ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ План 1 Определение 2 Этиологические факторы

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

План: 1. Определение 2. Этиологические факторы 3. Патогенез 4. Морфологическая картина 5. Клинические синдромы 6. Лечение 7. Прогноз 2010

Определение Гломерулонефрит – группа иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков. Канальцы и интерстиций поражаются в различной степени.

План: 1. Определение 2. Этиологические факторы 3. Патогенез 4. Морфологическая картина 5. Клинические синдромы 6. Лечение 7. Прогноз 2010

Этиологические факторы у детей - Идиопатический ГН - Инфекции (стрептококки, стафилококки, вирусы гепатита, плазмодий малярии) - Аутоиммунные заболевания: СКВ, РА - Вакцинация - Токсические вещества - Лекарственные препараты (бифосфонаты, препараты золота) - Другие: опухоли, ГУС

Причины нефротического синдрома у взрослых • Первичные заболевания почек Ø Гломерулонефрит с минимальными изменениями (20% у взрослых, 80% у детей) Ø Мембранозный гломерулонефрит (30 -50%) Ø Фокально-сегментарный гломерулосклероз Ø Мембранопролиферативный гломерулонефрит Ø Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Ø Интра- и экстракапиллярный

Причины нефротического синдрома у взрослых • Вторичный нефротический синдром Ø Системные заболевания: СКВ, болезнь Шенлейн-Геноха, некротизирующие васкулиты, ревматоидный артрит, дерматомиозит, криоглобулинемия, язвенный колит, амилоидоз Ø Инфекции: инфекционный эндокардит, «шунт» -нефрит, гепатиты В и С, мононуклеоз, малярия, цитомегалия, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекции Ø Медикаменты и наркотики: препараты золота, ртути, висмута, лития, D-пеницилламин, НПВС, антибиотики, каптоприл, героин Ø Болезни обмена веществ: сахарный диабет, гипотиреоз, амилоидоз Ø Опухоли: лимфома, лимфогранулематоз, карцинома, меланома Ø Наследственные болезни: - Синдром Альпорта, болезнь Фабри,

План: 1. Определение 2. Этиологические факторы 3. Патогенез 4. Морфологическая картина 5. Клинические синдромы 6. Лечение 7. Прогноз 2010

Патогенез - Иммуннокомплексный ГН - Аутоиммунный ГН - Дисфункция Т-лимфоцитов 2010

ил п Мез. матрикс Подоцит БМ кап Пр осв Мезангиоцит ил ля ра ка а яр л Схема клубочка ет ро П т е св т ве ос Пр а яр лл пи ка Эндотелиоцит Малые ножки

Патогенез 2010

План: 1. Определение 2. Этиологические факторы 3. Патогенез 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА 5. Клинические синдромы 6. Лечение 7. Прогноз 2010

Морфологическая картина

Показания к нефробиопсии при НС у детей • Возраст <1 года или более 12 лет • Доказанная стероидрезистентность (независимо от возраста) • Сочетание НС с нефритическими симптомами • Семейный характер заболевания • Прогрессирующее снижение почечных функций

Основные морфологические варианты ГН 1. Болезнь минимальных изменений 2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз 3. Мембранозная нефропатия 4. Диффузный пролиферативный ГН 5. Мембранопролиферативный ГН 6. Экстракапиллярный ГН 7. Фокальный пролиферативный и некротизирующий ГН 8. Мезангиопролиферативный ГН 9. Фокальный глобальный гломерулосклероз пролиферативные непролиферативные

Взаимосвязь морфологических и клинических проявлений гломерулярного повреждения 1. Болезнь минимальных изменений Нефротический синдром 2. Мембранозный ГН 3. Фокально-сегментарный гломерулосклероз 4. Мезангиопролиферативный ГН 5. Мембранопролиферативный ГН 6. Диффузный пролиферативный ГН 7. Экстракапиллярный ГН Нефритический синдром

План: 1. Определение 2. Этиологические факторы 3. Патогенез 4. Морфологическая картина 5. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ 6. Лечение 7. Прогноз 2010

Клинические синдромы - Нефритический - Нефротический - Изолированный мочевой - БПГН По течению - Острый - Хронический - Быстропрогрессирующий По функции почек - С сохранной функцией почек - Со снижением функции почек - Почечная недостаточность

Нефритический синдром - Артериальная гипертензия - Отеки умеренные/незначительные (плотные) - Гематурия (микро-, макро-, эритр. цилиндры, дисморфные эритроциты) - Протеинурия (не более 2 г/с) - Олигурия, азотемия

Патогенез нефритического синдрома: Поражение капилляров клубочка • Снижение фильтрации • активация РААС олигурия, азотемия Отеки, артериальная гипертензия • белок, эритроциты в моче

Разрыв ГБМ

Эр Тромбоциттер Эр CL

Дисморфные эритроциты

А В Фазовоконтрастная микроскопия: акантоциты Дискоциты в осадке мочи Б Г Дисморфизм эритроцитов (Ig. А нефропатия) Электронная микроскопия: акантоциты

Диффузный пролиферативный ГН

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Отеки – массивные, мягкие, тестоватые, до анасарки В моче - протеинурия (>3. 5 г/с) Гипопротеинемия, гипоальбуминемия Гиперхолестеринемия

Варианты течения НС у детей в зависимости от ответа на кортикостероиды Стероидчувствительный-ремиссия на 4 -недельном курсе преднизона/преднизолона 2 мг/кг или 60 мг/м 2 • Стероидзависимый - рецидив на снижении дозы преднизолона или в сроки менее 2 недель после его отмены • Стероидрезистентный НС - вариант заболевания, при котором 6 -недельный пероральный курс преднизолона/преднизона в дозе 2 мг/кг или 60 мг/м 2 в день, ps С-М не привел к ремиссии протеинурии

• Нефротический синдром (НС) - потеря белка с мочой 3, 5 г/1, 73 м 2/24 час или 40 мг/м 2/час с развитием гипопротеинемии (сыв. альбумин<25 г/л), гиперлипидемии и отеков. • Нетипичны: – Возраст <1 и >12 лет – Неселективная протеинурия – Сопутствующий гепатит

ил п Мез. матрикс Подоцит БМ кап Пр осв Мезангиоцит ил ля ра ка а яр л Схема клубочка ет ро П т е св т ве ос Пр а яр лл пи ка Эндотелиоцит Малые ножки

Клубочковая фильтрация ВМ

Схема капилляра клубочка Фенестрированный эндотелий

Фильтрационный барьер

Подоциты Сканирующая электроннограмма

Патогенез нефротического синдрома: Поражение капилляров клубочка Расплавление малых ножек подоцитов массивная протеинурия гипопротениемия, гипоальбуминемия Снижение онкотического давления в крови отеки ( +РААС ↑) задержка еще больше воды и солей

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ …диффузное расплавление ножек подоцитов норма

Норма НС

Нормальный эпителий Поврежденный Мочевое пространство эпителий Эндотелий Просвет капилляра Альбумин

БОЛЕЗНЬ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Норма ФСГС

ФСГС

Стадии мембранозного ГН (MGN) Stage III Stage IV Subepithelial deposits, GBM spikes Deposits “incorporated“ GBM thickening, normal GBM between deposits into GBM resolution of deposits

Мембранозная нефропатия II стадия * * *

Мембранозная нефропатия Норма МН

Мембранозная нефропатия Ig. G ГРАНУЛЯРНЫЕ

Мембранозная нефропатия • В детском возрасте - исключить вторичные варианты (СКВ, HBV, сифилис) • При первичном варианте (2 -4% НС у детей) иммуносупрессивная терапия не показана • У взрослых – сочетание пульс-терапии МП, преднизона и хлорамбуцила

Мембранопролиферативный ГН

Мембранопролиферативті ГН

МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГН Ig. G

Часто встречающиеся морфологические виды НС ( «синдром-морфология» ) • Если нефротический синдром – то чаще минимальные изменения • Он проявляется чаще стероид-чувствительным НС, биопсия не показана • Стероидрезистентный НС – чаще у детей – фокально-сегментарный ГН (показана биопсия) • У детей НС протекает с частыми рецидивами

Особенности НС • У детей чаще: • У взрослых чаще: • НСМИ • ФСГС • Мембранозная нефропатия – 5% • Мембранозная нефропатия – до 90% • ФСГС • Мембранопролифератив ный ГН

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГН Быстрое снижение почечных функций (в течение неск. дней-недель) Активный мочевой осадок Отеков и гипертензии может не быть

Как диагностировать быстропрогрессирующий гломерулонефрит ? • Клинические признаки гломерулонефрита (гломерулярная гематурия, протеинурия) • Быстрое от начала болезни (через недели, 2– 3 мес. ) развитие почечной недостаточности и ее естественное прогрессирующее течение • Морфологический эквивалент (экстракапиллярный ГН с полулуниями и/или некрозы в 20– 50% клубочков)

Полулуние Клубочек Экстракапиллярный гломерулонефрит (клубочек с клеточно

Быстропрогрессирующий нефритический синдром – состояние, требующее неотложной диагностики неотложной терапии и

Ø Изолированный мочевой синдром– протеинурия +/ - гематурия (у детей – наследственный нефрит /Альпорта, болезнь Берже и др. ) Клинический эквивалент – гематурический нефрит преимущественно доброкачественного течения ØРецидивирующая гематурия – чаще Ig. Aнефропатия (болезнь Берже)

Клинические проявления Ig. А нефропатии • Ведущий симптом – бессимптомная микрогематурия, изолированная или сопровождаемая протеинурией • У 40 -50% больных – кратковременные эпизоды макрогематурии, провоцируемые респираторной или кишечной инфекцией, или физической нагрузкой • Частота нефротического синдрома – не более 5%

Ø Смешаннй (нефритический + нефротический) синдром

Диагностика • • Отеки, измерение АД Исследование АД Общий анализ крови Биохимический анализ крови УЗИ При стероидрезистентном НС – нефробиопсия Хронический ГН, быстропрогрессирующий ГН– нефробиопсия

Взаимосвязь морфологических и клинических проявлений гломерулярного повреждения 1. Болезнь минимальных изменений Нефротический синдром 2. Мембранозный ГН 3. Фокально-сегментарный гломерулосклероз 4. Мезангиопролиферативный ГН 5. Мембранопролиферативный ГН 6. Диффузный пролиферативный ГН 7. Экстракапиллярный ГН Нефритический синдром

План: 1. Определение 2. Этиологические факторы 3. Патогенез 4. Морфологическая картина 5. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ 6. Лечение 7. Прогноз 2010

Лечение 1. Диета – ограничить соль 2. Симптоматическое - Диуретики (фуросемид, гипотиазид, верошпирон) - Гипотензивные (и. АПФ, БРА, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы)

Лечение • Патогенетическое (иммуносупрессивное, глюкокортикостероиды) • селективные иммуносупрессоры: Циклоспорин А, мофетила микофенолат, неселективные: циклофосфамид, лейкеран)

Режим дозирования преднизона/преднизолона при НС • При ежедневном приеме - суточная доза делится на три равных части – 2 мг/кг или 60 мг 2 • При альтернирующем режиме вся доза принимается в один утренний прием. Рекомендуется ее снижение до 50 -40 мг/м 2 в день – до 10 мг/м 2 до полной отмены

Лечение рецидива нефротического синдрома • Так же, как и при первом эпизоде • Преднизон/преднизолон 2 мг/кг (60 мг/м 2) в день до ликвидации протеинурии плюс 3 дня. Далее- та же доза в альтернирующем режиме в течение 1, 5 -2 месяцев с последующей постепенной отменой (APN)

Побочные эффекты Цс. А • • Гипертрихоз (+КС-терпия) Гиперлипидемия (+за счет НС) Усиление артериальной гипертензии Гипомагнеземия Гиперурикемия Нефротоксичность Цс. А Гиперплазия десен • Все побочные эффекты зависят от концентрации Цс. А. Наиболее выражены при Со>400 нг/мл или С 2>1200 нг/мл

• Стероидрезистентный НС (СРНС) – ФСГС (циклоспорин А) – показана биопсия • Изолированный мочевой синдром, хронический нефритический синдром – лечение после нефробиопсии • Острый нефритический синдром – биопсия и иммуносупрессивная терапия не показаны

• Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) – нефритический синдром + быстрое повышение уровня креатинина крови • БПГН - Морфологический – экстракапиллярный (полулунный) ГН • Острый нефритический синдром – диффузный пролиферативный ГН • Постстрептококковый ГН – у детей встречается часто • Рецидивирующая гематурия – Ig-нефропатия (болезнь Берже)

Прогноз 1. Выздоровление (острый постинфекционный ГН, НС с минимальными изменениями) 2. Стероидчувствительный НС (с минимальными изменениями) в динамике рецидивы реже – выздоровление 3. Хроническое рецидивирующее течение с прогрессированием до терминальной почечной недостаточности (ТПН) (все хронические, вторичные варианты, т. е. ФСГС, б. Берже и др)

Прогноз Быстропрогрессирующий ГН: • Возможно выздоровление • Переход в хроническую форму • Быстрое прогрессирование до ТПН (быстропрогрессирующий ГН)