ГОЛОВА Кровоснабжение головы Вены лица

ГОЛОВА

Кровоснабжение головы

Вены лица

Кровоснабжение лобно-теменно-затылочной области

Кровоснабжение лобной области Артерии: Лобная ветвь поверхностной височной артерии (r. frontalis a. temporalis superficialis) – 1 Надглазничная (a. supraorbitalis) – 2 Надблоковая (a. supratrohlearis) - 3 Угловая артерия (a. angularis) Вены: Одноименные вены вливаются частью в угловую вену и дальше в лицевую вену, а частью в верхнюю глазную вену, впадающую в пещеристый синус. При воспалительных процессах может произойти тромбоз лицевой вены и инфекция ретроградным путем может проникнуть через верхнюю глазную вену в пещеристый синус, а далее в сигмовидный синус.

Топография черепа Височная область (границы) Снизу – скуловая дуга Сверху и сзади – верхняя височная линия Спереди – лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости В этих границах над скуловой дугой расположена височная ямка, которая подвисочным гребнем отделяется от нижерасположенной подвисочной ямки

Височная область (границы)

Клетчаточные пространства височной области l Жировые отложения l Межфасциальное височное пространство l Подапоневротическая клетчатка l Костно-мышечное височное пространство

Височно-крыловидное клетчаточное пространство височной области

Гнойники в височной области могут располагаться на различной глубине: между кожей и височным апоневрозом, в межапоневротическом пространстве, между глубокой пластинкой височной фасции и височной мышцей и надкостницей. Гнойный очаг возникает вторично в результате распространения инфекционновоспалительного процесса из подвисочной ямки. При глубоких флегмонах височной области возможно дальнейшее распространение инфекции в полость черепа.

Черепномозговые нервы

Ушная область

Наружное ухо

ОТТОПЫРЕННЫЕ УШНЫЕ РАКОВИНЫ (метод «бесшовного» моделирования хряща) Клиника эстетической медицины д-ра ОБЫДЕННОВА C. А.

Возрастные группы и типичные жалобы пациентов Дети в возрасте 6 – 14 лет(18%). Основные жалобы – насмешки и издевательства сверстников. l Подростки 15 – 18 лет(36%). Жалобы на то, что дефект становится причиной дисгармонии в романтических отношениях. Юноши с оттопыренными ушами отмечают дефицит мужественности в своей внешности. l Взрослые 19 – 35 лет(42%). Необходимо отметить осознанное и уверенное желание пациентов этой группы избавиться от данной деформации. l Взрослые старше 35 лет (4%). Пациенты этой возрастной группы обычно формулируют свои жалобы так: «Хочу сделать, то о чем мечтал(а) много лет» . l

Показания и выбор времени операции Операцию можно выполнять в любом возрасте, начиная с 4 – 5 лет. l Операция по данному методу показана при оттопыренных ушах с любой степенью недоразвития противозавитка. l Наиболее важным эстетическим критерием оценки оттопыренных ушных раковин является расстояние от наружного края завитка до сосцевидного отростка: у верхушки (10 – 12 мм), в средней трети (16 – 18 мм), в нижней трети (20 – 22 мм). l Пациентов необходимо фотографировать перед операцией, через 1 – 2 месяца после и через год. l

Измерения расстояния от края ушной раковины до кожи сосцевидного отростка

Этапы операции. Разрез. 1 – S-образный разрез 2 – дополнительные разрезы

Этапы операции. Разрез. Вид после выполнения разреза и иссечения излишков кожи

Этапы операции. Освобождение хряща. Разрез хряща; указано расстояние от видимой границы отслойки (или 8 – 10 мм от края хряща завитка)

Этапы операции. Освобождение хряща. Анатомия хряща ушной раковины после его освобождения: 1 – противозавиток, 2 – латеральная ножка противозавитка, 3 – хрящевая рамка 4 – медиальная ножка противозавитка, 5 – треугольная ямка, 6 – противокозелок, 7 – хвост завитка

Этапы операции. Моделирование хряща. Хрящ после выполнения насечек

Моделирование хряща После выполнения всех манипуляций, хрящ должен сохранять заданную форму без дополнительного внешнего усилия

Замер отстояния ушной раковины после завершения операции

Результаты операции

лицо

лицо К лицу относят ту часть головы, которая лежит в границах лицевого черепа и состоит из ряда областей, одни из которых относятся к начальному отделу пищеварительного тракта (regio oralis), к верхним дыхательным путям (regio nasalis), другие содержат орган зрения (regio orbitalis ), третьи прилежат к первым(regio mentalis, infraorbitalis, buccalis, zigomatica, paratideomasseterica) и, кроме подбородочной области, описываются как боковая область лица (regio facialis lateralis). При этом подглазничная и щечная области объединяются и описываются как regio buccalis.

Этажи лицевого черепа l Верхний – две верхние челюсти, скуловые кости, небные кости, носовые кости, слезные кости, две нижние носовые раковины, решетчатая, лобная и клиновидная кости l Средний – нижняя челюсть, височнонижнечелюстой сустав l Нижний – подъязычная кость

Пороки развития 1 – боковые носовые отростки, 2 – верхнечелюстые отростки, 3 – нижнечелюстной отросток, 4 – средний носовой отросток и оба proc. globulares

Пороки развития l Неполное соединение имеется лишь между срединными и боковыми носовыми отростками – образуется носовая полость. l Между срединным носовым отростком и верхнечелюстным, с одной стороны и нижнечелюстным – с другой – образуется рот.

Пороки развития

Способ Абба

Кровоснабжение поверхностных образований лица 1. A. carotis externa (aa. submentalis, labialis superior et infe pior, transversa faciei, temporalis superficialis) 2. A. carotis interna – a. ophtalmica (aa. . supraorbitalis, supratrochlearis, dorsalis nasi)

КОЖА ЛИЦА (ОСОБЕННОСТИ) Вариабельность ее толщины в различных отделах 2. Содержание в ней большого кол-ва сальных и потовых желез, нервных окончаний и кровеносных сосудов 3. Подкожно-жировая клетчатка – фиброзная, грациальная, рыхлая, пастозная, липофильная – в зависимости от конституции 1.

АНАТОМИЯ КОЖИ l. ЭПИДЕРМИС l ДЕРМА l ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ

ЭПИДЕРМИС Четыре типа клеток: 1. Кератиноциты – 80% эпидермиса 2. Меланоциты – в слое базальных клеток и вырабатывают пигмент меланин. Соотношение меланоцитов и базальных клеток колеблется от 1: 4 до 1: 10. Плотность их уменьшается на 6 -8% за каждые 10 лет. 3. Клетки Лангерганса- преимущественно в шиповатом слое – являются медиаторами иммунологического ответа в коже 4. Клетки Меккеля – в базальном слое

Эпидермис l l l Базальный слой – нижний слой эпидермиса. Это один ряд кубических клеток. На каждые 10 базальных клеток приходится 1 -2 меланоцита. Шиповатый слой (над базальным) – состоит из 3 -4 рядов полигональных клеток, содержащих прекератин. Зернистый слой – 1 -4 ряда клеток, представленные гранулами прекератина и кератогиалина Роговой слой – поверхностная часть эпидермиса, формируется из очень уплощенных, безъядерных кератиноцитов и плотных гранул кератина Блестящий- бесцветная полоска между роговым и зернистым слоями слой

Эффекты старения l Срок продвижения клеток от базального до зернистого – 2 недели, еще 2 недели от нижнего края рогового слоя до поверхности кожи. У пожилых людей обновление эпидермиса снижается на 30 -50%. (раны)

Дерма 2 слоя – сосочковый и сетчатый. Сосочковый слой относительно тонок и состоит из рыхлого коллагена, кровеносных сосудов и фиброцитов. l Сетчатый под ним. Он толще и создает основу дермы. Состоит из компактного коллагена с небольшим количеством фиброцитов. l Через дерму проходят периферические ветви сосудистой и нервной систем, а так же придатки кожи. l

Структурные компоненты дермы Основные компоненты это коллаген, ретикулин и эластические волокна Коллаген: в коже обновляется постоянно. Частота зависит от скорости синтеза и дегидратации. Последняя управляется коллагеназой, которая находится в основном в сосочковом слое и синтезируется фибробластами. Содержание коллагена в коже в процессе жизни взрослого человека снижается на 1% в год. l Ретикулин и эластичные волокна. С возрастом количество их в сетчатом слое увеличивается, а в сосочком слое они исчезают. l Фиброциты – основные клетки дермы. С возрастом происходит уменьшение количества фиброцитов в коже. В 80 - летнем возрасте сохраняется менее половины ядер, существовавших в возрасте 1 года l

Возрастные изменения кожи С 20 до 50 лет постепенно происходит истончение эпидермиса, вакуолизация клеток, уменьшается количество меланообразующих клеток, что, в свою очередь, снижает защиту от солнечного облучения, которое кстати, является одним из сильнейших факторов старения. В дерме: фрагментация, атрофия с появлением нескольких волоконец. Сами волокна имеют кисты и полости, кто обосновывает клиническую расслабленность кожи и невозможность ее возвращения в прежнее состояние после снятия нагрузки, приложенной к ней. Снижается защитная функция кожи и поэтому инфицирующие агенты остаются на коже значительно большее время по сравнению с молодой кожей, меняется гуморальный иммунный ответ на внедрение инфекционных агентов и силу этого увеличивается риск инфицирования после различных манипуляций. К ранним признакам возрастной кожи относится возникновение телеангиоэктазий, которые чаще возникают в областях, подверженных воздействию неблагоприятных факторов – спинке носа, щеках. Патогенез телеангиоэктазий не понятен

Морщины и складки Складчатость – проявляется избытком тканей, валикообразными набуханиями и обусловлена расслабленностью кожи вследствие атрофии слоев, подкожных образований и действием силы тяжести. l Морщины – кожа, лишенная эластичности, постепенно перестает возвращаться к исходному положению, возникающая при сокращении складка кожи полностью не расправляется, переплетение дегенерирующих волокнистых структур стабилизирует борозду, ее глубину и протяженность. В области морщин кожа тоньше, отсутствует зернистый слой и папиллярные сосочки, атрофия кожи больше выражена в области самой морщины, а не вокруг ее. l

Мимические мышцы лица 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Круговая мышца глаза Лобное брюшко надчерепной мышцы Мышца, сморщивающая бровь Мышца, гордецов Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа Носовая мышца Мышца, опускающая перегородку носа Круговая мышца рта Малая скуловая мышца Большая скуловая мышца Побдородочная мышца Мышца, опускающая нижнюю губу Мышца, опускающая угол рта Щечная мышца Мышца смеха Подкожная мышца

Мимические мышцы лица

Инъекции препарата Диспорт в область межбровья В области m. procerus располагается на 0, 5 см ниже линии, соединяющие концы бровей, 3 - средняя линия, 4 – дополнительные точки

Морщины области лба

Морщины углов глаз «гусиные лапки»

Мимические мышцы лица (точки фиксации) Орбитальная (за счет фиброзных перемычек идущих верхненаружному краю орбиты от лобной мышцы и верхнего края круговой мышцы глаза) Скуловая (за счет перемычек, которые проходят поперечно от надкостницы скулового возвышения через SMAS и фиксируются к коже) Нижнечелюстная (формируется За счет фасции поднижнечелюстной железы, которая смешивается с волокнами m. platisma и далее следует в косом направлении к переднему отделу нижней челюсти)

Возрастные изменения мышц лица В мышцах лица возрастные изменения характеризуются не только ослаблением их силы, но и явным фиброзом, контурированием краев мышц под кожей в области щек и шеи

Иннервация кожи лица (чувствительная)

Иннервация кожи головы и шеи Область Нерв Верхнее веко, спинка носа, лоб и частично теменная область Ветви n. supraorbitalis от n. ophtalmici Нижнее веко, боковая поверхность носа, передняя поверхность щеки, верхняя губа и передний отдел височной области Ветви n. maxillaris Нижняя губа, подбородок, часть боковой поверхности щеки внизу N. mentalis от n. mandibularis Вогнутая поверхность ушной раковины, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, щека кпередт от наружного уха, задний отдел верхней височной области N. auriculotemporalis от n. mandibularis Мочка уха, часть внутренней поверхности ушной раковины, часть щеки впереди уха Rami anterior n. auricularis magni (plexus cervicalis) Задний отдел височной области, выпуклая поверхность ушной раковины Rami posterior n. auricularis magni (plexus cervicalis) Затылок до лябдовидного шва N. occipitalis major et tertius Переднебоковые отделы шеи от края нижней челюсти до ключицы и рукоятки грудины Nn. Cutaneus colli (plexus cervicalis)

Иннервация мышц лица (двигательная) ветви лицевого нерва

околоушная железа

Боковая область лица (границы) Сверху – скуловая дуга, нижний край глазницы Спереди – носощечная и носогубная складка, угол ротовой щели и от него вертикально вниз Снизу – нижний край тела нижней челюсти Сзади – задний край ветви нижней челюсти

Щечная область (regio buccalis) границы l l верхняя – нижний край скуловой кости нижняя – нижний край нижней челюсти передняя – прямая линия, проведенная от скуловерхнечелюстного шва через угол рта до нижнего края нижней челюсти задняя – передний край жевательной мышцы

слои щечной области l l l l l кожа жировые отложения большая скуловая мышца смеха мышца опускающая угол рта межмышечное клетчаточное пространство (лицевая артерия и вена, проток слюнной железы) жировое тело щеки щечно-глоточная фасция щечная мышца слизистая оболочка рта

околоушно-жевательная область (границы) l l верхняя – скуловая дуга нижняя – нижний край нижней челюсти передняя – передний край жевательной мышцы задняя – сосцевидный отросток и передний край грудинноключичной мышцы

подвисочная ямка (fossa infratemporalis) l l Височно-крыловидное пространство ограничено снаружи височной мышцей и венечным отростком нижней челюсти, изнутри – латеральной крыловидной мышцей, спереди – бугром верхней челюсти, сзади суставным отростком нижней челюсти. Сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу и латерально – с височной ямкой, медиально – с крылонебной ямкой Межкрыловидное пространство ограничено медиально и снизу медиальной крыловидной мышцей, латерально внутренней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью нижней челюсти, сверху – наружным основанием черепа. межкрыловидное пространство сообщается сзади с занижнечелюстной ямкой, спереди и снизу – с клетчаткой дна полости рта

клетчаточные пространства головы и их связь

Возрастные изменения тканей лица и шеи Возрастные изменения затрагивают три области лица: l Центральную l Периорбитальную l Подбородок и шею

Возрастные изменения подкожножировой клетчатки лица и шеи С возрастом ее общий объем становится заметно меньше, а в некоторых областях лица, например, на виске, верхней челюсти она может исчезать практически полностью, приводя к уплощению этих областей лица. Другим проявлением возрастных изменений в подкожной жировой клетчатке является аккумуляция в определенных областях лица и шеи со смещением его книзу. Аккумуляция жировой клетчатки способствует преждевременному старению, так как жир несжимаем, он как бы угнетает и «душит» окружающие ткани, растягивает кожу, нарушая ее питание и эластичность.

Возрастные изменения тканей лица и шеи l l Изменения кожи Изменения мышечных тканей Изменения костей лицевого черепа Изменения жировой ткани

Возрастные изменения тканей лица и шеи Характерные признаки старения центральной части лица: l Уплощение малярной области l Увеличение подглазничной борозды со смещением мягких тканей пальпебпрально-скуловой области l Появление малярного кармана l Появление щечно-скуловой борозды l Выраженность носоподбородочной борозды

Возрастные изменения тканей лица и шеи По мнению A. Bonneton(1992) в процессе старения лица и шеи основную роль играют 4 анатомических образования: l Кожа l Круговая мышца глаз в области нижних век (малярный карман) l Жировая клетчатка, расположенная выше носогубной борозды l Платизма

Возрастные изменения тканей лица и шеи

Возрастные изменения тканей лица l l l 30 - 35 лет- носогубные(гравитационные) складки, провисание кожи верхних век. 40 лет – морщины на лбу, переносице, наружный угол глаза(гусиные лапки) и слегка заметна волнообразность контура щек по линии нижней челюсти. Далее мелкие перекрестные морщины в верхне-челюстнолицевой и щечных областях – обусловлено длительным солнечным облучением и является следствием атрофии подкожного слоя тканей. Возможна пигментация, появление телеангиоэктазий. 50 лет – морщины постоянны, кончик носа вытягивается и опускается, так же и латеральные углы глаз опускаются. Вокруг рта и подбородка появляются борозды и складки(ортостатические линии), опускаются ткани в нижнечелюстной области. Из-за адсорбции подкожной клетчатки в области висков и щек выявляются заметные западения. В 60 лет – морщины прогрессируют, кожа век еще больше истончается, более значительно контурируются «мешки» под глазами, наружный кантус опускается, кожа лица истончается и теряет эластичность.

Основные закономерности возрастных изменений жировой ткани лица Объем жировой ткани на лице с возрастом увеличивается в минимальной степени. l жировая ткань накапливается не пропорционально – преимущественно в нижней части щеки и в подчелюстной области. l Атрофия жировой ткани развивается преимущественно в верхнечелюстной области и височных зонах. l В подчелюстной зоне и на шее жировая ткань накапливается преимущественно над платизмой. l

l l Возрастные изменения тканей лица В лобной области: птоз бровей, выступание вперед переносья вследствие опускания вниз тканей лба и костной ткани, запустение височной ямки, выступание кпереди наружной дуги орбиты из-за резорбции надбровной жировой ткани и выступания вперед костной ткани, появление морщин в регионе переносицы и выше ее, усугубляющееся лобно-надровным птозом В области носа и верхней губы: кончик носа заостренный, ниже горизонтальной линии, уменьшение объема мягких тканей носогубной области, уплощение профиля нижней губы, опускание губных комиссур, появление подбородочной борозды или морщин горечи На уровне скул: уплощение малярной области, увеличение и углубление носогубной борозды, западение щек, увеличение подглазничной борозды На уровне шейно-подбородочного сегмента: птоз жировой ткани щек, кожно-мышечных тканей подбородка, появление избытка жировой ткани в нижнем сегменте шеи, выпуклость шейного профиля, увеличение и гиперлордоз шейного отдела позвоночника, приводящее к укорочению шеи, исчезновение изгиба шеи, опускание подъязычной кости ниже 5 -ого шейного позвонка, растяжение платизмы, птоз подчелюстых желез

Как это представляют пациенты

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Результаты подтяжки лица

Липосакция лица

Липосакция шеи

Липосакция шеи , пластика подбородка имплантом

Липосакция шеи, лица, пластика подбородка имплантом

БЛЕФАРОПЛАСТИКА Клиника эстетической медицины д-ра ОБЫДЁННОВА С. А.

Область глазницы

Глаз

Орбита и глаз

Патогенез образования грыж Снижение тургора тканей передней стенки глазницы Увеличение гидрофильности орбитальной клетчатки Наследственная гиперэластичность Растяжение поддерживающих структур век и глазного яблока Растяжение тазооорбитальной фасции и смешение орбитальной клетчатки вперед Жировые грыжи век Морфологические изменения тканей век Связанные со старческой атрофией Нарушение обмена соединительной ткани

Схема расположения карманов с внутриглазничной жировой клетчаткой в передних отделах глазницы

Проявления возрастных изменений верхних век 1 степень – При сомкнутых веках избытки кожи не закрывают тарзальную складку, жировые грыжи малозаметны 2 степень - При сомкнутых веках избытки кожи перекрывают тарзальную складку, жировые грыжи четко контурируются 3 степень - Избытки кожи при взляде прямо доходят до реснитчатого края век, иногда могут и покрывать его при сомкнутых веках, остается свободной лишь узкая полоска хряща, жировые грыжи четко выражены с нависанием

Проявления возрастных изменений нижних век 1 степень – Мелкие бороздки на коже образуются при взгляде вперед, грыжи малозаметны, при взгляде вверх кожа полностью расплавляется, жировые грыжи контурируются более четко. 2 степень – Складки кожи при взгляде вверх полностью не расплавляются, пальпаторно кожа расслаблена, жировые грыжи четко контурируются. 3 степень - Складки кожи выражены отчетливо и отвисают до нижнего глазничного края, жировые грыжи четко выражены и провисают.

Основные элементы возрастных изменений тканей в области глазницы Содержание ключевых изменений Симптомы Опущение брови под действием силы тяжести Псевдокожный халазион на верхних веках. Морщины лба и переносицы. Постоянные морщины в области наружных кантусов( «гусиные лапки» ) Снижение наружного кантуса Изменение наклона глазной щели. Появление избытка кожи нижнего века. Уменьшение расстояния между бровью и ресницами Опущение верхнечелюстного жирового тела с усилением выбухания жировых грыж нижних век Появление подглазничной борозды

Патогенез жировых грыжевых выпячиваний нижних век Опущение поддерживающей связки глазного яблока Уменьшение расстояния между глазным яблоком и дном орбиты Выдавливание орбитального жира кпереди Формирование жировых грыж Энофтальм Появление подглазничной борозды

Варианты блефаропластики l Классическая квадрилатеральная l Билатеральная нижняя l Билатеральная верхняя l Трансконъюнктивальная

Линия разметки границ иссечения кожи при верхней блефаропластике

Линия разметки верхнего разреза кожи при верхней блефаропластике

Билатеральная верхняя блефаропластика

Билатеральная нижняя блефаропластика

Билатеральная нижняя блефаропластики

Результат квадрилатеральной блефаропластики

РИНОПЛАСТИКА Клиника эстетической медицины д-ра ОБЫДЁННОВА С. А.

Наружный нос

Полости носа l l l 6 стенок: Передняя (наружный нос и ноздри) Задняя ( две хоаны) Верхняя (решётчатая пластинка и тело клиновидной кости) Нижняя (твердое и мягкое нёбо) Наружная (три носовые раковины) Внутренняя (носовая перегородка)

Схема увеличения проекции кончика носа путем сближения куполов

Основные варианты строения спинки носа А – нормальная; Б – выпуклая форма высокой спинки; В – высокая и ровная спинка при нормальном уровне переносицы; Г – горбинка в области косно-хрящевого перехода