ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ ЧАСТЬ II

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

ЧАСТЬ II

Классификация – 1. Σ Гнойные заболевания кисти I. Гнойные заболевания пальцев (панариции). 1. Кожный панариций. 2. Подкожный панариций. 3. Сухожильный панариций (гнойный тендо-вагинит). 4. Суставной панариций. 5. Костный панариций. 6. Паронихия. 7. Подногтевой панариций. 8. Пандактилит. 9. Фурункул (карбункул) тыла пальца. II. Гнойные заболевания кисти. 1. Межмышечная флегмона тенара. 2. Межмышечная флегмона гипотенара. 3. Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин). 4. Флегмона срединного ладонною пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая). 5. Перекрестная (U-образная) флегмона. 6. Подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти. 7. Подапоневротическая флегмона тыла кисти. 8. Фурункул (карбункул) тыла кисти. 3

Классификация-1. 3 II Гнойные заболевания кисти (флегмоны - Ф) (абсцессы -А) 4

Классификация-1. 4 1. Межмышечная Ф тенара. 2. Межмышечная Ф гипотенара. 3. Комиссуральная Ф (мозольный абсцесс, намин). 4. Ф срединного ладонною пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая). 5. Перекрестная (U-образная) Ф 5

Классификация-1. 5 6. Подкожная (надапоневротическая) Ф тыла кисти. 7. Подапоневротическая Ф тыла кисти. 8. Фурункул (карбункул) тыла кисти. 6

Классификация – 2 стадии развития гнойного процесса l начальная (серозно-инфильтративная) l гнойная (гнойно-некротическая) 7

Клиническая картина l Характерные симптомы обусловлены локализацией 8

Клиническая картина l Местные -отек и гиперемия тканей -нарушение функции кисти -местное повышение температуры -болезненность при пальпации 9

Клиническая картина l Степень выраженности - зависит от обширности, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, иммунобиологической реактивности и т. д. 10

Клиническая картина Клиническое течение флегмон кисти разнообразно: l от простых локализованных форм до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических, с выраженной интоксикацией l 11

Клиническая картина Флегмоны возвышения I пальца l резкий отек тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. 12

Клиническая картина Флегмоны возвышения I пальца l Резкая болезненность при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности тканей возвышения большого пальца сглаженность ладонной кожной складки — характерные симптомы 13

Клиническая картина Флегмоны возвышения I пальца l Нередко гной распространяется по краю первой межкостной мышцы на тыл кисти 14

15

Клиническая картина Флегмоны возвышения I пальца l Иногда - гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство - гнойно-некротический процесс в срединной ладонной впадине 16

Клиническая картина Флегмоны возвышения V пальца l Редко - выраженная интоксикация l Характерны умеренный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. l Движения V пальца приводят к усилению боли 17

Клиническая картина Комиссуральная флегмона l локализуется в дистальной части ладони l Входные ворота -трещины омозолелой кожи в области пястно-фаланговых сочленений 18

Клиническая картина Комиссуральная флегмона l Другое название — мозольный абсцесс, «намин» 19

Клиническая картина Комиссуральная флегмона l Воспалительный очаг - в комиссуральных пространствах II-IV пальцев 20

Клиническая картина Комиссуральная флегмона l Значительны боли, отек дистальной части обеих поверхностей кисти. l Пальцы в т. ч. рядом с гнойником разведены и согнуты в межфаланговых суставах. l Разгибание болезненно (натяжение ладонного апоневроза) 21

Клиническая картина Осложнения l Распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхности l Вовлечение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно-некротического очага 22

Клиническая картина Осложнения l Распространение м. б. и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц присоединяется воспаление срединного ладонного пространства 23

Клиническая картина Флегмоны срединного ладонного пространства l Гной скапливается между ладонным апоневрозом и фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев — подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства 24

Клиническая картина Флегмоны срединного ладонного пространства l Гнойный процесс между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей подсухожильная флегмона 25

Клиническая картина Флегмоны срединного ладонного пространства l Клинически трудно дифференцировать эти заболевания. l Локализацию и распространение воспаления можно уточнить лишь во время оперативного вмешательства 26

Клиническая картина Флегмоны срединного ладонного пространства l Целесообразно называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части ладони флегмонами срединного ладонного пространства 27

Клиническая картина Флегмоны срединного ладонного пространства l Общие – ТºС тела, головные боли, изменения периферической белой крови 28

Клиническая картина Флегмоны срединного ладонного пространства l Местные – центральная часть ладони выбухает Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удается При пальпации - сильная болезненность Значителен отек тыла кисти II-V пальцы чуть согнуты в межфаланговых суставах 29

Клиническая картина Флегмоны срединного ладонного пространства l Активное или пассивное разгибание их приводит к натяжению ладонного апоневроза и к усилению боли 30

Клиническая картина Осложнения l Прорыв гноя в щель тенара l распространение гноя по каналам червеобразных мышц на тыл кисти 31

Клиническая картина Перекрестная, или U-образная, флегмона l наиболее тяжелая форма гнойного воспаления кисти l совместное поражение локтевой и лучевой синовиальных сумок ладони 32

Клиническая картина Перекрестная, или U-образная, флегмона l следствие гнойного тендовагинита I или V пальца. l Распространение гнойного экссудата на синовиальную сумку противоположной стороны кисти 33

Клиническая картина Перекрестная, или U-образная, флегмона l Факторы риска l Снижение иммунобиологических возможностей организма l запоздалое, нерациональное лечение l Переход воспаления с проксимальной части ладони на противоположную сторону 34

Клиническая картина Перекрестная, или U-образная, флегмона l Гнойное воспаление захватывает обе синовиальные сумке l Быстрое распространение гноя - при сообщении сумок в пястном канале 35

Клиническая картина Перекрестная, или U-образная, флегмона l Чаще причиной является лучевой тенобурсит 36

Клиническая картина Перекрестная, или U-образная, флегмона l Сопровождаются выраженной интоксикацией, ТºС тела, головной болью, слабостью 37

Клиническая картина Перекрестная, или U-образная, флегмона l Кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее крайне болезненна. l Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения отсутствуют. l Попытка пассивного разгибания их значительно усиливает боль 38

Клиническая картина Перекрестная, или U-образная, флегмона l Пальпаторно - болезненность в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти (в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок) 39

Клиническая картина Перекрестная, или U-образная, флегмона l При прорыве гноя в пространство Пирогова + разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья 40

Клиническая картина Осложнения l гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчаточные пространства кисти: 41

Клиническая картина Осложнения l прорыв гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок в срединное ладонное пространство l Флегмона тенара или гипотенара при гнойных тенобурситах I или V пальцев 42

Клиническая картина Осложнения l По каналам червеобразных мышц распространение на тыльную поверхность кисти, с образованием обширного гнойно-некротического очага l Создается реальная угроза генерализации воспалительного процесса за пределами первичного очага 43

Клиническая картина Осложнения l Даже при благоприятном течении U-ф в отдаленном периоде функция кисти оказывается сниженной. 44

Клиническая картина Крайне важны своевременная диагностика этого грозного заболевания, l раннее радикальное оперативное вмешательство и рациональное ведение послеоперационного периода с включением физиотерапевтических процедур и средств, l направленных на предупреждение тугоподвижности пальцев l 45

Клиническая картина Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти l Более легкая форма гнойного воспаления жировой клетчатки кисти 46

Клиническая картина Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти l Отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. l Путем тщательной пальпации можно получить представление об гнойном очаге 47

Клиническая картина Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти l результат попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах l Относительно очерченная клиника 48

Клиническая картина Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти l плотный инфильтрат, отек и гиперемиея тыльной поверхности кисти 49

Клиническая картина l Подкожная и подапоневротическая флегмоны развиваются после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти и инфицирования подкожной клетчатки микроорганизмами, находящимися на коже и ранящем предмете 50

Клиническая картина Иногда гнойные поражения тыла кисти вторичны l Пути - лимфогенный (ток лимфы – с ладонной поверхности на тыл кисти) l Продвижение гноя с ладони на тыл кисти может происходить по каналам червеобразных мышц l 51

Клиническая картина l В этих случаях к отеку тыла кисти, который сопровождает воспаления ладонной поверхности, присоединяется гиперемия кожи, болезненность при пальпации тыла кисти. , 52

Лечение Флегмоны тыла кисти, как подкожные, так и подсухожильные, вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. l Разрез - в стороне от проекции сухожилий разгибателей, чтобы не возникло сращений кожи со скользящим аппаратом кисти. l Иначе рубцы, спаянные с сухожилиями разгибателей, ограничат их функцию l 53

54

55

Лечение l Аналогичным образом вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти 56

Лечение Поверхностные Ф срединного ладонного пространства - разрез в центральной части ладони по ее средней линии. l Рассекают кожу и апоневроз. l (как правило, отечный, тусклый) l некротизированный апоневроз необходимо иссечь l 57

Лечение После фиксации пальцев в положении легкого сгибания рана зияет, хорошо дренируется l Заживление гранулирующей раны идет от дна к поверхности l 58

Лечение Глубокие Ф срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогично l +После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путем, предупреждая повреждение ладонных артериальных дуг l При необходимости - перевязка сосудов l 59

Лечение При гнойных затеках по каналам червеобразных мышц пересекают межпальцевые складки зажимом проходят по каналу червеобразных мышц под сухожилиями сгибателей пальцев. l Вслед за этим, как правило, изливается гной. l Раны - дренировать l 60

Лечение l Недостатком вскрытия флегмон по методу Изелина М. Iselin (1936) (разрезы в дистальной части ладони) невозможность обеспечить хороший отток гнойного отделяемого, особенно при некротическом очаге в проксимальной части ладони 61

Лечение l При способе Пика (разрезы для вскрытия Ф срединного ладонного пространства у внутреннего края возвышения I и V пальцев) обеспечивается хорошее дренирование, однако есть риск повреждения двигательной ветви срединного нерва и глубокой артериальной дуги 62

63

Лечение l Если источник Ф срединного ладонного пространства - запущенный тендовагинит пальца, не следует спешить с экзартикуляцией, не попытавшись остановить процесс с помощью комплексной терапии 64

Лечение Вскрытие Ф срединного ладонного пространства по А. Каnаvel l Линейный разрез длиной 3 -4 см проводят на уровне головок пястных костей. l После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путем. l При необходимости параллельно первому проводят второй разрез l 65

Лечение При Ф срединного ладонного пространства, с прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы, А. Каnavel предложил зигзагообразный разрез l позволяет дренировать гнойные затеки в срединном ладонном пространстве l и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья l 66

Лечение Флегмоны гипотенара – линейный разрез в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. l После опорожнения гнойно-некротической полости – дренирование ее узкой l 67

Лечение При вскрытии Ф тенара - риск повреждения ветви срединного нерва значительно ограничит функцию кисти. l Разрез по Изелину длиной 3 -4 см по первой межпальцевой складке. l После рассечения кожи и клетчатки тупым путем проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют l 68

Лечение Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с отведением I пальца. l Дренирование вполне удовлетворительное l Недостаток метода - образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим нарушением отведения I пальца l 69

Лечение По методу Канавела Ф тенара вскрывают разрезом несколько кнаружи от кожной складки, ограничивающей тенар от срединной части ладони. l Протяженность разреза зависит от зоны флюктуации, изменения кожи. l Нижняя граница разреза не доходит на 2 -3 см до дистальной кожной складки запястья l 70

Лечение После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляци - тупым путем. l Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей I палец, вскрывают гнойные затеки l 71

Лечение Ф тенара можно вскрыть с тыльной поверхности кисти l Из-за топографии лучевой артерии разрез в непосредственной близости от I пястной кости l Осторожно расслаивая межкостную мышцу, проникают к мышце, приводящей I палец, и опорожняют гнойную полость l 72

Лечение Ф тенара можно вскрыть тыльным разрезом параллельно лучевому краю II пястной кости. l Пинцетом или пальцем проникают в клетчаточное пространство тенара и опорожняют его l 73

74

Лечение l Необходимо щадить соединительнотканную перепонку, отделяющую щель тенара от срединного ладонного пространства, чтобы не инфицировать 75

Лечение l Эвакуация гноя при тыльных доступах несколько ограничена мышцами первого межпястного промежутка 76

Лечение Комиссуральные флегмоны располагаются в дистальных отделах кисти l в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует «подушечкам» дистального отдела ладони l 77

Лечение Эти Ф вскрывают линейными разрезами соответствующих процессу межкостных промежутков l Разрез длиной около 2 -3 см проводят параллельно оси кисти l При необходимости - дополнительный разрез в соседнем комиссуральном пространстве l 78

Лечение l При распространении на тыльную поверхность кисти - дополнительным разрезом дренировать гнойные затеки 79

Лечение При прорыве гноя в срединное ладонное пространство - продолжить разрез в проксимальном направлении, l рассечь апоневроз и вскрыть гнойные затеки l 80

Лечение l Комиссуральные Ф можно вскрывать полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве 81

Дренирование l При гнойных заболеваниях пальцев и кисти операция является основой лечения 82

Дренирование Методики дренирования отличается разнообразием. l Дренажи марлевые полоски и турунды перчаточную резину резиновые и полиэтиленовые трубки. l 83

Дренирование l Для повышения дренажных свойств повязки применяют гипертонические растворы хлорида натрия мазь Вишневского, мази на водорастворимой основе 84

Дренирование Эффективны средства биологической антисептики - протеолитические ферменты l Лизируя некротические ткани, способствуют быстрейшему очищению раны от гноя и некротических тканей l 85

Дренирование Общее правило дренирования гнойных очагов — широкий разрез, достаточный отток гноя — применимо в полной мере к гнойным ранам пальцев и кисти. l Но анатомические особенности не всегда позволяют произвести широкий разрез l роль дренирования l 86

Дренирование Мазевые турунды, превращаются в пробки в первые часы после введения в рану l При замене марлевого дренажа повреждаются грануляции раздражение нервных окончаний марлей причиняет боль l Резиновая полоска нежнее, но не обеспечивает быстрого отторжения некротических тканей l 87

Дренирование Эффективен резиновый окончатый дренаж l эластичную трубку диаметром 3 -5 мм l Кончики должны выходить за пределы сформированного раневого канала l Боковые оконца вырезают так, чтобы они не доходили до краев раны на 1 -1, 5 мм l 88

Дренирование l В раневой канал вводят кончик зажима которым захватывают резиновую трубку и проводили ее сквозь рану 89

Дренирование Через проведенную трубку шприцем промывают рану растворами антисептиков l В стационаре можно наладить капельное промывание полости антисептическими растворами l 90

Дренирование Через 2 -3 дня после операции рана очищается от некрозов, отделяемое становится скудным, серозным. l Необходимость в дренаже отпадает l Резиновую трубку извлекают, растягивая зажимами до выхождения из ран «окошечек» и осекая один из кончиков l 91

Дренирование Окончатая резиновая трубка обеспечивает отток раневого отделяемого, позволяет промывать гнойную полость растворами антисептиков и механически удалять остатки некротических тканей. l перевязки малоболезнены l 92

Лечение l В послеоперационном периоде – терапия, местная и общая 93

Лечение l Для предупреждения контрактур и анкилозов пальцев и кисти необходима ЛФК при стихании острых воспалительных явлений 94

95

Профилактика Предупреждение травматизма. l Своевременное выявление и тщательная обработка мелких травм на местах - аптечка l 96

Спасибо за внимание 97