Головная боль у детей Актуальность головной боли

Головная боль у детей

Актуальность головной боли Наиболее частая жалоба, с которой больные обращаются к врачу 85% населения периодически испытывают головную боль 20% населения из-за головной боли отмечают снижение социальной и трудовой активности и требуют квалифицированного лечения

-----------------------Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от терапевта к неврологу, офтальмологу, отоларингологу, стоматологу, мануальному терапевту. Ему назначают массу анализов, дают огромное количество лекарств, а в конце концов он остаётся один на один со своей головной болью. А. М. Вейн

Структуры головы, восприимчивые к боли Кожа Мышцы Надкостница Отдельные участки твёрдой мозговой оболочки (базальная зона, стенки венозных синусов) Артерии основания мозга и внечерепные артерии Тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы I – III шейные корешки

Классификация головной боли Первичные головные боли: Мигрень Кластерная цефалгия Головная боль напряжения Редкие формы первичной головной боли Вторичные головные боли При острой травме При сосудистых поражениях При ликворной гипертензии При внутричерепной инфекции При опухолях При приеме лекарств При патологии черепа, шеи, ушей, придаточных пазух и т. д. Краниальные невралгии Неклассифицируемые головные боли

МИГРЕНЬ Без ауры С аурой: С типичной аурой Семейная гемиплегическая Базилярная Аура без головной боли Офтальмоплегическая Ретинальная Мигренозный статус Мигренозный инсульт

Детские периодические синдромы, ассоциированные с мигренью Доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей Альтернирующая гемиплегия у детей

Число приступов мигрени в месяц 15% 16% 4 25% 3 5 или 2 больше 1 22%

Мигрень нарушает повседневную жизнь пациентов 51% - снижение производительности на работе/школе; 67% - снижение производительности дома; 53% - тяжелое состояние, требующее постельного режима.

ПАТОГЕНЕЗ МИГРЕНИ Триггерный фактор нейрогенной или гормональной природы активирует периваскулярные терминали тройничного нерва Выделение мощных вазодилатирующих и алгогенных веществ (нейропептидов) «Нейрогенное воспаление» - (увеличение проницаемости сосудистой стенки, пропотевание белков плазмы, форменных элементов крови, отек стенки, дегрануляцию тучных клеток, агрегацию тромбоцитов) Расширение сосудов твердой мозговой оболочки БОЛЬ

Тригемино – васкулярная теория GABAA 5 -HT 1 B NK 1 5 -HT 1 D вазодилатация (5 -HT 1 B) Кора нейрогеное воспаление (5 -HT 1 D) Гипоталамус Таламус Ганглий тройничного нерва Trigeminal Nucleus Caudalis Sphenopalatine ganglion Superior Salivatory Nucleus

Патогенез мигренозного приступа

Основные триггеры мигрени Гормональные факторы; Недостаток / избыток сна; Пропуск приемов пищи; Алкоголь; Изменения погоды; Злоупотребление различными веществами; Эмоции.

Мигрень – это очень серьезное заболевание!!! Мигрень – это утяжеление тяжести течения от приступа к приступу; Мигрень – это хронофикация симптомов (вплоть до появления ежедневных головных болей); Мигрень – фактор риска развития ишемического инсульта (в 5. 5 раз!); У части пациентов с мигренью увеличивается риск развития субклинических повреждений мозга.

Диагностические критерии мигрени Головная боль интенсивная, пульсирующая Чаще односторонняя локализация с чередованием сторон Чаще лобно-височно-глазничная локализация Тошнота, рвота, фонофобии, фотофобии, стремление к изоляции Усиление головной боли при физической нагрузке В 27, 9% случаев наблюдается аура

Базилярная мигрень Чаще страдают девочки 10 -15 лет Начинается приступ с типичной мигренозной ауры Затем появляется головокружение, шум в ушах, парестезии в руках и ногах Затем приступ резчайшей головной боли пульсирующего характера, рвота, у 30% потеря сознания Возможна диплопия, дизартрия, альтернирующий гемипарез В основе сужение базилярной артерии или ее ветвей

Дисфреническая мигрень Искажение речи, иррациональное поведение, вспыльчивость, агрессивность, дезориентация от нескольких часов до нескольких суток После приступа дети успокаиваются и ложатся спать После сна беспокоит головная боль или самочувствие удовлетворительное В дальнейшем трансформируется в классическую мигрень

Периодические приступы головокружения Периодические приступы сильного головокружения, сопровождающиеся нистагмом, рвотой, бледностью кожных покровов с головной болью или без нее Возможна слабость руки и ноги

Особенности детской мигрени Чаще встречается мигрень с аурой Аура у детей характеризуется спутанностью сознания и переживанием странных ощущений в виде псевдогаллюцинаций и деперсонализации (нарушения осознания собственной личности), раздвоения личности, обманы восприятия, синдром Алисы в стране чудес

Лечение мигрени Профилактика приступа Острое лечение приступа Неспецифическая терапия Специфическая терапия Триптанами

Профилактика приступа мигрени • Бета-блокаторы • Противоэпилептические средства • Неселективные блокаторы кальциевых каналов • Антидепрессанты • Качественный сон • Диета

Лечение приступа мигрени • Безрецептурные анальгетики; • Рецептурные НПВП; • Противорвотные средства; • Наркотические анальгетики; • Триптаны.

Лечение мигрени у детей Триптаны использовать нельзя Аспирин до 12 лет нельзя Для купирования приступа – парацетамол Эрготаминовые препараты только в старшем детском возрасте и в половинных дозах Профилактическая терапия в крайних случаях – бета-блокаторы и антагонисты кальция При мигрени с аурой – противосудорожная терапия (вальпроаты, топамакс) Рациональный режим труда и отдыха Физкультура, предотвращение зрительной перегрузки, достаточный сон, позитивный эмоциональный настрой

КЛАСТЕРНАЯ ЦЕФАЛГИЯ Распространенность 0, 4% Преимущественно мужская прерогатива 85% страдающих КЦ – мужчины Термин кластер обозначает периодичность серий атак боли Дебютирует, как правило, между 2 и 4 десятилетим жизни, но может наблюдаться в любом возрасте

Диагностические критерии КЦ Как минимум пять атак, соответствующих следующим критериям Интенсивная односторонняя орбитальная, супраорбитальная или височная боль длительностью 15 -180 минут при отсутствии лечения Головная боль сочетается хотя бы с одним из следующих симптомов на стороне боли: Ипсилатеральная инъецированность склеры и/или слезотечение Ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея Ипсилатеральная отечность века Ипсилатеральная потливость лицевой и лобной области Ипсилатеральный миоз или птоз Чувство беспокойства или ажитации Частота атак от 1 до 8 в сутки Не связана с другими заболеваниями

Кластерная цефалгия Боли высокой интенсивности, оценка по ВАШ – 10 баллов Выраженное двигательное возбуждение и ажитация, в покое находиться не могут Обязательное вегетативное сопровождение Ночные атаки, пробуждающие ациентов в одно и тоже время – будильниковые боли Атлетическое телосложение, курят табак и часто употребляют алкоголь. Их лицо с ореховыми глазами, глубокими мимическими морщинами, утолщенной кожей с множественными телеангиоэктазиями - лицо «льва» За внешним обликом чувствительость, нерешительность, склонность к тревоге и ажитации, потребность в психологической поддержке со стороны семьи – «сердце мыши» .

Дифференциальный диагноз КЦ Мигрень –односторонний характер боли, вегетативное сопровождение Височный артериит –боли постоянные снижение веса, увеличение СОЭ Тригеминальная невралгия Симптоматическая КЦ (опухоли, аневризмы) Пароксизмальная гемикрания

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА КЦ Ингаляция 100% кислорода (7 -10 л/мин в течение 15 мин), гипербарическая оксигенация Производные эрготамина (эрготамина тартрат, дигидергот) – предпочтительно ингаляционные формы – противопоказаны при ИБС, неконтролируемой АГ Агонисты 5 HT -1 рецепторов (имигран, наратриптан, золмитриптан, элетриптан, алмотриптан) – принимать в течение первых 15 мин приступа

ЛЕЧЕНИЕ КЦ Купирование приступа Профилактическое лечение Поведенческие рекомендации (избегать смены часовых поясов, суточного графика работы, ночных дежурств, недосыпания, послеобеденного сна), исключить прием алкоголя во время пучка

ПРОФИЛАКТИКА КЦ При высокой частоте атак – до 8 в сутки и длительных (2 -3 мес. ) болевых периодах Кортикостероиды (преднизолон 60 -80 мг снижать на 10 мг каждые 3 дня – 18 дней, дексаметазон 4 мг 2 раза в сутки 2 недели и 4 мг 1 раз в сутки – 1 неделя Верапамил 240 -320 мг в сутки Карбонат лития 600 -900 мг в сутки Вальпроаты 600 мг в сутки, габапентин от 900 до 2400 мг сутки Мелатонин Комбинированная фармакотерапия в рефрактерных случаях

Патогенез головной боли напряжения Тревога Дисфункция антиноцицептивной системы Хронический стресс ГБН Депрессия Спазм мышц

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ Боль двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при физической нагрузке, не сопровождается тошнотой, но может быть фотофобия или фонофобия Эпизодическая ГБН и хроническая ГБН с напряжением перикраниальных мышц (болезненность перикраниальных мышц при пальпации) и без напряжения перикраниальных мышц

Диагностические критерии головной боли напряжения Боль ноющая, сжимающая, сдавливающая Двусторонняя локализация (лобно-височная, теменно-височная, диффузная) Может усиливаться во вторую половину дня, после психоэмоциональной нагрузки Не сопровождаются рвотой Может быть болезненность перикраниальных мышц

ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ГБН 10 эпизодов не более 15 дней в месяц и не более 180 дней в году Продолжительность боли от 30 мин. До 7 дней Двусторонняя локализация Легкая или умеренная головная боль Сжимающий/давящий (непульсирующий) характер боли ГБ не усиливается от обычной физической нагрузки

ЛЕЧЕНИЕ ГБН При эпизодической – купирование боли анальгетиками и НПВС При наличии мышечного напряжения -сирдалуд, баклофен Антидепрессанты (паксил, ципрамил, феварин), транквилизаторы Массаж, аутотренинг, психотерапия, БОС, дыхательная гимнастика Соблюдение режима сна Регулярная физическая активность Правильная осанка Избегать длительного нахождения в одной позе

Лечение ГБН у детей Чередование умственного труда и подвижных игр, занятий спортом, танцами Соблюдение правил зрительной гигиены, включая организацию рабочего места и режим дозирования зрительной нагрузки Достаточный сон, 40 минут дневного сна Нормальная психологическая атмосфера в семье Минимальное медикаментозное лечение

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ГЕМИКРАНИЯ Болеют преимущественно женщины Односторонняя головная боль с вегетативным сопровождением Приступы от 5 до 30 раз в сутки от 5 до 30 минут Драматическая реакция на индометацин 50 – 150 мг сутки, поддерживающие дозы 12, 5 – 25 мг в сутки

РЕДКИЕ ФОРМЫ ГБ Гипническая головная боль – возникают только во время сна Идиопатические острые колющие головные боли –длятся несколько сек. Холодовые головные боли – прием холодной пищи или охлаждение головы Доброкачественная кашлевая головная боль Головная боль при физическом напряжении

Критерии цервикогенной головной боли Локализация в шейно-затылочной области с возможным распространением в лобновисочную область, плечо и руку Боль односторонняя, сторона боли обычно не меняется Усиливается от движений головой, длительного пребывания в неудобной позе, пальпации шейно-затылочных мышц Уменьшается от местных лечебных методик (ЛМБ)

Принципы лечения цервикогенной головной боли Иммобилизация Медикаментозная терапия (НПВП (найз, кеторол), миорелаксанты) Местные медикаменты (мази, димексид) Лечебные медикаментозные блокады Физиотерапия Иглорефлексотерапия Массаж Мануальная терапия Тракционное лечение Лечебная физкультура

Вторичные головные боли Интракраниальные заболевания (опухоль, менингит, инсульт, черепно-мозговая травма и т. д. ) Экстракраниальные заболевания близлежащих структур (синуситы, отиты, глаукома, стоматологические заболевания, шейный остеохондроз и т. д. ) Другие экстракраниальные заболевания (интоксикации, лихорадка, эндокринные заболевания, полицитемия, гиперкапния и т. д. )

Симптомы-индикаторы серьёзной патологии (только у 8% больных причиной головной боли являются тяжёлые органические заболевания (опухоль, черепно-мозговая травма, инфекция)) Недавно возникшая или недавно изменившая свой характер головная боль Неуклонно прогрессирующая головная боль Прогрессирующий неврологический дефицит

Наиболее частая гипердиагностика Головная боль и церебральный арахноидит Головная боль и артериальная гипертензия Головная боль и внутричерепная гипертензия Головная боль и шейный остеохондроз

Диагностические критерии венозной (гидроцефальной) головной боли Распирающая головная боль, «тяжёлая голова» , «туман» в голове Двусторонняя, диффузная Более выражена по утрам Пастозность век, «синяки» под глазами Венозная патология других органов

Лечение венозной (гидроцефальной) головной боли Сон на кровати с приподнятым головным концом Венотоники Мочегонные препараты

Абузусная головная боль Возникает при ежедневном или через день приёме анальгетиков в течение 3 месяцев Лечение: отмена анальгетиков, психотерапия, антидепрессанты