ГМУ г Семей Кафедра травматологии Сколиоз Нарушения осанки

ГМУ г. Семей Кафедра травматологии Сколиоз. Нарушения осанки. Врожденные деформации грудной клетки Тлемисова М. М.

Сколиоз • Сколиоз (scoliosis, греч. skoliosis искривление) — стойкое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. В отличие от искривлений в сагиттальной плоскости (кифоза, лордоза) cколиоз всегда является патологическим.

Этиология • Сколиоз причисляется к деформациям периода роста. Он начинается и ухудшается (прогрессирует) в юности, во время усиленного роста тела, к примеру, в пубертатные скачки роста. • Примерно в 80 % всех случаев причина возникновения искривлений неизвестна. Эти сколиозы называют идиопатическими, (что в переводе с греческого означает «неизвестной причины» ). Такой сколиоз встречается у девочек в примерно 4— 7 раз чаще, чем у мальчиков. Идиопатический сколиоз не имеет ничего общего с так называемым «младенческим сколиозом» , который проявляется до года жизни и при котором нет аномалий развития тел отдельных позвонков (в отличие от врожденного сколиоза). • «Младенческий сколиоз» может исчезать сам по себе. Идиопатический сколиоз возникает в основном в фазы ускоренного роста скелета.

Классификация сколиоза • 1. В зависимости от происхождения: 1 группа - сколиозы миопатического происхождения. 2 группа - сколиозы неврогенного происхождения. 3 группа - диспластические сколиозы. 4 группа - рубцовые сколиозы. 5 группа - травматические сколиозы 6 группа - идиопатические сколиозы.

• 2. По форме искривления: С-образный сколиоз (с одной дугой искривления). S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления). Σ - образный сколиоз (с тремя дугами искривления).

3. По локализации искривления: - шейно-грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th 3 - Th 4); грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th 8 - Th 9); грудопоясничный сколиоз (вершина искривления на уровне Th 11 - Th 12); - поясничный сколиоз (вершина искривления на уровне L 1 - L 2); пояснично-крестцовый сколиоз (вершина искривления на уровне L 5 - S 1).

4. По изменению статической функции позвоночника: - компенсированная (уравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С 7 позвонка, проходит через межягодичную складку); - некомпенсированная (неуравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С 7 позвонка, отклоняется в сторону и не проходит через межягодичную складку).

6. Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по В. Д. Чаклину): • 1 степень сколиоза. Слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Асимметрия надплечий и лопаток при шейно-грудном и грудном сколиозе и талии при поясничном сколиозе, асимметрия мышц на уровне дуги искривления. Угол сколиотической дуги 175° - 170° (угол сколиоза 5° - 10°). 3 степень сколиоза. Значительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости с компенсаторной дугой, выраженной деформацией грудной клетки и большим реберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной сколиотической дуги. Коррекция при разгрузке позвоночника незначительная. Угол сколиотической дуги 149° - 120° (угол сколиоза 31° - 60°). 2 степень сколиоза. Искривление позвоночника, более выраженное, и не исчезает полностью при его разгрузке, имеется небольшая компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Угол сколиотической дуги 169° - 150° (угол сколиоза 11° - 30°). 4 степень сколиоза. Резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение функции сердца и легких. Угол сколиотической дуги <120° (угол сколиоза >60°).

7. По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник: ü нефиксированный (нестабильный) сколиоз (Если при разгрузке позвоночника, т. е. в положении лежа он уменьшается - сколиоз нефиксированный); ü фиксированный (стабильный) сколиоз (Если угол сколиоза в положении пациента лежа и стоя не изменяется, сколиоз считается фиксированным или стабильным). •

8. По клиническому течению: • - непрогрессирующий сколиоз; - прогрессирующий сколиоз.

Диагностика • В ранних стадиях искривления выявляются лучше всего тестом «в наклоне» . При этом пациент наклоняется вперёд со свободно опущенными руками. Проверяющий смотрит сзади на позвоночник и отмечает асимметрию — выступающее бедро, возвышающиеся с одной стороны ребра или лопатку, искривления позвоночника. Величина искривления позвоночника измеряется с помощью рентгеновского снимка всего позвоночника стоя. Возможны и врождённые реберные деформации и деформации тел позвонков. С помощью этой информации можно отличить идиопатический и врождённый сколиоз. На рентгеновском снимке в боковой проекции можно также определить, есть ли врождённые деформации в этой плоскости или нарушения нормальных изгибов позвоночника — физиологических кифозов и лордозов. методика измерения дуги искривления по Коббу

Диспластический сколиоз у девочки 12 лет: вид спереди при наклоне туловища вперед, справа выступает реберный горб.

Лечение Консервативная терапия • Бескровное (консервативное) эффективное лечение сколиозов в европейской практике в настоящее время представляет собой специализированную антисколиозную гимнастику по Шрот и корсетотерапию по принципу Эббота-Шено. Сколиотическое нарастание осанки (до 15°) без ротации должно лечиться специализированной гимнастикой. С 15— 20° с ротацией используется гимнастика и корсеты • Прогрессирующие сколиозы более 20— 25° должны лечиться деротирующим корсетом, качественно сделанным по принципу Эббота-Шено с минимальным временем ношения 16 часов в сутки (следует стремиться к ношению корсета 23 часа в сутки, это значит, что корсет снимается только на время гигиенических процедур) и интенсивной гимнастики по Шрот или аналогичных. К этому, по возможности, рекомендуется стационарное лечение — интенсивная реабилитация в одной из узкоспециализированных клиник, фокусирующихся на консервативном лечении сколиоза и деформаций позвоночника.

Хирургическое лечение • • • Существуют два основных типа операций при сколиозе: операции с задним и передним доступом. Оперативный разрез при заднем доступе находится на средней линии туловища и одном из крыльев тазовой кости. Используются различные системы металлических стержней, которые крючками или шурупами (т. н. винтами) прикрепляются к позвоночнику и затем растягивают его на больших участках. Для лучшей стабилизации всей конструкции стержни имеют поперечные соединения. Сразу после операции теряется подвижность в зафиксированных отделах позвоночника. Это способствует позднее возникновению сращивания тел позвонков в единый костный блок. Недостаток метода в том, что позвоночник на больших участках обездвижен и общая подвижность позвоночного аппарата ограничена. При операции с передним доступом разрез делается вдоль ребер сбоку. При этом одно ребро удаляется и используется позже в размельченном виде как собственный костный материал для фиксации. Он будет вводиться в пространства между позвонками вместо удаленных дисков. После вскрытия грудной и брюшной полости позвоночник освобождается так, чтоб хирург имел свободный доступ к позвонкам и межпозвонковым дискам. Для коррекции в определенных сегментах удаляют диски и сбоку в корригируемые позвонки вводят шурупы. Их соединяют стержнем и после коррекции прикрепляют к нему. На место вынутых дисков вводят подготовленный костный материал. При современной методике операции для лучшей стабильности применяют два стержня, если это позволяет состояние позвоночника. Недостаток этой методики — вскрытие брюшной и грудной полостей. Кроме того, иногда необходимо после операции определенное время носить корсет, для закрепления достигнутого результата.

Великие об осанке • Из «Толкового словаря» • В. Даля: «. . . под осанкой разумеют стройность, величавость, приличие к красоте» Есть такая поговорка: «Человек настолько молод, насколько молод и здоров его позвоночник» 16

Что такое осанка? • Осанка – это непринужденная обычная поза человека в различных положениях: стоя, сидя, при ходьбе, во время игр, развлечений, в процессе труда. 17

Правильная осанка Признаки правильной осанки: • голова приподнята, грудная клетка развернута, плечи- на одном уровне; • если смотреть сзади, голова, шея и позвоночник составляют прямую вертикальную линию; • если смотреть сбоку, позвоночник имеет небольшие углубления в шейном и поясничном отделах (лордозы) и небольшую выпуклость в грудном отделе (кифоз) 18

19

Неправильная осанка Нарушение осанки - это отклонения в положении позвоночника. Признаки неправильной осанки • голова выдвинута за продольную ось тела (опущенная голова); • плечи сведены вперед, подняты ( или ассиметричное положение плеч); • круглая спина, запавшая грудная клетка; • живот выпячен, таз отставлен назад; • излишне увеличен поясничный изгиб. 20

• Такие позы способствуют формированию неправильной осанки. 21 Нарушение осанки может произойти в любом возрасте

Отчего портится осанка?

ПРИЧИНЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРИВЕСТИ К НАРУШЕНИЯМ ОСАНКИ ü • неблагоприятные условия окружающей среды, социально-гигиенические факторы (например, длительное пребывание ребенка в неправильном положении тела, в результате чего происходит образование навыка неправильной установки тела) ü • неправильное физическое воспитание - недостаточная двигательная активность (гипокинезия) и нерациональное увлечение однообразными упражнениями ü • вследствие недостаточной чувствительности рецепторов, определяющих вертикальное положение позвоночника ü • слабость мышц, удерживающих вертикальное положение позвоночника ü • нерациональная одежда ü • заболевания внутренних органов ü • снижение зрения, слуха ü • недостаточная освещенность рабочего места и несоответствие мебели росту ребенка и др.

НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА В САГГИТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ • сутуловатость: • грудной кифоз увеличен - вершина кифоа находится в верхней части грудного отдела, кифотическая дуга заканчивается на уровне Th 7 -Th 8 позвонков • поясничный лордоз сглажен • плечи опущены и сведены вперед • лопатки не прилегают к спине - крыловидные лопатки круглая спина: • кифоз равномерно увеличен на всем протяжении грудного отдела • поясничный лордоз несколько сглажен • голова наклонена вперед • плечи опущены и сведены вперед • лопатки не прилегают к спине • устойчивое положение тела сохраняется благодаря небольшому сгибанию ног в коленях • характерны (в большей степени, чем для сутуловатости) впалая грудная клетка и плоские ягодицы • ограничено разгибание в плечевых суставах (из-за укорочения грудных мышц) - ребенок не может полностью поднять руки вверх • кругловогнутая спина: • все изгибы позвоночника увеличены • голова, шея, надплечья наклонены вперед • живот выступает и свисает • колени максимально разогнуты или даже переразогнуты, чтобы удержать центр тяжести в пределах опорной поверхности • мышцы живота, спины (в грудном отделе), задней поверхности бедер и ягодиц растянуты и истончены • возможно опущение внутренних органов (из-за дряблости мышц брюшного пресса) плоская спина: • все изгибы позвоночника сглажены • поясничный лордоз выражен слабо и смещен кверху • нижняя часть живота выдается вперед • грудной кифоз выражен плохо • грудная клетка смещена кпереди • скелетная мускулатура плохо развита • мышцы туловища и спины утончены • плосковогнутая спина: • грудной кифоз уменьшен • поясничный лордоз немного увеличен • таз как бы сдвинут назад и опрокинут вперед, из-за чего ягодицы отставлены назад, а живот выступает вперед и отвисает книзу • грудная клетка узкая • мышцы живота ослаблены

НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ • Дефекты осанки во фронтальной плоскости не подразделяются на отдельные виды. Для них характерно нарушение симметрии между правой и левой половиной туловища; позвоночный столб представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево; определяется асимметрия треугольников талии, пояса верхних конечностей (лопатки, плечи), голова наклонена в сторону. • сколиотическая осанка: • дугообразное смещение линии остистых отростков позвонков в сторону от средней линии спины • нарушено симметричное расположение тела и конечностей относительно позвоночника: голова наклонена вправо или влево, плечи, лопатки, соски находятся на разной высоте, треугольники талии асимметричны • мышечный тонус на правой и левой половинах туловища неодинаков • сила и выносливость мышц снижены

а — нормальная осанка; б — кифотическая осанка (круглая спина, сутулая спина); в — плоская спина; г — плосковогнутая спина; д —кифолордотическая осанка (кругловогнутая спина).

Врожденные деформации грудной клетки • Аномальное развитие хрящей ребер и грудины является причиной различных деформаций грудной клетки. У большинства детей врожденные деформации грудной клетки заметны при рождении. В некоторых случаях деформации становятся видимыми в позднем детском возрасте. Дефект соединения правого и левого зачатков грудины в процессе эмбрионального развития приводит к образованию расщелины грудины в верхнем или нижнем ее отделе. Наблюдаемая иногда расщелина всей грудины сочетается с протрузией перикарда или всего сердца (ectopia cordis), с тяжелыми врожденными пороками сердца.

• Воронкообразный тип деформации грудной клетки (Pectus Excavatum). 91% всех врожденных деформаций грудной клетки составляет так называемая «грудь сапожника» или воронкообразная деформация грудной клетки. Этот дефект вызывается вдавливанием передних отделов ребер и грудины; в этом случае у пациента наблюдается углубление в груди. Данный дефект более заметен и чаще встречается у мужчин (около 70%). У женщин данная деформация маскируется молочной железой и встречается в соотношении с мужчинами у 30%. Коррекция производится не только в эстетических целях, но и для предупреждения возможных осложнений с функционированием сердца и легких, вызванных деформацией.

• На начальном этапе лечения можно использовать вакуумный колокол -vacuum bell (или вакуумный подъемник), который эффективен при достаточной податливости грудной клетки. Суть метода заключается в создании вакуума над областью деформации. Если же применение вакуумного подъемника не дало ожидаемых результатов возможно прибегнуть к хирургическому вмешательству. Существует несколько хирургических методик решения данной проблемы: Стерно-хондропластика. Метод Марка Равича. На передней грудной стенке производится поперечный разрез (или разрез типа «мерседес» ), отделяются грудные мышцы, затем происходит иссечение реберных хрящей и поперечное рассечение грудины (стернотомия). После ввода выправляющей пластины происходит сшивание грудных мышц и наложение швов на рану. Данный вид оперативного вмешательства довольно эффективен, но травматичен, а для многих пациентов не приемлем, поскольку связан с распространенными разрезами спереди на грудной клетке, что существенно снижает эстетический результат операции.

• Другим методом коррекции воронкообразной грудной клетки является метод Насса (миниинвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки). В англоязычной литературе данная операция называется как Nuss procedure или MIRPE (Miniinvasive repair of pectus excavatum). Во время операции производится два небольших разреза сбоку. В эти разрезы устанавливается одна-две металлические пластины, которые выпрямляют грудину и фиксируют ее в нужном положении. По прошествии 3 -4 лет пластину вынимают, при этом правильная форма грудной клетки сохраняется. Операция проводится под общим наркозом. После оперативного вмешательства пациент проводит в стационаре около недели. В течение месяца необходимо соблюдать щадящий режим – разрешены только непродолжительные прогулки по городу. В течение трех первых месяцев не рекомендуется заниматься спортом. Однако, уже после 6 месяцев пациент полностью реабилитируется и может вернуться к обычной жизни. Пластина по прошествии этого времени почти не ощущается, болевой синдром больше не беспокоит.

Vacuum Bell

• При килевидной деформации грудной клетки (Pectus Carinatum) грудина выступает вперед вместе с ребрами (поэтому ее иначе называют «куриной грудью» ). Этот вид деформации является практически исключительно эстетической проблемой и не влияет на функцию легких и сердца.

• Оперативное вмешательство – крайняя мера в исправлении дефекта. Виды оперативного вмешательства при килевидной деформации: операция Абрамсона (миниинвазивная коррекция, аналог операции Насса) и операция стернохондропаластики (аналог операции Равича). Разрабатываются и миниинвазивные методы коррекции с использованием эндоскопической техники, цель которых избежать разрезов на грудной стенке. В ходе операции устраняется искривление грудины, деформация ребер, а также коррекция реберных хрящей.

• Выгнутая грудина (Pectus Arcuatum) – самый редкий тип деформации грудной клетки. Иначе ее называют верхним килем или синдромом Куррарино – Сильвермана. В верхней части груди образуется выступающая борозда, образованная ранним окостением грудины в области угла Льюиса (сочленение рукоятки и тела грудины) и как правило переросшими хрящами 2 -х ребер, тогда как другая часть грудной клетки выглядит нормально. Иногда она может сочетаться с умеренно выраженной воронкообразной деформацией в нижней части грудины, однако, данная деформация не поддается коррекции методом Насса. Данная деформация является исключительно косметическим дефектом. Коррекция возможна путем стерно-хондропластики по типу операции Равича, с одновременным остеосинтезом или без него.

• Синдром Поланда или реберно-мышечный дефект (Poland's Syndrome) часто является генетической патологией, и в случае, если один из родителей страдает синдромом, у ребенка в 50% случаев вероятно проявление синдрома. Синдром Поланда затрагивает все структуры грудной стенки: грудину, ребра, мышцы, подкожножировой слой и позвоночник.

• В виду необходимости комплексного восстановления грудной клетки синдром Поланда лечится только оперативным вмешательством. При этом одной операции часто недостаточно. Сначала устраняется реберный дефект, восстанавливается костная деформация, что позволяет восстановить защитные свойства грудной клетки. Вторая операция направлена на улучшение косметического результата и заключается в моделировании молочной железы (эндопротезирование недоразвитой молочной железы у женщины и большой грудной мышцы у мужчин), выполнении мышечной пластики. Нередко данный синдром сочетается с короткими и сросшимися пальцами рук на стороне поражения (так называемая брахи-синдактилия), что требует помощи хирурга ортопеда или реконструктивного хирургая, имеющего опыт в данной области.

• Врожденная расщелина грудины– врожденная патология. Согласно статистике, она встречается у 2% людей. У пациента с такой патологией грудина частично или полностью расщеплена. Это серьезная патология, а не только эстетический дефект: при расщелине груди передняя поверхность сердца и магистральные сосуды не защищены грудной клеткой, а располагаются сразу под кожей.

• Оперативное вмешательство – единственный способ лечения расщелины груди. Тип операции зависит от возраста пациента. У детей возрастом до 1 года применяется метод Longino. Грудина частично иссекается и сшивается по средней линии. Однако, половины груди соединяются вместе только пока ребенок очень мал, и его кости сохраняют некоторую гибкость. Поэтому у детей постарше, от 1 до 3 лет применяется метод Sabiston. Операция начинается так же, как и Longino: с частичного иссечения грудины. Затем выполняется расширение грудной клетки. Это достигается с помощью заполнения расхождения между сегментами грудины реберными аутотрансплантатами. Для надежной фиксации аутотрансплантантов, а также предотвращения последующего западения грудины и возможной деформации внутренних органов, за грудину устанавливается титановая пластина.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ