -гипергликемия > 10 ммоль/л - С – реактивный белок > 120 мг/л - шок (систолическое АД < 90 мм. рт. ст. ) - дыхательная недостаточность (РО 2<60 мм. рт. ст. ) - почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л) -печеночная недостаточность (гиперферментемия) - церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома) - желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки) - коагулопатия (тромбоциты < 100 х 109/л, фибриноген < 1, 0 г/л)
Программа терапии острого панкреатита лёгкой степени тяжести: - голод ( 2 -4 дн) - ненаркотические и наркотические анальгетики ( кеторолак 2 мл в/м, промедол 1%-1 мл в/м) - введение спазмолитика (папаверина гидрохлорид 2%-1 мл в/м, дротаверин по 2 мл в/м) - инфузионная терапия в объёме 40 -50 мл/кг( преимущественно 0, 9%р-р натрия хлорида/10% декстроза - ингибиторы протонной помпы ( омепразол – 10 мг 1 -2 р/д) - антациды ( альмагель и др) - антиферментные препараты (овомин- 1 амп на 200 -400 мл 0. 9% натрия хлорида- не более 6 суток, апротинин- содержимое 1 фл 10. 000 АТЕ на 20 мл 0. 9% Na. Cl- в/в капельно) - цефалоспорины 3 -4 поколения ( цефотаксим, цефепим-1 -2 г/сут) Базисная терапия проводиться 5 -7 дней. Критерий эффективности- купирование болевого с-ма, отсутствие воспалительной реакции в ОАК, нормализация t тела. При отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 6 -8 часов от начала заболевания + наличие 1 -2 симптомов из экспресс-шкалы ставим диагноз: панкреатит средней/тяжёлой степени.
Программа терапии острого панкреатита средней степени тяжести: - базисная терапия - специализированная терапия: ингибиторы секреции ПЖ( соматостатин- октреотид – 5 дн) инфузионная терапия ( 40 мл/кг- 0. 9% р-р Na. Cl, 10% р-р декстрозы, аминокислоты, жировые эмульсии, СЗП, Er- масса. антибиотикотерапия: карбапенемы, цефалоспорины 3 -4 поколения, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и флуконазолом. антикоагулянты-гепарин ( 1 мл-5000 ЕД ), дальтепарин. антигипоксанты- мексидол ( 125 мг-3 р/сут) антиферментные препараты- апротинин. энтеросорбенты ингибиторы протонной помпы- омепразол ранее энтеральное питание через зонд
Ранее энтеральное питание при остром панкреатите Зонд устанавливается на 15 -20 см ниже дуоденоеюнеального перехода. В первые сутки вводим 0. 9% р-р Na. Cl -50 мл в час. Затем лечебное питание, увеличивая скорость введения веществ на 25 мл в час каждый день. Оптимальным является объём 1000 мл в течение 18 -20 часов. При атонии желудочно-кишечного тракта- неостигмин, перидуральная анестезия
Программа терапии острого панкреатита тяжёлой степени тяжести: - базисная терапия - специализированная терапия ( ингибиторы секреции ПЖ, инф. терапия, АБ, антикоагулянты, антациды, ингибиторы протонной помпы, антигипоксанты, антиферментные препараты, энтеросорбенты) - экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) Сила рекомендаций «С» Целесообразно выполнение эпидуральной блокады. Сила рекомендаций «D»
Пациентам с тяжёлым течением острого панкреатита показана продлённая регионарная артериальная инфузия длительность 3 -5 суток. Катетер устанавливается в верхнюю брыжеечную артерию или чревный ствол. Смесь вводиться при помощи инфузомата: -гепарин 24000 ЕД со скоростью 1000 ЕД/час -пентоксифиллин 200 мг на 50 мл 0. 9% Na. Cl -эмоксипин 300 мг на 50 мл 0. 9% р-ра Na. Cl
Острый некротизирующий панкреатит встречается у 15 -20% больных, имеет фазовое течение с двумя пиками летальности - ранней и поздней
I фаза – ранняя - подразделяется на два периода: - IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, однако при тяжёлом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24 -36 часов). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза.
IВ фаза — вторая неделя заболевания Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат. Таким образом можно сказать что IA и IB стадии являются проявлением панкреатогенного шока
II фаза – поздняя, фаза секвестрации Начинается, как правило, с 3 -ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев) Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14 -х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы: асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы; септическая секвестрация - при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно- некротический парапанкреатит)
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В I И II ФАЗАХ Ранние (до 14 сут) O 1. Ферментативный шок 2. Почечно-печеночная недостаточность O 3. Сердечно-сосудистая недостаточность O 4. Тромбоэмболия легочной артерии O 5. Респираторный дистресс- синдром Поздние (после 14 – 21 сут) O 1. Гнойно-некротический парапанкреатит O 2. Абсцесс сальниковой сумки O 3. Гнойный разлитой перитонит O 4. Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы O 5. Сепсис O 6. Некрозы и свищи полых органов O 7. Аррозии крупных сосудов и кровотечения
Лечение острого некротизирующего панкреатита в ферментативной стадии 1. Базисная терапия 2. Оперативное лечение (при гнойных осложнениях и при жизнеугрожающих состояниях: деструктивный холецистит, кровотечение, кишечная непроходимость)
- Синтетический аналог соматостатина ( октреотид)- 5 дн - Инфузионная терапия ( 40 мл/кг- 0. 9% р-р Na. Cl, 10% р-р декстрозы, аминокислоты, жировые эмульсии, СЗП, Er- масса. - Антибиотикотерапия: карбапенемы, цефалоспорины 3 -4 поколения, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и флуконазолом. - Антикоагулянты-гепарин, дальтепарин. - Антигипоксанты- мексидол - Антиферментные препараты- апротинин. - Энтеросорбенты - Ингибиторы протонной помпы- омепразол - Ранее энтеральное питание через зонд - Экстракорпоральные методы детоксикации
Оперативное лечение острого некротизирующего панкреатита в стадии панкреатогенного шока даже с использование малоинвазивных технологий должно проводиться по строгим показаниям Основная операция при отсутствие признаков бактериального инфицирования это лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости! Возможна и традиционная( открытая) операция, но только при жизнеугрожающем состояние пациента( кровотечение, перфорация полых органов), при раннем тотальном инфицирование более 50% тканей ПЖ по данным КТ.
Лапароскопия показана: - пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; - при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости. Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. Возможно выполнение чрезкожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Задачи лапароскопической операции: подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др. ) К признакам ОП относятся: - наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; - наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2 -3 раза превышающей активность амилазы крови);
Лечение во вторую стадию ( реактивную) зависит от формы и исхода -медленная редукция инфильтрата с нормализацией температуры тела и показателей воспаления- рассасывание! -уменьшение проявлений токсикоза+отсутствие уменьшения инф+ !амилаза крови= постпанкреатическая киста -прогрессирование признаков интоксикации +увели инф= расплавление и секвестрация
Тактика в отношении панкреатической кисты должна быть дифференцированной. - если имеется образование более 5 см без тенденции к уменьшению на фоне консервативной терапии пункция под контролем УЗИ -если присутствует быстрый темп накопления жидкости с повышенным содержанием амилазы дренирование
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы: 1. Инфицирование. 2. Кровотечение в полость кисты. 3. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита. 4. Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.
Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз: - отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА) - неотграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости
Критерии ПА и ГНПП - прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП. - маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С» -реактивный белок, прокальцитонин и др. ) - КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа). - положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.
При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.
Методы дренирующих операций 1. «Закрытый» - дренирование брюшной полости или забрюшинной клетчатки в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки или брюшной полости 2. «Полуоткрытый» - выведение активных трубчатых дренажных конструкций в сочетании с введением резино-марлевых дренажей 3. «Открытый» - предусматривает выполнение программированных ревизий и санаций забрюшинного пространства
Панкреатонекрсеквестрэктомия: - с закрытым дренированием -с дренированием и пролонгированной ирригацией - с лапаростомией, этапные санации и дренирование «по программе» - некрэтомия, оментобурсостомия и люмбостомия, этапные санации и дренированиие. - программтрованная релапаротомия с секвестрэктомией, санацией и дренированием. - программированная прямая панкреатоскопия с секвестрэктомией + по медицинским показаниям – различные виды резекцией и др. операции
Сила А Описание По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+
Спасибо за внимание
Скачать презентацию ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
острый панкреатит.pptx