Гнойно-септические осложнения в акушерстве Кобзарь Н Н 2012

Гнойно-септические осложнения в акушерстве Кобзарь Н. Н. 2012 г

План лекции: • Гнойно-септические осложнения в акушерстве: – классификация, этиопатогенез, клинические формы, лечение. – Акушерский перитонит

Определение • ПОСЛЕРОДОВЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ • ЗАБОЛЕВАНИЯ - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией, возникающие в течение 42 суток с момента родов; Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др. ), к группе послеродовых заболеваний не относят.

Актуальность • Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания и их осложнения представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как и в настоящее время занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности.

Частота – 2 -6% Часто наблюдается после кесарева сечения Летальность от него в структуре материнской смертности при гнойносептических осложнениях – 37%

Гнойно-септические осложнения в акушерстве Различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного (септического) процесса

Способствующие факторы • тяжелая экстаренитальная патология; • предлежание плаценты; • фетоплацентарная недостаточность; • внутриутробное инфицирование плода; • многоводие; • индуцированная беременность; • гормональная и хирургическая коррекция • недонашивания беременности; генитальная инфекция.

осложненные роды • длительный безводный промежуток; • слабость родовой деятельности; • многократные влагалищные исследования; • хориоамнионит в родах; • травмы родовых путей; • кровотечения, оперативные вмешательства в родах.

Состояние первичного очага • В послеродовом периоде в половом тракте • • родильницы не остается ни одного противоинфекционного барьера; Внутренняя поверхность послеродовой матки представляет собой раневую поверхность, а содержимое матки (сгустки крови, эпителиальные клетки, участки децидуальной оболочки) является благоприятной средой для развития микроорганизмов; Полость матки легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища. Как было сказано выше, у некоторых родильниц послеродовая инфекция является продолжением хориоамнионита.

Этапы послеродовой инфекции Сазонов С. В. (1935)-Бартельс А. В. (1973) • I- инфекция, ограниченная послеродовой • • • раной (эндометрит, послеродовая язва) II – инфекция, распространившаяся за пределы раны, но локализованная в границах малого таза (метроэндометрит, метротромбофлебит, параметрит, пельвиоперитонит, аднексит) III – инфекция со склонностью к генерализации процесса (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит) IV – генерализованный процесс (сепсис, инфекционно-токсический шок)

Современная классификация послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний: • Условно ограниченные – Эндометрит – Нагноение раны промежности, передней брюшной стенки после кесарева сечения – Мастит • Генерализованные формы – Сепсис – Перитонит – Инфекционно-токсический шок

Возможен переход условно ограниченных форм в генерализованные. В связи с этим любое послеродовое гнойновоспалительное заболевание требует интенсивного наблюдения и лечения для предупреждения его прогрессирования.

этиология • Золотистый стафилококк – доминирующий • • • возбудитель послеродового мастита Аэробные грамотрицательные микроорганизмы – возбудители эндометрита, пелонефрита, септического шока Грамотрицательные и микроорганизмы (также их ассоциации) – перитонит после кесарева сечения, сепсис В последние годы возросло значение анаэробной микрофлоры (бактериоиды, пептококки, пептострептококки)

Патогенез: • • • Входные ворота Рана. Чаще всего матка, ее область прикрепления плаценты Разрыв промежности, влагалище, шейка матки, особенно нераспознанные и неушитые После кесарева сечения – матка и операционная рана на передней брюшной стенке

Пути распространения инфекции: • Лимфогенный • Гематогенный • Их сочетание

Понятие о синдроме системного воспалительного ответа • Основным механизмом патогенеза • • послеродовых гнойно–воспалительных заболеваний является синдром системного воспалительного ответа, первым этапом которого является послеродовый эндометрит, а последним – септический шок. Основным пусковым моментом является выделение микроорганизмами фосфолипазы – фермента, разрушающего фософолипиды клеточных мембран; Это приводит к запуску каскада арахидоновой кислоты, которая образуется из фосфолипидов. Из арахидоновой кислоты образуются простациклин и тромбоксан А 2;

Понятие о синдроме системного воспалительного ответа • Нарушение баланса в пользу тромбоксана ведет к • • спазму сосудов и увеличению агрегации тромбоцитов, что приводит к генерализованному нарушению микроциркуляции, развитию тканевой гипоксии и метаболического ацидоза. Инфекция провоцирует выброс цитокинов; Нейтрофилы, которые попадают в очаг инфекции, также выделяют биологически активные вещества: оксид азота и супероксиддисмутаза способствуют образованию кислородных радикалов и перекисей, что способствует повреждению эндотелия сосудов; В процесс вовлекается гистамин, протеолитические ферменты. Все это приводит к генерализованному поражению эндотелия, нарушению системы гемостаза и сосудистого тонуса;

Понятие о синдроме системного воспалительного ответа • нарушается микроциркуляция, происходит • • просачивание жидкой части крови в ткани, что приводит к снижению ОЦК – наступает гиповолемия; Возрастает риск отека органов, преимущественно легких, головного мозга. Из -за депонирования крови в микроциркуляторном русле открываются артероивенозные шунты; Из-за гиперактивации сосудистотромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза начинает развиваться ДВСсиндром. В конечном итоге все это приводит к развитию септического шока.

Общие симптомы • Повышение температуры тела • Тахикардия, озноб • Усиленное потоотделение • Нарушение сна, головная боль • Эйфория • Снижение или отсутствие аппетита • Дизурия и диспепсия • Снижение АД (при сепсисе или септическом шоке)

Местные симптомы • Боль внизу живота • Задержка лохий • Обильные гноевидные лохии с непрятным • • • запахом Субинволюция матки Нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки) Отек промежности

Послеродовый эндометрит v Формы – Легкая (абортивная) развивается на 4 -8 день – Тяжелая развивается на 3 -6 сутки – Атипичная (невыраженные клинические проявления, но тяжелые деструктивные изменения матки, сосудов околоматочной клетчатки)

Диагностика: • УЗИ – увеличение матки, в полости – сгустки крови, остатки плацентарной ткани, разреженные эхоструктуры с нечеткими контурами • Гистероскопия – рыхлые фибриновые отложения, отечная слизистая в обильным инъецированием легко кровоточащих сосудов

Лечение: • Ваккум-аспирация и промывание матки антисептиком • Одновременно – Аб терапия, инфузионная терапия • Детоксикация – форсированный диурез, энторосорбция • При необходимости - ультрафильтрация, плазмоферез, гемосорбция • Иммуномодуляторы (индукторы интерферона)

Нагноение раны промежности и раны после кесарево сечения • • • Лечение Снять швы – создается отток отделяемого Дренирование гнойной полости АБ терапия Общеукрепляющая гидратационная терапия Местно – протеолитические ферменты, мазевые повязки

Послеродовый мастит Маститу предшествует патологический лактостаз, в молоке обнаруживают большое количество стафилококков Стадии мастита: • Серозный • Инфильтративный • Гнойный

Клиника: • Преобладающая клиническая форма – инфильтративно-гнойный мастит. • Особенность в современных условиях – • • позднее начало – конец 2 -й - начало 3 -й недели после родов, 4 -я неделя В 90% поражается одна молочная железа Серозный мастит переходит в инфильтративный и гнойный за 3 -4 суток

Диагностика: • Не представляет трудности • Существенную помощь оказывает УЗИ

Лечение: • Следует начинать как можно раньше • Основное средство – АБ терапия сразу • • • после установления диагноза При гнойном мастите – АБ терапия и хирургическое вмешательство Всем больным инфильтративным и гнойным маститом – инфузионная терапия Физические методы – применять дифференцированно

• Грудное вскармливание временно • прекращают При переходе серозной стадии в инфильтративную, гнойный или флегмонозно-гангренозный мастит – подавление лактации (парлодел)

Акушерский перитонит

Частота 0, 5 – 1, 0% - Я. П. Сольский (1990 г) 1, 5 – 3, 5% - В. И. Кулаков, В. Н. Серов (1996 г)

Причины увеличения удельного веса акушерского перитонита: • Особенности нейроэндокринных изменений • • в организме женщины Осложнения во время беременности и родов Повышение частоты экстрагенитальной патологии Повышение удельного веса вагинитов Частое применение кесарева сечения

Классификация акушерского перитонита I. В зависимости от причины – Послеоперационный – Перфоративный (тубоовариальных образований, капсулы кисты яичника) – Послеродовые инфекции (эндометрит, метротромбофлебит, гнойные воспаления придатков матки)

II. В зависимости от вида возбудителя – Грамположительные кокки (стрептококк, стафилококк, анаэробные кокки – пептострептококк, пептококк) – Грамотрицательные палочки (эшерихия, клебсиелла, протей, анаэробные палочки – бактероиды) – Смешанная инфекция

• III. По распространенности – Ограниченный – Разлитой • IV. По характеру экссудата – Серозный – Серозно-фибринозный – Гнойный • V. По клиническому течению – Реактивный (сохранены компенсаторные механизмы) – Токсический (развитие интоксикации) – Терминальный

Фазы акушерского перитонита • Первая фаза - начальная или реактивная • (первые 24 ч). Компенсаторные механизмы сохранены. Нет гипоксии. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Умеренный парез кишечника, перистальтика вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умер лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Вторая фаза - токсическая (24 -72 ч). В этом периоде начинают преобладать "общие" реакции: развиваются нарушения гемодинамики, микроциркуляции, изменяется функция печени и почек, постепенно нарастает гипоксия и ухудшается тканевое дыхание. Больная вялая, изменяется цвет кожных покровов, появляется тошнота, рвота. Нарастает лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов. Живот вздут.

Фазы акушерского перитонита • Третья фаза - терминальная (свыше 72 ч), характеризуется декомпенсацией синдромных нарушений, возникающих в токсической фазе перитонита. Наблюдается полное отсутствие перистальтики кишечника, выраженный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу. Формируется гиповолемический и септический шок с полиорганной недостаточностью. Больная заторможена, пульс аритмичный, появляется одышка, снижается АД.

Клинические варианты: 1 -вариант – кесарево сечение произведено (чаще – хорионамнионит) на фоне инфекции • Симптомы появляются рано – на 1 -2 сутки • Реактивная фаза короткая нечеткая, быстро переходит в токсическую фазу • Стойки парез кишечника без вздутия • Лейкоцитоз –выше 18, 0· 109л • Развиваетя септический шок, полиорганная недостаточнсть

2 -вариант- в связи с возникновением после операции эндометрита • Состояние удовлетворительное, живот мягкий. • • Единственный настораживающий симптом – легкий парез кишечника В анализах крови – анемия, небольшой лейкоцитоз Через 3 -4 часа парез кишечника повторяется Существенный момент – повторение симптомов Через 3 -4 дня реактивная фаза переходит в токсическую

3 -вариант – несостоятельность шва на матке (инфицирование шва, неправильное ушивание матки) • На фоне незначительных выделений из половых путей • • появляются симптомы перитонита. При перкуссии – признаки экссудата Несостоятельность швов проявляется на 4 -5 сутки При эндометрите вследствие инфицирования швов симптомы появляются на 2 -9 сутки Пока инфекция локализована состояние пациентки удовлетворительное, но вечером появляется тахикардия, повышение температуры тела, болезненность над лоном. Парез кишечника на наблюдается. Перитонеальные симптомы появляются только после прорыва гнойной инфекции в брюшную полость

Диагностика: Триада симптомові: • С первых дней - гиперемия • «симптом кровопотери» , - с 1 -х суток тахикардия • Стойки парез кишечника Лабораторные исследования используются для мониторинга течения перитонита и эффективности проводимых мероприятий

Дифференциальная диагностика: • Парез кишечника • Эндометрит • Острая кишечная непроходимость Безопасный, простой метод диагностики – УЗИ трансвагинальное, рентгенологический метод (для дифференциальной диагностики кишечной непроходимости)

Лечение • Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным; • Его следует начинать как можно раньше, при выявлении начальных проявлений послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития тяжелых генерализованных форм.

Лечение : ( 3 этапа) 1. Подготовка к операции (2 -3 часа) – декомпрессия желудка, инфузионная терапия, АБ Операция – экстирпация матка с придатками. Экссудат – на бакпосев После операции: 2. 3. • • • Борьба с инфекцией и интоксикацией Нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника Компенсирование патофизиологических нарушений

Санация очага инфекции • Лечение начинается прежде всего с санации первичного очага. В зависимости от стадии инфекционного процесса это может быть как вакуумаспирация или выскабливание полости матки (при эндометрите), так и экстирпация матки с маточными трубами (при перитоните).

Дезинтоксикация и антибактериальная терапия • В случае наличия лихорадки и признаков • • интоксикации у женщины с эндометритом лечение начинается с дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (во избежание развития бактериально-токсического шока); после купирования симптомов интоксикации проводится вакуум-аспирация; Цель аспирации или выскабливания полости матки удалить субстрат (некротизированная децидуальная ткань, оболочки, остатки плацентарной ткани, сгустки крови), являющийся причиной перстистенции инфекции.

Дезинтоксикация и антибактериальная терапия • С целью устранения гиповолемии, • • осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидноосмотического состояния проводят многокомпонентную инфузионную терапию; Для инфузии используют кристаллоиды, коллоидные растворы, по показаниям белковые растворы; Объем инфузии варьирует в зависимости от формы заболевания от 1 500 мл. (при эндометрите) до 3 000 - 3500 мл. (при перитоните).

Антибактериальная терапия • Антибактериальная терапия начинается на фоне инфузионной терапии, так как назначение антибиотиков с бактериолитическим действием (пенициллины, цефалоспорины) может вызвать высвобождение больших доз эндотоксинов, что приведет к усилению синдрома системного воспалительного ответа и к септическому шоку.

Иммунокоррекция • С целью иммунокоррекции используют • • препараты для пассивной иммунотерапии интерфероны (генферон, виферон), иммуноглобулин человеческий и антистафилококковый, пентаглобин, интраглобин; иммуномодуляторы (тактивин, тималин, тимоген, ронколейкин); иммуномодуляторы используют только под контролем иммунограммы, согласовав назначения с иммунологом.

Методы эфферентной терапии • Очень эффективны методы эфферентной • • терапии, к которым относятся плазмаферез, гемофильтрация, энтеросорбция; Они способствуют элиминации биологически активных веществ (гистамин, активные формы кислорода, метаболиты арахидоновой кислоты) и устраняют синдром системного воспалительного ответа; Доказано, что на фоне использования эфферентных методов терапии смертность от септического шока снижается в 4 раза.

В настоящее время сепсис является причиной перевода в отделения реанимации более чем 20% больных и поражает детей и взрослых с все увеличивающейся частотой Несмотря на глобальные материальные вложения и развитие новых методов лечения сепсиса, уровень летальности остается неприемлемо высоким. Balk R. A. et. al. // Advances in the diagnosis and management of the patients with severe sepsis, 2002 – p. 118

APACHE-II 29 баллов Предполагаемый риск смерти > 67, 2 %

Важным нововведением, способным принести хорошие результаты интенсивной терапии больных, находящихся в критическом состоянии, является раннее применение экстракорпоральных методов гемокоррекции - CRRT и MARS – терапии.

Принцип конвективной гемофильтрации на high flux мембранах Замещающий раствор Вход крови Возврат Ультрафильтрат Обменное замещение всей жидкости организма, с удалением низко-, средне- и высокомолекуляр -ных токсических субстратов.

Внепочечные показания к CRRT при критических состояниях с ОПН и без ОПН • Септический шок • Острое легочное повреждение / ОРДС, • • • массивные гемотрансфузии (риск ОРДС) Тяжелый панкреатит Рабдомиолиз Острая объемная перегрузка ( в т. ч. с отеком легких) • Обеспечение инфузионной терапии и • • нутритивной поддержки Острое церебральное повреждение с отеком мозга Декомпенсированный лактат - ацидоз

Обзор лечения системой MARS® Альбуминовый печеночный диализ Контур печеночного альбуминового диализа Контур аппарата гемодиализа Селективность ! Альбуминовый диализ высокоселективен потому, что: q Используются высокоспецифичные мембраны и человеческий альбумин в качестве диализата q Одновременно выводятся водо- и белково-связанные токсичные в -ва MARS® q Постоянное восстановление альбумина в процессе проведения MARS- диализа гарантирует эффективное выведение токсинов

Обзор лечения системой MARS® Аппараты гемодиализа, совместимые с системой MARS Контур печеночного альбуминового диализа Контур аппарата гемодиализа Gambro - , , Prisma. FLEX, , MARS®

LPS адсорбция • Инфекция • Тяжёлый сепсис • Септический шок Endotoxemia • Сепсис

Спасибо за внимание