ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ Часть II 2

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ

Часть II 2

Гнойный медиастинит • Медиастинит гнойное воспаление клетчатки средостенья • не является редким заболеванием 3

Гнойный медиастинит Актуальность • Несмотря на достижения медицины в плане совершенствования хирургических технологий и медикаментозного лечения сохраняется очень высокая летальность 4

Гнойный медиастинит • • • Источники развития Инородные тела и пищевые завалы глотки и пищевода -перфорация острыми краями -пролежень от длительного нахождения Группа риска – пожилые люди Флегмоны шеи аденогенные одонтогенные тонзилогенные 5

Гнойный медиастинит Этиология • Возбудители медиастинитов – стрептококк, стафилококк, пневмококк, а также смешанную гнойную и гнилостную флору, в отдельных случаях — анаэробы 6

Гнойный медиастинит Источники развития • Гнойные осложнения при операциях на пищеводе, легких, и сердце. • Повреждения пищевода при медицинских манипуляциях -при эндоскопическом исследовании -при бужировании стенозов 7

Гнойный медиастинит Патогенез • Органы и образования средостения окружены рыхлой клетчаткой, обеспечивающей их подвижность и смещения. • Подвижные стенки боковые (медиастинальные листки плевры) и нижняя (диафрагма) 8

Гнойный медиастинит Патогенез • Подвижность органов и образований средостения и перепады давления в средостении способствуют распространению инфекции 9

Гнойный медиастинит Патогенез • Чаще медиастинит - вторичен • Исключение составляют проникающие ранения средостения 10

Гнойный медиастинит Патогенез • Первичные заболевания – повреждения инородными телами пищевода и трахеи, гнойные процессы в полости рта и зева, флегмоны шеи, проникающие ранения грудной клетки, пневмония, нагноительные процессы легких и плевры и другие воспалительные процессы. 11

Гнойный медиастинит Патогенез • Иногда источник медиастинита остается невыясненным 12

Гнойный медиастинит Патогенез • Распространение инфекции лимфогенное гематогенным путями контактный (при повреждениях пищевода инородными телами, инструментами, изъязвлениях его стенок (ожоги), расхождении швов желудочно-пищеводного анастомоза , при заглоточных абсцессах, ангине Людвига при флегмонах шеи 13

Гнойный медиастинит Патогенез • При абсцессах и гангрене легкого гнойный процесс распространяется на корень легкого, из которого может произойти прорыв гнойника в средостение. • Одной из причин развития медиастинита могут быть нагноение гематомы средостения, (посттравматической или постъинъекционной) 14

Гнойный медиастинит Патогенез • Переход гнойного процесса в средостение возможен при остеомиелите грудины, хондрите, гнойном воспалении грудино-ключичного сочленения, остеомиелите грудного отдела позвоночника 15

Гнойный медиастинит Патогенез • Относительно часты метастатические медиастиниты, возникающие в связи с различными первичными воспалительными очагами в организме, в т. ч. в отдаленных областях (верхние и нижние конечности, таз и пр. ) 16

Гнойный медиастинит Классификация • Патологоанатомически различают гнойные процессы ограниченные (абсцессы) и разлитые (флегмоны) 17

Гнойный медиастинит Классификация • Клинически в зависимости от течения, а также от вида возбудителя различают остро (иногда молниеносно) и хронически протекающие медиастиниты. 18

Гнойный медиастинит Классификация • По локализации В средостении различают переднее, среднее, заднее 3 этажа верхнее, среднее, нижнее - всего 9 зон 19

Гнойный медиастинит Диагностика • Трудна • Симптомы заболевания маскируются первичным процессом, который послужил источником острого медиастинита (абсцесс легкого, обострение бронхоэктатической болезни, прогрессирующая флегмона шеи, повреждение пищевода, заболевание перикарда и пр) 20

Гнойный медиастинит Диагностика • Острые медиастиниты протекают без четко очерченных, специфических симптомов на фоне крайне тяжелого общего состояния 21

Гнойный медиастинит Клиника • Тяжесть течения острых медиастинитов обусловлена -выраженной резорбцией благодаря обильному кровоснабжению -наличием в средостении симпатических и парасимпатических нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, при раздражении которых возникают дополнительные общие симптомы 22

Гнойный медиастинит Клиника • В результате поражения важнейших нервов нарушается функция органов, которые они иннервируют – сердечно-сосудистой системы, дыхания, ЖКТ 23

Гнойный медиастинит Клиника • Симптомы поражения трахеи и пищевода, полых вен, развиваются при сдавлении их в результате воспалительного отека 24

Гнойный медиастинит • • Клиника – общие симптомы Обычно начинаются внезапно, остро, часто с озноба, повышения температуры до 39 -40°С Другой вариант – ухудшение после «светлого промежутка» Степень интоксикации настолько выражена, что заболевание сопровождается гипо- и даже анергической реакцией. Нередко развивается картина ИТШ 25

Гнойный медиастинит • • Клиника – местные симптомы Загрудинные боли - наиболее выраженный симптом, но встречаются относительно редко Иррадиация - в межлопаточную область, спину, область шеи, эпигастральную область, в которой иногда отмечается напряжение мышц 26

Гнойный медиастинит Клиника – местные симптомы • Для передних медиастинитов характерны боли в грудине, усиление загрудинных болей при постукивании по грудине, при откидывании головы назад, появление отечности на шее 27

Гнойный медиастинит • • Клиника – местные симптомы Для задних медиастинитов характерны боли в межлопаточной области, эпигастральной области, спине При вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода может наблюдаться и боль при глотании 28

Гнойный медиастинит Клиника – местные симптомы • Больные стремятся занять сидячее или полусидячее положение и держат голову наклоненной вперед — это уменьшает боли и облегчает дыхание 29

Гнойный медиастинит Клиника – местные симптомы • При задних медиастинитах появление паравертебральной отечности свидетельствует о затруднении венозного оттока и тяжести воспалительного процесса 30

Гнойный медиастинит • • Клиника – местные симптомы При анаэробной или гнилостной инфекции иногда можно рентгенологически определить эмфизему средостения при распространении процесса эмфизема появляется и в области шеи - можно определить пальпаторно 31

Гнойный медиастинит • • • Клиника – местные симптомы Тахикардия до 120 ударов в минуту и > артериальное давление падает, венозное повышается, набухают вены головы, шеи и верхних конечностей, появляется цианоз, резкая одышка, головная боль, звон в ушах 32

Гнойный медиастинит Клиника – местные симптомы • В области грудной клетки расширяется подкожная венозная сеть • Может появиться выпот в полости плевры и перикарда 33

Гнойный медиастинит Клиника – местные симптомы • При заднем медиастините, развившемся при разрыве пищевода отмечаются выраженные боли за грудиной и в животе, одышка, ознобы, гнилостный запах изо рта, «доскообразный» живот 34

Гнойный медиастинит Клиника – местные симптомы • Уточнение диагноза такой формы медиастинита установление разрыва пищевода Rö-логического метода – эзофагоскопия, КТ (затек контрастного вещества в средостение) или фиброэзофагоскопия (разрыв стенки пищевода) 35

Гнойный медиастинит • • Клиника – местные симптомы В результате сдавления и раздражения блуждающих нервов возникают осиплость голоса, приступообразный кашель. О вовлечении в процесс симпатического ствола свидетельствует синдром Горнера () 36

Гнойный медиастинит • • Клиника – местные симптомы В результате раздражения диафрагмальных нервов возникает икота, иногда упорная, мучительная В тяжелых случаях сдавление диафрагмальных нервов может привести к параличу диафрагмы. 37

Гнойный медиастинит • • • Клиника – местные симптомы При перкуссии можно обнаружить расширение средостения Однако при разлитых формах острых медиастинитов при перкуссии нельзя получить убедительных данных. Неубедительны при медиастинитах и аускультативные признаки 38

Гнойный медиастинит • • Клиника – местные симптомы К числу очень важных и тяжелых симптомов относятся явления сдавления трахеи, главных бронхов и пищевода. Распознаются не только клинически, но и рентгенологически, помимо сдавления, наступает их смещение. 39

Гнойный медиастинит Клиника – местные симптомы • При разрушении стенки трахеи или пищевода и перфорации их рентгенологически можно обнаружить в клетчатке средостения воздух (пневмомедиастинум, эмфизема средостенья) 40

Гнойный медиастинит Дифференциальная диагностика • Большие затруднения. • Дифференцировать приходится с пневмонией, медиастинальным плевритом, перикардитом, иногда — с туберкулезным натечником, с опухолями средостения 41

Гнойный медиастинит • • Дифференциальная диагностика Диагностическая пункция малоэффективна Учет комплекса симптомов КТ Эндоскопические методы 42

Гнойный медиастинит • • • Спонтанный разрыв пищевода Синдром Бурхаве Наддиафрагмальный сегмент Медиастинит гнойный+пептический Субъективные трудности диагностики Очень высокая летальность 43

Гнойный медиастинит Лечение • Серозная стадия – консервативное. • Антибактериальная терапия 44

Гнойный медиастинит • • Лечение При выявлении первичного очага необходимо исследовать микрофлору на чувствительность к антибиотикам и провести коррекцию терапии. При наличии признаков некроза, абсцедирования, гнилостного воспаления показано оперативное вмешательство — медиастинотомия 45

Гнойный медиастинит Лечение • Учитывая быстрое развитие, тяжесть течения и высокую летальность при запоздалом распознавании заболевания и консервативном лечении, следует шире ставить показания к медиастинотомии 46

Гнойный медиастинит Лечение • Предложено много способов операций, для дренирования средостения. • Способ, предложенный В. И. Разумовским, — шейная медиастинотомия — из разреза вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы доступ верхний этаж переднего, среднего и заднего отдела средостения. 47

Гнойный медиастинит • • • Лечение Способ Разумовского нашел наибольшее распространение Для лучшего оттока гноя В. И. Разумовский предлагал укладывать больных с опущенной верхней частью туловища Современная модификация – доступ по Разумовскому+ первичный шов+ промывное дренирование 48

Гнойный медиастинит Лечение • Доступы к низкорасположенным отделам средостения, трансстернальные (продольные и поперечные) парастернальный по Маделунгу • Часть из них производят с выкраиванием кожномышечно-костного лоскута, однако они не получили широкого распространения в связи со сложностью и опасностью инфекции раны 49

Гнойный медиастинит • • Лечение Доступы к заднему средостению – дорсальные медиастинотомии, варианты которых предложены в большом количестве. Большинство их - модификации способа И. И. Насилова. 50

Гнойный медиастинит • • • Лечение Сущность операции: больной на животе К верхним отделам средостения - разрез на спине слева параллельно позвоночнику Ребра резецируются, отделяется плевра - удается тупо проникнуть в заднее средостение 51

Гнойный медиастинит Лечение • Для доступа к нижним отделам пищевода И. И. Насилов рекомендовал делать разрез справа от позвоночника 52

Гнойный медиастинит • • Лечение Сложности хирургического лечения гнойного медиастинита обусловлены трудностью достижения адекватного дренирования. НИИ имени Н. В. Склифосовского Н. Н. Каншин разработал методику дренирования при гнойном медиастините, как осложнении разрыва пищевода 53

Гнойный медиастинит Лечение • Метод заключается в использовании силиконовых двухпросветных дренажных трубок, вводимых через внеплевральньй доступ с последующей активной аспирацией гноя с одновременным промыванием полости антисептическими растворами, растворами протеолитических ферментов 54

Гнойный медиастинит • • Лечение Очень важно создание герметизации полости, что достигается использованием узких дренирующих каналов. Аспирация достигается созданием разрежения 50100 см вод. ст. 55

Гнойный медиастинит • • Лечение Дренирование при расположении гнойника выше бифуркации трахеи проводится через шейный доступ. При нижнем заднем медиастините проводится чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных-Розанову с герметизацией тканей вокруг дренажа, введенного в средостение, и подведением другого дренажа к линии герметизирующих швов на диафрагме. 56

Гнойный медиастинит Лечение • Подход кафедры общей хирургии – только торакотомия позволяет выполнить адекватную ревизию средостения, некрэктомию и дренирование • А при необходимости – ушить пищевод 57

Гнойный медиастинит Лечение • Использование двухпросветной трубки позволяет постоянно вводить промывающий раствор через микроканал и аспирировать содержимое через широкий канал дренажа 58

Гнойный медиастинит Лечение • Учитывая значительную тяжесть течения гнойного медиастинита в до- и послеоперационном периоде, необходимо мощная дезинтоксикация, включая переливание отмытых эритроцитов, введение большого количества жидкости — солевых растворов и глюкозы, кровезаменителей дезинтоксикационного действия, белковых препаратов; форсированный диурез и др. 59

Гнойный медиастинит Лечение • Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. • Принимают активные меры борьбы с сосудистосердечной, дыхательной недостаточностью. 60

Гнойный медиастинит Прогноз • Серьезный 61

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • В вопросе о гнойных процессах в забрюшинной клетчатке остается много неясного. • Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке рассматривают преимущественно как «паранефрит» , «псоит» или как «забрюшинные гнойники» без определенной локализации. 62

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • Большинство процессов, описываемых под названием «паранефрит» , «параколит» , «псоит» или «забрюшинный гнойник» , являются острогнойными процессами в собственно ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей. • Эти процессы чаще являются вторичными 63

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • • Этиологические моменты травмы (открытая или закрытая) с последующей инфекцией, воспалительные процессы в области нижних конечностей, брюшной стенки, спины, промежности, ягодиц, острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания половых органов, кишечника, желчного пузыря, органов грудной полости, паранефрит, параколит, сепсис 64

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Этиологические моменты • Примерно у 40% больных первичные очаги остаются невыясненными 65

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Патогенез • Острогнойные процессы в собственно ретроперитонеальной клетчатке в отличие от паранефритов и параколитов - почти исключительно аденофлегмоны, возникающими в связи с распространением инфекции лимфогенными путями 66

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Патогенез • Паранефриты и параколиты возникают в результате последовательного распространения гнойных процессов из почки и толстой кишки, к которым непосредственно принадлежат соответствующие отделы забрюшинной клетчатки 67

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Патогенез • Скопления собственно ретроперитонеальной клетчатки объединяют в трех основных локализациях: 1) поясничную — с включением клетчатки, расположенной непосредственно над гребнем подвздошной кости, по наружному краю поясничной мышцы и выше — позади околопочечной клетчатки, а также клетчатки на соответствующем протяжении аорты и нижней полой вены 68

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Патогенез • 2) подвздошную — с включением клетчатки, расположенной посередине и в верхнем отделе подвздошной ямки, по наружному краю поясничной мышцы и по гребню подвздошной кости, а также клетчатки на соответствующем протяжении подвздошных сосудов; 69

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Патогенез • 3) паховую — соответствующую скоплению клетчатки в области наружных подвздошных сосудов 70

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Патогенез • Круг этиологических моментов возникновения паранефрита и параколита сравнительно узок. • Число этиологических моментов развития гнойных процессов в собственно ретроперитонеальной клетчатке исключительно велико 71

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • Патогенез Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке наблюдаются преимущественно в возрасте 20 -40 лет. Правая и левая стороны поражаются примерно одинаково часто 72

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • Клиника Большинство гнойных процессов в забрюшинной клетчатке вначале протекает без ясно очерченных симптомов Это нередко служит главной причиной позднего поступления больных в хирургический стационар 73

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • Наличие общих симптомов: недомогания, общей слабости, головной боли, озноба, повышения температуры при недостаточной выраженности местных симптомов. • Иногда таких больных ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения. 74

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • Особый интерес - локализация болей в ранних стадиях заболевания. • Отмечена особенность при гнойных процессах в собственно ретроперитонеальной клетчатке: боли редко имеют очерченную локализацию, соответствующую анатомической локализации процесса 75

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • • Клиника Чаще - разлитой характер, выходя за пределы локализаии Во многих случаях вначале - вне области поражения, на значительном расстоянии Объяснение - обширные нервные связи собственно ретроперитонеальной клетчатки с другими областями 76

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • Иррадиация в разнообразных областях: в грудном отделе позвоночника, верхнем отделе живота, лопатке, бедра и тазобедренного сустава, ягодичной области, области заднего прохода и пр. 77

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • Боли иррадиирующего характера наблюдаются при движениях — при попытках сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро и т. д. 78

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • Болезненность при пальпации - по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца • При попытке встать и ходить больные значительно сгибаются кпереди и в больную сторону 79

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • Форма, величина и расположение воспалительного инфильтрата зависят от отдела забрюшинной клетчатки, где развивается воспалительный процесс 80

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • При подвздошной локализации инфильтрат, начинающийся вблизи лобковой кости, продолжающийся вдоль пупартовой связки и достигающий передневерхней ости подвздошной кости, несколько раширяется здесь или заканчивается на некотором расстоянии от нее 81

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • • Клиника Верхний край инфильтрата обычно определяется четко. Инфильтрат плотной или эластической консистенции, При ощупывании болезнен 82

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • При поясничной локализации инфильтрат располагается непосредственно над гребнем подвздошной кости, до наружного края длинных мышц спины 83

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • При паранефритах инфильтрат расположен в поясничной области несколько выше, а также иногда пальпируется в области правого подреберья, по краю прямых мышц, иногда на одном уровне с ними. • При параколитах инфильтрат располагается на уровне передней и задней подмышечных линий. 84

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • Клиника Инфильтраты лучше обозначаются при обследовании больных на жесткой кушетке в положении на спине и на животе. В положении на животе удается отметить искривление поясничного отдела позвоночника с отклонением линии остистых отростков в здоровую сторону 85

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • Симптом флюктуации даже при обширных забрюшинных гнойниках обычно не определяется: препятствует глубокое залегание гнойников за толстым слоем мышц и апоневроза 86

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • В случае поясничной локализации при равномерном освещении даже в ранних стадиях удается отметить некоторую сглаженность контуров соответствующей половины поясницы. • Иногда наблюдается напряжение мышц спины и брюшной стенки 87

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • В некоторых случаях при длительно протекающих заболеваниях обнаруживается атрофия мышц поясничной и ягодичной областей 88

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • Примерно у 60% больных наблюдается контрактура бедра. • Механизм возникновения: нервнорефлекторные влияния, наличие лимфангита и лимфаденита, давление гнойника на пояснично-подвздошную мышцу 89

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • Примерно у 60% больных наблюдается контрактура бедра – патогномоничный признак • Механизм возникновения: -нервнорефлекторные влияния, -наличие лимфангита и лимфаденита, -давление гнойника на пояснично-подвздошную мышцу 90

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Клиника • Этот симптом появляется в первые дни заболевания постепенно или внезапно. • Помимо сгибания бедра, обычно имеется едва заметная ротация его кнутри и небольшое приведение 91

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Диагностика • Рентгенологическое исследование - плохая дифференциация и отсутствие контура поясничной мышцы на пораженной стороне 92

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • • Диагностика Рентгенологические симптомы - плохая дифференциация и отсутствие контура поясничной мышцы на пораженной стороне. При паранефритах характерны отчетливые изменения мочи и дизурия. Хромоцистоскопия, пиелография 93

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Диагностика • Анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки причина того, что клиническая картина гнойных процессов в этих отделах клетчатки имеет сходные местные симптомы 94

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Диагностика • Боли при паранефритах носят обычно локализованный характер. • При паранефритах в отличие от острогнойных процессов в собственно ретроперитонеальной клетчатке инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямых мышц брюшной стенки, иногда он распространяется от подреберья до пупка. 95

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • • Диагностика Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процессе в собственно ретроперитонеальной клетчатке. Контрактура бедра патогномонична для воспалительных процессов в собственно ретроперитонеальной клетчатке. Появление этого симптома при паранефрите с большей вероятностью говорит о выходе процесса за пределы паранефрия 96

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Лечение • Консервативное – только в серозную стадию • Показанием к оперативному вмешательству служит отсутствие эффективности консервативного лечения: ухудшение самочувствия, повышения вечерней температуры, ознобы, нарастание болезненности, увеличение припухлости, усиление контрактуры бедра 97

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Лечение • Не следует выжидать с оперативным вмешательством • Операция должна производиться при первых признаках некроза и абсцедирования 98

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Лечение • При подвздошной локализации гнойников разрез, параллельный верхнему краю пупартовой связки, отстоящий от нее на 1, 5 -2 см (разрез Н. И. Пирогова). • При наличии контрактуры бедра в конце операции производят максимальное разгибание его с фиксацией гипсовой лонгетой 99

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • Лечение При поясничной локализации гнойника разрез непосредственно над гребнем подвздошной кости, При паранефритах — несколько выше, что соответствует местам скопления гноя в собственно ретроперитонеальном и околопочечном слоях клетчатки 100

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Лечение • Для вскрытия параколитов разрез производят на боковой стенке живота в пределах передней и задней подмышечных линий 101

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Лечение • После вскрытия манипуляции внутри гнойника должны быть осторожными из-за близости стенки толстой кишки, бедренного нерва и пр. 102

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • Осложнения По мере разрушения фасций - затеки на бедре, прорыв гнойников в прямую кишку и даже в плевральную полость, бронх, брюшную полость. При своевременном и рациональном лечении забрюшинных гнойных процессов исходы благоприятны 103

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • Гнойный псоит Гнойное воспаление (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке в m. iliopsoas. В основе заболевания - воспаление лимфатических узлов, расположенных в толще m. iliopsoas, под ней или воспаление жировой клетчатки 104

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • Гнойный псоит Заболевание, как правило, вторичное Фон - остеомиелит подвздошных костей, поясничных позвонков Лимфогенный путь при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра. При деструктивном ретроцекальном ретроперитонеальном аппендиците воспалительный процесс может распространиться на m. iliopsoas. 105

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит • При остеомиелите подвздошной кости, воспалении лимфатических узлов, расположенных под m. iliopsoas, гнойновоспалительный процесс локализуется кзади от мышцы 106

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит • При остеомиелите поперечных отростков поясничных позвонков, воспалении внутримышечных лимфатических узлов гнойно-воспалительный процесс локализуется непосредственно в мышце 107

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит • При распространении воспаления с червеобразного отростка гнойновоспалительный процесс локализуется кпереди 108

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит • В течении воспалительного процесса различают стадию серозного отека, воспалительной инфильтрации, гнойную стадию 109

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит • По ходу m. iliopsoas гнойный затек через lacuna musculorum под паховой связкой может распространиться в бедренный треугольник, на внутреннюю поверхность бедра, через паховый канал — в мошонку, по межмышечным щелям — в поясничную область. • Грозное осложнение - прорыв абсцесса в брюшную полость - перитонит 110

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит - Клиническая картина • Общие+местные • Местные - обусловлены локализацией гнойновоспалительного процесса 111

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит - Клиническая картина • Боли в подвздошной и паховой областях, на передневнутренней поверхности бедра. • Приведение бедра к животу, усиление болей в подвздошной области и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу — разогнуть в тазобедренном суставе (псоас — симптом) 112

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит - Клиническая картина • Пальпация: болезненность в подвздошной области, глубокая пальпация подвздошной ямки сопровождается выраженной болезненностью, усиливающейся при пальпации с приподнятой ногой (напряжение m. iliopsoas) 113

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит - Клиническая картина • Указанные признаки заболевания наслаиваются на клинические проявления основного заболевания 114

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит - Клиническая картина • Выражены признаки интоксикации • В анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов 115

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • • Гнойный псоит Диагноз ставят на основании клиники и данных обследования больного. Рентгенологическое исследование: м. б. выявлены признаки остеомиелита На обзорном снимке брюшной полости при гнойном псоите нечетки очертания m. iliopsoas на стороне поражения. УЗИ КТ 116

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит - лечение • Диагноз гнойного псоита - показание к операции • Вскрытие гнойника, удаление гноя и дренирование с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков 117

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • • Гнойный псоит - лечение Внебрюшинный доступ. Разрез над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль гребня подвздошной кости Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы и отслаивают мышцы, брюшину кверху 118

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке • • • Гнойный псоит - лечение Обследуют полость гнойника для установления источника инфекции В зависимости от находки производят аппендэктомию, удаление костных секвестров и др. Операцию заканчивают дренированием полости силиконовой трубкой для активной аспирации гноя. 119

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит - лечение • При остеомиелите подвздошной кости, если секвестры удаляют, производят дополнительное дренирование через дефект в крыле подвздошной кости. • При гнойных затеках вскрывают их дополнительными разрезами 120

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит - лечение • В послеоперационном периоде продолжают дезинтоксикационную терапию, назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. • Полость абсцесса промывают раствором антисептиков 121

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке Гнойный псоит - Прогноз • При своевременной операции благоприятный, • функция m. iliopsoas восстанавливается. 122

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ 123