Скачать презентацию Головний військово-медичний клінічний центр “Головний військовий клінічний Скачать презентацию Головний військово-медичний клінічний центр “Головний військовий клінічний

ДОКЛАД ГОСПИТАЛЬppt.ppt

  • Количество слайдов: 72

Головний військово-медичний клінічний центр “Головний військовий клінічний госпіталь” МО України Українська військово-медична академія Головний військово-медичний клінічний центр “Головний військовий клінічний госпіталь” МО України Українська військово-медична академія Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця Військово-медичний клінічний центр північного регіону ОСОБЛИВОСТІ ВОГНЕПАЛЬНОЇ ТРАВМИ СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ УРАЖЕНЬ КІНЦІВОК Д. м. н. , проф. Бур’янов О. А. Д. м. н. Шудрак А. А. Д. м. н. Савка І. С. Д. м. н. , проф. Лакша А. М. К. м. н. Ярмолюк Ю. О. Цівина С. А. Київ 25 лютого 2015 р. Бородай О. Л.

Актуальність Озброєнне протистояння на Майдані Війна в Чечні 1999 -2002 р. Незалежності та Актуальність Озброєнне протистояння на Майдані Війна в Чечні 1999 -2002 р. Незалежності та АТО 32% 47% 68% 53% вогнепальні поранення кінцівок вогнепальні поранення інших локалізацій Ахмедов Б. А. , 2010, Брижань Л. К. , 2010, Салахов З. А. , 2009, Белевітин А. Б. , 2008

Актуальність ШЗбільшення тяжкості ушкоджень м’яких тканин та кісток, що зумовлені постійним удосконаленням зброї Актуальність ШЗбільшення тяжкості ушкоджень м’яких тканин та кісток, що зумовлені постійним удосконаленням зброї Корж М. О. , 2012, Шаповалов В. М. , 2011, Harwood P. J. 2010, Масімов М. О. , 2009, Овдієнко А. Г. 2009

Актуальність Ш висока частка розвитку інфекційних ускладнень Ш високий відсоток сповільненої консолідації та Актуальність Ш висока частка розвитку інфекційних ускладнень Ш високий відсоток сповільненої консолідації та хибних суглобів. Корж М. О. , 2012, Шаповалов В. М. , 2011, Harwood P. J. 2010, Масімов М. О. , 2009, Овдієнко А. Г. 2009

Структура вогнепальних поранень кінцівок Ахмедов Б. А. , 2010, Брижань Л. К. , Структура вогнепальних поранень кінцівок Ахмедов Б. А. , 2010, Брижань Л. К. , 2010, Салахов З. А. , 2009, Белевітин А. Б. , 2008

Загальна кількість постраждалих з вогнепальними ушкодженнями кінцівок, яким була надана допомога в травматологічному Загальна кількість постраждалих з вогнепальними ушкодженнями кінцівок, яким була надана допомога в травматологічному відділенні клініки ушкоджень ГВМКЦ та реабілітаційному центрі Ірпінського ВГ з лютого місяця 2014 р. – 1083 осіб

Структура вогнепальних поранень кінцівок за даними ГВМКЦ (2014 -2015 рр. ) Структура вогнепальних поранень кінцівок за даними ГВМКЦ (2014 -2015 рр. )

Від чого залежить структура поранень? Гаубиця “Піон” СЗВ “Смерч” СЗВ “Буратіно” Ахмедов Б. Від чого залежить структура поранень? Гаубиця “Піон” СЗВ “Смерч” СЗВ “Буратіно” Ахмедов Б. А. , 2010, Брижань Л. К. , 2010, Салахов З. А. , 2009, Белевітин А. Б. , 2008

Вогнепальний перелом – це відкритий перелом, який спричинений вогнепальним ранячим снарядом, що володіє Вогнепальний перелом – це відкритий перелом, який спричинений вогнепальним ранячим снарядом, що володіє значною кінетичною енергією

За видом ранячого снаряду За видом перелому Осколкові Стріловидними Кульові елементами Неповний Повний За видом ранячого снаряду За видом перелому Осколкові Стріловидними Кульові елементами Неповний Повний Дірчатий Косий Крайовий Поперечний Гвинтоподібний Вогнепальне Повздовжній За характером Уламковий поранення З дефектом кістки Сліпі Наскрізні Дотичні За супутнім ушкодженням М’яких Магістральних Нервових тканин судин стовбурів

Конструктивні особливості та балістичні властивості сучасних ранячих снарядів 5, 56 -им М 193 Конструктивні особливості та балістичні властивості сучасних ранячих снарядів 5, 56 -им М 193 Феномен «обертання» кулі 5, 56 -мм М 855 5, 45 -мм 7 Н 6 7, 62 -мм Вбивча дія кулі – це кількість кінетичної енергії (Дж), яка надана кулею тілу людини (мінімально достатня – 250 -300 Дж).

Балістична властивість раньових снарядів Е – кінетична енергія ранячого снаряда; m – маса Балістична властивість раньових снарядів Е – кінетична енергія ранячого снаряда; m – маса ранячого снаряда (кулі); V – лінійна швидкість ранячого снаряда Зброя Ø (мм) m (г) V(м/с) E (КДж) ∆ Eмт (%) ∆ Eк (%) ПСМ(р) 9 1, 2 150 0, 02 100 - ПМ 9 6, 1 315 0, 3 60 -70 90 -100 АК-47 7, 62 9, 7 710 2, 5 9 -15 35 -50 АК-74 5, 45 3, 6 900 1, 5 40 -45 60 -90 М 16 5, 56 3, 6 1000 1, 8 40 -45 60 -90

Сторонні тіла, що були видалені під час ПХО Сторонні тіла, що були видалені під час ПХО

Механогенез вогнепальних поранень Зона молекулярного струсу Зона первинного травматичного некрозу Механогенез вогнепальних поранень Зона молекулярного струсу Зона первинного травматичного некрозу

Механогенез мінно-вибухових поранень Зона травматичного та Зона некротичних та Зона мікроциркуляторних розлад коагуляційного Механогенез мінно-вибухових поранень Зона травматичного та Зона некротичних та Зона мікроциркуляторних розлад коагуляційного некрозу дистрофічних змін Особливості: Ш поширені механічні ушкодження Ш розшарування ударною хвилею м’яких тканин Ш опіки Ш міни, які начинені голками та кульками збільшують площу ураження

Схема «порочного кола» місцевих мікроциркуляторних розладів ішемія некроз Інтерстиціальний набряк Накопичення та селекція Схема «порочного кола» місцевих мікроциркуляторних розладів ішемія некроз Інтерстиціальний набряк Накопичення та селекція патогенної мікрофлори Вивільнення токсинів Підвищення гідростатичного тиску в Порушення кістково-фасціальних мікроциркуляції футлярах

Принципи лікування вогнепальних поранень кінцівок • Інтенсивна інфузійно-трансфузійна та протишокова терапія • Профілактичне Принципи лікування вогнепальних поранень кінцівок • Інтенсивна інфузійно-трансфузійна та протишокова терапія • Профілактичне введення антибіотиків • Адекватна анестезія. • Щадна зберігаюча хірургічна обробка ран з етапним висіченням некротизованих тканин та видаленням сторонніх тіл

ПХО ПОРАНЕНЬ КІНЦІВОК З НАЯВНІСТЮ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПЕРЕЛОМІВ МІСТИТЬ У СОБІ: Широке розсічення рани ПХО ПОРАНЕНЬ КІНЦІВОК З НАЯВНІСТЮ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПЕРЕЛОМІВ МІСТИТЬ У СОБІ: Широке розсічення рани з економним висіченням країв шкіри Декомпресійна фасціотомія Ревізія раньового каналу та видалення згустків крові, сторонніх тіл, дрібних кісткових уламків, не пов’язаних з м’якими тканинами Висічення нежиттєздатних тканин (в основному підшкірної жирової клітковини та м’язів) Багаторазове промивання операційної рани розчинами антисептиків Ультразвукова кавітація Повноцінне дренування рани Пухка тампонада рани Адекватна іммобілізація нижньої кінцівки (перевага надається АЗФ, але можливе використання гіпсової пов’язки, скелетного витягу)

Види швів на вогнепальну рану Первинний – виконують одразу після ПХО на голову, Види швів на вогнепальну рану Первинний – виконують одразу після ПХО на голову, шию, статеві органи; - зашивають рани грудей, живота, суглобів до шкіри; - життєздатними тканинами прикривають магістральні кровоносні судини, нерви, кістки та сухожилки; Первинний провізорний – накладають після ПХО, при відсутності інфікування, зав’язують нитки на 4 -5 добу. Первинний відстрочений – накладають на рану без ознак запалення на 6 -7 добу після ПХО, до розвитку грануляцій. Вторинний ранній - накладають на грануляційну рану без ознак інфільтрації на 8 - 15 добу після ПХО. Вторинний пізній – накладають в стадії рубцювання на 20 -30 добу після ПХО.

Етапи хірургічної обробки ран Вхідний та вихідний вогнепальний отвір Розсічення рани Висічення нерівних Етапи хірургічної обробки ран Вхідний та вихідний вогнепальний отвір Розсічення рани Висічення нерівних країв рани Висічення некротизованої жирової клітковини

Етапи хірургічної обробки ран Видалення некротизованих тканин Видалення мілких вільних кісткових уламків Адаптація Етапи хірургічної обробки ран Видалення некротизованих тканин Видалення мілких вільних кісткових уламків Адаптація гострих країв кістки Виконання фасціотомії

Етапи хірургічної обробки ран Місцеве застосування Контрапертура рани антибіотиків Постановка дренажа Іммобілізація кінцівки Етапи хірургічної обробки ран Місцеве застосування Контрапертура рани антибіотиків Постановка дренажа Іммобілізація кінцівки

Мікробіологічні особливості вогнепальної рани Основна патогенна флора, що висіювалась при дослідженні раньового вмісту Мікробіологічні особливості вогнепальної рани Основна патогенна флора, що висіювалась при дослідженні раньового вмісту вогнепальних ран кінцівок: Ш s. aureus Ш s. epidermidis Ш s. pyogenes Ш e. fecalis 97, 3 % Ш s. pyogenes Ш e. coli Ш p. aeroginosa Ш enterobac. spp. Cередня кількість колонієутворюючих одиниць (КУО) - 106 За даними ГВМКЦ 2014 -2015 рр.

Динаміка кількості колонієутворюючих одиниць при застосуванні різних сучасних засобів хірургічної обробки вогнепальних ран Динаміка кількості колонієутворюючих одиниць при застосуванні різних сучасних засобів хірургічної обробки вогнепальних ран кінцівок 104 103 102 10 0 *- ПХО (Декасан) **** - acti V. A. C. ** - Hydroforba blue, вуглецеві пов’язки з ***** - ультразвукова кавітація наносріблом (За даними ГВМКЦ 2014 -2015 рр. ) *** - Гель “Аргодерм”

Оптимальні умови заміни методу фіксації вогнепального перелому Орієнтовний термін – 2 -6 тижнів після Оптимальні умови заміни методу фіксації вогнепального перелому Орієнтовний термін – 2 -6 тижнів після зняття швів • Відсутність клінічних ознак запалення ушкодженого сегменту кінцівки (зняті шви, зміцнілі післяопераційні рубці). • Стабілізація лабораторних показників крові: Ш С-реактивний білок Ш Церулоплазмін Ш Фракції білків (α, β, γ – глобуліни) Ш Розгорнутий аналіз крові (лейкоцитарна формула, ШОЕ)

Сучасні принципи остеосинтезу при вогнепальних переломах • Мінімальна травматичність оперативного втручання • Стабільна фіксація Сучасні принципи остеосинтезу при вогнепальних переломах • Мінімальна травматичність оперативного втручання • Стабільна фіксація • Збереження периостального кровообігу • Збереження великих фіксованих кісткових уламків • Функціональна репозиція • Первинна кісткова аутопластика • Ранні активні рухи

Новітні засоби, що застосовувались при лікуванні вогнепальних поранень кінцівок • Ультразвукова кавітація Söring • Новітні засоби, що застосовувались при лікуванні вогнепальних поранень кінцівок • Ультразвукова кавітація Söring • Вакуум-асоційовані системи acti V. A. C. • Абсорбуючі пов’язки • Антибактеріальні пов’язки з наносріблом • Гелі, розчини “Аргодерм” • Хірургічний магніт • Фібриновий герметик (Vivostat® fibrin sealent)

Ультразвуковий кавітатор I. Генератор перетворює електричну енергію на необхідну частоту II. Конвертер інструмента Ультразвуковий кавітатор I. Генератор перетворює електричну енергію на необхідну частоту II. Конвертер інструмента переводить електричну енергію на механічну сонотрода III. Рукоятка активується через педаль. IV. Механічні коливання передаються через сольовий розчин до поверхні рани

Мета ультразвукової кавітації: селективне видалення некротичних тканин з рани без ушкодження здорової тканини та Мета ультразвукової кавітації: селективне видалення некротичних тканин з рани без ушкодження здорової тканини та руйнування полісахаридної плівки, яка захищає мікроогранізми Показання до застосування ультразвукової кавітації: - відкриті рани (в т. ч. вогнепальні) - трофічні виразки - гнійно-некротичні ураження - опіки

Методика використання УЗК • Робоча частота: 25 к. Гц - інтенсивність ультразвуку можна Методика використання УЗК • Робоча частота: 25 к. Гц - інтенсивність ультразвуку можна регулювати (зміна амплітуди, частота залишається на 25 к. Гц) -інтенсивність іригації можна регулювати -Принцип застосування: чим глибша рана і ближча робота до судинних пучків, тим нижчою має бути амплітуда (шкіра – 100, обробка біля судинних пучків – 20) • Сонотроди: Подвійна кулька Копитце Шпатель Без гострий країв Для обробки Для “кишень” поверневих ран важкодоступних місць • Які потрібні розчини для роботи? – Декасан або фізіологічний розчин • Швидкість обробки рани – 1 см. кв / 15 сек • Критерій ефективної обробки – поява “кров’яної роси”

Ілюстрація принципу дебридменту рани за допомогою ультразвукового кавітатора Ультразвукова кавітація Під час повторного Ілюстрація принципу дебридменту рани за допомогою ультразвукового кавітатора Ультразвукова кавітація Під час повторного заглиблення кавітатором в рану Під час руху кавітатором “кавітаційні бульбашки” лопаються, Робоча частота до себе утворюються цим створюючи струмінь, ультразвукового “кавітаційні бульбашки” що знищує біоплівки кавітатора – 25 000 Гц та очищує рану від нежиттєздатних тканин

Ілюстрація знищення полісахаридної плівки ент Кавітаційні бульбашки рум нт інст уме “Вибухаючі” бульбашки стр Ілюстрація знищення полісахаридної плівки ент Кавітаційні бульбашки рум нт інст уме “Вибухаючі” бульбашки стр ий й ін ков ови з ву вук тр а з тра У ль Уль Після знищення біоплівок активується власний захисний механізм організму, що прискорює загоєння рани

Дані мікроскопічних досліджень ефекту ультразвукової кавітації Source: Biofilm Test Facility University of Copenhagen Дані мікроскопічних досліджень ефекту ультразвукової кавітації Source: Biofilm Test Facility University of Copenhagen Біоплівки, утворені через 48 год Знищені біоплівки бактерій ультразвуком навколо Staph. aureus напротязі 10 с при частоті 25 к. Гц

Клінічний приклад хірургічного лікування пацієнтів з використанням ультразвукового кавітатора Söring Клінічний приклад хірургічного лікування пацієнтів з використанням ультразвукового кавітатора Söring

Клінічний приклад хірургічного лікування пацієнта з використанням ультразвукового кавітатора Söring Клінічний приклад хірургічного лікування пацієнта з використанням ультразвукового кавітатора Söring

Результат хірургічного лікування Результат хірургічного лікування

Вакуум-асоційовані системи acti V. A. C. Вакуум-асоційовані системи acti V. A. C.

Вакуум-асоційовані системи acti V. A. C. Negative-pressure wound therapy (NPWT) Мета застосування: активне Вакуум-асоційовані системи acti V. A. C. Negative-pressure wound therapy (NPWT) Мета застосування: активне та безперервне дренування відкритих ран та опікових поверхонь, що стимулює утворення грануляційної тканини Показання до застосування acti V. A. C. : - відкриті рани (в т. ч. вогнепальні) - гнійно-некротичні захворювання - опіки (I-II ст. )

Використання acti V. A. C. 1) В рану, після хірургічної обробки, вкладається губка, Використання acti V. A. C. 1) В рану, після хірургічної обробки, вкладається губка, адаптована до розмірів рани 2) Зверху рана з губкою вкривається плівкою для герметизації 3) В проекції центру губки у плівці робиться розріз ~1 кв. см 4) В цю ділянку підключається дренажна трубка 5) Вмикається насос, обирається режим роботи (постійний чи періодичний) 6) Набирається робочий тиск (приблизно -125 мм. рт. ст. ) Частота заміни системи acti V. A. C. Перший раз система монтується на 2 -3 дні, наступні рази інтервал збільшується, але не довше 5 діб (оскільки досягається зворотній ефект) Можливі ускладнення: - Ерозивна кровотеча - Нагноєння ран • Не можна застосовувати acti V. A. C. близько до судинних пучків

Вакуум-асоційовані системи acti V. A. C. Вакуум-асоційовані системи acti V. A. C.

Абсорбуючі пов’язки Абсорбуючі пов’язки

Клінічні приклади використання хірургічних магнітів Клінічні приклади використання хірургічних магнітів

Фібриновий герметик PRF (Vivostat® fibrin sealent) • Застосовується для гемостазу рани, зміцнення, ущільнення Фібриновий герметик PRF (Vivostat® fibrin sealent) • Застосовується для гемостазу рани, зміцнення, ущільнення тканин, прискорення регенерації 1. Додайте цитрат 2. Проведіть 3. Вставте шприц для антикоагуляції забір крові (містить розчин р. Н 4) (120 мл) 4. Через 23 хвилини розчин PRF готовий!

Фібриновий герметик (Vivostat® fibrin sealent) Ручка- Ручка-розпилювач «Конкорд» - Vivostat PRF ® містить Фібриновий герметик (Vivostat® fibrin sealent) Ручка- Ручка-розпилювач «Конкорд» - Vivostat PRF ® містить фібрин і тромбоцити Spraypen - PRF ® активізує синтез позаклітинного матриксу та остеогенез - Фібрин у Vivostat PRF ® забезпечує гемостаз Розпилювальний катетер Ендоскопічний аплікатор - Фактори зросту стимулюють регенерацію тканин та загоєння ран

Клінічний приклад комбінованого застосування ультразвукової кавітації та вакуум-асоційованої системи acti V. A. C. Клінічний приклад комбінованого застосування ультразвукової кавітації та вакуум-асоційованої системи acti V. A. C. у пацієнта Д. , 1988 р. н. Діагноз: вогнепальне наскрізне осколкове поранення нижньої третини лівого плеча, ліктьового суглобу та передпліччя з вогнепальним багатоуламковим переломом нижньої третини діафізу та дистального метаепіфізу плечової кістки зі зміщенням уламків, дефектом шкіри S=1%. Посттравматична невропатія лівого променевого нерва.

Клінічні приклади етапного хірургічного лікування Клінічні приклади етапного хірургічного лікування

Клінічний результат Клінічний результат

Клінічний приклад хірургічного лікування вогнепального поранення Клінічний приклад хірургічного лікування вогнепального поранення

Етапне хірургічне лікування вогнепального поранення Етапне хірургічне лікування вогнепального поранення

Результат етапного хірургічного лікування Результат етапного хірургічного лікування

Результат етапного хірургічного лікування Результат етапного хірургічного лікування

Клінічний приклад хірургічного лікування вогнепального поранення Клінічний приклад хірургічного лікування вогнепального поранення

Етапне хірургічне лікування (заміна методу фіксації) Етапне хірургічне лікування (заміна методу фіксації)

Функціональний результат Функціональний результат

Клінічний приклад лікування вогнепального поранення Клінічний приклад лікування вогнепального поранення

Етапне хірургічне лікування Етапне хірургічне лікування

Етапне хірургічне лікування Етапне хірургічне лікування

Етапне лікування Етапне лікування

Етапне лікування Етапне лікування

Заміна методу фіксації Заміна методу фіксації

Функціональний результат Функціональний результат

Клінічні приклади етапного хірургічного лікування Клінічні приклади етапного хірургічного лікування

Клінічний приклад результату хірургічного лікування Клінічний приклад результату хірургічного лікування

Клінічні приклади етапного хірургічного лікування Клінічні приклади етапного хірургічного лікування

Клінічні приклади етапного хірургічного лікування Клінічні приклади етапного хірургічного лікування

Клінічні приклади етапного хірургічного лікування Клінічні приклади етапного хірургічного лікування

Клінічні приклади етапного лікування Клінічні приклади етапного лікування

Клінічні приклади етапного хірургічного лікування Клінічні приклади етапного хірургічного лікування

Клінічні приклади етапного лікування Клінічні приклади етапного лікування

ПХО поранень кінцівок з наявністю вогнепальних переломів ПХО поранень кінцівок з наявністю вогнепальних переломів

Заключення 1. Лікування вогнепальних переломів довгих кісток кінцівок повинне бути комплексним та етапним, Заключення 1. Лікування вогнепальних переломів довгих кісток кінцівок повинне бути комплексним та етапним, з диференційованим підходом до вибору хірургічної тактики в залежності від характеру ушкодження та локалізації поранення. 2. Дані клініко-лабораторного обстеження поряд з іншими інструментальними методами дослідження дають можливість прогнозувати розвиток ускладнень при лікуванні постраждалих з вогнепальними переломами довгих кісток кінцівок. 3. Проведення повноцінної хірургічної обробки вогнепальної рани у комбінації з системою acti V. A. C. , ультразвуковою кавітацією дає можливість зменшити мікробну контамінацію, запобігти інфекційним ускладненням та прискорити час загоєння рани. 4. Аргументована та своєчасна заміна методу фіксації вогнепального перелому довгих кісток кінцівок дає можливість впровадити індивідуальну програму медичної реабілітації, що забезпечить оптимальний функціональний результат.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ! ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!