ГОЛОВНАЯ БОЛЬ А. Немков
Paccard R. C. , 1979 “Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к отоларингологу, невропатологу, стоматологу, ортопеду, хиропрактику. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов он остаётся один на один со своей головной болью”
Харриссон Д. , 1993: Головной болью считаются любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы, хотя некоторые исследователи ограничивают боли областью, расположенной кверху от бровей и до затылка.
n Боль — тягостное ощущение, отражающее психофизиологическое состояние человека, которое возникает под влиянием сверхсильных или разрушительных раздражителей. Биологическое и физиологическое значение боли состоит в том, что она сигнализирует о наличии повреждающего фактора, о необходимости его устранения или снижения его действия.
Эпидемиология n n n Из всех тех, кто обращается к врачу общей практики с разнообразными жалобами, головная боль в течение последнего года была у 85%. К 7 годам ГБ хотя бы раз возникала у 40% детей, а к 15 годам - у 75% детей. По крайней мере 10% взрослых страдают мигренью, из них за медицинской помощью обращаются лишь 25%. ГБ может быть ведущей, а иногда единственной жалобой более, чем при 45 различных заболеваниях. в США более 1/3 тех кто регулярно пользуется безрецептурными анальгетиками по поводу ГБ, приобретая их на сумму более 1 млрд. дол. в год.
Наиболее опасные заболевания Болезни сосудов - субарахноидальное кровоизлияние - внутримозговое кровоизлияние - гигантоклеточньтй артериит Опухоли - головного мозга, в т. ч. гипофиза Инфекции -менингит, особенно грибковый Эпи- и субдуральная гематомы Глаукома Идиопатическая внутричерепная гипертензия
Головная боль в МКБ 10 G 43 Мигрень G 43. 0 Мигрень без aуры [простaя мигрень] G 43. 1 Мигрень с aурой [клaссическaя мигрень] G 43. 2 Мигренозный стaтус G 43. 3 Осложненнaя мигрень G 43. 8 Другaя мигрень G 44 Другие синдромы головной боли G 44. 0 Синдром "гистaминовой" головной боли G 44. 1 Сосудистaя головнaя боль G 44. 2 Головнaя боль нaпряженного типa G 44. 3 Хроническaя посттрaвмaтическaя головнaя боль G 44. 4 Головнaя боль, вызвaннaя применением лекaрственных средств G 44. 8 Другой уточненный синдром головной боли
Международная классификация головной боли (Headache classification committee of the international headache society, 1988 ) 1) мигрень; 2) головная боль напряжения; 3) кластерная головная боль; 4) различные формы головной боли, не связанные со структурными поражениями; 5) головная боль, связанная с травмой головы; 6) головная боль, связанная с сосудистыми расстройствами; 7) головная боль, связанная с несосудистыми внутричерепными расстройствами; 8) головная боль, связанная с употреблением определенных веществ или отказом от их приема; 9) головная боль, связанная с внемозговой инфекцией 10) головная боль, связанная с метаболическими нарушениями; 11) головная или лицевая боль, связанная с патологией черепа, шеи, глаз, носа, пазух, зубов, рта или других лицевых структур; 12) краниальные невралгии, невропатии и дисафферентационная боль; 13) неклассифицируемая головная боль.
Основные причины головной боли в зависимости от возраста Дети Инфекции Психические нарушения Мигрень Менингит Черепно-мозговая травма Лица среднего возраста Мигрень Хортоновская головная боль Психические нарушения Заболевания шейного отдела позвоночника Субарахноидальное кровоизлияние Неспецифическая головная боль Пожилой возраст Заболевания шейного отдела позвоночника Опухоли головного мозга Гигантоклеточный артериит Невралгии Болезнь Педжета Глаукома Субдуральная гематома
Источники неверного диагноза: Остеохондроз и остеоартроз ШОП Болезни зубов Нарушения зрения Синуситы Опоясывающий лишай Синдром Ханта Головная боль при физическом усилии Гипогликемия Посттравматическая головная боль Постпункционная головная боль
Болезни – притворщики: Депрессия Сахарный диабет Побочное действие лекарств Анемия Болезни щитовид. железы Болезни позвоночника Инфекция мочевых путей
Вещества, вызывающие головную боль Алкалоиды спорыньи (синдром рикошета) Алкоголь Анальгетики (синдром рикошета) - аспирин - кодеин Антимикробные средства Н 2 -блокаторы - ранитидин - циметидин Вазодилататоры - нитраты Гипотензивные средства - антагонисты Ca - гидралазин - метилдофа - резерпин Дипиридамол Закись азота Ингибиторы МАО Никотин Нитразепам НПВС (индометацин) КОК Симпатомиметики Теофиллин
МИГРЕНЬ
Историческая справка: Первое упоминание о мигрени встречается ещё в письменах Шумерской цивилизации за 3000 лет до Рождества Христова
Мигрень Слово мигрень происходит от греческого «гемикрания» n Распространенность мигрени-- 10: 100 человек населения. n Чаще болеют женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 20 --50 лет. n
Этиология n Наследственная предрасположенность (наследуется нейрохимический дефект): – если болен отец – 25% риск – если больна мать – 70% риск
Патогенез: Сосудистая теория Вольфа (1930) n Тригеминально-васкулярная (M. Moskowitz и соавт. 1989) теория n Серотонинергическая теория. n
Фазы мигренозного приступа: Продромальный период (до суток) n Аура (спазм сосуда) n Пульсирующая головная боль (дилатация сосуда) n Распирающая головная боль (отек периваскулярный) n
Факторы риска Гормональные Менструация, овуляция, оральные контрацептивы, гормональная заместительная терапия. Диетические Алкоголь (сухие красные вина, шампанское, пиво); пища, богатая нитритами; моносодовый глютамат; аспартам; шоколад; какао; орехи; яйца; сельдерей; выдержанный сыр; пропущенный приём пищи. Психогенные Стресс, послестрессовый период (уикенд или отпуск), тревога, беспокойство, депрессия. Средовые Яркий свет, сверкающие огни, визуальная стимуляция, флуоресцентное освещение, запахи, изменения погоды. Связанные со сном Недостаток сна, пересыпание Разнообразные Черепно-мозговая травма, физическое напряжение, переутомление, хронические заболевания Лекарственные препараты Нитроглицерин, гистамин, резерпин, ранитидин, гидралазин, эстрогены.
Картина классической мигрени n за 10 -20 мин до начала пульсирующей головной боли возникает зрительная аура в виде мерцательной скотомы, искажения предметов или затуманивания зрения. Вслед за этим - односторонняя пульсирующая головная боль, нарастающая в течение 1 -6 ч. Затем боль ослабевает и полностью исчезает в течение 6 -24 ч, однако иногда она длится дольше (до 72 час). Часто наблюдаются тошнота, рвота, свето - и звукобоязнь, раздражительность и недомогание
Мигрень с аурой • Имеет ли головная боль по крайней мере 3 из 4 перечисленных особенностей? о Полностью обратимые симптомы ауры (один или более) о По крайней мере один симптом ауры развивается на протяжении более 4 минут, или два • или более симптомов, которые возникают последовательно один за другим о Длительность ауры не более 1 часа о Головная боль появляется не позднее I часа после ауры • Нет симптомов сопутствующей органической патологии
Мигрень без ауры • Длится ли головная боль от 4 до 72 часов? • Имеет ли головная боль по крайней мере 2 из перечисленных ниже особенностей? о Гемикраническая головная боль о Пульсирующий характер о Умеренная или сильная о Усиливается при обычной физической нагрузке, например, при подъеме по лестнице • Сопровождается ли головная боль следующими симптомами? о Тошнота, рвота или их сочетание о Непереносимость яркого света (фотофобия) о Непереносимость резких звуков (фонофобия) • Нет симптомов органической патологии
Другие виды мигрени: n n n n Ассоциированная мигрень (головная боль сочетается с преходящими неврологическими нарушениями). Диссоциированная мигрень К этой форме относят офтальмоплегическую и гемиплегическую мигрень, а также мигрень с афазией. (неврологические нарушения в отсутствие головной боли. Осложненная мигрень когда неврологические нарушения сохраняются длительно Лицевая мигрень проявляется односторонней болью в лице (нос, небо, щека и ухо) Мигренозный статус когда приступы мигрени следуют друг за другом без перерыва в течение нескольких дней. Интенсивная боль часто сочетается с непрекращающейся тошнотой и рвотой Хроническая ежедневная головная боль когда у больных с мигренью головные боли становятся практически постоянными Громоподобная приступы внезапной и сразу же достигающей максимальной интенсивности головной боли (например, при оргазме или физической нагрузке) или без видимых причин.
Психологические особенности лиц, болеющих мигренью Амбициозность n Карьера - главное в жизни n Ранимость, чувствительность n Педантность n Заниженная самооценка n Завышенные требования к себе n
Диагностика Клинико-анамнестически n Ангиография n МРТ n
Клинические признаки Мигрень Мужчины/женщины 25: 75 Латерализация 60% - односторонняя Локализация Лобная, периорбитальная, височная, Частота 1 -4 раза в месяц Интенсивность Умеренная/сильная Продолжительность 4 -72 часа Характер боли Бьющая, пульсирующая Периодичность ± Семейный анамнез +++ Ассоциированные симптомы Аура +++ Вегетативные нарушения ± Тошнота/рвота +++ Свето/звукобоязнь +++ Усиление при движении +++
ЛЕЧЕНИЕ В МОМЕНТ ПРИСТУПА ВНЕ ПРИСТУПА ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Образ жизни Избегать стрессов n Избегать физического перенапряжения n Избегать чувства голода n Не употреблять флогогенные пищевые продукты n Медитация, релаксация n
В момент приступа n n n n При первых предвестниках – аспирин (аскофен). Лежать в темной, тихой комнате (сон) Холод на лоб и шею Аспирин + церукал 10 мг. Эрготамин (80%) кафергот (ВСД – 6 т) Суматриптан 100 мг. (ВСД-300 мг. ) Дигидроэрготамин 1 мг вм Лидокаин 1 мгкг вв 2 – 3 мин.
Вне приступа n n n n n Если приступы чаще 2 -х раз в месяц. ß-блокаторы (атенолол, метопролол) Антидепрессанты трициклические Ципрогептадин (выбор у детей) Антагонисты Ca НПВС Суматриптан Ингибиторы МАО (фенелзин, моклобемид) Пизотифен 1 мг на ночь (пища) Неэффективность 2 мес. – смена препарата.
Кластерная (пучковая, Хортоновская) ГБ n n n 0, 4 – 6 %, в 6 раз чаще у мужчин Чаще у темнокожих у лиц с отягощенной наследственностью в 13 раз чаще Дебют 27 – 31 год Чаще высокие люди, «внешность льва а сердце мыши» Алкоголь – предупреждает приступ
Клиника n n n n Серии приступов (не более 5сут. ) В одно и то же время суток (ночь) Жгучая, сверлящая в глазничной области. Гемикрания Ринорея, заложенность носа, гиперемия коньюнктивы, отек век Больной беспокоен Длится приступ 10 – 15 мин – 3 часа См. Горнера (65%)
Клинические признаки Кластерная головная боль Мужчины/женщины 90: 10 Латерализация 100% - односторонняя Локализация Периорбитальная Частота 1 -3 раза в день в течение 3 -12 мес Интенсивность Очень сильная Продолжительность 15 мин - 3 часа Характер боли Резкая, сверлящая Периодичность +++ Семейный анамнез ± Ассоциированные симптомы Аура - Вегетативные нарушения +++ Тошнота/рвота ± Свето/звукобоязнь ± Усиление при движении -
Лечение Не употреблять алкоголь n Прднизолон n Суматриптан 6 г. пк n Блокада звездчатого узла n Карбонат лития n Пизотифен n Метисергит n
Хроническая пароксизмальная гемикрания 0, 3 – 0, 5% n Напоминает Хортоновскую по интенсивности n Болеют чаще женщины (в 8 раз) n Приступы короче (20 – 30 мин), но чаще (до 14 раз в сутки) n Индометациновая проба (25 мг. х3) n
ГБ напряжения Дистония мышц, натягивающих скальп n Проявление тревожности (80%) n Чаще лица умственного труда, где требуется концентрация внимания n Избыточный прием анальгетиков (более 45, 0 аспирина в мес. – 3 мес. ) n
Клиника ГБ напряжения Нет четкой локализации n Монотонная, сдавливающая n Эпизодическая (7– 15 часдень; 180 днейгод) n Хроническая (несколько дней, лет) n См. Хвостека (повышенная нервномышечная возбудимость) n Вегетативная дисфункция n Тревожно – депрессивный невроз n
Клинические признаки ГБ напряжения Мужчины/женщины 40: 60 Латерализация Диффузная двухсторонняя Локализация Диффузная Частота 1 -30 раз в месяц Интенсивность Лёгкая/умеренная Продолжительность Различная Характер боли Тупая Периодичность - Семейный анамнез ± Ассоциированные симптомы Аура - Вегетативные нарушения - Тошнота/рвота - Свето/звукобоязнь - Усиление при движении -
Критерии ГБ напряжения (Международная ассоциация головной боли) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Локализация диффузная Сдавливающий характер Умеренная, не усиливается при физической нагрузке Длительность (эпизодическаяхр) Сопутствуют: ВСД, анорексия Дебют после 25 лет Четкая связь со стрессами
Коррекция ГБ напряжения Релаксация: (медитация, йога, горячая ванна, массаж) n ИРТ, мануальная терапия n Психотерапия n Аспирин (парацетамол) n Миорелаксанты (тизанидин, мидокалм, сирдалуд) n Антидепрессанты (амитриптиллин, флуоксетин, пароксетин, сертралин) n
ГБ сосудистого генеза ГИПОТЕНЗИЯ Гипотензия (менее 10060 мм. рт. ст. ) n Возникает утром, ум к середине дня n В момент приступа онемение губ, нехватка воздуха, страх n Финал – полиурия, слабость. n Обмороки n Внешне: бледные, темные круги под глазами n
ГБ при хроническом НМК n n n Возраст пожилой Чаще женщины Провоцируют: курение, спиртное, душное помещение, переутомление, Головокружение Шум в ушах Внешне: седина волос, ксантелазмы
Невралгия тройничного нерва (Фотергилла ) Первые упоминания: Хуа-То (времена правления династии Хань- 25 -200 г. н. э. ). Пересечение VIIп ЧМН. n Чаще встречается у женщин (6: 4) n На пятом десятилетии жизни n Поражением правой половины лица (60%) n офтальмическая ветвь нерва вовлекается крайне редко. n
этиология Узкие костные каналы n Связь с вирусом ВПГ 1 n Сосудистая теория n Демиелинизирующее заболевание n
Клиника Интенсивная, приступообразная боль в лице (не более 2 -х мин) n Локализация n Триггерные зоны, факторы n Поведение приступе: больной замирает в определенной позе n Отсутствие сенсорного дефекта n
Лечение НТН фенитоин (200 -400 мг/сут) n Карбамазепин (400 -1200 мг/сут) n иммуносорбция патологических АТ к нервной ткани n Блокады n Оперативно n – На Гассеров узел (пункционно) – Микрососудистая декомпрессия
Деструктивные операции Периферических ветвей ТН Хемодеструкция Gamma - Knife Микробаллонная компрессия Высокочастотная коагуляция
Микроваскулярная декомпрессия
Микроваскулярная декомпрессия продолжение
5 Головная боль при опухолях головного мозга n n n n Возрастные пики 0– 10 и 35– 60 лет Как правило на поздних стадиях Интенсивная ночью или утром ДИНАМИКА!!! Сопутствуют рвота, сонливость Очаговая неврологияеская симптоматика Купируют анальгетики (на поздних стадиях диуретики)
4 Гигантоклеточный артериит n n n n страдают 20% больных ревматической полимиалгией Возраст больных старше 50 лет Локализация боли лоб и висок с одной Иррадиация боли затылок Характер боли сильная, жгучая Продолжительность боль ежедневная, постоянная Сопутствуют ревматическая полимиалгия, артериальная гипертония
3 Отдельные формы ГБ n Оргазмическая n Постпункционная n Холодовая n ГБ при кашле или физическом усилии n ГБ пр отмене лекарств
2 Обследование лиц с ГБ Общий анализ крови. n Исследование СОЭ (резко повышена при гиганте клеточном артериите). n Рентгенография грудной клетки, придаточных пазух носа n Люмбальная пункция n КТ головы n МРТ n
Случаи, требующие консультации специалиста 1 n n n Подозрение на САК или внутримозговое кровоизлияние. Подозрение на менингит Подозрение на опухоль головного мозга Осложненная мигрень, мигренозный статус. Очаговая неврологическая симптоматика. Неэффективность лечения. Внезапное начало головной боли. Впервые возникшая головная боль у пожилого человека. Повторная головная боль у ребенка. Постепенное усиление головной боли. Ночная головная боль, мешающая спать. удороги, оглушенность, ригидность затылочных мышц, дурнота или головокружение, изменения личности.
Спасибо за внимание!
