Головная боль у детей: основные вопросы классификации и диагностики Сергеев А. В. Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Российское общество по изучения головной боли Университетская клиника головной боли
Головная боль у детей • Входит в 5 наиболее актуальных проблем детского здоровья • Все возрастные группы с 2 -3 летнего возраста • 7 лет – 45 -50% • 15 лет – 60 -80% • 36% родителей не знают о повторяющихся ГБ у своих детей Lewis D. Neurol Clin. 2009 Sasmaz T. , et al. Eur J Public Health. 2004.
Головная боль у детей • 46, 4% российских школьников испытывают ГБ • В США 3, 7 миллиона детей (6, 7%) испытывают частые ГБ • 17, 6% детей подросткового возраста страдают от частой ГБ • Распространенность мигрени в детском возрасте 0, 5– 13, 6 % • В ЕС экономические расходы (мигрень) – 28 млрд. € US Department of Health and Human Services 2006, Lewis D. Pediatr Rev. 2007 Рачин А. П. 2004
Головная боль у детей ГБН и мигрень наиболее распространенные причины ГБ в подростковом возрасте Рачин А. П. с соавт. 2004
Головная боль у детей ГБН и мигрень наиболее распространенные причины ГБ в подростковом возрасте Рачин А. П. с соавт. 2004
Международная классификация головных болей III пересмотра, 2013 год МКГБ-III 14 разделов Разделы 1– 4 Первичные ГБ Мигрень, ГБН, тригеминальные вегетативные цефалгии, другие первичные ГБ Разделы 5– 12 Вторичные ГБ Лекарственноиндуцированная ГБ, травмы головы и шеи, сосудистая церебральная патологи, инфекции, объемные образования, нарушения гомеостаза, психиатрические расстройства Разделы 13– 14 Краниальные невропатии, другие причины головных и лицевых болей Болевые краниальные невропатии и другие причины головных и лицевых болей The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013
Эпидемиология Распространенность ГБ в России • Распространенность ГБ в общей популяции 56. 3% Хронические ГБ 17% !!! • Первичные ГБ: 91. 4% ГБН 66% Мигрень 14% • Вторичные ГБ 8. 6% Лекарственно-индуцированная ГБ 6% Stovner L, et al. Cephalalgia. 2007; 27(3): 193– 210. Куцемелов И. Б. , Табеева Г. Р. 2005. Амелин А. В. , Тарасова С. В. 2006.
Эпидемиология головных болей в России Готовы ли пациенты с головной болью обращаться к врачу? Азимова Ю. Э. , 2009
Эпидемиология головных болей в России Причины нежелания обращаться к врачам % Азимова Ю. Э. , 2009
Эпидемиология головных болей в России. Результаты опроса врачей НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ НАПРАВИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОЗЫ: • НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ, СВД • ШЕЙНАЯ МИГРЕНЬ, СИМПАТАЛГИЯ • АРАХНОИДИТ • ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ДЭ • ШЕЙНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ • ШЕЙНО-ЧЕРЕПНОЙ СИНДРОМ Азимова Ю. Э. , Сергеев А. В. , Скоробогатых К. В. , Табеева Г. Р. 2012
Головная боль у детей Наиболее частые диагнозы, выставляемые пациентам с частой ГБ в России • • Вегетативно-сосудистая дистония Гипертензионно-гидроцефальный синдром (повышение ВЧД) Нестабильность шейного отдела позвоночника Последствия ЧМТ / Посттравматический арахноидит Рачин А. П. , Сергеев А. В. 2007
«МИФЫ» О ГОЛОВНОЙ БОЛИ • ГОЛОВНАЯ БОЛЬ КАК СИМПТОМ • НЕДООЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ СОЧЕТАНИЯ ПЕРВИЧНЫХ И СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ • • ПЕРЕОЦЕНКА РОЛИ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА ПЕРЕОЦЕНКА РОЛИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ и ГИПОТЕНЗИИ ПЕРЕОЦЕНКА РОЛИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПЕРЕОЦЕНКА РОЛИ СТРЕССА ПЕРЕОЦЕНКА РОЛИ СОСУДИСТОЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПЕРЕОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ НЕДООЦЕНКА ВОЗМОЖНОГО ВЛИЯНИЯ АНАЛГЕТИКОВ Осипова В. В. 2013
Головная боль в России Если у пациента болит голова, это связано с патологией мозга Необходимы дополнительные исследования Самые частые причины ГБ – последствия травмы головы, артериальная гипертония и сосудистые заболевания Избыточное назначение доп. исследований Самыми эффективными средствами для лечения ГБ являются вазоактивные и ноотропные препараты Осипова В. В. 2013 Ложные диагнозы Ошибочное лечение .
Терапия головной боли в России Рачин А. П. с соавторами 2007
Терапия головной боли в России Рачин А. П. с соавторами 2007
Международная классификация головных болей (IIIb 2013) • Первичные головные боли Мигрень Головная боль напряжения Кластерная головная боль • Вторичные головные боли Инфекции 90 -94% 6 -10% Объемные образования Сосудистые мальформации Травма Психогенные The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013
Головная боль у детей Диагноз % Мигрень без ауры 24, 3 Мигрень с аурой 6, 0 Другая мигрень 2, 4 Эпизодическая ГБН 21, 8 Хроническая ГБН 23, 9 Мигрень + эпизодическая ГБН 4, 2 Мигрень + хроническая ГБН 6, 2 Другие неспецифические ГБ 12, 3 Вторичные ГБ 6, 0 Abu-Arefeh I, Russell G. BMJ 2004
Головная боль в детской неотложной практике • • • Инфекции ВДП Мигрень Синусит Острый фарингит Вирусный менингит Опухоли ЗЧЯ Нарушение функции ВПШ Внутримозговое кровоизлияние Причина не установлена Lewis D. Pediatr Rev. 2007 39 % 18 % 9% 9% 9% 2, 6 % 2% 1, 3 % 7%
Головная боль у детей От 7 до 35% ГБ у детей не классифицируются с использованием взрослых критериев МКГБ (Kröner-Herwig B. 2009)
Головная боль у детей • трудности диагностики • ограниченное описание паттерна ГБ • сложность в понимании локализации и характера ГБ • неспецифический характер жалоб • ВАШ малоэффективна • ассоциация ГБ с другими заболеваниями Hershey AD. Cephalalgia 2009.
Головная боль у детей • Острая повторяющаяся ГБ: мигрень, затылочная эпилепсия, ОЦВС • Острая диффузная: инфекционная, системная патология, САК • Острая локализованная: синуситы, травма, офтальмологическая патология • Хроническая, прогрессирующая: объемное образование, сосудистая патология, ИВГ • Хроническая, без прогрессирования: депрессия, ГБН, тревога • Смешанная хроническая мигрень Rothner AD. Semin Pediatr Neurol 1995 Lewis D. Pediatr Rev. 2007
Интенсивность Головная боль у детей Длительность Rothner AD. Semin Pediatr Neurol 1995
Мигрень в детском возрасте Интенсивность Визуальная аналоговая шкала
Оценка головной боли у детей B 1 – нет ограничения повседневной активности ребенка В 2 – ограничение участия ребенка в активных играх, возможна спокойная повседневная домашняя активность, просмотр телевизора, игра в компьютер, питание В 3 – ограничена вся повседневная активность, но поведение ребенка не сопровождается закрытием глаз и стремлением находится в затемненном помещении В 4 - ограничена вся повседневная активность, эпизодически во время приступа ребенок хочет закрыть глаза и находится в затемненном помещении В 5 – при всех приступах ребенок хочет закрыть глаза и находится в затемненном помещении Rossi LN, Cortinovis I, Menegazzo L, Menini S, Carnelli V. Cephalalgia 2006
Оценка головной боли у детей
Острая головная боль у детей • • • Лихорадка Инфекции верхних дыхательных путей Мигрень Синусит Фарингит Менингит Гидроцефалия Нарушение функции вентрикуло-перитонеального шунта Опухоль головного мозга Применение лекарственных препаратов САК, СОЦВ, артериальная диссекция Интоксикация (свинец, ртуть, CO) Lewis D. Pediatr Rev. 2007
Хроническая прогрессирующая головная боль у детей • • Гидроцефалия Идиопатическая внутричерепная гипертензия Объемное образование головного мозга Субдуральная гематома Хронический менингит Абсцесс головного мозга Сосудистая мальформация Интоксикация (отравление свинцом) Lewis D. Pediatr Rev. 2007
Головная боль у детей «Доброкачественная ГБ» Факторы риска неблагоприятных причин ГБ > 5 лет < 5 лет Дебют ГБ > 2 х месяцев < 2 х месяцев Локализация ГБ Лоб / висок Затылочная область Сжимающий / пульсирующий Распирающий / диффузный / внезапный Умеренная / интенсивная Крайне интенсивная - + Возраст Характер ГБ Интенсивность ГБ Неврологическая симптоматика Conicella E. et al. 2008
Головная боль у детей Диагностика: • Клиническая картина • Анамнез заболевания / жизни • Анализ соматического и неврологического статуса • Нет показаний для нейровизуализации (98 -99% при отсутствии отклонений в неврологическом статусе) Hershey AD. Curr Pain Headache Rep. 2008 The Childhood Brain Tumour Consortium 1991
Головная боль у детей Показания для нейровизуализации • Ретроспективное исследование (4 года) • МРТ головного мозга 315 детей с головной болью в возрасте от 3 до 16 лет • Отклонения в неврологическом статусе у 89 пациентов (28%) • У 13 детей (4%) выявлены органические причины ГБ, требующие нейрохирургического вмешательства. Во всех случаях отмечались изменения неврологического статуса Medina S, Pinter JD, Zurakowski D, et al. Radiology 1997
Головная боль у детей Показания для нейровизуализации • Головная боль менее 6 месяцев без ответа на терапию • Головная боль и отклонения в неврологическом статусе • Ночная головная боль с пробуждениями • Головная боль в сочетании выраженной рвотой с нарушением • Отсутствие в семейном анамнезе мигрени • Отягощенный семейный анамнез Medina S, Pinter JD, Zurakowski D, et al. Radiology 1997 сознания или
Головная боль у детей Показания для нейровизуализации • Неврологическая симптоматика • Данные анамнеза (эпизоды диплопии, ночных головных болей, выраженной рвоты) • Внезапное острое развитие интенсивной головной боли ( «громоподобная головная боль» ) • Хроническое прогрессирующее течение • Травма Medina S, Pinter JD, Zurakowski D, et al. Radiology 1997
Клиническая многоосевая классификация головной боли в детском возрасте • Ось 1 Этиология (первичная или вторичная ГБ) • Ось 2 Тип, подтип ГБ (согласно ICHD-II-III) • Ось 3 Ассоциированные с ГБ состояния • Ось 4 Предрасполагающие факторы • Ось 5 Нарушение качества жизни • Ось 6 Степень тяжести ГБ Seshia et al. Dev Med Child Neurology 2008
Головная боль напряжения Девочка 15 лет длительное время отмечаются постоянные ежедневные головные боли ГБ не сопровождается рвотой, фото- или фонофобией, Интенсивность от 2 до 7 балов по ВАШ. 1 -4 дня в 2 недели ребенок пропускает школьные занятия по причине ГБ. Нет отклонений в неврологическом статусе и по данным дополнительных методов обследований. Ранее проведенная терапия
Головная боль напряжения • ГБН самая распространенная причина головной боли среди подростков • • 9 человек из 10 испытывали в течение жизни ГБН • Более 50% лечат головную консультируясь с врачом • • Уровень правильной диагностики ГБН до 40 % до 50% детей пубертатного возраста регулярно испытывают ГБН, до 4% страдают хронической ГБН боль самостоятельно, Удовлетворены лечением всего 25% пациентов с ГБН Steiner TJ, et al. J Headache Pain. 2007. Рачин А. П. с соавт. 2004 не
Головная боль напряжения Распространенность ГБ в популяции в зависимости от возраста % в популяции ГБН наиболее распространения причина ГБ в всех возрастных группах Stovner L, et al. Cephalalgia. 2007; 27(3): 193– 210.
Головная боль напряжения ГБН наиболее распространения причина ГБ в подростковом возрасте Рачин А. П. с соавт. 2004
Головная боль напряжения От 7 до 35% ГБ у детей не классифицируются с использованием критериев ICHD-II (Kröner-Herwig B. 2009) международная классификация головных болей в детском возрасте… Длительность приступа мигрени у детей может быть менее 1 часа (Abu-Arafeh I. 2004) ГБН в детском возрасте может сопровождаться тошнотой (Anttila P. 2006) Дифференциальный диагноз мигрени и ГБН в детском возрасте? ? ? Abu-Arafeh I. 2004
Эволюция ГБН у детей Диагноз ГБН (ср. возраст 11, 2) Данные обследования через 3 года K. Laurell et al. 2006
Эволюция ГБН у детей Диагноз ГБН повторное обследования через 6 лет (ср. возраст 11, 0) Диагноз мигрень (ср. возраст 11, 0) C. Keinbacher et al. 2006 повторное обследования через 6 лет
Головная боль напряжения 2. 1. Нечастая эпизодическая ГБН 2. 1. 1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц 2. 1. 2. Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2. 2. Частая эпизодическая ГБН 2. 2. 1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2. 2. 2. Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2. 3. Хроническая ГБН 2. 3. 1. Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2. 3. 2. Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2. 4. 1. 2. 4. 2. 2. 4. 3. Возможная ГБН Возможная нечастая эпизодическая ГБН Возможная хроническая ГБН The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition. Cephalalgia. 2013
Головная боль напряжения 2. 1. Нечастая эпизодическая ГБН. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год) 2. 2. Частая эпизодическая ГБН. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год) 2. 3. Хроническая ГБН. Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год) 2. 4. Возможная ГБН. Предположительная ГБН, не полностью соответствующая критериям МКГБ III The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition. Cephalalgia. 2013
Головная боль напряжения эпизодическая частая хроническая нечастая С напряжением перикраниальных мышц Без напряжения перикраниальных мышц The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition. Cephalalgia. 2013
Головная боль напряжения А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой <1 дня в месяц (нечастая), ≥ 1, но < 15 дней в месяц (частая), ≥ 15 дней в месяц на протяжении в среднем >3 месяцев (хроническая) и отвечающих критериям В-D В. Продолжительность головной боли от 5 -30 минут до 7 дней С. Головная боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация 2. сжимающий / давящий (непульсирующий? ) характер 3. интенсивность боли от легкой до умеренной 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки? (например, ходьба, подъём по лестнице) D. 2 симптома из нижеперечисленных: 1. отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита) 2. отсутствие или только фотофобия или только фонофобия! Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.
Головная боль напряжения Диагностика первичных ГБН является исключительно клинической, т. е. базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра и не требует дополнительных исследований. European principles of management of common headache disorders in primary care, J Headache Pain 2007; 8 (supplement 1).
Головная боль напряжения Особенности ГБН Провоцирующие и предрасполагающие факторы Психоэмоциональный стрес, утомление , нарушение зрения Статическая нагрузка (работа за компьютером), нарушение положения, осанки Нарушения/нехватка сна Недостаточный отдых Тревожные расстройства, депрессия Избыточный вес Перфекционизм (синдром «отличника» ) Характер болевого синдрома Обычно легкой или умеренной интенсивности (3 -6 баллов по ВАШ) Сжимающий, давящий характер, по типу «обруча» или «каски» Редко с элементами пульсирующего характера (менее 14%) Локализация боли Двухсторонняя, преимущественно лобно-височная локализация Напряжение, тяжесть в мышцах шеи Редко с тенденцией к односторонней локализации (менее 10%) Сопутствующие симптомы Не характерны Редко анорексия 18%, фотофобия 10%, фонофобия 7% Поведение во время ГБ Не изменено, общая слабость, усталость
Головная боль напряжения Нерегулярное питание Мышечной напряжение Недостаточное потребление жидкости Избыточный прием кофеина Стресс Нарушение/нехва тка сна Bendtsen L, Fernández-de-las-Peñas C. Curr Pain Headache Rep. 2011; 15: 451– 8. Недостаточная физическая активность Перименструальный период
Скелетно-мышечный фактор при ГБН • Скелетно-мышечные и психоэмоциональные нарушения играют важнейшую роль в развитии ГБН • Для подростков с ГБН характерно: – Высокий уровень тревоги и депрессии – Повышенное напряжения перикраниальной и шейной мускулатуры – Болезненность при пальпации мышц головы и шеи, выявление большого количества триггерных точек – Нарушение осанки с повышением нагрузки на шейный отдел – Снижение болевого порога в перикраниальных и шейных мышцах Abboud J, et al. Cephalalgia. 2013. Fernández-de-la-Peñas C, et al. Cephalalgia. 2007.
Основные источники отраженной мышечной боли при ГБН Височная мышца Подзатылочная мышца Грудино-ключичнососцевидная мышца Верхняя часть трапециевидной мышцы Abboud J, et al. Cephalalgia. 2013; Ременная мышца Полуостистые мышцы шеи
Скелетно-мышечный фактор • Скелетно-мышечные нарушения играют важную роль в развитии ГБН Возникновение триггерных миофасциальных зон Выделение воспалительных нейромедиаторов в зоне мышечного спазма Раздражение периферических ноцицептивных терминалей Развитие отраженной боли от триггерных зон Bendtsen L, Fernández-de-las-Peñas C. Curr Pain Headache Rep. 2011; 15: 451– 8. Эпизодическая ГБН
Аспекты патогенеза ГБН Периферические механизмы боли Ведущее значение при эпизодической ГБН Центральные механизмы боли Ведущее значение в хронизации ГБН Bendtsen L, Fernández-de-las-Peñas C. Curr Pain Headache Rep. 2011; 15: 451– 8. последние исследования показали важную роль триггерных миофасциальных зон по сравнению локальным мышечным напряжением
Аспекты патогенеза ГБН Процесс ноцицепции в норме Таламус и сенсорная кора центральный Супраспинальные структуры Ствол / Спинной мозг ингибирование стимулирование Ноцицептивные нейроны второго уровня (ядро тройничного нерва, нейроны задних рогов на уровне C 1 -2 -3) периферический стимулирование Перикраниальные мышцы Моторная кора Лимбическая системы ингибирование A-дельта и C A-бета Сенсорные окончания Adapted from: Bendtsen L. Cephalalgia. 2000 двигательные нейроны мышцы
Аспекты патогенеза ГБН Проспективное 12 -летнее популяционное исследование: • • • У пациентов у которых отмечалось развитие ЭГБН не наблюдалось изменений порогов болевой чувствительности при сохранении повышенного мышечного напряжения У пациентов у которых развилась ХГБН со временем отмечалось достоверное снижение порогов болевой чувствительности Развитие центральной сенситизации играет ключевую роль в процессе хронизации ГБН Трансформация ГБН Хроническая ГБН Длительная болевая стимуляция от миофасциальных триггерных зон Избыточная болевая стимуляция снижение активности антиноцицептивной системы Развитие периферической и центральной сенситизации Переход эпизодической ГБН в хроническую форму Buchgreitz L, et al. Pain. 2008; Bendtsen L, et al. Curr Pain Headache Rep. 2011.
Основные подходы к планированию лечения ГБН • Постановка правильного диагноза • Выявление соматических и психиатрических коморбидных расстройств. • Оценка степени страдания от ГБ • Выявление и контроль триггеров ГБ • Использование дневника ГБ для уточнения клинических характеристик боли, сопутствующих симптомов и триггеров • Формирование реалистичных целей и прогнозов терапии • Оценка эффективности и безопасности использования нефармакологических и/или фармакологических методов терапии, а также выбор длительности лечения • Коррекция психоэмоциональных расстройств, как ведущего триггера ГБН • Нормализация образа жизни: достаточный сон, рациональный режим работыотдыха, регулярное питание, достаточное потребление жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка. • Проведение образовательных программ для пациентов с хроническим формами ГБН. Steiner TJ, et al. J Headache Pain. 2007
Основные задачи терапии • Снижение частоты, продолжительности, тяжести головной боли и степени дизадаптации • Уменьшение использования плохо переносимой, не эффективной, не известной терапии • • Улучшение качества жизни • • Обучение пациента Избежать злоупотребления препаратами для купирования приступа головной боли Снижение стресса и психологических симптомов связанных с головной болью Bendtsen L, et al. Eur J Neurol. 2010;
Основные принципы терапии • Обучение, нелекарственная терапия • Симптоматическое лечение • Профилактическое лечение
Основные принципы нелекарственной терапии • Гигиена сна • Регулярная оздоровительная спортивная нагрузка (предпочтение аэробной нагрузке) • Регулярный режим питания (избегать пропуска приема пищи, полноценный завтрак) • Ограничение приема кофеина • Выявление и элиминация триггеров • Поведенческая терапия, психотерапевтическая коррекция • БОС (ЭМГ, тепловой) • Релаксационные методы (прогрессирующая мышечная релаксация, самогипноз, дыхательно-релаксационный тренинг, аутогенная тренировка) • Когнитивно-поведенческая терапия • Альтернативные подходы (ИРТ, фитотерапия, ароматерапия) Trautmann E. Cephalalgia 2006
Симптоматическая терапия при ГБН • использование анальгетиков при ГБН зависит преимущественно от степени влияния болевого синдрома на повседневную активность и качество жизни. • При длительных эпизодах ГБН необходимо как можно быстрее купировать болевой синдром с целью снижения рисков хронизации ГБ и как можно скорейшего полного восстановления активности пациента. Vowles K, et al. Eur J Pain. 2009;
Симптоматическая терапия при ГБН Рекомендации Европейской Федерации Неврологических Обществ (EFNS) • • Использовать анальгетики эффективнее в начале эпизода ГБН. Индивидуальный подбор эффективной дозировки анальгетика. Назначение профилактической терапии. С целью профилактики ЛИГБ необходимо ограничить количество употребляемых анальгетиков: содержащих барбитураты до 3 -4 х раз в месяц, простых анальгетиков и НПВС до 15 доз в течение месяца. Bendtsen L. , et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache 2010.
Оценка эффективности анальгетиков При выраженных эпизодах ГБН необходимо как можно быстрее купировать болевой синдром с целью скорейшего и полного восстановления активности пациента. Воздействия на разные звенья патогенеза Быстродействие, полное отсутствие головной боли через 2 часа Sarchielli P, et al. J Headache Pain. 2012; Пролонгированное действие, отсутствие рецидива Безопасность, хорошая переносимость
Симптоматическая терапия при ГБН • отдых • ~ 200 -300 мл воды (изотоник, мин. вода негазированная) • ибупрофен 7, 5 -10 мг/кг • не более 2 -3 раз в неделю Bendtsen L. et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache 2010.
Симптоматическая терапия при ГБН ИБУПРОФЕН (НУРОФЕН) в возрастной дозировке от 7, 5 до 10 мг/кг • препарат первого выбора (AAN) • быстрое начало действия • не более 2 раз в неделю • ибупрофен vs плацебо (p<0, 01)* • ибупрофен vs ацетоминофен (p<0, 01)* Termine C, et al. Overview of diagnosis and management of paediatric headache. Part II: therapeutic management. J Headache Pain. 2011
Сравнительная эффективность НПВП Динамика снижения боли при купировании ГБН ибупрофеном, ацетаминофеном и плацебо • Ибупрофен достоверно превосходят по скорости развития и выраженности анальгетического эффекта парацетамол и плацебо Packman B. , Packman E. , Doyle G. , Cooper S. , Ashraf E. , Koronkiewicz K. Headache 2000
Симптоматическая терапия при ГБН Рекомендации Европейской Федерации Неврологических Обществ (EFNS) • Рекомендуется избегать назначения комбинированных препаратов содержащих кодеин и фенобарбитал • Препараты содержащие кофеин не являются средством первого выбора при ГБН Bendtsen L. et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache 2010.
Симптоматическая терапия при ГБН Рачин А. П. с соавторами 2007
Профилактическая терапия • Длительность и частота головной боли • Нарушение повседневной активности • Коморбидные расстройства Hershey AD. , 2010
Профилактическая терапия Антидепрессанты • Амитриптилин 0, 25 -1, 0 мг/кг (с 6 лет) • Нортриптилин 10 -75 мг/сутки (с 6 лет) • Флувоксамин 25 -100 мг/сутки (с 8 лет) • Тразодон 1, 5 -5 мг/кг/сутки (с 6 лет) Abu-Arafeh I. 2013
Правила использования антидепрессантов • • • Начало терапии с минимальных дозировок, постепенное повышение дозы до получения клинического улучшения, индивидуальный подбор препарата до минимально эффективных дозировок. Соблюдение длительности терапии, как правило, не менее 6 месяцев. При наличии ЛИГБ, полная отмена препарата злоупотребления, общее ограничение приема анальгетиков, в противном случае профилактическая терапия неэффективна Для оценки терапии и динамического наблюдения обязательное использование дневников головной боли Постепенная отмена терапии. Bendtsen L. , et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache 2010.
Принципы рациональной комбинированной фармакотерапии • Использовать препараты различных классов • Лечить ГБН и коморбидное расстройство разными препаратами, обладающими наибольшей эффективностью • Избегать лекарственных взаимодействий Abu-Arafeh I. 2013
Эффективные подходы к терапии головной боли у детей
Эффект через 15 -30 минут
Заключение Амитриптилин 9 мес. Психотерапевт 3 мес. Биологическая-обратная связь 2 курса Поведенческая терапия Проспективное наблюдение 4 года Диагноз: Нечастая эпизодическая головная боль напряжения без вовлечения перикраниальной мускулатуры
Как узнать больше о проблеме головной боли у детей? www. headache-society. ru www. headache. ru sergeev. amd@gmail. com
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию Головная боль у детей основные вопросы классификации и
Сергеев Головная боль у детей Екатеринбург 1.ppt