Гомельский государственный медицинский университет Кафедра онкологии с курсом

Гомельский государственный медицинский университет Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ОПУХОЛИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ К. м. н. доцент И. В. Михайлов

Опухоли панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), или периампулярные опухоли – собирательное понятие, включающее новообразования поджелудочной железы, большого дуоденального соска, внепеченочных желчных протоков и двенадцатиперстной кишки 11% 7% 18% 1% 65% 75%

Эпидемиология Умирает 90% заболевших Ø По данным Белорусского канцер-регистра, показатели заболеваемости и смертности в 2008 году - 9, 2 и 8, 3 случаев на 100 тыс. населения Ø одногодичная летальность - 79, 9%. Ø В 95% случаев РПЖ – протоковая аденокарцинома : Ø крайне агрессивное течение Ø Низкая чувствительность к химиотерапии и лучевой терапии Ø пятилетняя выживаемость – 0 -11% Ø

Эпидемиология ØНаиболее часто (в 80% случаев) опухоль локализуется в головке ПЖ ØТехническая сложность оперативных вмешательств и высокий риск послеоперационных осложнений ØРезектабельность – 5 -10— 30% ØПослеоперационная летальность достигает 15 -30% ØСтандартизация хирургической техники и специальные мероприятия по профилактике осложнений со стороны культи поджелудочной железы - в последнее десятилетие в ведущих клиниках летальность – 2 -5%

Этиопатогенетические факторы ► Избыточное потребление мяса и животных жиров § стимуляция выработки панкреозимина → гиперпластические изменения эпителия ПЖ) ► Курение табака § воздействие нитрозаминов § увеличение содержания липидов в крови → гиперплазия эпителия протоков Употребление крепких алкогольных напитков ► Хронический панкреатит ► Желчно-каменная болезнь, состояние после холецистэктомии; . ► Производственные вредности ► § химическая и деревообрабатывающая промышленность; ► Паразитарные инвазии желчных путей (описторхоз)

Международная гистологическая классификация опухолей ПЖ I. Эпителиальные опухоли: § А. Доброкачественные (аденома, цистаденома); § Б. Злокачественные (протоковая аденокарцинома, цистаденокарцинома, ацинарный рак, недифференцированный рак, плоскоклеточный рак). II. Опухоли панкреатических островков. III. Неэпителиальные опухоли. IV. Смешанные опухоли. V. Неклассифицируемые опухоли. VI. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли. VII. Метастатические опухоли.

Клиническая анатомия

Характеристика оперативных вмешательств ► Врастание опухоли в верхнюю брыжеечную или воротную вену в на протяжении до 3 см не является противопоказанием для выполнения радикальной операции

Пути распространения опухолей ПДЗ Часто вовлекаются в опухолевый процесс близлежащие крупные сосуды (воротная, верхняя брыжеечная и нижняя полая вены, печеночная артерия) и ворота печени. ► Лимфогенное метастазирование: ► регионарные лимфоузлы: парапанкреатические, гепатодуоденальной связки и ворот селезенки отдаленные: парааортальные, паракавальные, мезентериальные Гематогенные метастазы в большинстве случаев поражают печень (отток крови от органов ПДЗ - в систему воротной вены) ► При прорастании серозного покрова может развиваться канцероматоз брюшины ►

Топографоанатомические взаимоотношения

Клиника рака головки ПЖ ► ► ► Болевой синдром наблюдается у 70— 85 % больных, но не интенсивный не является поводом для обращения к врачу! Триада дожелтушного периода - боль, нарушения стула (жидкий стул, стеато- и креаторея), похудание –– встречается примерно в 50% случаев Желтуха — один из важнейших симптомов рака головки поджелудочной железы Пальпируемый увеличенный, гладкий, эластической консистенции, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Обесцвечивание кала, темная окраска мочи, кожный зуд На коже видны расчесы Печень при раке головки поджелудочной железы безболезненна, увеличена, уплотнена, пальпаторно – острый край Опухоль может, прорастая в двенадцатиперстную кишку, протекать под видом язвенной болезни, осложненной дуоденальным стенозом Общие симптомы: анорексия, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, pвота – появляются поздно В результате нарастания холемии может иметь место геморрагический синдром (носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей» , мелена). При сдавлении воротной вены или при канцероматозе брюшины развивается асцит

Клиника рака тела и хвоста поджелудочной железы Рак тела и хвоста часто проявляется выраженным похуданием, болевым синдромом и сахарным диабетом. ► Боли мучительные, усиливаются в положении на спине (вынужденное коленно-локтевое положение) ► Тромбоэмболические осложнения: тромбозы сосудов нижних конечностей, инфаркты легких, селезенки ► § Мигрирующий тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения при раке органов брюшной полости впервые описаны Труссо в 1865 г. Опухоль пальпируется у 30 % больных, у 25 % больных увеличена селезенка ► Желтуха обычно отсутствует, может возникнуть при метастазах в лимфоузлы ворот печени ►

Диагностика УЗИ печени, поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков, забрюшинных лимфоузлов ► ФЭГДС ► Рентгенологическое исследование желудка и 12 -п. кишки (исследование ретрогастрального пространства, релаксационная дуоденография) ► Рентгенография органов грудной клетки Уточняющая диагностика: ► МСКТ ► МРТ ► ЭРХПГ ► Трепанбиопсия под контролем УЗИ (МСКТ) ► Чрезкожная чрезпеченочная холангиография ► Лапароскопия ► Ангиография ►

Диагностика Исследование опухолевых маркеров Маркер Дискриминационный уровень Чувствительность Специфичность CA 19 -9 37 ЕД/мл 75 -82% Низка (цироз печени, гепатит, холецистит, панкреатит CA 242 21, 7 ЕД/мл 80% 95% Tu M 2 -PK 15 ЕД/мл 80% 90%

Дифф. диагностика механической желтухи опухолевой этиологии и паренхиматозной желтухи

Рак БДС с изъязвлением

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЗРХПГ: дефекты наполнения, обусловленные опухолью и конкрементом

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография

Гастропанкреатодуоденальная резекция

Характеристика оперативных вмешательств При ПДР удаляется вся двенадцатиперстная кишка, с резекцией 1/3 -1/2 желудка или пилоросохраняющая. Ø Во всех случаях иссекается парапанкреатическая клетчатка, а также проводится лимфодиссекция: при выполнении ПДР - по ходу гепатодуоденальной связки, общей печеночной артерии, верхней брыжеечной вены; при дистальной резекции ПЖ – по ходу селезеночных сосудов и ворот селезенки. Ø

Характеристика оперативных вмешательств ПДР с резекцией воротной вены

Реконструкция Формирование всех анастомозов с непрерывной петлей тощей кишки без межкишечного соустья (по Child). Ø При данном варианте реконструктивного этапа создается гипертензия в отводящей петле и панкреатическом протоке, которая может способствовать развитию как ранних, так и поздних осложнений Ø

Реконструкция Ø Формирование панкреатоеюноанастомоза (или панкреатоеюно - и холедохоеюноанастомозов) с выключенной по Ру петлей (по Cattel)

Тотальная дуоденопанкреатэктомия Дистальная резекция ПЖ со спленэктомией

Тотальная дуоденопанкреатэктомия

Паллиативное лечение ► Паллиативные операции являются первым этапом радикального лечения РПЖ либо самостоятельным пособием (устранение механической желтухи, кишечной непроходимости и кровотечения, развивающихся у 87 -93 % больных). ► внутреннее дренирование желчных путей за счет формирования билиодигестивных анастомозов, установки стентов; ► наружное дренирование желчных путей.

Паллиативное лечение ► Формирование различных билиодигестивных анастомозов в качестве первого этапа радикального лечения имеет ряд преимуществ: возможность полноценной интраоперационной ревизии, обеспечение полноценного внутреннего желчеотведения, возможность выполнения сочетанных паллиативных вмешательств на ПЖ и соседних органах. Оптимальным видом дренирующей операции при дистальном уровне опухолевого блока является гепатикоеюностомия на петле тощей кишки, изолированной по Ру

Паллиативное лечение ► Широко распространенным методом предварительной декомпрессии билиарного тракта является лапароскопическая холецистостомия под контролем УЗИ и (при высоком уровне блока) чрескожная гепатохолангиостомия. ► Для предупреждения послеоперационной печеночной недостаточности оптимальным сроком выполнения радикальной операции следует считать период спустя 10 -12 суток со дня нормализации показателей билирубина крови. Наряду с декомпрессией желчных путей, с целью детоксикации применяются инфузионная терапия, гемосорбция и лимфосорбция

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лучевая терапия ► В настоящее время используются различные варианты лучевой терапии: дистанционная гамма-терапия открытыми полями либо через решетчатые диафрагмы, тормозное излучение с энергией 18 -25 МЭВ, а также сочетанное облучение тормозным и электронным пучками до СОД 70 Гр. Лучевая терапия позволяет достигнуть выраженного эффекта в 18 % случаев

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ПРОГНОЗ Химиотерапия ► Препарат выбора – гемцитабин Определенную активность (15 -20 %) проявляют препараты 5 -фторурацил, митомицин-С, стрептозотоцин, адриабластин, BCNU, метил-ССNU, цисплатин. ► Применение полихимиотерапии позволяет достигнуть лишь частичной регрессии опухоли ► ► Комплексное лечение РПЖ (предоперационная лучевая терапия, радикальная операция и адъювантная ПХТ) позволяют повысить 5 -летнюю выживаемость до 15%

Диагностические мероприятия (алгоритм): Общий анализ крови, мочи; ► Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза, ЛДГ, холестерин, фруктозофосфатальдолаза); ► Группа крови, резус-фактор; ► Пальпация периферических лимоузлов, пальцевое ректальное исследование, осмотр гинеколога (у женщин); ► УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, пункционная трепанбиопсия опухоли под УЗ-контролем; ► Рентгенологическое исследование лёгких; ►

Диагностические мероприятия (алгоритм): КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия опухоли под КТконтролем; ► ФГДС исследование; ► Рентгенологическое исследование желудка (релаксационная дуоденография); ► Эндоскопическая РХПГ; ► По показаниям: ФКС, ирригоскопия, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, целиакография, определение антигена С 19 -9, карциноэмбрионального антигена (СЕА), соотношение cывороточного тестостерона к дегидротестостерону, чреспеченочная холангиография, лапароскопия. ►

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы В поздних случаях РПЖ развивается сдавление опухолью двенадцатиперстной кишки и как следствие этого, мучительная рвота. Паллиативным вмешательством при этой ситуации является наложение гастроэнтеростомии. Часто гастроеюностомия выполняется профилактически (без симптомов рвоты) во время желчеразгрузочной операции. Последний 10 -15 лет отвод желчи при сдавленном общем желчном протоке осуществляют с помощью пластиковых, резиновых или металлических трубчатых стентов, вводимых чрескожно транспеченочно или эндоскопически. Эти манипуляции легче переносятся больными, чем наложение хирургических анастомозов, но послеоперационная летальность остается высокой (25%) за счет частого развития инфекционных холангитов. Помимо резиновых стентов используются и металлические.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы Хирургия используется с паллиативными целями у многих больных для контроля желтухи, непроходимости, болей. При желчеразгрузочных манипуляциях важно руководствоваться следующими принципами: а) нужно выяснить уровень и причину непроходимости внепеченочных желчных путей; установить возможность радикального удаления опухоли; б) нельзя приступать к созданию билиодигестивных соустий без уверенности в полной проходимости соединяемых полых органов; в) билиодигестивный анастомоз должен располагаться не менее 2 см от границы опухоли; г) этот анастомоз не должен быть узким.