Гломерулонефриты у детей Доцент А. В. Малкоч

Гломерулонефриты у детей Доцент А. В. Малкоч

Часть I. Общие представления

Гломерулонефриты (ГН) – это гетерогенная группа заболеваний преимущественно клубочкового аппарата почек с одновременным или последующим вовлечением в процесс тубулоинтерстициальной зоны, с различной этиологией, клиникоморфологической картиной, течением и исходом.

Строение клубочка

Клетки клубочка и матрикс Отростки эпителиальных клеток (ножки подоцитов) Эпителиальные клетки Мезангиальные клетки Просвет капилляра Мезангиальный матрикс Эндотелиальные клетки

Подоциты и капилляры клубочка

Фильтрационный барьер 6 1 п о д о ц и т 2 3 кровь 5 4 Первичная моча 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Эндотелий Базальная мембрана Ножки подоцита Ядросодержащее тело Цитотрабекула Эритроцит Просвет капсулы

Распространенность ГН • Распространенность по усредненным данным ГН – 0, 13 – 0, 2%. • Заболевает 2 на каждые 1000 детей. • Заболевают ГН дети любого возраста, но значительно чаще в возрасте 3 -12 лет. • В дошкольном и младшем школьном возрасте мальчики болеют в 2 раза чаще девочек

Основные этиологические факторы ГН Бактериальные инфекции: • Стрептококковые • Стафилококковые • Туберкулез • Малярия • Сифилис Вирусные инфекции: • Гепатит B • Гепатит C • Цитомегаловирус • ВИЧ Паразитарные заболевания • Трихинеллез • Альвеококкоз Токсические • Органические растворители • Алкоголь, наркотики • Ртуть • Лекарства (золото, Д-пеницилламин) Этиология гломерулонефрита известна только в 10 -15% случаев!

Винницкая классификация ГН • • • Острый гломерулонефрит 1. С изолированным мочевым синдромом; 2. С остронефритическим синдромом 3. С нефротическим синдромом 4. С нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензией. Хронический гломерулонефрит: 1. Нефротическая форма; 2. Гематурическая форма; 3. Смешанная Подострый гломерулонефрит.

Морфологические варианты ГН Острый ГН • Эндокапиллярный пролиферативный ГН Хронические ГН Непролиферативные: • Минимальные изменения (МИ) • Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС) • Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) Пролиферативные: • Мезангиопролиферативный ГН • Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН • Фибропластический ГН Быстропрогрессирующий ГН • Экстракапиллярный (полулунный) ГН

Часть II. Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит • Иммунокомплексный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, чаще связан со стрептококковой инфекцией, встречается в виде спорадических случаев или эпидемий. • Характеризуется острым дебютом, циклическим течением с разнообразными ургентными осложнениями, часто заканчивается полным выздоровлением

Этиология острого нефрита Инфекционные агенты: • β-гемолитический стрептококк группы А • бактерии туберкулёза, бруцеллёза, сифилиса • вирусы гриппа, кори, краснухи, гепатита А, В • возбудитель тропической малярии, шистосомоза Неинфекционные факторы: • сенсибилизация к медикаментам (антибиотикам и сульфаниламидам), сывороткам и вакцинам, пищевым аллергенам • атопия

Эпидемиология острого гломерулонефрита • Частота острого гломерулонефрита в развитых странах составляет 5% и продолжает снижаться • Острый нефрит широко распространён в развивающихся странах Южной Америки, Китае и Юго-Восточной Азии • Пик заболеваемости острым нефритом наблюдается у детей в возрасте от 2 до 10 лет и на взрослых старше 40 лет, чаще у мужчин

Острый постстрептококковый гломерклонефрит (ОПСГН) Ø Возбудитель – –гемолитический стрептококк группы А (нефритогенные штаммы 12, 4, 1, 49) Ø Развивается спустя 2– 3 недели после перенесённой стрептококковой инфекции (фарингит, тонзиллит) Ø Заболевают преимущественно дети старше 2 лет и молодые взрослые (до 40 лет) Ø Может развиваться при первичной локализации стрептококка в коже при импетиго, пиодермии, роже (во время эпидемий или спорадически) Ø Мальчики болеют несколько чаще девочек

Нефритогенные стрептококковые антигены и токсины • Мембранные антигены М-типа и эндотоксин D, взаимодействующие с протеогликанами БМК • Нейрамидиназа, вызывающая иммуногенную трансформацию Ig. G c образованием ИК (атипичного РФ), откладывающихся в клубочках • Нефрит-ассоциированный плазминовый рецептор, активирующий С-3 фракцию комплемента и плазмин • Эритрогенный экзотоксин В: Ø индуцирует синтез провоспалительных цитокинов Ø активирует почечную РААС, что вызывает задержку натрия и воды (гиперволемию) и почечную вазоконстрикцию

Патогенетические особенности ОГН • Иммунокомплексное интракапиллярное диффузное вопаление клубочков с отложением Ig. G и С-3 депозитов в виде «горбов» на эпителиальной стороне БМК с экссудацией в полость капсулы лейкоцитов, эритроцитов и фибрина • Задержка Na и воды (острая гиперволемия), вызывающая остронефритический синдром (ОНС), острые сердечно-сосудистые и церебральные осложнения ( почечную эклампсию)

Патогенетические механизмы развития ОПСГН Иммунные комплексы In situ циркулирующие Активация системы комплемента Повреждение эндотелия капилляров клубочков Развитие локального ДВС в капиллярах клубочков

Морфология ОПСГН • КЛУБОЧКИ: морфологическая картина эндокапиллярного пролиферативного ГН Фазы: • экссудативная (преобладание в капиллярах клубочка лейкоцитов) • экссудативно–пролиферативная (сочетание пролиферации клеток клубочка с лейкоцитарной инфильтрацией) • пролиферативная – преобладание клеточной пролиферации • ИММУНОГИСТОХИМИЯ: Ig. G и C 3 распределены диффузно вдоль стенок капилляров в виде мелких нежных или грубых гранул • ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ: Патогномоничный признак ОПСГН - т. н. « горбы » - отложения Ig. G и комплемента в составе ИК на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров

Нормальное строение клубочка Пролиферативный гломерулонефрит

Постинфекционный ГН A B C D

Клиника ОПСГН «Классическим» проявлением ОПСГН является нефритический (остронефритический)синдром • Остронефритический синдром (ОНС) Ø гематурия, вплоть до макрогематурии – «мясные помои» Ø умеренно выраженные отеки (век, лица) Ø АГ, чаще умеренная, редко значительная • Олигурия на фоне сохранной концентрационной способности почек и тенденцией к гиперкалиемии

Нефритический синдром Звенья патогенеза: Ø Задержка натрия и воды Ø Активация РААС Ø Повышение ОЦК (гиперволемия) Ø Гипертензия Ø Гидростатические отеки

Клиника острого гломерулонефрита ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ слабость жажда олигурия ЖАЛОБЫ одышка, сердцебиение головная боль тошнота, рвота боли в пояснице отеки разной степени выраженности

Клиника острого гломерулонефрита ОТËКИ • наиболее ранний и частый признак • отмечаются у 70– 90% больных, у 50% значительные • преимущественная локализация – лицо • у части больных - Facies nephritica: отеки лица, бледность кожи, набухание шейных вен ГЕМАТУРИЯ • у всех, у 50% - макрогематурия ПОВЫШЕНИЕ АД • у 60 – 70% больных • повышение АД обычно умеренное • длительное и стойкое повышение АД прогностически неблагоприятно!

Клиника острого гломерулонефрита ПРОТЕИНУРИЯ • отмечается почти всегда, умеренная • иногда может достигать высоких цифр • массивная ПУ сохраняется не более 1– 2 нед, умеренная – несколько месяцев БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ • симметричные, зависят от набухания почек и растяжения их капсулы • дизурия редко, кратковременно ОЛИГУРИЯ (иногда АНУРИЯ) • развивается в первые дни заболевания, продолжается обычно 2– 3 дня • длительная олигурия – плохой прогностический признак

Диагностика ОГН • ОНС через 6 -10 дней после обострения тонзиллита • Повышенный титр антистрептококковых антител • Положительный результат посева на стрептококк из носоглотки • Гипокомплементемия (С-3 -фракция) • Тупые боли во пояснице в сочетании с олигурией и бледностью кожных покровов • Умеренная нормохромная анемия с ускорением СОЭ и диспротеинемией (гипер-альфа-2 и гипер-гамма)

Дифференциальная диагностика ОГН • Урологические заболевания, сопровождающиеся гематурией (почечнокаменная болезнь, нефроптоз, опухоли и туберкулез почек, тромбоз почечных вен) • Обострение хронического гломерулонефрита • Острый пиелонефрит • Ишемическая болезнь почек • ОТИН (инфекционный, лекарственный) • Ig. A-нефриты (первичные и вторичные) • Синдром Альпорта • Болезнь тонких базальных мембран

Осложнения ОГН • Почечная эклампсия с отеком мозга, ОНМК, рабдомиолизом • Острая сердечная недостаточность • Формирование нефротического синдрома • Развитие ОПН с отеком легких • Трансформация в быстропрогрессирующий нефрит

Течение ОГН • Острое циклическое (большинство): состояние полного здоровья клинические проявления выздоровление • Острое критическое (катостофическое) – 1 -2%: состояние полного здоровья прогрессирующее ухудшение смерть или значительные повреждения • Переход в хронический ГН (? ) – около 10% Субклинические формы ОГН – только мочевой синдром – встречаются в 4 -10 раз чаще, чем формы с клинической симптоматикой

Принципы лечения ОПСГН • Лечение стрептококковой инфекции Øбольные и их родственники • Лечение остронефритического синдрома: Øнормализация АД Øуменьшение отёков Øподдержание водно–электролитного баланса • Лечение осложнений: Øэнцефалопатия Øгиперкалиемия Øотёк легких ØОПН • Иммунодепрессивная терапия при: Øприсоединившемся НС Øзатянувшемся течении

Этиологическая терапия ОГН • Проводится в первые недели развития ОГН при обнаружении стрептококковой инфекции бактериологическими и иммунологическими методами • Показаны антистрептококковые антибиотики: Ø полусинтетические пенициллины Ø при непереносимости: цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны (у детей - редко) • Длительность лечения 7 -10 -14 дней

Отечный синдром Принципы терапии – для всех видов отеков! 1. 2. 3. 4. 5. 6. Питьевой режим - прием жидкости ограничивается вне зависимости от причины отека. Диета - ограничение потребления натрия и белка. Диуретики – наиболее часто назначаются петлевые и калийсберегающие диуретики. Нормализация ОЦК: при гиповолемии – внутривенные инфузии альбумина; при гиперволемии – диуретики. Улучшение микроциркуляции – прямые (гепарин) и непрямые (варфарин, фенилин) антикоагулянты. Экстракорпоральное удаление жидкости – ультрафильтрация плазмы.

Отечный синдром Лечение нефритических (гидростатических) отеков Ø Жидкость (при олигурии): диурез за предыдущие сутки + потери на перспирацию (15 мл/кг/сут или 400 мл/м 2/сут) Ø Соль: первая неделя, олигурия – нет; затем – 0, 5 -1 г/сут; обычное потребление – 4 -5 нед. Ø Белок: ограничивается 0, 5 -1 г/кг/сут на 2 -3 нед. Ø Диуретики: фуросемид (1 -2 мг/кг/сут, при угрозе эклампсии – 4 и более мг/кг/сут)

Антигипертензивная терапия ОГН Показаны: • Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин, лацидипин), центральные симпатолитики (моксонидин), ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, фозиноприл), селективные β-блокаторы (небиволол, метопролол, карведилол). • Ингибиторы АПФ и β 1 -адреноблокаторы применяются в комбинации с салуретиками с мониторингом за ЧСС, уровнем калия и креатинина крови

Лечение ОГН ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ умеренная АГ – диета с ограничением натрия и воды, постельный режим, диуретики выраженная, стойкая АГ – вазодилататоры (нифедипин), ингибиторы АПФ (осторожно в связи с риском гиперкалиемии!) гипертоническая энцефалопатия (некупируемая головная боль, тошнота, рвота) – фуросемид больших дозах, нитропруссид Na судорожный синдром – седуксен (выводится печенью)

Лечение энцефалопатии и почечной эклампсии при остром нефрите • При признаках гипертензивной энцефалопатии применяют внутривенно фуросемид в сочетании с периферическими вазодилататорами: Ø нитроглицерин или Ø нитропруссид натрия или Ø диазоксид или Ø дигидролазин • При отсутствии эффекта – ИУФ, ГФ • При судорожном синдроме присоединяют внутривенно 5% раствор диазепама

Прогноз Летальность невелика, связана с осложнениями: • • кровоизлияние в мозг острая сердечная недостаточность инфекционные осложнения тромбоз Около 5 -10% случаев ОГН переходит ХГН: • • если в течение года сохраняются гипертония или отеки либо протеинурия выше 1 промилле Трудоспособность: • • восстанавливается обычно через 2 мес не рекомендуется работа, связанная с охлаждением Острый аллергический мембранозный нефрит: • проходит при элиминации антигена (пищевой – диета, лекарственный – отмена препарата и т. д. ). Повторное проведение биопсии почек через 1 -3 года после выздоровления у детей, страдавших острым постстрептококковым ГН, не выявило изменений в почечной ткани лишь у 20% больных?

Острый нефрит менее благоприятен • у взрослых (риск исхода в уремию в 7 -10 раз чаще) • при сопутствующей патологии (ИНСД, АГ, ИБС, ХСН, хронический алкоголизм, наркомании) • при развитии в почечном трансплантате • при плохо контролируемой АГ • при высокой протеинурии (нефротическом синдроме) • при быстропрогрессирующей почечной недостаточности • при обнаружении экстракапиллярных полулуний • при спорадическом варианте, по сравнению с эпидемическим • при обнаружении атипичного (мутантного) штамма стрептококка

Диспансерное наблюдение после перенесённого острого нефрита • Взрослые – в течении 2 лет с осмотром врача в первые полгода ежемесячно, в последующие полтора года 1 раз в 3 мес. • Дети – 5 лет. • Включает: систематический контроль за АД, ежеквартальный контроль за анализом мочи и крови, креатинином, общим белком и холестерином крови. • Взрослые – сохранение в течении 1 года АГ, стойких изменений в анализах мочи, депрессии функции почек необходимо стационарное обследование (включая биопсию почки) для установления факта хронизации ОГН (ХГН) и выбора лечения (нефропротекция, иммунодепрессия) • Дети – изменения в анализах мочи могут сохраняться до 1, 5 -2 лет.

Часть III. Хронические гломерулонефриты

Иммунное повреждение Т-хелперы Активация мононуклеарных лейкоцитов Цитокины: ИЛ-1, ФНО ТФР Поражение сосудистой стенки клубочков Протеинурия Склероз интерстиция Пролиферация мезангиальных клеток Накопление матрикса Цитокины: ИЛ-1, ФНО ТФР Гломерулосклероз

Нефротический синдром Клинико-лабораторный синдром, характеризующийся: Ø массивной протеинурией (3 г/сут и более) Ø гипопротеинемией Ø гипоальбуминемией Ø гиперлипидемией Ø выраженными отеками (до степени анасарки)

Нефротический синдром Звенья патогенеза: Ø Массивная потеря белка с мочой (альбуминурия, протеинурия) Ø Снижение белка в крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия) Ø Снижение онкотического давления Ø Выход жидкости в ткань, гиповолемия Ø Массивные отеки (гипоонкотические) Ø Повышение синтеза липидов в печени (гиперлипидемия) Ø Потеря с мочой липопротеаз и липаз (гиперлипидемия)

Нефротический синдром при ХГН Ø Ø НС может встречаться при любом типе ХГН НС может быть «чистым» и «смешанным» НС может быть полным и неполным Полный и «чистый» НС при первичном ГН называется идиопатическим Морфологическая основа идиопатического НС у детей: • Минимальные изменения (МИ) – около 85% • ФСГС – около 10% • Мембранозная нефропатия (МН) – 3 -5% • Другие – до 2% При пролиферативных вариантах ГН «чистый» НС встречается редко

Гломерулонефрит (НС) с минимальными изменениями A C B D

НСМИ • Самая частая причина НС у детей • У мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек • Морфология: болезнь малых отростков подоцитов; потеря зарядной селективности базальной мембраны. • Неиммунный ГН – депозитов ИК в гломерулах нет! • Заболевание развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций, сочетается с атопией (до 40%). • Клиника: «чистый» и полный НС • Терапия глюкокортикоидами: стероидочувствительный, часто – стероидозависимый • Течение: рецидивирование – более 50% • Прогноз: может трансформироваться в ФСГС

Фокальный сегментарный гломерулосклероз A B C D

ФСГС • 7 -10% всех биопсий почек • Морфология: фокальные изменения – склероз отдельных клубочков; сегментарный склероз – склероз нескольких долей клубочка; глобальный склероз – полное поражение клубочка • Чаще неиммунный ГН: при ЭМ диффузная утрата ножек подоцитов, ммунофлюоресценция – обнаружение Ig (до 40%) • Клиника: смешанный НС - с гематурией (чаще) и/или АГ; редко – чистый НС • Глюкокортикоиды: стероидорезистентность у 80% пациентов • Течение: непрерывное волнообразное, ремиссии – не более 30% • Прогноз: нефросклероз, терминальная ХПН

Мембранозная нефропатия A B C D

Стадии мембранозной нефропатии II I III IV

Мембранозная нефропатия • Менее 2% случаев НС у детей; до 40% НС у взрослых • Морфология: субэпителиальное отложение депозитов ИК, погружение их в БМ, «шипики» , расщепление и утолщение базальной мембраны • Клиника: нефротический синдром, реже персистирующая протеинурия; гематурия (до 70%); АГ (25 -50%) • Иммунология: Аг gp 330 на ножках подоцитов, ИК in situ • Вторично: у 30% больных – HBV-, HCV-инфекции, малярия, сифилис и др. ; лекарственные препараты; опухоли; саркоидоз • Глюкокортикоиды: стероидочувствительность до 50% • Течение: часто изолированная ПУ; ремиссии и обострения; гормонозависимость и резистентность • Прогноз: относительно благоприятен; спонтанные ремиссии в 30% случаев; часто индуцированные ремиссии; 30% – ТПН через 10 лет. Потенциально излечима

Идиопатический НС: лечение 1. 2. 3. 4. 5. Стартовая терапия – 2 мг/кг/сут или 60 мг/м 2/сут (не более 60 мг/сут, иногда до 80) – 6 нед Если ремиссия: постепенное снижение дозы или снижение на альтернирующем приеме – 1, 5 мг/кг/48 ч или 40 мг/м 2/48 ч – 4 недели, затем снижаем по 0, 5 мг/кг каждые 4 недели до полной отмены. Длительность терапии не менее 6 -7 мес. Если нет ремиссии через 6 нед. : лечим в полной дозе до 8 нед или пульс-терапия МП в разовой дозе 30 мг/кг (не более 1 г), 3 пульса через день + прием преднизолона. Если ремиссия: продолжить пульсы до 6 + прием преднизолона, затем снижение Если нет ремиссии: это стероидорезистентность. Биопсия, ЦФ, ХБ, Ци. А, селсепт

Отечный синдром Лечение нефротических (гипоонкотических) отеков Ø Ограничение жидкости, при генерализованных выраженных отеках – строго, как при ОНС Ø Соль: 1, 5 -2 г/м 2/сут, менее строго, чем при ОНС Ø Белок: умеренное ограничение, на 15%, около 08, -1, 0 г/кг Ø Фуросемид, верошпирон (5 -10 мг/кг/сут); терапия диуретиками часто неэффективна из-за гиповолемии Ø Альбумин: 10 -20% р 10 -15 мл/кг в/в или плазма – для повышения онкотического давления плазмы крови, затем лазикс 2 мг/кг

Схема лечения МН (Ponticelli C. et al. 1984, 1995) • Месяцы 1, 3, 5: МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (МП) – по 1000 мг в/в в течение 3 дней с последующим приемом ПЗ внутрь 0, 5 мг/кг в течение 27 дней. Доза МП может быть снижена до 500 мг на пульс у больных с массой тела < 50 кг; • Месяцы 2, 4, 6: ХЛОРБУТИН – 0, 2 мг/кг/день в течение 30 дней. Доза снижается до 0, 1 мг/кг/день при уровне лейкоцитов < 5000/мм 3

Мезангиопролиферативный ГН Наиболее часто МЗПГН наблюдается при отложении в клубочках Ig. A – Ig. A-нефропатия (90%), редко – Ig. Мнефропатия (до 10%) • Первичная Ig. A-нефропатия (Ig. AN) включает идиопатическую Ig. AN (болезнь Берже) и пурпуру Геноха. Шенлейна (ГШП) • Вторичные формы Ig. AN хактеризуются отложением Ig. A в мезангии вследствие повышения продукции Ig. A: -целиакия -воспалительные заболевания кишечника -анкилозирующий спондилоартрит -герпетиформный дерматит -псориаз -фунгоидные микозы или вследствие недостаточной элиминации Ig. A - алкогольный цирроз печени

Ig. A-нефропатия A B C D

Частота Ig. AN • • • Ig. AN наблюдается в 3 раза чаще у мужчин, нежели у женщин, описаны семейные случаи с разнообразной клиникой На Ig. AN приходится до 40 % всех случаев гломерулонефрита Реже всего Ig. AN страдают жители Африки, афроамериканцы и полинезийцы Географические вариации частоты Ig. AN представлены на схеме: В прямоугольниках частота Ig. AN по отношению к другим гломерулярным заболеваниям, в скобках - у некоторых национальных меньшинств.

Клинические и лабораторные проявления • Частые *Синфарингитная лихорадка *Асимтоматическая гематурия *ГШП • Редкие *Нефротический синдром *ХПН с гипертензией • Лабораторные *Повышение концентрации в сыворотке Ig. A наблюдается у ≥ 50% больных *Повышение в сыворотке концентрации Ig. A иммунный комплексов, которые могут также включать фибронектин, Ig и комплемент. Уровень последнего в крови обычно нормальный.

Естественное течение Ig. AN Ø У 30%, больных наблюдается исчезновение протеинурии и гематурии и функция почек остается нормальной в течение многих лет, однако Ig. A депозиты в почечной ткани сохраняются Ø У 40% больных отмечается нарушение функции почек и у ½ из них в течение 10 лет развивается терминальная уремия. Ø У 5% больных Ig. AN возникает злокачественная гипертензия. Ø Благоприятное течение заболевания обычно наблюдается при протеинурии <1, 0 г/сут Ø Предикторами неблагоприятного почечного прогноза являются: 1. стойкая артериальная гипертензия 2. протеинурия >2, 0 г/сут 3. ХПН на момент биопсии почек 4. выраженные пролиферативные и склеротические изменения( в биоптате); интерстициальный фиброз, склероз сосудов, присутствие депозитов не только в мезангии, но и стенке гломерулярных капилляров.

Рекомендации по лечению Ig. AN Рецидивирующая Специфическое лечение отсутствует. макрогематурия (без Антибиотики и тонзилэктомия не показаны. нарушения функции почек) Гипертензия Ингибиторы АПФ Протеинурия < 1, 0 г/сут с микрогематурией Специфическое лечение отсутствует. Нефротический синдром ПЗ 1, 0 -2, 0 мг/кг до 8 нед. Протеинурия >1, 0 г/сут с микрогематурией Ингибиторы АПФ, ПЗ 0, 5 мг/кг 6 мес. + азатиоприн. При сохранении протеинурии – добавить рыбий жир (омега-3) до 12, 0 г/сут – 6 мес. Макрогематурия с ОПН Обязательна биопсия почки для разграничения ОТН и БПГН. Лечение в зависимости от результатов биопсии. При БПГН: ПЗ 0, 5 -1, 0 мг/кг, ЦФ 2 мг/кг x 1 раз в сутки в течение 8 нед.

Мембранокапиллярный ГН I типа A C B D

Мембранокапиллярный ГН II типа A C B D

Быстропрогрессирующий ГН • Ведущий синдром – нарастание азотемии (удвоение исходного уровня креатинина в сроки от нескольких дней до 3 -х мес). • Обычно БПГН протекает с НС, гипертензией и гематурией. Он может быть как идиопатическим, так и проявлением системного заболевания – СКВ, смешанной криоглобулинемии и т. д. • Морфологическим эквивалентом БПГН является экстракапиллярный пролиферативный ГН с образованием полулуний в 80% клубочков. • Патогенетически БПГН может быть или следствием выработки Ат против ГБМ, или образования ИК, или Ат против цитоплазмы нейтрофилов (ANCA), перекрестно реагирующих с эндотелием. • Типичный пример БПГН вследствие анти-ГБМ антител – синдром Гудпасчера, при котором антитела направлены 3 цепи коллагена IV типа не только в ткани почек, но и в легочных капиллярах. В результате у больных развиваются легочные кровотечения и дыхательная недостаточность. В почках полости клубочков заполняются полулуниями, а при ИФА обнаруживаются отложения антител вдоль ГБМ.

Анти-ГБМ ГН

Патогенетическая терапия ГН Обратимые процессы Имунное повреждение Воспаление (коагуляция) Антикоагулянты антиагреганты Цитостатики Глюкокортикоиды Необратимые Склерозирование Потеря функции Нефропротекторы: Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов АТ II

Схемы глюкокортикоидной терапии • Постоянный прием в дозе 1 – 2 мг/кг в сутки (однократно или дробно) не менее 2 мес. С последующим постепенным снижением до поддерживающей дозы (10 – 20 мг) в течении 2 -х и более месяцев. • Альтернативный прием удвоенной дозы (чаще всего поддерживающей) через 1 день. • Пульс-терапия: 0, 5 – 1, 0 г метилпреднизолона в течении 20 – 40 минут через 1 день (суммарно 3 – 4 г). Противопоказания: тяжелая гипертензия, кардиомиопатия.

Цитостатические (цитотоксические) препараты Алкилирующие: нарушают деление клеток и синтез белка. • ЦИКЛОФОСФАМИД • per os 2, 0 - 2, 5 мг/кг/сут; • пульс-терапия в/в 15 мг/кг; • при КФ < 30 мл/мин – 10 мг/кг (курс лечения 6 г). • ХЛОРБУТИН per os 0, 1 – 0, 2 мг/кг Антиметаболиты: ингибируют ферменты, участвующие в синтезе ДНК. • АЗАТИОПРИН per os 1 - 3 мг/кг

Селективные иммунодепрессанты • ЦИКЛОСПОРИН Подавляет активность Т- хелперов ( CD 4+ ), продукцию ИЛ – 2, цитотоксических Т-клеток. • ТАКРОЛИМУС • МИКОФЕНОЛАТ МОФЕТИЛ Ингибитор инозинмонофосфата дегидрогеназы, ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов

Циклоспорин Дозы: 3 – 5 мг/кг; 6 мг/кг – для детей. Целевая концентрация Цс в сыворотке 70 – 180 нг/мл Повышают концентрацию Цс в сыворотке • • Глюкокортикоиды Антагонисты Ca Кетоконазол Макролиды Понижают концентрацию Цс в сыворотке • Барбитураты • Алкоголь • Рифампицин • Триметоприм и др. сульфаниламиды

Механизм действия новых иммуносупрессантов Препараты Механизм действия Циклоспорин А (Ци. А) • сандиимун • неорал Ингибиция транскрипции ДНК Мофетила микофенолат (ММФ) • селлсепт Лефлюномид Мизорибин Бреквинар Ингибиция синтеза нуклеотидов Сиролимус • рапамицин Лефлюномид Ингибиция передачи сигнала от рецепторов фактора роста Дезоксипергулин Ингибиция дифференцировки клеток

Механизмы прогрессирования хронических нефропатий Локально-почечный ангиотензин II Системная артериальная гипертензия Снижение перфузии Поражение эндотелия капилляров клубочка Внутриклубочковая гипертензия Пролиферация мезангиальных клеток Накопление матрикса Протеинурия Склероз интерстиция ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Препараты, влияющие на неиммунное прогрессирование • Ингибиторы АПФ • Блокаторы АТ 1 – рецепторов • Омипатрилат • Гепарин • Дипиридамол • Гиполипидемические препараты нефропротекторы

Диспансеризация детей с ХГН Ø Диспансеризация осуществляется нефрологом и/или педиатром в поликлинике Ø Диспансеризация в первый год после первой атаки или последнего обострения – Первые 3 месяца: профилактические осмотры – 1 раз в 2 недели – До конца года – ежемесячно – Каждый осмотр – измерение АД и проверка наличия отеков – Оценка осложнений терапии – Решение вопросов санации очагов инфекции

Лабораторные исследования в первый год • Общий анализ крови – ежемесячно (при терапии цитостатиками – 2 раза в месяц) с исследованием тромбоцитов и ретикулоцитов • Биохимиический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, холестерин, β-липопротеиды, глюкоза, трансаминазы, билирубин) – 1 раз в 3 месяца. • Детям, длительно получающим цитостатическую терапию, проводят исследование крови на оппортунистические инфекции. • Общий анализ мочи – ежемесячно и при интеркуррентных заволеваниях (ежедневно) • Посев мочи на флору – по показаниям • Проба по Зимницкому – ежемесячно

Инструментальные исследования в первый год • УЗИ почек – 1 раз в 6 месяцев • Исследование глазного дна с осмотром в щелевой лампе – 1 раз в 3 месяца • ЭКГ – по показаниям • Анализ кала на скрытую кровь – по показаниям • ФЭГДС – по показания

Диспансеризация в периоде клиниколабораторной ремиссии • Осмотры 2 раза в год с оценкой физического развития, определением индекса массы тела, оценкой полового развития • Ежегодное обследование в специализированном стационаре • Санаторно-курортное лечение • Профилактические прививки: – В острый период вакцинация по эпидемическим показаниям – В периоде ремиссии вакцинация по индивидуальному графику: полиомиелитная вакцина – через 2 года после полной ремиссии; другие вакцины – через 5 лет • В случае интеркуррентных инфекций: – Постельный режим – Антибиотик с учетом характера инфекции на 7 -10 дней, десенсибилизирующие препараты – КС 3 -5 дней – Контроль анализов мочи – ежедневно!