ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ
Введение Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургии занимают одно из ведущих мест l частота панарициев и флегмон кисти среди гнойной патологии до 30% l 2
Введение l Являясь следствием микротравмы, панариции и флегмоны кисти качество жизни 3
Введение Частота l поражение пальцев правой кисти 60 -70% левой - у 40 -30%. l I палец (28, 3%), затем II (27, 5%) и III (24, 9%) пальцы l 4
Пропедевтика Жалобы Боль l Постоянная l Пульсирующая l «Дремлющая» l Связанная с движениями 5
Пропедевтика Жалобы l Общее состояние l Интоксикация l Нарушения трудоспособности, самооблуживания 6
Пропедевтика Анамнез Микротравма l Внедрение под кожу инородных тел l «Скрытая» травма l Симптом «Бессонной ночи» (переход в гнойную фазу) l 7
Пропедевтика Осмотр l Особенности анатомии – с-мы воспаления могут не соответствовать положению гнойника l Отек, гиперемия больше выражены на тыльной поверхности кисти 8
Пропедевтика Осмотр l При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяется болезненность и сглаженность контуров ладони. l Гиперемия, отек более выражены на тыле кисти 9
Пропедевтика Пальпация Пуговчатый зонд 10
Пропедевтика Пальпация l Только с помощью зонда можно определить локализацию и протяженность зоны болезненности l Тщательная пунктуальная пальпация во всех случаях 11
Пропедевтика Перкуссия 12
Пропедевтика Аускультация l - 13
Стратегия Важно l учитывая особенности анатомии кисти и пальцев, выбрать правильный разрез l предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом l Сдавление ►►некроз l 14
Стратегия Мнение В. Ф. Войно-Ясенецкого (1956) l «лечением панарициев должны заниматься лишь подготовленные, квалифицированные хирурги» l 15
Классификация-1. 1 Гнойные заболевания кисти I. Гнойные заболевания пальцев (панариции) 16
Классификация-1. 2 1. Кожный П 2. Подкожный 3. Сухожильный (гнойный тендовагинит). 4. Суставной 5. Костный 6. Паронихия 7. Подногтевой 8. Пандактилит 9. Фурункул (карбункул) тыла пальца 17
Классификация-1. 3 II Гнойные заболевания кисти (флегмоны - Ф) (абсцессы -А) 18
Классификация-1. 4 1. Межмышечная Ф тенара. 2. Межмышечная Ф гипотенара. 3. Комиссуральная Ф (мозольный абсцесс, намин). 4. Ф срединного ладонною пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая). 5. Перекрестная (U-образная) Ф 19
Классификация-1. 5 6. Подкожная (надапоневротическая) Ф тыла кисти. 7. Подапоневротическая Ф тыла кисти. 8. Фурункул (карбункул) тыла кисти. 20
Классификация – 1. Σ Гнойные заболевания кисти I. Гнойные заболевания пальцев (панариции). 1. Кожный панариций. 2. Подкожный панариций. 3. Сухожильный панариций (гнойный тендо-вагинит). 4. Суставной панариций. 5. Костный панариций. 6. Паронихия. 7. Подногтевой панариций. 8. Пандактилит. 9. Фурункул (карбункул) тыла пальца. II. Гнойные заболевания кисти. 1. Межмышечная флегмона тенара. 2. Межмышечная флегмона гипотенара. 3. Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин). 4. Флегмона срединного ладонною пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая). 5. Перекрестная (U-образная) флегмона. 6. Подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти. 7. Подапоневротическая флегмона тыла кисти. 8. Фурункул (карбункул) тыла кисти. 21
Классификация – 2 стадии развития гнойного процесса l начальная (серозно-инфильтративная) l гнойная (гнойно-некротическая) 22
Кожный панариций Наиболее простой для диагностики вид П l Локализация – на тыльной или ладонной поверхности фаланг l Тенденция к миграции, активному распространению, поочередно поражая все три фаланги l 23
Кожный панариций l Экссудат -под эпидермисом отслаивает его в виде пузыря -серозный, гнойный или геморрагический характер 24
Кожный панариций Боль нерезко выражена l В большинстве случаев в начале заболевания трудоспособность сохранена. l Накопление экссудата, увеличение пузыря, усиление болей повод для обращения l 25
Кожный панариций l Иногда сопровождается: -значительным ТºС тела -явлениями выраженного регионарного лимфаденита и лимфангита, l характер лимфооттока l вирулентная инфекции 26
Кожный панариций Лечение – срезать полностью пузырь l Инструмент – миниатюрный (глазные ножницы) l 27
Кожный панариций l Неполное удаление отслоенного эпидермиса опасность распространения инфекции. l Боли стихают, КП принимает затяжное течение 28
Кожный панариций Получив облегчение после вскрытия пузыря, больные иногда прекращают посещать врача. l Но не происходит ликвидации воспалительного очага, м. б. его прогрессирование l 29
Кожный панариций l В некоторых случаях молодой эпидермис вовлекается в воспалительный процесс и заболевание принимает хроническое течение - подрытые края эпидермиса в области удаленного кожного пузыря, -сохраняющаяся болезненность 30
Кожный панариций l Необходима повторная операция 31
Подкожный панариций Наиболее часто встречающийся l ПКП l Две фазы — серозного инфильтрата гнойного расплавления l 32
Подкожный панариций Чаще – гнойные формы ПКП l больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются, надеясь на успех «лечения» домашними средствами l 33
Подкожный панариций l Самостоятельное «лечение» ведет к образованию гнойно-некротических очагов, к появлению осложненных форм заболевания 34
Подкожный панариций Клинические признаки ПКП l Боль l постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер l 35
Подкожный панариций В первые часы и дни больные продолжают выполнять работу. l Однако незначительный, казалось бы, воспалительный очаг, на небольшом участке пальца, при нарастании болей лишает больного покоя и сна l 36
Подкожный панариций После первой бессонной ночи больной обращается к врачу l Согласен на любые мероприятия, которые избавят от страданий l 37
Подкожный панариций l Осмотр -напряжение тканей -иногда сглаженность межфаланговых сгибательных борозд -гиперемия кожи выражена нерезко l М. б. при значительном отеке фаланги бледность кожных покровов, l (сдавление сосудов) 38
Подкожный панариций Больной щадит всю конечность l «Несёт» палец l 39
Подкожный панариций Пальпация l методичная и последовательная l пуговчатым зондом l зона наибольшей болезненности соответствует расположению гнойного очага l 40
Подкожный панариций Общие симптомы l Небольшое ТºС тела (или нормотермия) l Самочувствие больного страдает из-за постоянных болей, интенсивность которых обусловлена анатомо-физиологическими особенностями l 41
Подкожный панариций Соединительнотканные пластинки, соединяющие кожу с надкостницей, формируют ячейки с жировой клетчаткой l препятствие распространению отека на периферию l Высокое давление+ +значительная концентрация альгогенов+ +обилие рецепторов = =интенсивная боль l 42
Подкожный панариций l Гной распространяется в глубину по ходу ячеек, на сухожилия, суставы и кость 43
Подкожный панариций Вследствие сдавления сосудов гнойным экссудатом нарушается кровообращение l встречаются «сухие» некрозы клетчатки. l 44
Паронихия l Околоногтевой панариций ОНП 45
Паронихия Болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. l Нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой l 46
Паронихия Пальпация l Тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна l 47
Паронихия l В некоторых случаях гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая ее в боковой или проксимальной части и просвечивает через отслоенный край ногтя. 48
Паронихия «Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ложем. l Дальнейшее скопление гноя отслаивает ногтевую пластинку на всем протяжении l возникает подногтевой панариций l 49
Паронихия l В большинстве случаев при ОНП гной скапливается в толще кожи валика, приподнимает и истончает эпонихию 50
Паронихия Иногда происходит самопроизвольное вскрытие гнойника. l Состояние больного улучшается, боли в пальце стихают l 51
Паронихия Но гнойная полость не может достаточно опорожниться l При надавливании на околоногтевой валик появляется капелька гноя l Если продолжают консервативную терапию, заболевание принимает затяжное течение l 52
Подногтевой панариций l Воспалительный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой отслаивая и приподнимая ее от ногтевого ложа на всем протяжении или в отдельном участке 53
Подногтевой панариций Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. l Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса l 54
Подногтевой панариций Видно скопление гноя под ногтевой пластинкой l Отек и гиперемия кожи при ПНП не выражены l 55
Подногтевой панариций Пальпация l Зыбление ногтевой пластинки l Фиксация ее к ложу утрачена l Болезненность при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки l 56
Подногтевой панариций Полная «секвестрация» или удаление ногтевой пластинки оперативным путем создают предпосылки к выздоровлению l регенерация ногтя - 4 -8 мес l 57
Суставной панариций Причина - ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей с дорсальной поверхности (суставы покрыты тонким слоем тканей) l Инфекция по раневому каналу проникает в суставную щель l 58
Суставной панариций Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму l тыльные межфаланговые борозды сглаживаются l 59
Суставной панариций Отек и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. l Сгибательно-разгибательные движения резкое усиление болей в пораженном суставе l Отмечается местное повышение температуры l 60
Суставной панариций l При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости 61
Суставной панариций l При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых суставных поверхностей 62
Суставной панариций l «разболтанность» сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца 63
Суставной панариций Боли в серозной фазе интенсивны l Они лишают больного покоя, снижают работоспособность l 64
Суставной панариций После операции (вскрытие сустава и освобождение от экссудата) боли стихают l Аналогичная картина наблюдается при самопроизвольном вскрытии сустава и оттоке выпота через образовавшийся свищ l 65
Суставной панариций l Больные с трудом соглашаются на радикальную операцию 66
Суставной панариций l Наряду с первичным воспалением суставов редко встречаются вторичные (метастатические) суставные панариции, клинические признаки аналогичны 67
Суставной панариций l Лучшие исходы как в ближайшем, так и в отдаленном периоде – при своевременном и радикальном лечении в серозной стадии, когда еще не вовлечены хрящевая поверхность и кости фаланг 68
Суставной панариций l запущенные формы, вследствие разрушения суставных концов, приводят к анкилозу 69
Костный панариций Как правило - переход с мягких тканей пальца на кость l вторичный характер l 70
Костный панариций Первичный - крайне редко. l Гематогенный путь l при ослаблении защитных сил организма, вызванных соматическими заболеваниями l 71
Костный панариций В основном развивается из запущенного или нерадикально излеченного ПКП l Если малые, экономные разрезы не обеспечили оттока гноя, то инфекция распространяется в глубину, на костную фалангу пальца l 72
Костный панариций После вскрытия ПКП - период мнимого улучшения ( отека и боли) выздоровления не наступает. l Грануляции становятся серыми, тусклыми l Боли в пальце – тупой, постоянный характер l 73
Костный панариций Из раны - скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами. l Фаланга булавовидно утолщается l 74
Костный панариций Пальпация фаланги остается болезненной l Функция кисти снижается l 75
Костный панариций l На рентгенограммах пальца признаки деструкции кости - в первую неделю (-) - к концу 2 -й - началу 3 -й недели (+) 76
Костный панариций Операцию следует производить, не дожидаясь деструктивных изменений, определяемых рентгенологически l Необходимо руководствоваться клиникой l 77
Костный панариций Критерии благоприятного течения l Уменьшение, прекращение гнойного отделяемого l спадение отека l прекращение болей l появление здоровой грануляционной ткани, l Нормализация ТºС l + динамика ОАК, l (-) прогрессирующих деструктивных изменений на контрольных рентгенограммах l 78
Сухожильный панариций ПКП иногда является причиной тендовагинитов l и прежде всего - сгибателей пальцев l Сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции l 79
Сухожильный панариций Клиника l Ухудшение общего состояния l 80
Сухожильный панариций дергающие, пульсирующие боли по всему пальцу, l равномерный отек со сглаженностью межфаланговых борозд l Палец - вид сосиски l Пораженный палец - в состоянии легкого сгибания l 81
Сухожильный панариций Пальпация пуговчатым зондом l по линии проекции сухожилий сгибателей резкая болезненность l 82
Сухожильный панариций Умеренным приведением пальца к ладони достигается физиологическое положение, устраняется натяжение сухожилий сгибателей и уменьшается боль l Разгибание - резкое усиление боли l 83
Сухожильный панариций Промедление с операцией крайне опасно l сухожилие, лишенное кровоснабжения, вследствие сдавления сосудов мезотенона экссудатом, быстро погибает l 84
Сухожильный панариций Позднее вмешательство приведет к ликвидации воспалительного очага l однако сгибательная функция пальца будет утрачена l Надежда на восстановление движений пальца не оправдывается l 85
Сухожильный панариций Длительно из раны «выгнаиваются» секвестрированные участки сухожилия l Хирург вынужден иссекать некротизированное сухожилие l палец теряет функцию, становится помехой для всей кисти l 86
Сухожильный панариций l Только своевременная диагностика и правильно выбранные пути лечения СЖП позволяют сохранить функцию пальца 87
Пандактилит Гнойное воспаление всех тканей пальца l Клиническая картина – совокупность всех видов гнойного поражения пальца l 88
Пандактилит протекает тяжело l +выраженная интоксикация (головная боль, Тº С тела), l +регионарный лимфангит l +кубитальный и подмышечный лимфаденит l ОАК - острое гнойное воспаление l 89
Пандактилит Развивается постепенно. l Причиной его является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца l Фактор риска - при узком, длинном раневом канале, при травме тонким, острым колющим предметом l 90
Пандактилит Кожа «склеивается» . l Для инфекции создаются благоприятные условия. l Зияющие раны не приводят к развитию пандактилита l 91
Пандактилит l Возможно возникновение пандактилита и из простых форм: ПКП 92
Пандактилит Клиника l Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер l 93
Пандактилит Отек l сине-багровый цвет. l Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза l Из свищей или послеоперационных ран выделяется скудное гнойное отделяемое l Грануляции серые, безжизненные l 94
Пандактилит Пальпация l во всех отделах пальца болезненна l Попытка к движению пальцем вызывает резкое усиление боли 95
Пандактилит l Состояние ухудшается: Тº С тела, возникает боль в кисти, увеличиваются и распространяются в проксимальном направлении отек и гиперемия тканей 96
Пандактилит Немедленное оперативное вмешательство с последующей комплексной терапией способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса l функция кисти значительно страдает l развиваются контрактуры l 97
Пандактилит l Нередко при пандактилите II—V пальцев для предотвращения генерализации инфекции и быстрой ликвидации гнойного процесса операцией выбора является экзартикуляция пальца 98
Пандактилит При пандактилите I пальца не следует торопиться с экзартикуляцией l даже потеряв сгибательно-разгибательные движения, l I палец сохраняет функции противостояния и захвата l 99
Лечение Серозная стадия l Консервативное по Усольцевой 1. Охлаждение при 0ºС до чувства онемения (паралитическая гиперемия) 2. Полуспиртовый компресс l 100
Лечение Гнойная стадия Оперативное l Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, наркоз, проводниковая l на основной фаланге проводится анестезия межпальцевых промежутков по Брауну l 101
Лечение следует использовать глазные инструменты (скальпель, остроконечные ножницы, крючки) l Это дает возможность производить адекватные разрезы, сохранять жизнеспособные, удалять некротические ткани l 102
Лечение l Операции, выполняемые без учета анатомии - потеря функции пальца или всей кисти, распространение на предплечье, плечо и оканчивался сепсисом 103
Лечение l По мнению В. Ф. Войно-Ясенецкого (1956): «…гнойные процессы пальцев кисти, …весьма важные, заслуживающие глубокого внимания заболевания. . . Надо уметь предупредить непоправимые функциональные повреждения, а не изощряться в бесплодных попытках устранить неустранимое» . 104
Лечение l Операция показана: спонтанная боль, вызывающая бессонницу, резкая болезненность при пальпации, исчезновение нормальной эластичности мякоти пальцев и замена ее твердой и напряженной припухлостью, отчетливо выраженный отек 105
Лечение Малые разрезы ограничивают обзор, препятствуют манипуляциям и не обеспечивают оттока отделяемого l Остающиеся некротические ткани поддерживают воспалительный процесс. l 106
Лечение l Доступы В. Ф. Войно-Ясенецкого срединный предложенный Клаппом (иссечение кожи с подкожной жировой клетчаткой) применяются ограниченно 107
Лечение Линейно-боковые разрезы, предложенные Клаппом, наиболее физиологичны l Через парные разрезы можно проводить сквозные дренажи l 108
Лечение После раздвигания краев крючками нужно произвести ревизию гнойно-некротической полости, некрэктомию, дренирование l Иммобилизация пальца в положении легкого сгибания l 109
Лечение Разрезы l Овальный разрез ногтевой фаланги «Акулья пасть» целесообразен лишь в тяжелых, запущенных случаях. l Предпочтителен дугообразный разрез 110
Лечение кожного панариция l Оперативное пособие - иссечь на всем протяжении отслоенный эпидермис -тщательная ревизия раневой поверхности l Свищевого ход - «запонкообразный» подкожный панариций 111
Лечение При паронихии l клиновидные, П-образные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги. l Резекция отслоенного гноем края ногтя l При полном отслоении гноем ногтевой пластинки - удалить последнюю 112
Лечение На тыле кисти и пальцев фурункул или карбункул l Вскрывают линейными или крестообразными разрезами в области наиболее выраженных воспалительных изменений 113
Лечение При суставных панарициях l На тыльной поверхности пальца два боковых параллельных разреза. l Дренируют сустав l хрящевую и костную ткань экономно резецируют 114
Лечение При суставных панарициях l лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры 115
Лечение Сухожильный П l сдавление брыжеечки сухожилий приводит к некрозу сухожилия l Необходимо вскрыть влагалище l Не повредить брыжеечку! l не торопиться с иссечением сухожилия 116
Лечение Сухожильный П l Сухожильные П вскрывают линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям проксимальной и средней фаланг l вскрытие двумя разрезами слепого конца влагалища над головкой пястной кости. 117
118
Лечение Пандактилит l Не торопиться с ампутацией и экзартикуляцией 119
Лечение l В послеоперационном периоде – терапия, местная и общая 120
Спасибо за внимание 121
Скачать презентацию ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ Введение Острые
гн_заб_кисти_1.ppt