Гнойные заболевания кисти Утрата кисти трагична. Но при этом теряется нечто большее: переводятся в тупик созидательнейшие отделы мозга. Усольцева Е. В. , 1975 1
Гнойные заболевания кисти n План лекции n Кисть как орган n Панариций n Флегмоны кисти 2
КИСТЬ КАК ОРГАН n Кисть - это сложное анатомическое образование, играющее важную роль в адаптации организма к окружающей среде посредством трудовой деятельности и иной физической нагрузки. 3
КИСТЬ КАК ОРГАН n Статическая, динамическая и сенсорная функции n Динамическая функция кисти складывается из трех элементов: рукой можно копать, щипать, хватать. n Захват – основная функция кисти 4
КИСТЬ КАК ОРГАН n Кисть является тонким органом осязания. n Рука является вспомогательной частью нашего языка. 5
КИСТЬ КАК ОРГАН n Кисть является посредником человека в соприкосновении с внешним миром. n Кисть – это орган труда во всем многообразии профессий. n Кисть выполняет волю человека в механических актах и в психических переживаниях. n Кисть – орган осязания; у слепых – орган зрения, у немых – орган речи. 6
КИСТЬ КАК ОРГАН n Благодаря большой функциональной активности, кисть по сравнению с другими участками тела подвергается частой травматизации и инфицированию, что способствует развитию различных воспалительных процессов 7
Панариций 1 -Соединительнотканные перемычки 2, 3, 6 -Сухожильное влагалище 4 -Фасция 5 -Сухожилие разгибателя 7 -Сухожилие сгибателя 8 -Брыжеечка сухожилия 9 -Кость 8
Панариций n - гнойное воспаление тканей пальца n 20 -30% всех обратившихся n этиология: n золотистый стафилококк n реже стрептококк или смешанная флора 9
Панариций n входные ворота царапины, ссадины, уколы и другие мелкие травмы кисти 10
Панариций n В основу классификации панарициев Г. Фишман, 1963) (Л. положен анатомический принцип n В зависимости от глубины поражения различают поверхностные и глубокие формы панарициев. 11
Панариций n Поверхностные формы: n паронихия; n кожный; n подногтевой; n подкожный. n Глубокие формы: n сухожильный; n суставной; n костный; n пандактилит. 12
Паронихия n воспаление, локализующееся в области ногтевого валика. Причина - проникновение инфекции через заусенцы или мелкие раны кожи (при маникюре). n У женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин. n 13
Паронихия n Распространение гноя: n n n под ногтевую пластинку на кость ногтевой фаланги в дистальный межфаланговый сустав. n Прорыв гноя может произойти из-под ногтя. 14
Паронихия n Клинические проявления n покраснение и болезненная отечность околоногтевого валика вблизи основания ногтя. n через 2 -3 дня изпод валика при надавливании начинает отходить гной. 15
Паронихия n Клинические проявления n Общее состояние не страдает n Поздняя обращаемость к хирургу n Затяжное течение 16
Паронихия n Клинические проявления n гиперемия и отек околоногтевого валика, n умеренное нависание его над ногтевой пластинкой. n частое самопроизвольное оттекание гноя наружу. n при распространении под ногтевую пластинку гной просвечивает желтоватой окраской n часто поражается матрикс ногтя - усиление боли, нарушение роста ногтевой пластинки. 17
Паронихия n При отсутствии признаков гнойного воспаления – консервативное лечение спиртовые повязки, компрессы n горячие ванночки n иногда - мазь Вишневского n иногда - антибиотики. Эти назначения почти никогда не способствуют затиханию воспалительного процесса. n 18
Паронихия n При прогрессировании воспалительного процесса показана операция: n n парные продольные разрезы по краям околоногтевого валика длиной до 7 -9 мм, с отслойкой валика скальпелем проксимально от ногтевой пластинки (операция Кеневела) Дренирование полоской перчаточной резины под отслоенный валик 19
Паронихия n Если основание ногтевой пластинки отслоено гноем иссечение до места прочного прикрепления 20
Паронихия n При распространении гноя под латеральную или медиальную половину ногтевой пластинки необходима краевая резекция ногтя 21
Паронихия n Возможные варианты операций на ногтевом ложе 22
Паронихия n Возможный вариант (при отсутствии распространения гноя). n У многих благоприятного разрешения паронихии после такой операции не наступает – хроническая паронихия 23
Кожный панариций n подэпидермальный внутрикожный абсцесс n Около 80% кожного панариция локализуется на ладонной поверхности пальцев. 24
Кожный панариций n При осмотре на пальце обнаруживается гнойник, окруженный пояском гиперемии. n Под приподнятым эпидермисом просвечивает экссудат. n По мере развития воспаления нарастает боль в пальце. n Процесс как бы «ползет» под кожей, захватывая иногда всю фалангу. n На тыле кисти, предплечья появляются признаки лимфангита; может повыситься температура тела. 25
Кожный панариций В ряде случаев гнойное воспаление распространяется в глубину, создавая полость в виде «запонки» или «песочных часов» . Гнойник в форме «песочных часов» нередко встречается как осложнение подкожного панариция 26
Кожный панариций Дифференциальная диагностика при подозрении на «запонку» При кожном панариции воспалительный процесс развивается быстро – иногда за несколько часов. При подкожном – медленнее, с периодом «неудобства» , боли и распираний в пальце. Прорыв гноя под эпидермис при подкожном панариции приносит облегчение, чего не наблюдается при кожном панариции. 27
Кожный панариций n Лечение - только оперативное: отслоившийся эпидермис тщательно иссекается с последующим наложением повязки с водорастворимыми мазями n При лифангите, лимфадеите – УФО, антибиотики 28
Кожный панариций 29
Подкожный панариций n Гнойное воспаление подкожной клетчатки пальца. чаще развивается на ладонной поверхности концевых фаланг n составляет около 45% всех гнойных процессов пальцев и кисти n воспалительный процесс быстро вызывает некроз и гнойное расплавление клетчатки с распространением вплоть до костных или сухожильных структур пальца. n 30
Подкожный панариций n Клиника: n быстро нарастающая пульсирующая боль (за счет сдавления нервных окончаний) отеком n болезненная припухлость и покраснение в месте поражения. 31
Подкожный панариций n Клиника: n Иногда возникает озноб, повышение температуры до 37, 5 -38 °С n Через 2 -3 сут. боли лишают больного сна n При обследовании фаланги пуговчатым зондом обнаруживается место наибольшей болезненности (соответствует очагу). 32
Подкожный панариций n При поражении ногтевой фаланги оптимален клюшкообразный разрез 33
Подкожный панариций n Другие возможные варианты разрезов 34
Подкожный панариций n На средней или основной фалангах - односторонний или двусторонний медиолатеральный доступ, проходящий по боковой поверхности пальца. 35
Подкожный панариций n Местная анестезия по методу А. И. Лукашевича Точки вкола иглы на основание пальца накладывается резиновый жгутик дистальнее его с тыла по направлению к ладонной игла продвигается до кости 2 -3 мл 2% раствора новокаина (лидокаина) 36
Подкожный панариций n Этапы операции – n вскрытие гнойника некрэктомия – основной! n санация раны антисептиками n наложение дренажно-промывной системы. n 37
Подкожный панариций Варианты дренажных систем 38
Подкожный панариций Возможно дренирование резиновыми полосками 39
Подногтевой панариций n Гнойный процесс, развивающийся под ногтевой пластинкой. n Причины: n в большинстве случаев - заноза или укол под свободный край ногтя, n реже – ушиб и другие мелкие травмы. 40
Подногтевой панариций n Первичный. n Вторичный. 41
Подногтевой панариций n Клиническая картина n сильная пульсирующая боль n надавливание на ноготь вызывает острую боль n через 1 -2 дня под ногтем начинает просвечивать гной характерного белесовато-желтого цвета n в последующем ноготь отслаивается и постепенно самостоятельно отходит n спустя 3 -4 мес. ногтевая пластинка восстанавливается, при этом отмечается ее деформация. 42
Подногтевой панариций n краевая резекция n клиновидная резекция n перфорация ногтя n Удаление всей ногтевой пластины проводят только при ее полной отслойке гноем от своего ложа. 43
Сухожильный панариций n гнойное воспаление сухожильного влагалища и сухожилия сгибателей пальцев n в результате непосредственного внесения инфекции при травме (первичный сухожильный панариций) или переходе гнойного процесса с соседних тканей (вторичный сухожильный панариций). 44
Сухожильный панариций n Клиническое течение тяжелое n Нередко остается грубое нарушение функции кисти и пальцев, делающее больного инвалидом. n Степень тяжести заболевания зависит от локализации. 45
Сухожильный панариций n Сухожильные влагалища II-IV пальцев, начинаясь у основания ногтевых фаланг, заканчиваются слепыми мешками на уровне дистальной кожной складки ладони. 46
Сухожильный панариций n Сухожильные влагалища I и V пальца сообщаются с лучевой и локтевой синовиальными сумками ладони, заканчивающимися в нижней трети предплечья 47
Сухожильный панариций n Гнойный тендовагинит II n n -IV пальцев отечность всего пальца, гиперемия, полусогнутое положение, резкая болезненность n n при движениях (особенно при разгибании) при давлении пуговчатым зондом по ходу сухожилия. n Нередко наблюдается озноб, повышение температуры до 38 °С и более. 48
Сухожильный панариций Не диагностированный своевременно сухожильный панариций 49
Сухожильный панариций При поражении сухожильных влагалищ I и V пальцев резкая боль ощущается не только в пальце, но и в соответствующей стороне кисти. Зоны болезненности 50
Сухожильный панариций n Гной может прорваться в пространство Пирогова и вызвать Vобразную флегмону n Выражен эндотоксикоз 51 Пути формирования гнойных затёков
Сухожильный панариций n При сухожильном панариции очень важна своевременность хирургического вмешательства, так как задержка с операцией может привести к некрозу сухожилия сгибателя и потере функции пальца. 52
Сухожильный панариций n При сухожильном панариции II, III и IV пальцев: Разрез по медиолатеральной линии средней и основной фаланг n Разрез в области соответствующего пальцеладонного возвышения со вскрытием слепого конца сухожильного влагалища. n 53
Сухожильный панариций n Дренирование и промывание просвета влагалища в послеоперационном периоде 54
Сухожильный панариций n При сухожильном панариции I и V пальцев проводят также разрез в области соответствующего клетчаточного пространства тенара или гипотенара. 55
Сухожильный панариций n При обнаружении некроза сухожилия сгибателя пальца (отсутствие блеска, кровоточивости, а также серо-зеленый цвет и разволокненность) необходимо иссечь сухожилие 56
Сухожильный панариций Тенобурсит I пальца 1 сутки после операции 57
Сухожильный панариций Перед выпиской 58
Сухожильный панариций Благоприятное течение 59
Суставной панариций n Гнойное воспаление межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти. 60
Суставной панариций n Инфекция проникает в сустав n при травме (первичные) n контактно из соседнего гнойного очага (вторичные) n гематогенно (метастатические) n Попав в сустав, инфекция вызывает сначала серозный, а затем гнойный артрит с последующим развитием остеоартрита и поражением суставных поверхностей костей. 61
Суставной панариций n Боль в покое n Усиление боли при движении n Отёк n Гиперемия n Через 2 -3 дня сустав приобретает веретенообразную форму n Больной палец принимает вынужденное полусогнутое положение. 62
Суставной панариций n При разрушении связочного аппарата и капсулы сустава появляется патологическая боковая подвижность в суставе 63
Суставной панариций n При разрушении костных структур (костно- суставной панариций) в суставе определяется крепитация 64
Суставной панариций n На рентгенограммах (10 -12 день) выявляется разрушение суставных поверхностей фаланг, сужение или исчезновение суставной щели. n В последующем в суставе может наступить патологический вывих и его анкилоз. 65
Суставной панариций n Оптимален боковой медиолатеральный разрез. Артротомия и эвакуация гнойного содержимого 66
Суставной панариций n Некрсеквестр эктомия n Санация растворами антисептиков. Рана на завершающем этапе операции 67
Суставной панариций n Проточно-промывной дренаж 68
Суставной панариций n При костно-суставном панариции необходимо удалить некротизированную костную ткань (ложечка Фолькмана). 69
Суставной панариций n При выраженных деструктивных костных изменениях в суставе после санации на него может быть наложен специальный дистракционный аппарат 70
Суставной панариций 71
Костный панариций n Гнойное воспаление костных структур фаланг пальца. n Встречается у 6 -7% больных с нагноительными заболеваниями кисти. n В подавляющем большинстве случаев костный панариций — следствие других панарициев (вторичный костный панариций) и значительно реже возникает в результате травмы фаланги, в том числе и глубоких уколов, проникающих до надкостницы (первичный костный панариций). 72
Костный панариций n Разлитая болезненность по всей окружности пораженной фаланги и колбообразное или булавовидное ее утолщение. n Боли носят распирающий характер. n Кожа пораженной фаланги резко гиперемирована с цианотичным оттенком. n При пальпации - резкая болезненность без четкой локализации. 73
Костный панариций n Через 10 -12 дней образуются свищи, по которым отделяется гной с мелкими секвестрами. n При исследовании свищей зондом можно ощутить шероховатую поверхность кости, обнаженной от надкостницы. 74
Костный панариций n Общее состояние больного страдает: n температура - до 39 -40 °С n головные боли n Ознобы n общая слабость n С появлением свищей общая реакция стихает. 75
Костный панариций n На 10 -12 -й день при рентгенографии – остеопороз n разрушение с образованием секвестров n 76
Костный панариций n На 10 -12 -й день при рентгенографии – n в запущенных случаях разрушение суставного конца костей и переход процесса на сустав. 77
Костный панариций При поражении концевой фаланги оптимален полуовальный разрез. 78
Костный панариций Наличие концевых веточек пальцевых артерий позволяет выполнять субтотальное удаление дистальной фаланги. У 60 -70% больных, особенно молодого возраста, происходит восстановление костной структуры 79
Пандактилит n гнойное воспаление всех тканей пальца, распространяющееся не менее чем на две фаланги n расплавлению подвергаются мягкие ткани, сухожилия, суставы и костные структуры n развивается как осложнение других форм панариция, чаще сухожильного или костносуставного 80
Пандактилит n Воспалительный процесс часто протекает по типу гнойнонекротического процесса с развитием влажного некроза и образованием гнойных затеков по всей окружности пальца. 81
Пандактилит n При благоприятном течении достаточно быстро появляются гнойные свищи с отхождением некротических тканей и секвестров. 82
Пандактилит n Палец резко увеличен в объеме, кожа напряжена, имеет багровоцианотичную окраску. Начальное сгибание пальца по мере прогрессирования некроза сухожилия переходит в положение разгибания. 83
Пандактилит n Объем операции при пандактилите зависит от вида и объема пораженных анатомических структур, то есть применяются оперативные вмешательства, описанные для отдельных форм панариция. 84
Пандактилит n Оперативный доступ – среднебоковой разрез на всю длину пальца с дугообразным продолжением на ладонь в зоне слепого конца сухожильного влагалища. После выполнения тщательной некрэктомии все раны должны быть дренированы, на отдельные участки ран могут быть наложены адаптирующие швы. 85
Флегмоны кисти n Классификация по анатомо-топографическим признакам: А. П. Чадаев, 1996: n n n n n межпальцевая (комиссуральная) флегмона; флегмона тенара; флегмона гипотенара; подкожная (надапоневротическая) флегмона; флегмона срединного ладонного пространства: n поверхностная (надсухожильная) n глубокая (подсухожильная); флегмона тыла кисти; перекрестная (U-образная) флегмона кисти; сочетанные флегмоны кисти; комбинированные флегмоны кисти; тотальные флегмоны кисти. 86
Флегмоны кисти n Установление диагноза острого гнойного воспаления кисти служит абсолютным показанием к проведению срочного оперативного вмешательства n Такой подход позволяет предотвратить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса и дает возможность получить более хорошие функциональные и эстетические результаты лечения. 87
Флегмоны кисти n проводниковая анестезия срединного, лучевого и локтевого нервов на уровне лучезапястного сустава. 88
Флегмоны кисти n Обескровливание операционного поля n Время наложения жгута не должно превышать 60 мин. n Оценку жизнеспособности проводить только после снятия жгута. 89
Флегмоны кисти n К объему иссекаемых тканей необходимо подходить дифференцированно, ориентируясь на появление капиллярного кровотечения из окружающих тканей. n С целью санации очага после некрэктомии используют доступные средства химической и физической антисептики (вакуумирование раны, обработку ее ультразвуком низкой частоты в растворе антисептика и др. ). 90
Флегмоны кисти n Для дренирования костных полостей, подкожной клетчатки, клетчаточных пространств кисти применяют перфорированные полихлорвиниловые трубочки диаметром 2 -4 мм. Сухожильные влагалища дренируют трубочками диаметром 1 мм, тогда как для суставов используются более толстые дренажи. n В завершение оперативного вмешательства после полноценной некрэктомии и дренирования рану ушивают первичными швами. 91
Флегмоны кисти n Однако на практике довольно часты случаи, когда выраженный отек тканей и поражение кожи вплоть до некроза на всю ее толщу заставляют прибегать к открытому ведению раневого процесса. n По мере стихания воспаления можно наложить первично-отсроченные, ранние или поздние вторичные швы, а при определенных показаниях выполнить пластическое закрытие раневых дефектов. 92
Флегмоны кисти n Для иммобилизации кисти используют гипсовые лонгеты или шины из термопластического полимерного материала, которые накладывают по завершении операции на операционном столе, как правило, на 5 -7 дней, до купирования отека и гиперемии кожи. 93
Флегмоны кисти n Санацию патологического очага антисептиками проводят уже на следующий день после операции, промывая раны через установленные дренажи 0, 2% водным раствором хлоргексидина или 1 % раствором диоксидина. n При открытом ведении ран в зависимости от фазы раневого процесса применяют антисептики, протеолитические ферменты, мази на гидрофильной основе. 94
Флегмоны кисти n В послеоперационном периоде всем больным необходимо проводить антибиотикотерапию. При значительно выраженном воспалении, особенно осложненным лимфангитом, назначают внутримышечное введение аминогликозидов в сочетании с цефалоспоринами I поколения, цефалоспоринов III поколения, фторхинолонов в сочетании с метронидазолом. n При особо тяжелых деструктивных процессах на кисти применяют внутривенное регионарное введение антибиотиков. 95
Флегмоны кисти n Из физиотерапевтических процедур в послеоперационном периоде целесообразно назначение УФО, УВЧ, магнитотерапии, лазеротерапии. После стихания острого воспаления показаны сеансы фонофореза с лидазой. 96
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона кисти n комиссуральные пространства II-IV пальцев 97
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона кисти n Мозольный абсцесс (намин) 98
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона кисти n Клинически: n В области комиссурального возвышения отек, гиперемия кожи. n Пальцы по обе стороны слегка полусогнуты и несколько разведены. n Разгибание их болезненно. 99
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона кисти n Возможно распространение гноя через щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти n В запущенных случаях развитие подкожной флегмоны тыла кисти. 100
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона кисти n При инструментальной пальпации пуговчатым зондом максимальная болезненность определяется в зоне соответствующего межпальцевого промежутка. n Пальпация по ходу сухожильного влагалища умеренно болезненна. n Явления общей интоксикации, как правило, отсутствуют. 101
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона кисти n Вскрытие комирссуральной флегмоны 102
Флегмона области тенара n Развивается при n Инфицировании колотых ран области тенара n Как осложнение подкожного панариция или гнойного тендовагинита I пальца. 4 – пространство тенара 103
Флегмона области тенара n Возможно распространение гноя в область тенара по каналу червеобразных мышц II пальца n из срединного ладонного пространства n n При несвоевременном или неэффективном лечении воспалительный процесс распространяется и на тыльную поверхность кисти. 104
Флегмона области тенара n Клинически отмечается резкий отек области возвышения I пальца и лучевого края тыльной поверхности кисти 105
Флегмона области тенара n резкая боль при пальпации зондом n напряжение тканей n гиперемия кожи n ограничение подвижности I пальца n слегка утолщен, согнут и отведен кнаружи n сглаженность ладонной кожной складки. 106
Флегмона области тенара n Вскрывать флегмону области тенара целесообразно дугообразным разрезом длиной до 4 см, параллельно кожной складке тенара и отступя от нее кнаружи. 107
Флегмона области тенара n После выполнения всех манипуляций полость дренируют 108
Флегмона области гипотенара n При этой локализации флегмоны гнойный процесс ограничен пределами фасциального ложа мышц гипотенара. 5 – пространство гипотенара 109
Флегмона области гипотенара n отек выражен умеренно n гиперемия кожи n напряжение тканей n боль при локальной пальпации n палец согнут, движения ограничены, усиливают боль n Явления общей интоксикации не выражены. 110
Флегмона области гипотенара n линейно- дугообразный разрез длиной 44, 5 см по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара 111
Флегмона области гипотенара n Дренирование области гипотенара 112
Флегмоны срединного ладонного пространства n первичные, прямое инфицирование n вторичныe, инфицирование с соседних образований 1, 2, 3 - срединное пространство кисти 113
Флегмоны срединного ладонного пространства n Надапоневротический (подкожный) абсцесс – это ограниченная гнойная полость, не распространяющаяся глубже ладонного апоневроза. 114
Флегмоны срединного ладонного пространства n Надапоневротическое ладонное пространство ограничено с боков глубокими фасциями тенара и гипотенара 1 - Надапоневротическое ладонное пространство При оперативном лечении необходима тщательная ревизия ладонного апоневроза для исключения сообщения с подапоневротическим 115 пространством.
Флегмоны срединного ладонного пространства n Подапоневротические флегмоны срединного ладонного пространства: крайне редко бывает первичными n следствие прогрессирования гнойного процесса на пальцах или поверхностных гнойников кисти n n Могут быть § Надсухожильными § Подсухожильными 116
Флегмоны срединного ладонного пространства n При подапоневротической надсухожильной флегмоне срединного ладонного пространства гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и сухожилиями II-IV пальцев. 2 – подапоневротическое надсухожильное пространство 117
Флегмоны срединного ладонного пространства n При подапоневротической подсухожильной флегмоне срединного ладонного пространства гнойный процесс локализуется между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей. 118
Флегмоны срединного ладонного пространства n Клинически: n n n отек всей кисти сглаживание кожных складок и ладонной впадины гиперемия умеренная отек тыла кисти II-IV пальцы полусогнуты активное или пассивное разгибание -резкое усиление боли 119
Флегмоны срединного ладонного пространства n Нередко наступает некроз апоневроза, подкожной клетчатки и кожи. 120
Флегмоны срединного ладонного пространства n Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры тела до 38 -39 °С, ознобом, головной болью, лимфангитом, интоксикацией. 121
Флегмоны срединного ладонного пространства n О точной локализации гнойного процесса часто можно судить лишь во время операции. 122
Флегмоны срединного ладонного пространства Варианты хирургического доступа 123
Флегмоны срединного ладонного пространства Варианты хирургического доступа 124
Флегмоны срединного ладонного пространства n После некрэктомии и тщательной санации гнойного очага операцию заканчивают дренированием 125
Флегмоны срединного ладонного пространства Варианты дренирования срединного пространства кисти 126
Флегмона тыла кисти n Характерный процесс распространения гноя по плоскости: отек тыла кисти n отслойка кожи n ишемии кожи и клетчатки с развитием некроза n предпосылки для быстрого распространения процесса на тыл пальцев и предплечья n 127
Флегмона тыла кисти n Путь распространения гноя с тыла кисти на ладонную поверхность – по межпальцевым промежуткам и через каналы межкостных или червеобразных мышц. n На практике - наоборот. 128
Флегмона тыла кисти n сопровождаются прогрессивно нарастающим отеком этой зоны, гиперемией кожи, резкой болезненностью. n Пальпация пуговчатым зондом ладонной поверхности безболезненна. 129
Флегмона тыла кисти n Выполнение больших разрезов на тыле кисти ухудшает кровоснабжение тканей и приводит к ишемии кожи и даже ее некрозу n вскрытие флегмоны осуществляют несколькими небольшими разрезами по периметру гнойной полости. 130
Флегмона тыла кисти n Для дренирования используют трубки, на раны накладывают адаптирующие швы. n Первичные швы применяются только при полной уверенности в жизнеспособности тканей тыла кисти. При значительных кожных дефектах после иссечения некрозов, а также при явной ишемии тканей, рану рыхло заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе. 131
Перекрестная (U-образная) флегмона кисти n Развивается при гнойном тендовагините I или V пальцев, когда процесс распространяется с одной синовиальной сумки на другую, а затем на прилегающие клетчаточные пространства тенара, гипотенара и Пирогова-Парона 132
Перекрестная (U-образная) флегмона кисти n Процесс начинается с незначительной травмы чаще первого, реже пятого пальцев. Через 2 -3 дня развивается клиника сухожильного панариция соответствующего пальца. 133
Перекрестная (U-образная) флегмона кисти n Процесс распространяется на сухожильное влагалище изначально не пораженного пальца и в это время чрезвычайно важно определение локальной болезненности по ходу сухожильного влагалища при пальпации пуговчатым зондом. 134
Перекрестная (U-образная) флегмона кисти n Оперативное вмешательство при U- образной флегмоне: односторонние продольные боковые разрезы на средней фаланге V пальца и основной фаланге I пальца n из которых вскрываются соответствующие сухожильные влагалища. n 135
Перекрестная (U-образная) флегмона кисти n Оперативное вмешательство при U- образной флегмоне: n Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова-Парона. 136
137
138
139
Перекрестная (U-образная) флегмона кисти n Оперативное вмешательство при U- образной флегмоне: n В проксимальном направлении проводят перфорированные микроирригаторы, оставляя их концы в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона. 140
Перекрестная (U-образная) флегмона кисти n Оперативное вмешательство при U- образной флегмоне: Разрезы в области тенара и гипотенара, аналогичные таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточных пространств. n При этом обеспечивается возможность ревизии сухожилий сгибателей I и V пальцев и их влагалищ практически на всем протяжении. n 141
Перекрестная (U-образная) флегмона кисти n Оперативное вмешательство при U- образной флегмоне: Санация сухожильных влагалищ. n Дренирование каждого из вовлеченных в гнойный процесс клетчаточных пространств (тенара, гипотенара и Пирогова-Парона) n На раны накладываются редкие первичные швы. n Операция завершается наложением ладонной гипсовой лонгеты. n 142
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти n Клиническая картина проявляется симптомами той или иной формы панариция (подкожного, сухожильного или пандактилита) и гнойного поражения клетчаточных пространств кисти. 143
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти n При тотальных флегмонах кисть имбибирована гноем как на ладонной, так и на тыльной стороне, контуры анатомических образований кисти сглажены. 144
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти n Кожные покровы ишемизированы вплоть до развития обширных некрозов, чаще имеющих место на тыльной поверхности кисти. n Часто появляются множественные гнойные свищи. 145
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти n При хирургическом лечении комбинированных флегмон кисти важен выбор адекватного доступа. При этом иссекают только явно нежизнеспособные участки. 146
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти n После радикальной некрэктомии и санации очага все анатомические образования и послеоперационные остаточные полости дренируют. n Первичный шов возможен только при уверенности в полноценной некрэктомии, отсутствии значительных кожных дефектов и чрезмерного натяжения краев ран. 147
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти Флегмона тенара, срединного пространства и пространства Пирогова (1 сутки после операции) 148
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти n В остальных случаях применяют различные варианты кожной пластики после полного купирования воспалительного процесса и развития грануляций. 149
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти n При некрэктомии в условиях нарушенных топографических взаимоотношений структурных элементов кисти необходимо избегать повреждения поверхностной ладонной артериальной дуги и отходящих от нее ладонных межпальцевых артерий. 150
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти n В последующем по мере необходимости выполняют этапные некрэктомии n Решается вопрос о пластическом закрытии ранними вторичными швами или свободной кожной пластикой 151
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти n При лечении даже тяжёлых поражений кисти, даже когда имеет место разрушение важных анатомических структур, никогда не следует на ранних стадиях выполнять калечащие вмешательства типа ампутации кисти или ее частичную резекцию. 152
Комбинированные и сочетанные формы флегмон кисти n достаточно часто представляется возможным осуществить пластические и реконструктивные операции, позволяющие частично восстановить функцию пальцев и кисти. 153
Гнойные заболевания кисти и пальцев n Профилактика столбняка! 154
Спасибо за внимание 155
Скачать презентацию Гнойные заболевания кисти Утрата кисти трагична Но при
Гнойные заболевания кисти - Презентация ККК.ppt