Головокружение Лекция для студентов 6 курса Кандыба Дмитрий

Головокружение Лекция для студентов 6 курса Кандыба Дмитрий Викторович врач-невролог, д.м.н., профессор кафедры семейной медицины Санкт-Петербург 2017

Головокружение – это сенсорная реакция, выражающаяся в нарушении нормального восприятия отношения тела к пространству с ощущением дезориентации в пространстве и нарушения устойчивости тела и его частей Головокружение Системное Несистемное Физиологическое

Системное головокружение Системное (вестибулярное, истинное) головокружение (вертиго) патогенетически связано с дисфункцией вестибулярного анализатора и представляет собой ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях, или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости Системное головокружение является основным симптомом вестибулярного синдрома Причиной появления головокружения является острое одностороннее или асимметричное поражение вестибулярного анализатора с односторонним угнетением или раздражением его функции

Основные заболевания, вызывающие вестибулярное (системное) головокружение (по данным международных эпидемиологических исследований) Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) Болезнь Меньера Вестибулярный нейронит Лабиринтит Мигрень-ассоциированное головокружение ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне

Несистемное головокружение Несистемное головокружение не связано с патологией вестибулярного анализатора и представляет собой следующие ощущения: нарушение равновесия и шаткость при стоянии и ходьбе, предобморочное состояние, ощущение «дурноты или «тумана в голове», потемнение перед глазами, дезориентация в пространстве Чаще всего связано с соматическими и психовегетативными заболеваниями, патологическими состояниями (гипогликемия, гипергликемия, гипоксия, гипотония, гипопротеинемия, гиповолемия и др.)

Основные заболевания, приводящие к развитию несистемного головокружения 1. Невестибулярные нарушения равновесия: патология мозжечка (ЦВБ, наследственные атаксии и др.); экстрапирамидные заболевания (болезнь Паркинсона и др.); патология ствола головного мозга (нейродегенерация, ЦВБ, интоксикации, последствия ЧМТ, последствия нейроинфекции, гидроцефалия и др.); сенситивная атаксия (полиневропатия ног, спинная сухотка, миелопатия, фуникулярный миелоз); прием лекарственных препаратов (бензодиазепины, антиконвульсанты, нейролептики и др.).

Основные заболевания, приводящие к развитию несистемного головокружения 2. Предобморочные (липотимические) состояния: резкое снижение системного АД (ортостатический обморок, вазовагальный обморок, гиперчувствительность каротидного узла, пароксизмальные нарушения сердечного ритма и проводимости); соматические заболевания и состояния (гипогликемия, анемия, гипопротеинемия, дегидратация); передозировка лекарственных препаратов, особенно у пожилых пациентов (антигипертензивные, антиконвульсанты, седативные средства, диуретики, препараты леводопы, сосудорасширяющие средства, сочетание данных препаратов у одного пациента).

Основные заболевания, приводящие к развитию несистемного головокружения 3. Психогенное головокружение (возникает при невротических и психовегетативных расстройствах): агорафобия; различные фобии; нейрогенная гипервентиляция; другие соматоформные расстройства вегетативной нервной системы; депрессия; тревога; панические атаки; ипохондрический синдром; истерия.

Физиологическое головокружение возникает при чрезмерном или непривычном раздражении вестибулярного аппарата и наблюдается в случаях резкой смены скорости движения (укачивание), при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами, пребывании в невесомости – входит в синдром укачивания (кинетоз, морская болезнь, воздушная болезнь) Около 5-10 % людей страдают от систематического транспортного укачивания Во время пользования морским транспортом, укачивание отмечают 50-60 % пассажиров Физиологическое головокружение

Физиологическое головокружение Факторы, усиливающие укачивание: повышение возбудимости симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы, активация внимания, невротическое расстройство, страх, тревога, неприятные запахи и звуки, повышение температуры окружающей среды, употребление алкоголя, психоэмоциональное и интеллектуальное переутомление, детский и старческий возраст.

Эпидемиология головокружения В амбулаторной практике, головокружение встречается примерно у 20-40 % людей в общей популяции и уступает по распространенности среди церебральных симптомов только головной боли Международное эпидемиологическое исследование причин головокружения: 32,9 % случаев - заболевания внутреннего уха 21,1 % случаев – сердечно-сосудистые заболевания 11,2 % случаев – неврологические болезни (из них всего 4 % составили цереброваскулярные болезни) 11 % случаев – метаболические расстройства 7,2 % случаев – психические расстройства

При вестибулярном синдроме выявляются 3 группы симптомов: вестибулосенсорные: ощущение системного (чаще) или несистемного (реже) головокружения вестибуловегетативные: тошнота, рвота, гипергидроз, бледность кожных покровов, изменение цифр АД и ЧСС вестибулосоматические: нистагм в сторону раздраженного лабиринта, отклонение туловища и конечностей в противоположную сторону Вестибулярное головокружение

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009) 1. Internal vertigo – головокружение, при котором в покое возникает ощущение мнимого перемещения собственного тела или искаженное ощущение перемещения собственного тела при движениях головы 2. Non-vertiginous dizziness – головокружение, при котором возникает ощущение нарушения или ослабления пространственной ориентации, без мнимого или искаженного ощущения движения

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009) 3. Вестибуловизуальные симптомы - зрительные симптомы, возникающие при патологии вестибулярного аппарата или его связей: мнимое ощущение движения или наклона окружающих объектов, искаженное восприятие пространства в результате вестибулярных, а не зрительных расстройств. Головокружение исчезает при закрытии глаз 3.1. External vertigo – головокружение, при котором возникает мнимое ощущение кругового движения и вращения или текущего перемещения окружающих предметов в определенной плоскости и направлении

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009) 3.2. Осциллопсия - мнимое ощущение колебательных, прыгающих, толчкообразных движений окружающих объектов 3.3. Visual lag (зрительная задержка) – мнимое ощущение движения окружающих предметов вслед за движением головы или медленного их перемещения после остановки движения (ощущение менее 1-2 секунд) 3.4. Visual tilt (зрительный наклон) – статическое восприятие мнимого наклонного положения окружающих предметов по отношению к вертикальной плоскости (угол наклона предметов фиксирован и не меняется) 3.5. Movement-induced blur (зрительная размытость, индуцированная движением) – чувство визуального размытия и снижения остроты зрения, возникающее во время или сразу после движения головы

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009) 4. Постуральные симптомы – нарушения равновесия, которые появляются в вертикальном положении, а именно при сидении, стоянии и ходьбе, и уменьшаются, если пациент пытается удержаться руками за какую-нибудь дополнительную опору Если удерживание неэффективно, то у пациента, скорее всего, имеется вестибулярное головокружение Вестибулярные постуральные симптомы: неустойчивость и шаткость (Unsteadiness) направленная пульсия (Directional pulsion) завершенное падение (Balance-related fall) незавершенное падение (Balance-related near fall)

Вестибулопатия Периферическая Поражение периферических отделов вестибулярного анализатора (полукружные каналы лабиринта, вестибулярный ганглий, вестибулярный нерв) Обследование и лечение у ЛОР-врача, отоневролога, вестибулолога Центральная Поражение центральных отделов вестибулярного анализатора (вестибулярные ядра и их многочисленные связи, височные доли мозга) Обследование и лечение у невролога

Основные заболевания, приводящие к развитию вестибулопатии Периферическая Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) Вестибулярный нейронит Болезнь Меньера или синдром Меньера Лабиринтит Перилимфатическая фистула Центральная Мигрень-ассоциированное головокружение Хр. ВБН (ДЭ-II ст.) Инсульт в ВББ Опухоли ствола мозга и мостомозжечкового угла Травма головы и шеи Височная эпилепсия Рассеянный склероз Стволовые энцефалиты Аномалии КВО Нейродегенеративные заб-я

Основные заболевания, приводящие к поражению периферических и центральных отделов вестибулярного анализатора 1. Цереброваскулярные заболевания 2. Последствия черепно-мозговой травмы 3. Интоксикационная энцефалопатия и вестибулопатия (в том числе лекарственная) 4. Арахноидит мостомозжечкового угла и задней черепной ямки 5. ДДЗП и аномалии шейного отдела позвоночника 6. Базилярная мигрень

пароксизмальное головокружение в сочетании с шумом в ухе или снижением слуха, заложенностью в ухе на стороне быстрого компонента нистагма вращательное интенсивное головокружение зависимость головокружения и появления нистагма от перемены положения головы выраженные вестибуловегетативные реакции (тошнота, рвота, гипергидроз, бледность) Основные характеристики периферической вестибулопатии

спонтанный нистагм равномерной амплитуды, направлен в одну сторону (ирритация / деструкция), всегда бинокулярный, горизонтальный или горизонтально-ротаторный, истощается при пробах отклонение туловища и конечностей (с двух сторон) в сторону медленного компонента нистагма нистагм самостоятельно исчезает через 2-3 недели Основные характеристики периферической вестибулопатии

медленная фаза нистагма направлена в сторону пораженного лабиринта; нистагм усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы (закон Александера); фиксация взора подавляет нистагм (исследование лучше проводить в очках Френзеля); часто головокружение возникает ночью лежа в определенном положении или утром после пробуждения; головокружение обычно начинается быстро и в короткий срок достигает своего максимума. Основные характеристики периферической вестибулопатии

отсутствие кохлеарных и вегетативных симптомов сочетание с кохлеарной симптоматикой возможно только при остром сосудистом поражении ствола мозга (боковые отделы моста) менее интенсивное, но более длительное (дни / месяцы) головокружение, чаще не зависящее от изменения положения головы в пространстве разнообразные виды спонтанного нистагма: горизонтальный, горизонтально-ротаторный, вертикальный, диагональный, конвергирующий Основные характеристики центральной вестибулопатии

особенности нистагма: неравномерная амплитуда, может иметь элементы моноокулярности, направлен в обе стороны, наблюдается длительно (месяцы / годы), может изменять направление при изменении положения головы, не истощается при пробах фиксация взора не уменьшает ни нистагм, ни головокружение наличие отчетливого выраженного спонтанного нистагма у пациента без жалоб на головокружение свидетельствует о центральной вестибулопатии Основные характеристики центральной вестибулопатии

наблюдается дисгармоничное (остаются на месте или отклоняются в сторону быстрого компонента нистагма) отклонение рук и туловища сочетание головокружения с потерей сознания и очаговой (поражение черепных нервов, гемипарез и др.) церебральной симптоматикой Основные характеристики центральной вестибулопатии

Виды вестибулярных синдромов Острый Эпизодический Хронический От нескольких дней до нескольких недель Острое нарушение функции вестибулярного анализатора, обычно возникает однократно Причины: Вестибулярный нейронит Острый лабиринтит Инсульт в ВББ Рассеянный склероз От нескольких секунд до нескольких часов Преходящие и повторяющиеся приступы системного головокружения и неустойчивости Причины: ДППГ Болезнь Меньера ТИА в ВББ Панические атаки Вестибулярная мигрень От нескольких месяцев до нескольких лет Постоянное / хроническое прогрессирующее расстройство периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора Причины: Опухоль ЗЧЯ ДЭ Мозжечковые дегенерации

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ По данным литературы, тщательно собранный анамнез позволяет установить причину головокружения с постановкой нозологического диагноза в 75 % случаев

Вопросы пациенту с жалобой на головокружение субъективное ощущение типа головокружения (системное, несистемное, физиологическое); максимально подробно описать свои ощущения, связанные с нарушением равновесия, не используя термин «головокружение» время появления головокружения в течение суток и его длительность (секунды, минуты, часы, дни, месяцы) постоянное или приступообразное головокружение (длительность и частота приступов) впервые появилось головокружение или оно рецидивирует условия, в которых возникает головокружение

Вопросы пациенту с жалобой на головокружение факторы, провоцирующие возникновение или усиление головокружения факторы, уменьшающие или прекращающие головокружение дополнительные сопутствующие симптомы, сочетающиеся с головокружением (шум в ушах, снижение слуха, тошнота, рвота, побледнение кожи лица, гипергидроз, головная боль, снижение зрения, двоение перед глазами, онемение лица или слабость лицевых мышц, нарушение глотания и речи, слабость или онемение в конечностях, нарушение сознания, непроизвольные движения или судороги в конечностях, одышка, сердцебиение, боль в области сердца и др.) обморочные состояния (потеря сознания в анамнезе) в момент головокружения или в межприступный период

Вопросы пациенту с жалобой на головокружение наличие других церебральных симптомов в период отсутствия головокружения уровень АД и ЧСС при головокружении наличие хронического неврологического, оториноларингологического, соматического или эндокринного заболевания в анамнезе ЧМТ, травма шейного отдела, инфекция, ОРВИ, отит - в ближайшие 3 месяца перечень и доза постоянно принимаемых или недавно назначенных лекарств субъективная оценка своего психоэмоционального состояния в ближайшие 3 месяца (стрессы, конфликтные ситуации, состояние эмоциональной сферы, нарушения сна, уровень тревоги и психологической напряженности, фобии)

Основы клинического обследования при головокружении (для врача общей практики) Измерение АД и ЧСС (лежа и сидя) Аускультация сердца и бифуркации сонных артерий Краткий соматический осмотр (особенно актуален при несистемном головокружении): аускультация сердца и легких, пальпация живота, симптом Пастернацкого и т.д. Исследование неврологического статуса: черепные нервы (особенно функцию кохлеовестибулярного нерва), глубокие рефлексы, сила и чувствительность в конечностях, мозжечковые функции, пальпация шейного отдела позвоночника, менингеальные симптомы Оториноларингологический осмотр (необходим при периферической вестибулопатии и кохлеарных симптомах) Специальные вестибулярные клинические диагностические тесты: Дикса-Холлпайка, Хальмаги, Унтербергера и др. Специальные вегетативные диагностические тесты (проводятся при несистемном головокружении): ортостатическая проба, клиностатическая проба, проба Даньини-Ашнера и др.

Нистагм – непроизвольные быстрые ритмичные колебательные движения глаз Направление нистагма при вестибулопатии определяют по его быстрой фазе При поражении (угнетении) вестибулярного аппарата с одной стороны медленная фаза нистагма направлена в сторону пораженного уха, а быстрая фаза нистагма в сторону здорового уха При ирритации (раздражении) лабиринта направленность фаз нистагма противоположная Во время острого вестибулярного головокружения возникает ощущение движения или вращения окружающих предметов в противоположном направлении от пораженного лабиринта и в направлении быстрой фазы нистагма Нистагм практически всегда усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы

Визуальные характеристики нистагма Направление (оценивается по быстрому компоненту нистагма, который направлен в сторону ирритации лабиринта или в здоровую сторону при угнетении функции одного лабиринта) Плоскость (горизонтальный, вертикальный, диагональный, ротаторный) Амплитуда (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупноразмашистый) Частота (число толчков за опред. время, оживленный, замедленный) Сила: I степень – нистагм выявляется только при взгляде в сторону его быстрого компонента; II степень – нистагм выявляется при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и при взгляде прямо; III степень – нистагм сохраняется и при взгляде в сторону медленного компонента выраженность компонентов (клонический – обычное чередование быстрой и медленной фазы, тонико-клонический или тонический – удлинение медленной фазы нистагма, встречается при центральной вестибулопатии)

Диагностические тесты при головокружении Проба Ромберга Обследуемый находится в положении стоя с плотно сдвинутыми ногами (должны соприкасаться носки и пятки), прямые руки вытягивает вперед перед собой и закрывает глаза Вестибулярная атаксия: Пациент отклоняется в сторону пораженного лабиринта – в сторону медленного компонента спонтанного нистагма При периферической вестибулопатии изменяется направление отклонения тела при изменении положения головы

Диагностические тесты при головокружении Проба Унтербергера (шаговая проба Фукуды) Пациент стоит в позе Ромберга с закрытыми глазами и вытягивает руки вперед, держа их горизонтально Далее обследуемому предлагают сделать 100 шагов на одном месте или ходить в течение одной минуты, с максимально высоким подъемом коленей вверх При наличии односторонней вестибулярной дисфункции пациент во время ходьбы постепенно вращается вокруг своей оси, поворачиваясь в сторону пораженного лабиринта Проба считается положительной при повороте в сторону более чем на 45° Для более наглядной объективизации угла поворота при данной пробе, рисуют круг диаметром 1 метр и разделяют его на радиальные сектора, а в центр круга становится пациент

Диагностические тесты при головокружении Проба Бабинского-Вейля (звездная проба) Пациент с закрытыми глазами несколько раз делает пять шагов вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад по прямой линии, в течение 30 секунд Если имеется одностороннее вестибулярное поражение, то маршрут пациента будет иметь форму звезды с отклонением от первоначального направления иногда до 90° и более в сторону патологического процесса

Диагностические тесты при головокружении Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани) Используется для диагностики периферической вестибулопатии - ДППГ (отолитиаз) – жалобы на позиционное головокружение, в том числе лежа Для проведения пробы обследуемый должен сидеть на кушетке, фиксируя свой взор на лбу врача Врач поворачивает голову больного на 45° в сторону, а затем, удерживая голову руками, быстро укладывает больного на спину, так, чтобы голова свешивалась назад на 20–30° ниже уровня кушетки Это движение должно быть достаточно быстрым и не должно занимать более 3 секунд Врач наблюдает за движением глаз пациента в течение не менее 20 секунд при отсутствии нистагма и дольше в случае его появления Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону

Диагностические тесты при головокружении Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани)

Диагностические тесты при головокружении Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани) Диагностический тест считается положительным, если возникает позиционное вестибулярное головокружение, сопровождающееся горизонтально-ротаторным нистагмом и продолжающееся 20-40 секунд При поражении заднего полукружного канала наблюдается ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха При поражении горизонтального полукружного канала также отмечается горизонтальный нистагм в сторону нижележащего ух. Отличительными особенностями периферического позиционного нистагма являются наличие латентного периода (длительностью обычно несколько секунд), затухающий характер нистагма (как правило, он продолжается менее 1 мин, чаще – 15–20 секунд) и вертикально-торсионное или горизонтальное направление

Диагностические тесты при головокружении Проба Хальмаги (исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса) Пациенту, находящемуся в положении сидя, предлагают зафиксировать взор на переносице расположившегося перед ним врача Обследующий быстро поворачивает голову пациента поочередно в одну и другую сторону примерно на 15-20° от средней линии В норме благодаря компенсаторному движению глаз в противоположном направлении глаза остаются фиксированными на переносице врача и не смещаются вслед за поворотами головы (рис. А) А В

Диагностические тесты при головокружении Проба Хальмаги (исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса) При утрате функции одного из лабиринтов глаза возвращаются в исходное положение с опозданием - уже после поворота головы возникает коррекционная саккада, позволяющая вернуть взор в исходное положение (рис. В) Положительная проба Хальмаги высоко специфична для периферической вестибулопатии (при остром головокружении) При центральной вестибулопатии эта проба отрицательная А В

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) По данным зарубежной литературы этот вид головокружения встречается в 17-35 % случаев среди пациентов с периферической вестибулопатией и является самым распространенным вестибулярным заболеванием Средний возраст пациентов с ДППГ составляет 50-70 лет ДППГ связано с перемещением фрагментов отолитов в эндолимфатическое пространство полукружных каналов лабиринта, что именуется термином каналолитиаз или купулолитиаз

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) Клиника ДППГ - приступообразное кратковременное системное головокружение, возникающее всегда при определенном положении головы, которое сопровождается тошнотой и другими вегетативными симптомами, а также нистагмом Приступ длится 30-60 секунд и самопроизвольно проходит Провокационными движениями являются: поворот головы и туловища в постели, принятие горизонтального положения тела из вертикального или наоборот, наклон головы и туловища вперед и вниз, запрокидывание головы назад ДППГ редко встречается в положении стоя или сидя и при нем нет кохлеарных симптомов

Болезнь Меньера Болезнь Меньера выявляется у 5,9% пациентов с жалобой на головокружение По данным литературы, болезнью Меньера страдают около 0,1% всего населения Европы Основной морфологический субстрат болезни представляет собой эндолимфатический гидропс (гиперпродукция эндолимфы и снижение ее резорбции с повышением внутрилабиринтного давления) В 85 % заболевание одностороннее, однако в дальнейшем около 30-50 % пациентов отмечают переход патологического процесса на противоположную сторону Средний возраст развития болезни Меньера от 30 до 50 лет

Болезнь Меньера Клиника болезни Меньера: приступы выраженного системного головокружения, прогрессирующее снижение слуха, флюктуирующий шум в ухе, чувство распирания и давления в ухе Продолжительность приступа вариабельна и чаще всего составляет несколько часов (от минут до нескольких дней) В межприступный период отмечается субъективное ощущение полного здоровья пациента и при обследовании регистрируется экспериментальная вестибулярная норморефлексия

Болезнь Меньера Диагностические критерии болезни Меньера по критериям американской Академии отоларингологии и хирургии головы и шеи (достоверная болезнь Меньера): в анамнезе отмечены 2 и более приступа головокружения, возникающих самопроизвольно и продолжающихся 20 минут и более развивается снижение или потеря слуха, которая хотя бы однократно подтверждена данными аудиологических исследований (аудиометрией) отмечается шум в ухе, возникает ощущение заложенности или распирания в пораженном ухе исключены другие причины для развития вестибулярных и кохлеарных расстройств

Болезнь Меньера Классификация болезни Меньера: 1. Кохлеарная форма болезни Меньера, при которой заболевание начинается со слуховых расстройств, встречается в 50 % случаев 2. Классическая форма болезни Меньера, при которой развивается одновременное нарушение вестибулярной и слуховой функции, отмечается в 30 % случаев 3. Вестибулярная форма болезни Меньера, при которой заболевание начинается с вестибулярных расстройств, отмечается в 20 % случаев

Вестибулярный нейронит Вестибулярный нейронит является третьей по частоте причиной периферической вестибулопатии, после ДППГ и болезни Меньера и встречается у 4,3% пациентов с жалобой на головокружение Чаще всего, вестибулярный нейронит развивается остро / подостро на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ, преимущественно у пациентов в возрасте 30-60 лет Этиопатогенез вестибулярного нейронита связан с избирательным вирусным или инфекционно-аллергическим воспалением вестибулярного нерва

Вестибулярный нейронит Клиника: приступ острого системного головокружения с тошнотой, рвотой, шаткостью при ходьбе Длительность головокружения от нескольких часов до нескольких суток Системное головокружение усиливается при движении головой или изменении положения тела, сопровождается спонтанным горизонтально-ротаторным нистагмом и в ряде случаев осциллопсией В отличие от ДППГ, при котором головокружение тоже усиливается при движениях головой, при вестибулярном нейроните головокружение не проходит и в покое Снижения слуха, как правило, не отмечается. Может отмечаться шум и заложенность в ухе с нормальными показателями аудиологического обследования

ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне Чаще развивается центральная вестибулопатия с поражением вестибулярных ядер ствола головного мозга и их многочисленных связей, которая сопровождается не только вестибулярными, но и другими очаговыми неврологическими симптомами: зрительные симптомы (двоение, гомонимная гемианопсия, корковая зрительная агнозия), статико-локомоторная и динамическая мозжечковая атаксия, нарушение функции черепных нервов (чаще бульбарной группы), двигательные и чувствительные нарушения в противоположных конечностях по альтернирующему типу, приступы падения и обморочные состояния, шейно-затылочная головная боль, нарушения памяти синдром Горнера парез горизонтального взора

ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне Ишемическое сосудистое поражение лабиринта с клинической картиной периферической вестибулопатии при ВБН встречается редко Острый вестибулярный синдром с признаками периферической вестибулопатии может развиваться: при изолированном лакунарном поражении моста мозга в области вестибулярных ядер; при локальном ишемическом очаговом поражении узелка (nodulus) мозжечка Изолированное системное головокружение практически не встречается при сосудисто-мозговых заболеваниях, а в большинстве случаев обусловлено заболеваниями внутреннего уха с периферической вестибулопатией

Лечение головокружения Лечение несистемного головокружения представляет собой комплексную терапию основного этиологического заболевания, синдрома или патологического состояния Вестибулярные супрессанты при несистемном головокружении малоэффективны и их назначение у данных больных не рекомендуется

Лечение головокружения Симптоматическая терапия системного головокружения: 1. Вестибулярные супрессанты (применяются в лечении острой вестибулопатии, использовать не более 3-х суток): Дименгидринат (драмина) таб. 50 мг, по 50 мг 3-4 раза в сутки, не более 400 мг в сутки; Меклозин (бонин) таб. 25 мг, по 12,5-25 мг 3-4 раза в сутки, не более 100 мг в сутки; Прометазин (пипольфен) др. 25 мг, амп. 2 мл (50 мг) по 12,5-25 мг 3-4 раза в сутки или в/м 1 мл 25 мг однократно, не более 150 мг в сутки; Лоразепам (лорафен, мерлит) таб. 1 мг, таб. 2,5 мг, по 1-2,5 мг 1-2 раза в сутки, не более 5 мг в сутки; Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) таб. 5 мг, по 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки, или 5-10 мг (1-2 мл) в/м однократно, не более 20 мг в сутки.

Лечение головокружения Симптоматическая терапия системного головокружения: 2. Противорвотные средства (применяются при острой вестибулопатии, использовать не более 3-х суток): Метоклопрамид (церукал) таб. 10 мг, амп. 2 мл (10 мг), по 10 мг 1-3 раза в сутки или 2 мл 10 мг в/м однократно, не более 30 мг в стуки; Тиэтилперазин (торекан) драже 6,5 мг, суппозитории 6,5 мг, амп. 1 мл (6,5 мг), по 6,5 мг внутрь или ректально 1-3 раза в сутки, или 1 мл (6,5 мг) внутримышечно однократно, не более 20 мг в сутки; Ондансетрон (зофран, латран) таб. 4 мг, таб. 8 мг, амп. 2 мл (2 мг), флаконы 50 мл (в 5 мл 4 мг), суппозитории 16 мг, по 4-8 мг 2 раза в сутки, или внутримышечно 4-8 мг, не более 24 мг в сутки.

Лечение головокружения Дополнительные средства (могут использоваться для улучшения вестибулярной компенсации в восстановительном периоде лечения вестибулопатии): Бетагистина дигидрохлорид (бетасерк, вестибо, бетавер, тагиста) таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза в сутки в течение 1-2 месяцев; Гинкго билоба – EGb - 761 (танакан, мемоплант) таб. 40 мг, 80 мг, по 40-80 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев; Циннаризин (стугерон) таб. 25 мг, по 25-50 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев; Пирацетам (ноотропил) капс. 400 мг, по 400-800 мг – 2-3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.

Лечение головокружения Патогенетическая терапия системного головокружения определяется нозологической принадлежностью вестибулярного синдрома: при периферическом вестибулярном синдроме лечение согласовывается с ЛОР-врачом и отоневрологом / вестибулологом; при центральном вестибулярном синдроме – с неврологом; острая патология внутреннего уха или острая центральная вестибулопатия с очаговыми неврологическими симптомами – срочный вызов скорой помощи и госпитализация в стационар.

Патогенетическое лечение ДППГ Основу лечения и профилактики ДППГ составляют специальные вестибулярные маневры (Эпли, Брандта-Дароффа, Семонта, Лемперта и др.), которые представляют собой повороты головы и туловища пациента, производимые в определенной последовательности и темпе, что приводит к возврату отолитов из полукружного канала в мешочек В литературе приводятся данные о полном излечении 83 % пациентов с ДППГ после однократного вестибулярного маневра, выполненного специалистом (отоневролог, вестибулолог) Из лекарственных препаратов в лечении ДППГ используются вестибулярные супрессанты и противорвотные средства, а также бетагистина дигидрохлорид

Патогенетическое лечение болезни Меньера Для купирования приступа головокружения при болезни Меньера применяют: вестибулосупрессоры, например дименгидринат и бензодиазепиновые транквилизаторы Для профилактики приступов применяется: 1) бессолевая диета (не более 1,5 г соли в сутки); 2) диуретики, например азетазоламид или гидрохлортиазид, триамтерен; 3) бетагистина дигидрохлорид При отсутствии эффекта на протяжении 6 месяцев – хирургическое лечение (дренирование и декомпрессия эндолимфатического мешка)

Патогенетическое лечение вестибулярного нейронита В лечении вестибулярного нейронита применяется: санация очагов хронической инфекции вестибулосупрессоры противовирусные и другие препараты (в зависимости от этиологии нейронита) кортикостероиды дезинтоксикационные средства Препаратом выбора считается метилпреднизолон в начальной дозе 100 мг в сутки с последующим снижением дозы на 20 мг через каждые 2 дня

Немедикаментозное лечение и профилактика Исключение лекарственной интоксикации вестибулярного и слухового анализаторов: стрептомицин, канамицин, гентамицин, фуросемид, этакриновая кислота, фенобарбитал, карбамазепин, индометацин, бутадион, амитриптилин, имипрамин и др. Нормализация образа жизни: необходимо исключить курение и употребление алкоголя, нормализация питания и снижение веса при ожирении, регулярная динамичная аэробная физическая активность, нормализация режима сна, контроль АД и ЧСС Реабилитация в виде вестибулярной гимнастики (методики Брандта-Дароффа и др.). При этом вестибулярная компенсация происходит быстрее у пациентов с периферической вестибулопатией

Благодарю за внимание !