ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА В ГИНЕКОЛОГИИ ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ВГМУ И. М. АРЕСТОВА
ИНТЕРЕС К ПРОБЛЕМЕ l Воспалительные заболевания придатков матки в 80 -82% случаев приводят к бесплодию, у 40 -43% больных вызывают нарушения менструальной функции, у 60 – сексуальной функции. l Эти патологические изменения приводят к расстройствам психического и физического здоровья, к дезадаптации в браке, росту числа разводов, являются причиной временной и стойкой утраты трудоспособности, что обуславливает социальный и экономический аспекты данной проблемы. l Сумма, затрачиваемая на лечение сальпингитов у женщин, оценивается в более чем 4 билл. долл. в год, в 2000 г. эта сумма составила более 9 билл. долл. в год
Эпидемиологические аспекты и факторы развития гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза. l Рост частоты трансмиссивных заболеваний. По данным Американского центра контроля над заболеваемостью, ежегодно в США регистрируется около миллиона случаев острого воспаления придатков матки на фоне ЗППП. l Одной из основных причин и предрасполагающих факторов развития тяжелых форм воспалительных заболеваний придатков матки является внутриматочная контрацепция. l Внутриматочные вмешательства (наличие обширных дефектов в результате травмы эндометрия; наличие прекрасной питательной среды в виде нитей фибрина, сгустков крови, некротизированных тканей) l Хирургические вмешательства
Клинические варианты течения гнойного воспаления придатков матки. По клиническому течению выделяют две формы ГВПМ: Ø Неосложненная Ø Осложненная Неосложненная форма – острый гнойный сальпингит Осложненная форма – гнойное тубоовариальное образование Осложнения гнойных тубоовариальных образований: параметрит, панцеллюлит, генитальные свищи, экстрагенитальные гнойные очаги, сепсис
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГВЗОМТ И ДИАГНОСТИКА 1. Жалобы: Ø Острое начало Ø Повышение температуры, иногда с ознобами Ø Боли внизу живота Ø Обильные гнойные бели Ø Рези при мочеиспускании Симптомы интоксикации: слабость, тахикардия, мыщечные боли Ø Диспептические, эмоциональноневротические расстройства
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГВЗОМТ И ДИАГНОСТИКА 1. Влагалищное исследование: Ø болезненность при движении за шейку матки Ø определение пастозности или образования с нечеткими контурами в области придатков Ø чувствительность при пальпации боковых и заднего свода
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГВЗОМТ И ДИАГНОСТИКА Лабораторные данные: лейкоцитоз более 10000, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные – 6 -9%), резко положительный С-реактивный протеин в периферической крови.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГВЗОМТ И ДИАГНОСТИКА Лечебно-диагностические процедуры: Ø 1. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – высокоинформативна при неосложненных формах гнойного воспаления Ø 2. УЗИ: при остром гнойном воспалении маточных труб эхографическими признаками являются расширенные, утолщенные, вытянутые маточные трубы, характеризующиеся повышением звукопроводимости; может быть свободная жидкость в заднем своде. Однако, при гнойном сальпингите УЗИ-признаки не всегда информативны
УЗИ-признаки гнойных тубоовариальных образований l В полости малого таза определяется выраженный спаечный процесс. Во всех случаях патологические образования придатков фиксированы к ребру и задней стенке матки. l Форма образований неправильная, овоидная l Размеры образований – от 5 до 18 -20 см l Внутрення структура гнойных воспалительных образований отличается полиморфизмом – неоднородна, представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенной звукопроводимости l Контуры гнойных образований разные: эхопозитивная толстая капсула до 1 см с четкими контурами; эхопозитивная капсула с участками неравномерной толщины или истончения; образование без четких контуров
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГВЗОМТ И ДИАГНОСТИКА Лапароскопия – имеет наиболее выраженную диагностическую ценность и является золотым стандартом в диагностике и лечении больных, особенно с неосложненными формами ГВЗОМТ (лапароскопическая санация и дренирование малого таза позволяет излечить подобных пациенток).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ГВЗОМТ Оценка степени интоксикации у больных с ГВЗОМТ Степень интоксик ации Кол-во лейкоцито в (г/л) 6 -8 ∙ 109 СОЭ (мм/час) Общий белок (г/л) Температур а тела до 25 7 -8 36, 6 -37, 3 Средняя степень до 10 ∙ 109 30 -40 до 7 -6 37, 4 -37, 8 Тяжелая степень более 10 ∙ 109 более 40 ниже 6 37, 8 и выше Легкая степень Критерии оценки интоксикации
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГВЗОМТ ü 1. Использование недостаточно информативных методов диагностики, не дающих полного представления о спектре возбудителей гнойной инфекции, о наличии специфических возбудителей, а также о степени распространения гнойного процесса ü 2. Многолетняя практика использования патогенетически необоснованных препаратов ü 3. Необоснованно длительное консервативное ведение пациенток. ü 4. Неадекватный объем операций при запоздалом хирургическом вмешательстве из-за тяжести поражения и вовлечения в гнойный процесс смежных органов.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ 1. Тяжесть общих и местных изменений у больных с гнойными образованиями придатков матки, морфологически доказанная необратимость деструктивных изменений и, наконец, чрезвычайная опасность различных по характеру и тяжести осложнений дают, казалось бы, все основания считать, что хирургическое лечение является для этих больных лучшим, а главное, единственным путем к выздоровлению 2. Необходимо отказаться от местного применения антибиотиков (введение антибактериальных препаратов при пункции гнойного образования, по дренажам в брюшную полость и т. д. ), учитывая тот факт, что при местном использовании препаратов устойчивость к ним развивается быстрее, чем при любом другом пути введения. 3. Любой вид дренирования у больных со сформировавшимися гнойными образованиями придатков матки (пиосальпинкс, пиовар и тем более гнойное тубоовариальное образование) является паллиативной мерой, позволяющей повысить эффективность предоперационной подготовки и выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ Показания для проведения паллиативных операций (пункция или кольпотомия) : 1) угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (с целью предупреждения перитонита или формирования свищей); 2) наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно; 3) тяжелая степень интоксикации.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ Условия для выполнения пункции : 1) доступность нижнего полюса абсцесса через задний свод влагалища (нижний полюс размягчен, выбухает или легко достигается при осмотре); 2) при осмотре и проведении дополнительных методов исследования выявлен абсцесс, а не множественное абсцедирование (в придатках и экстрагенитальных очагах). После опорожнения абсцесса путем кольпотомии необходимо ввести в рану трубку для проведения аспирационно-промывного дренирования и направить материал на бактериологическое исследование.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ ! 1. Считается недопустимым проведение пункции и дренирования через боковые и передний своды влагалища, а также - переднюю брюшную стенку. 2. Проведение повторных пункций заднего свода и кольпотомии у одной больной также нецелесообразно, поскольку это способствует формированию тяжелой патологии — придаткововлагалищных свищей. 3. Нецелесообразно «слепое» (без лапароскопии или аспирационой системы) промывание полости абсцесса. 4. Дренирование, в том числе и лапароскопическое как самостоятельный метод лечения, может быть безопасным и успешным только в случаях гнойного сальпингита и пельвиоперитонита
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ При выборе тактики ведения больных с ГВЗПМ важными являются следующие положения: 1. При любой форме гнойного воспаления не применим термин «консервативное» лечение, подразумевающий только медикаментозную терапию. 2. Лечение может быть только комплексным, консервативнохирургическим, состоящим из: а) патогенетически направленной медикаментозной подготовки; б)своевременного хирургического вмешательства, направленного на удаление очага деструкции; в) интенсивного и рационального ведения послеоперационного периода; г)ранней послеоперационной реабилитации нарушенных функций организма. 3. При наличии осумкованного гнойного образования придатков матки хирургическое лечение для больных жизненно необходимо и является основным компонентом в определении исхода заболевания.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ Хирургическое лечение на фоне острого воспалительного процесса всегда нежелательно по следующим причинам: 1) выполнение и без того тяжелой хирургической операции может быть затруднено; 2) при обращении с рыхлыми гиперемированными тканями всегда возникает больше технических трудностей; 3) крайне велика опасность травмы кишечника и мочевого пузыря; 4) возможна неадекватная оценка объема хирургического вмешательства. Экстренные показания к операции при остром гнойном воспалительном процессе: • перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита; • перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза; • септический шок.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ Тактика ведения больных с острым гнойным сальпингитом • предоперационная подготовка; • эвакуация гнойного экссудата и санация очага поражения; • комплексная динамическая послеоперационная реабилитация. Предоперационная подготовка направлена на купирование острых проявлений воспалительного процесса, подавление агрессии микробного возбудителя, коррекцию метаболических нарушений. Поэтому основным компонентом в комплексном лечении является адекватный подбор антибактериальных препаратов.
Антибактериальная терапия ГВЗОМТ 1. Необходимо применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогенные микроорганизмы. 2. Основным правилом является подбор препаратов по принципу: «бактерицидный препарат сочетается с бактерицидным» и «бактериостатический с бактериостатическим» 3. При гнойном воспалении необходима энергичная терапия достаточными, лучше максимальными суточными дозами, длительность терапии не должна быть менее 7— 10 дней 4. При выявлении специфической инфекции необходимо лечение партнеров пациенток с острой инфекцией.
Комбинации антибактериальных препаратов: Ø -Клиндамицин+ гентамицин или клиндамицин + азтреонам Ø Цефалоспорины 2 генерации в сочетании с тетрациклинами; Ø Клиндамицин+ гентамицин Можно успешно использовать следующие комбинации антибактериальных средств: • цефуроксим+метрогил; • цефуроксим+ гентамицин; • цефуроксим + доксициклин; • цефуроксим+метрогил+ гентамицин; • клиндамицин+ гентамицин; • фортум+ доксициклин; • клафоран+ доксициклин.
ЛЕЧЕНИЕ ГВЗОМТ Осложнением длительной антибактериальной терапии нередко является подавление нормальной микрофлоры в кишечнике и влагалище, поэтому следующим немаловажным этапом предоперационной подготовки является коррекция биоценоза. Для этого назначают перорально пробиотики: бифидум — бактерии, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидумбактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилаком-форте по 40— 60 капель 3 раза в день или пантотенатом кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи.
Дезинтоксикационная терапия При легкой степени интоксикации интенсивную терапию не проводят. При тяжелой степени интоксикации у больных ГВЗПМ трансфузионную терапию проводят в течение 7 -10 дней: первые три дня ежедневно, а затем через день в объеме 1500 -2000 мл в сутки. При средней степени интоксикации объем трансфузий уменьшается наполовину (до 500— 1000 мл в сутки), терапия также продолжается 7— 10 дней. Дезинтоксикационная терапия включает применение корректоров электролитного обмена: изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера—Локка, йоно-стерила; растворов глюкозы и заменителей, коллоидов-реополиглюкина, плазмастерила, гемодеза и свежезамороженной плазмы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА 1. 2. Патогенетически обоснованным является назначение нестероидных противовоспалительных средств. Из этой группы лекарственных средств целесообразно назначать — диклофенак (вольтарен) по 3 мл внутримышечно или ибупрофен (бруфен) по 1 таблетке 3 раза в день. Восстановлению нарушенных метаболических и гемостазиологических функций организма способствует назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обменах: биогенных препаратов (актовегина или солкосерила), коферментов - кокарбоксилазы, рибофлавина, кальция пантотената, липоевой кислоты; применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, снижающих периферическое сопротивление сосудов, вязкость крови, оказывающих дезагрегирующий эффект (трентал, курантил, эскузан); антигистаминных (димедрол, супрастин, тавегил); седативных средств.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ l Длительность проведения предоперационной подготовки определяется сугубо индивидуально в зависимости от стадии острого воспалительного процесса, выраженности интоксикации и наличия сопутствующих осложнений (пельвиоперитонит, абсцесс Дугласова пространства). l Однако считается, что медикаментозная терапия при гнойном сальпингите является не только элементом предоперационной подготовки, но и базовым лечебным мероприятием. Поэтому она должна продолжаться не менее 10 -12 дней. l На фоне проводимой медикаментозной коррекции в первые 2— 3 суток необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГВЗОМТ Наиболее эффективным и современным методом хирургического лечения гнойного сальпингита является лапароскопия, которая показана больным при некоторых осложнениях воспалительного процесса (пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование) и давности заболевания не более 2 -3 недель. Применение лапароскопии является обязательным у молодых, особенно нерожавших пациенток.
Тактика ведения больных с гнойными тубоовариальными образованиями и их осложнениями (ГТОО) Складывается из трех основных компонентов: 1) патогенетически направленная предоперационная подготовка; 2) адекватный объем хирургического вмешательства; 3) рациональное ведение послеоперационного периода с обязательной реабилитацией. В отличие от больных с неосложненными формами гнойного воспалительного процесса, основой лечения пациенток с ГТОО и их осложнениями является хирургическое вмешательство, которое лучше производить в стадии ремисии воспалительного процесса.
СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ ! Длительное применение антибиотиков у больных с осумкованными гнойными воспалительными образованиями придатков матки в предоперационном периоде нецелесообразно по нескольким причинам: 1) проникновение антибиотиков в полость образования и создание в очаге воспаления достаточной концентрации затруднено из-за наличия плотной гнойной капсулы; 2) большинство инфекционных агентов вне обострения не являются восприимчивыми к антибактериальным препаратам из-за перехода их в формы, недоступные для фармакотерапии; 3) применение любых антибиотиков и особенно из группы аминогликозидов, может отрицательно сказаться на функциональной способности почек, особенно у больных, у которых процесс уже протекает с выраженным мочевым синдромом и нарушением оттока мочи; 4) длительное применение антибиотиков ведет к образованию устойчивых к антибиотикам форм микроорганизмов
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРИ ГВЗОМТ 1. Инфузионно-трансфузионная терапия: а) при тяжелой степени интоксикации трансфузионная терапия проводится в течение 7— 10 дней (первые три дня ежедневно, а затем через день в объеме 1500— 2000 мл в сутки) б) при средней степени интоксикации объем трансфузий уменьшается наполовину (до 500 -1000 мл в сутки), терапия также продолжается 7 -10 дней. 2. Улучшению реологических свойств крови способствует использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию, снижающих периферическое сопротивление сосудов, вязкость крови, оказывающих дезагрегирующий эффект (трентал, курантил, по показаниям — гепарин). 3. В отличие от больных с гнойным сальпингитом, у пациенток с ГТОО заболевание всегда протекает на фоне иммунодефицита. С этой целью применяются иммуномодуляторы, интерфероны и индукторы интерферонов
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ При наличии абсцедирования в малом тазу интенсивное консервативное лечение не должно продолжаться более 2 недель, а при развитии клиники угрозы перфорации более — 12— 24 ч, если нельзя провести паллиативного вмешательства с целью устранения угрозы перфорации и проведения в дальшейшем хирургического лечения в периоде ремисии. При развившихся тяжелых осложнениях гнойных образований придатков матки в виде разлитого перитонита и септического шока, которые являются абсолютным показанием к срочной операции, предоперационная подготовка должна продолжаться не более 1, 5 -2 ч. Она включает пункцию и катетеризацию подключичной вены и внутривенное введение антибиотиков или замену уже применяемых, а также проведение трансфузионной терапии в полном объеме под контролем ЦВД и диуреза.
ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГВЗОМТ Одним из отличий тактики ведения этих пациентов от больных с гнойным сальпингитом является характер хирургического вмешательства. При осумкованных ГТОО и их осложнениях лапароскопия противопоказана, так как при этом поражается брюшина малого таза и стенки прилежащих петель кишечника, сальника и нередко параметральная клетчатка, которые, спаиваясь друг с другом, образуют «конгломерат» , закрывающий вход в малый таз и доступ к пораженным придаткам. Именно поэтому возможность лапароскопического лечения при осложненных формах заболеваний, которое широко рекомендуется в последнее время, является не только проблематичным, но и противопоказанным. Адекватным хирургическим пособием при ГТОО является лапаротомия.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЗОМТ 1)гнойные тубоовариальные образования (пиосальпинкс, абсцесс яичника, пиовар, тубоовариальный абсцесс), не поддающиеся консервативной медикаментозной терапии (при отсутствии условий для эндохирургического лечения или дренирования их под контролем трансвагинальной эхографии); 2) рецидивирующее течение гнойной инфекции с тенденцией к генерализации и образованию тубоовариальных абсцессов; 3) осложнения гнойных воспалительных заболеваний придатков в том числе: - угроза перфорации или перфорация пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса с развитием разлитого перитонита; - сепсис; -сформировавшиеся пузырно-придатковые, кишечно-придатковые и брюшностеночно-придатковые свищи; -образование внутрибрюшных абсцессов (межкишечный, поддиафрагмальный, подпеченочный и др. ).
Радикальные хирургические вмешательства производятся в следующих клинических ситуациях: 1)септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением инфекции, формированием множественных внутрибрюшных абсцессов; 2) разлитой (диффузный) гнойный перитонит; 3)первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМС; 4) множественные генитальные свищи воспалительного генеза; 5)двусторонние тубо-овариальные абсцессы кистозносолидной структуры, множественные абсцессы в малом тазу, выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки; 6)сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).
Скачать презентацию ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА В ГИНЕКОЛОГИИ ПРОФЕССОР
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ.ppt