Гнойные заболевания серозных полостей. Перитонит. Плеврит. Перикардит

Гнойные заболевания серозных полостей. Перитонит. Плеврит. Перикардит Абелевич Александр Исакович Кафедра общей хирургии им. А. И. Кожевникова

Острый перитонит n Это воспаление брюшины n Осложняет течение каждого пятого острого хирургического заболевания n Летальность достигает 30%

Этиологические факторы 1. микроорганизмы, попавшие извне 2. микроорганизмы из полого органа в результате перфорации 3. микроорганизмы из полого органа в результате диапедеза инфекции 4. микроорганизмы, попавшие гематогенным или лимфогенным путем 5. Термические повреждения (во время операции электроножом, лазером) 6. Химические ожоги (йод, спирт) 7. Высушивание

Классификация перитонита n Местный – ограниченный и неограниченный (1 2 анатомические области) n Распространенный диффузный (2 6 анатомических областей), разлитой (более 6 анатомических областей), общий (все 9 анатомических областей)

Классификация перитонита по характеру экссудата n Серозный n Фибринозный n Гнойный n По содержимому: мочевой, каловый, желчный, ферментативный

Стадии перитонита 1. Реактивная 2. Токсическая или стадия моноорганной недостаточности 3. Терминальная или стадия полиорганной недостаточности

Клиника перитонита в реактивную фазу Боль в животе в месте наибольших воспалительных изменений. З адержка кала и газов, тошнота, рвота желуд очным содержимым или желчью Б еспокойное поведение, гиперемия кожи лица, сухость кожи и слизистых Л ихорадка, тахикардия , гипотония, одышка, олигурия Напряжение мышц брюшной стенки, брюшная стенка не участвует в дыхании П оложите л ьные с импто мы раздражен брюшины

Клиника перитонита в токсическую фазу парез кишечника, вздутие живота, икота, горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота кишечным содержимым, болезненность при пальпации живота, положительные с-мы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц уменьшается, перистальтика кишечника не выслушивается, заостренные черты лица, вялость, адинамия, бледность кожных покровов, тахикардия 120 ударов в мин и более, гипотония, гектическая лихорадка

Клиника перитонита в терминальную фазу нарушения ментального статуса, лицо Гиппократа, безучастность к окружающему, адинамия, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка, вздутый живот, отсутствие перистальтики, обильная каловая рвота, олигурия или анурия, снижение Т тела

Лабораторные данные при перитоните n воспалительные изменения крови : лейкоцитоз, левый сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов n анемия n уремия n диспротеинемия

Инструментальная диагностика перитонита n Обзорная рентгенография брюшной полости – возможны свободный газ или чаши Клойбера n УЗИ брюшной полости – наличие свободной или осумкованной жидкости n Лапароцентез, метод шарящего катетера n Лапароскопия n Диагностическая лапаротомия

Задачи хирургического лечения - устранение источника инфекции (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция тощей кишки- анастомоз, толстой кишки- колостома, подвздошной кишки- зависит от выраженности перитонита) - полноценная санация брюшной полости - дренирование и тампонирование брюшной полости - декомпрессия ЖКТ - анестезия корня брыжейки

После операции 1. Дренирование брюшной полости 2. М етод программированных релапаротомий - через день, всего 3 операции 3. Лапаростомия- бр юшная полость не зашивается, кишки покрываются пористой пленкой +бандаж 4. Перитонеальный и фракционный диализ

Принципы лечения 1. а/б терапия, пр/грибковая терапия 2. инфузионная терапия- внутриаортально 3. борьба с парезом кишечника 4. экстракорпоральная дезинтоксикация 5. улучшение реологии крови 6. ультрафиолетовое облучение крови 7. гипербарическая оксигенация 8. озонотерапия

Выбор антибиотиков при перитоните (стартовая терапия) Внебольничная инфекция: 1. цефалоспорины с антисинегнойной активностью (цефобид)+аминогликозиды +метрагил 2. карбапенемы Госпитальная инфекция – защищенные антибиотики: 1. сульперазон + амикацин + метрагил 2. карбапенемы

Кандидоз после приема антибиотиков Обоснование назначения флуконазола Фото J S P Lumley/ Physical Signs, 18 ed, 1997

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) n Этовоспаление плевры, характеризующееся образованием гнойного экссудата между париетальным и висцеральным листками плевры

Этиология плеврита n Микроорганизмы (чаще стафилококк), попавшие в результате заболевания легких контактным, гематогенным или лимфогенным путем. Результат пневмонии, прорыва абсцесса или туберкулезной каверны, распада раковой опухоли и др. n Микроорганизмы, попавшие извне в результате операции или травмы через дефект в бронхе или в грудной стенке. n Асептический плеврит в результате механической травмы, ожога, высушивания плевры

Классификация плеврита n По характеру экссудата или его отсутствию: серозный, гнойный, геморрагический, адгезивный (склеивание листков плевры) n Осумкованный – жидкость ограничена спайками от других отделов плевральной полости n Острый – длится менее 2 месяцев, хронический – более 2 месяцев

Местные симптомы n Больв грудной клетке, усиливающаяся при вдохе, затрудненное дыхание, ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения, сглаженность межреберных промежутков, кашель, притупление перкуторного звука на стороне поражения, ослабление дыхания, ослабление голосового дрожания, смещение средостения в здоровую сторону

Общие симптомы n Лихорадка, гнойная интоксикация, воспалительные изменения в периферической крови

Диагностика n Рентгеновское исследование: затемнение легочного поля, зависящее от количества жидкости в плевральной полости, смещение средостения в здоровую сторону n УЗИ – наличие скопления свободной или осумкованной жидкости в плевральной полости n Диагностическая пункция под контролем УЗИ или по метке рентгенолога

Лечение острой эмпиемы плевры n Лечение основного заболевания пневмонии, туберкулеза и тд n Пункционный метод – повторные плевральные пункции n Дренирование плевральной полости активное или по Бюлау

Лечение хронической эмпиемы плевры n Торакотомия, санация плевральной полости (при инфицированном свернувшемся гемотораксе) n Торакопластика – удаление части ребер, редукция грудной клетки до спавшегося легкого n Плеврэктомия с декортикацией легкого – расправление легкого и заполнение им полости эмпиемы n Операция Сименштейна – плевростомия (у пожилых и ослабленных больных)

Перикардит n Это воспаление перикарда

Этиология, патогенез n Может быть первичным, но чаще вторичный как осложнение ревматизма, миокардита или последствие операций на грудной клетке n В сердечной сумке появляется экссудат, серозный, гнойный или геморрагический. Геморрагический экссудат характерен для онкопатологии. n Возможны склеивание и облитерация полости перикарда адгезивный перикардит.

Клиника перикардита n Симптомы недостаточности кровообращения по большому кругу: увеличение печени, периферические отеки, цианоз и набухание шейных вен. n Боль в области сердца, за грудиной, общая слабость, одышка, верхушечный толчок не определяется n Перкуторно увеличение границ сердца, аускультативно ослабление сердечных тонов, n Шум трения перикарда при адгезивном перикардите

Диагностика перикардита n Повышение ЦВД n Р гр клетки расширение тени сердца, сглаженность талии сердца, возможно отложение солей кальция в проекции перикарда. n Рентгено кимография гипокинезия контуров сердца. n УЗИ сердца наличие жидкости в перикарде n Диагностическая пункция

Лечение перикардита n Лечебные пункции под мечевидным отростком или в 5 межреберье в 2 см слева от грудины. Пункции под контролем УЗИ. Эвакуируют экссудат, промывают сердечную сумку антисептиками n Перикардиотомия по игле, разрез под мечевидным отростком. n 3. Стернотомия, иссечение перикарда

Спасибо за внимание!