Гломерулонефриты Гуранова Наталья Николаевна К м н

Гломерулонефриты Гуранова Наталья Николаевна К. м. н. , доцент кафедры факультетской терапии

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (ГН) ГН – это генетически обусловленное иммунноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющийся почечными и (или) внепочечными симптомами.

Этиология ГН

Классификация ГН 1. 2. 3. 4. 5. Пролиферативные гломерулонефриты Острый диффузный пролиферативный ГН. Экстракапиллярный (ГН с «полулуниями» ) – с иммунными отложениями (анти-БМК, иммуннокомплексный) и «малоиммунный» . Мезангиопролиферативный ГН (МПГН). Ig. А-нефропатия. Мезангиокапиллярный ГН (объединяет черты обеих групп).

Классификация ГН Непролиферативные формы 1. Минимальные изменения. 2. Фокально – сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). 3. Мембранозный ГН. Протекают главным образом с развитием нефротического синдрома.

Патогенез ГН

Патогенез ОГН

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ГН Мочевой синдром Отечный синдром Нефротический синдром Гипертензивный синдром

Мочевой синдром незначительная или маловыраженная протеинурия; эритроцитурия; цилиндрурия; лейкоцитурия.

Классификация протеинурии По характеру фильтруемых белков - Селективная - Неселективная По выраженности протеинурии - Минимальная – от 200 мг до 2 г в сутки - Умеренная- от 2 до 3 г в сутки - Высокая – от 3 до 7 г в сутки - Массивная – 7 и более г в сутки

Классификация протеинурии По локализации - Преренальная - Ренальная: а) гломерулярная б) канальцевая - Постренальная По доброкачественности - Доброкачественная - Патологическая

Отечный синдром Патогенез отеков: уменьшение клубочковой фильтрации в результате поражения клубочков, которое приводит к уменьшению фильтрационного заряда Na и ее повышенной реабсорбции; задержка Na ведет к задержке Н 2 О; задержка Na и Н 2 О приводит к повышению ОЦК; повышение альдостерона приводит к задержке Na;

Отечный синдром повышенная секреция антидиуретического гормона приводит к резорбции Н 2 О в дистальных канальцах; повышенная проницаемость капилляров из-за выброса клетками фермента гиалуронидазы; происходит перераспределение Н 2 О в организме со скоплением его в рыхлой клетчатке; уменьшение онкотического давления плазмы из-за уменьшения белка плазмы (при нефротическом синдроме).

Основные механизмы образования почечных отеков

Нефротический синдром протеинурия более 3, 5 г/сут; гипопротеинемия ниже 60 г/л, т. е. от 40 -30 г/л; диспротеинемия; гиперхолестеринемия более 6, 5 мг/л; массивные отеки;

Гипертензивный синдром Рениновый фактор. Повышение ОЦК.

Основные механизмы развития почечной артериальной гипертензии

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ОГН – острое иммунное диффузное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия и клинически, как правило, проявляющееся остронефритическим синдромом.

Классификация ОГН (С. И. Рябов, 1982; В. В. Серов, 1987) Этиопатогенез: - Инфекционно-иммунный. - Неинфекционно-иммунный. Морфологические формы (типы): 1. Пролиферативный эндокапиллярный. 2. Пролиферативный экстракапиллярный. 3. Мезангио-пролиферативный. 4. Мезангио-капиллярный (мембранозно 5. пролиферативный). 6. Склерозирующий (фибропластический).

Классификация ОГН (С. И. Рябов, 1982; В. В. Серов, 1987) Клинические формы: - Классическая триадная развернутая форма - Бисиндромная форма - Моносиндромная форма - Нефротическая форма. Осложненения: - Острая почечная недостаточность. - Острая почечная гипертензивная энцефалопатия - Острая сердечная недостаточность: Левожелудочковая с приступами сердечной астмы. Тотальная.

Классификация ОГН (С. И. Рябов, 1982; В. В. Серов, 1987) Характер исхода - Выздоровление с «дефектом» - «малый мочевой синдром» с преобладанием протеинурии или микрогематурии. - Переход в соответствующую форму ХГН. - Смертельный исход.

Клиническая картина ОГН Моносимптомный вариант. Развернутая форма (отеки, повышение АД мочевой синдром). Нефротическая форма Нефротический синдром: - протеинурия более 3, 5 г/сут; - гипопротеинемия ниже 60 г/л, т. е. от 40 -30 г/л; - диспротеинемия; - гиперхолестеринемия более 6, 5 мг/л; - массивные отеки;

Клиническая картина нефритов

Диагностика

Дополнительные методы исследования 1. Мазок из зева на выявление стрептококков. 2. Исследование глазного дна. Изменения возникают при повышении АД: сужение артериол, иногда феномен патологического артериовенозного перекреста, отек соска зрительного нерва, возможны точечные кровоизлияния. 3. УЗИ. Размеры почек при УЗИ не изменены или слегка увеличены (в норме длина 75 – 120 мм, ширина 45 – 65 мм, толщина 35 – 50 мм), выявляют отечность ткани почек. Чашечнолоханочная система не изменена. 4. Мониторирование АД полезно для выявления артериальной гипертензии, не замечаемой больным, а также для верификации его ощущений.

Диагностические критерии ОГН Острое начало заболевания через 10 -20 дней после перенесенной очаговой инфекции. 2. Отсутствие указаний в анамнезе на перенесенный в прошлом ОГН, преходящих отеков не ясного генеза и повышенного АД. 3. Отсутствие в анализах мочи выраженных изменений концентрационной функции почек в сторону снижения. Относительная плотность мочи в норме или выше нормы (1025 -1035). 4. Отсутствие на ЭКГ, в случае повышения АД, признаков явной или выраженной гипертрофии левого желудочка. 1.

Диагностические критерии ОГН 5. Отсутствие выраженных изменений на глазном дне, характерных для гипертонической ангиопатии. 6. Почки нормальных или увеличенных размеров при обзорной рентгенографии и УЗИ. 7. Обратная динамика экстраренальных и ренальных симптомов с последующей полной нормализацией показателей и восстановлением функционального состояния почек. Изолированный мочевой синдром может сохраняться до года (выздоровление с остатком). 8. При биопсии почки – признаки острого пролиферативного интракапиллярного или др. варианта (мезангиокапиллярного) ГН.

Осложнения ОГН Сердечная недостаточность (увеличение ОЦК, повышение АД, метаболические нарушения в миокарде). Энцефалопатия с эклампсией: сильная головная боль, ощущение тумана перед глазами, тошнота, рвота, судороги и потеря сознания (задержка воды и повышение внутричерепного давления). Острое нарушение зрения из-за отека зрительного соска. ОПН

Дифференциальная диагностика ОГН и «застойной почки» признаки Острый гломерулонефрит «Застойная» почка анамнез Связь со стрептококковой инфекцией Недостаточность кровообращения любой этиологии Цвет кожи и видимых слизистых оболочек Бледность Выраженный акроцианоз Характер отеков отеки преимущественно на лице, чаще по утрам, к вечеру уменьшаются Отеки преимущественно в области голени, стоп, появляются преимущественно к концу дня, за ночь становятся меньше Пульс Чаще брадикардия Тахикардия Особенности анализа мочи Выраженная протеинурия, Небольшая протеинурия, цилиндрурия, гематурия микрогематурия, почти не бывает цилиндрурия

Дифференциальная диагностика ОГН и ОПН Признаки Острый гломерулонефрит Острая почечная недостаточность Анамнез Обычно связь со стрептококковой инфекцией Чаще всего указания на нефротоксические агенты, отравления, различные виды шока и др. Латентный период 14 -20 дней Отсутствует Отеки в начале заболевания Очень характерны Не характерны Артериальная гипертензия в начале заболевания Очень характерна Не характерна Содержание в крови креатинина, мочевины Нормальное Высокое Гематурия Очень характерна Мало характерна Плотность мочи Нормальная Снижена Концентрация натрия в моче Снижена Повышена Обильная цилиндрурия и клетки канальцевого эпителия в моче Менее выражены по сравнению с ОПН Очень характерны

Дифференциальная диагностика ОГН и острого пиелонефрита Признаки Острый гломерулонефрит Острый пиелонефрит Боли в области почек Двусторонние Преимущественно односторонние Дизурические явления Не характерны Очень характерны Ознобы Не характерны Характерны Отеки Характерны Не характерны Лейкоцитурия Не характерна Характерна Бактериурия Не характерна Характерна Гематурия Характерна Менее характерна Нефротический синдром Бывает часто Не характерен Характерные сочетания патологических проявлений в моче гематурия+протеинурия+ цилиндрурия (эритроцитарные, гиалиновые цилиндры) Лейкоцитурия+бактериурия УЗИ почек Двустороннее увеличение почек Ассиметричное поражение почек

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ХГН - хронически прогрессирующее иммунное воспаление почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом и постепенным ухудшением почечных функций.

Стадии ХГН (по С. И. Рябову, 2001) 1 стадия начальная (острая) повышение АД + отеки + мочевой синдром. 2 стадия латентная через 1 год, иногда и больше (нет клиники, только изменения в моче). 3 стадия отеки + повышение АД, или нефротический синдром. 4 стадия терминальная. Клиника ХПН.

Клинические формы ХГН по И. Е. Тареевой (1995. ) Злокачественный подострый экстракапиллярный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (4%). Смешанный ГН (псевдонефроз, классический Брайтов нефрит, нефрозо-нефрит). Нефротический ГН- липоидный нефроз. Гипертонический ГН – васкулярная форма. Латентная форма. Гематурическая форма или болезнь Берже.

Клинико-морфологическая классификация ХГН Минимальные изменения клубочков Фокально – сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) Мембранозный ГН Мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках Ig. А (болезнь Берже) Мезангиокапиллярный ГН Быстропрогрессирующий ГН с «полулуниями»

Гломерулонефрит с минимальными изменениями (липоидный нефроз) Составляет 4, 7% всех форм ХГН взрослых. Минимальные изменения клубочков при световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании не выявляются, обнаруживаются лишь только при электронной микроскопии в виде слияния ножковых отростков подоцитов, что и считают основной причиной протеинурии. Болезнь минимальных изменений встречается в 80 -90% случаев идиопатического НС у детей, в 50% - у подростков и в 10 -20% - у взрослых. Различают также первичную (идиопатическую) и вторичную формы заболевания При идиопатической форме факторов, предшествующих развитию заболевания, установить не удается. Вторичная форма может развиться после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций (пищевая аллергия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и нередко сочетается с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы). Описаны отдельные случаи связи с неопластическими заболеваниями (лимфомы, рак кишечника, легких и др. ), но более редкие, чем при мембранозной нефропатии

У большинства больных отмечается нефротический синдром – с массивной протеинурией, выраженными отеками, анасаркой, резкой гипоальбуминемией, очень выраженной липидемией; у детей часто развивается асцит, иногда сопровождается болью в животе. Именно при этой форме наиболее эффективна ГКС терапия, приводящая нередко за 1 неделю к исчезновению отеков. В дальнейшем болезнь может принимать рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако ХПН развивается редко. Среди осложнений наиболее тяжелые – гиповолемический шок, нефротические кризы, тромбозы, тяжелые инфекции.

Минимальные изменения клубочков. а - световая микроскопия; б – микрофотография; в – электронная микроскопия: БМ – базальная мембрана, МК – мезангиальная клетка, Эпи – эпителий, ММ – мезангиальный матрикс, Энд – эндотелий; г – электронная фотография.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз Весьма редкий вариант ХГН, наблюдается у 5 -10% взрослых больных с ХГН. Клинически характеризуется НС или персистирующей протеинурией, у большинства больных сочетается с гематурией, у половины – артериальной гипертензией. Морфологически характеризуется сегментарным гломерулосклерозом (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки в начале болезни интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют Ig. M. Несмотря на умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьезный, особенно при НС; это один из наиболее неблагоприятных вариантов ХГН, довольно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию. Примерно у 30% пациентов ФСГС возвращается в трансплантате. ФСГС прогрессирует до ХПН при персистировании протеинурии, повышении креатинина в дебюте, резистентности к лечению.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз: световая микроскопия (схема). Фокально-сегментарный гломерулосклероз: люминесцентная микроскопия (отложение Ig. M) и электронная микроскопия (слияние ножек подоцитов).

Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия) Иммунокомплексное заболевание почечных клубочков, возникающее вследствие поражения базальной мембраны капилляров сосудистого клубочка иммунными комплексами. Развивается в любом возрасте, чаще у взрослых (особенно в возрасте 30 -50 лет), чем у детей. Причины идиопатической формы неизвестны. Вторичная форма развивается при вирусном гепатите В и С, бактериальных инфекциях (туберкулез, сифилис), СКВ, при онкологических заболеваниях (рак почки, легких, кишечника, лимфома, хронический лимфолейкоз), а также при лечении D-пеницилламином, препаратами золота, каптоприлом, НПВС. У мужчин бывает чаще, чем у женщин и протекает тяжелее. В связи с этим в клинической практике необходимо особенно тщательно обследовать больных с мембранозной нефропатией с целью возможного выявления в первую очередь опухоли, инфицирования вирусами гепатита. Мембранозный ХГН часто связан с различными системными и другими заболеваниями: СКВ, аутоиммунным тиреоидитом, синдромом Шегрена, СД, псориазом, что тоже необходимо учитывать при обследовании.

Мембранозный гломерулонефрит а – электронная микроскопия: Эпи – эпителий; Энд – эндотелий; Д - электронноплотные депозиты; МК – мезангиальная клетка; ММ – мезангиальный матрикс; б – микрофотография; в – световая микроскопия.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит – характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием.

Это достаточно частый морфологический тип ХГН, отвечающий всем критериям ХГН как иммуновоспалительного заболевания. Иммуногистохимически в стенках капилляров и мезангии определяются отложения ИК, содержащих Ig. G, Ig. A и реже Ig. M. Чаще болеют дети старшего возраста, молодые люди. Преимущественно мужчины. При нем встречаются все клинические формы ХГН. Течение доброкачественное; прогноз ранее расценивался как благоприятный, однако в последующем все чаще отмечалось, что Мез. ПГН может быть причиной довольно быстрого развития хронической почечной недостаточности. Различают первичную (идиопатическую) и вторичную формы мезангиопролиферативного ХГН. Этиология первичной формы неизвестна, вторичная – развивается после перенесенной стрептококковой инфекции, при СКВ, болезни Шенлейн-Геноха. Клиническая картина заболевания. Общее состояние большинства больных удовлетворительное. Некоторые жалуются на боли в области почек, общую слабость. Нефротический синдром развивается очень редко. При исследовании мочи определяются протеинурия (обычно не более 1 г/сутки), микрогематурия, цилиндрурия.

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит Весьма редкий; как правило, встречается у детей и молодых людей. Выделяют 3 типа: I – субэндотелиальный, II – болезнь плотных депозитов, III – смешанный (признаки мембранозного и пролиферативного ХГН). Морфологически характерны пролиферация мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков ( «лобулярный нефрит» ), и утолщение или двухконтурность стенки капилляров – за счет прониконовения в них мезангиальных клеток. В последние годы данный тип ХГН стал встречаться реже.

Эпи – эпителий, Мезангиокапиллярный гломерулонефрит: электронная микроскопия – I и II тип СЭД – субэндотелиальные депозиты, Энд – эндотелий, МК – мезангиальная клетка, ММ – мезангиальный матрикс, ЛПД – лентовидный плотный депозит

Среди причин выделяют вирусные и бактериальные инфекции, при инфицировании HBV, HCV. Описаны случаи, связанные со стрептококковой инфекцией, инфекционном эндокардите и др. Первым проявлением является наличие НС и гематурии различной степени выраженности, в дальнейшем заболевание протекает в виде возвратного НС с присоединением АГ. Сочетание АГ и НС, а также наличие анемии являются плохими прогностическими признаками. Течение процесса неуклонно прогрессирует, спонтанные ремиссии редки. Это одна из более неблагоприятных форм; при отсутствии лечения терминальная ХПН развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет – у 90% больных.

Ig. A-нефрит, Ig. A-нефропатия, болезнь Берже Этиология и патогенез Ig. A-нефрита интенсивно изучаются. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях в первые дни или даже часы ( «синфарингитная макрогематурия» ), реже после других заболеваний, вакцинации или тяжелой физической нагрузки. Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными болями в пояснице, транзиторной гипертензией, иногда лихорадкой. Эпизоды макрогематурии могут быть с преходящей олигурической ОПН, предположительно вызванной закупоркой канальцев эритроцитарными цилиндрами. В большинстве случаев эти эпизоды проходят бесследно, однако описаны больные, у которых после ОПН функция почек полностью не восстанавливалась. У других больных Ig. A-нефрит протекает латентно, с микрогематурией, часто с небольшой протеинурией. Таким образом, для него характерны гематурическая и латентная клинические формы ХГН. Прогноз, как правило, благоприятный, но у 10 -20% больных (чаще старшего возраста и/или с микрогематурией) в поздних стадиях может присоединиться НС, у 30 -35% - АГ. В этих случаях прогноз ухудшается. Иммунофлюоресцентная микроскопия биоптата почек выявляет характерный признак заболевания – зернистые отложения Ig. A и С 3 -компонента комплемента в расширенном мезангии.

Ig. A-нефропатия: а – световая микроскопия; б – световая микроскопия (большое увеличение, стрелками указаны депозиты иммунных комплексов); в – люминесцентная микроскопия; г – электронная микроскопия (стрелка указывает на электронно-плотный депозит).

Второй вариант - Ig. M-мезангиопролиферативный гломерулонефрит (Ig. M-Мез. ПГН). Заболевание описано Kochen в 1978 г. Болеют чаще мужчины. Течение заболевания тяжелое, прогноз неблагоприятный. У большинства больных развивается тяжелый нефротический синдром, который постоянно рецидивирует и приводит к ХПН. Иммуногистохимически выявляются гломерулярные отложения Ig. M (изолированно или в сочетании с С 3 -компонента комплемента). Обнаруживаются диффузная слабая пролиферация мезангиальных клеток и умеренное накопление мезангиального матрикса, наличие в равном количестве фагоцитирующих и синтезирующих мезангиальных клеток, фибропластическая трансформация клубочков и ТИФ.

Третий вариант - мезангиопролиферативный гломерулонефрит с Ig. G-депозитами или без них (то есть «иммунонегативный» мезангиопролиферативный гломерулонефрит). Клинически для него типичны гипертоническая и смешанная формы нефрита. Иммуногистохимически при этом варианте находят отложения в гломерулах иммунных комплексов, содержащих Ig. G и С 3 компонент комплемента, либо иммунные комплексы не обнаруживаются. С помощью других морфологических методов выявляются расширение мезангия за счет накопления мезангиального матрикса и умеренная пролиферация преимущественно синтезирующих мезангиоцитов. Для этого варианта характерно развитие ТИФ.

Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий, злокачественный) гломерулонефрит. Является морфологической основой быстропрогрессирующег о ГН и характеризуется наличием более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно -клеточных полулуний.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – это особая клиническая форма гломерулонефрита, для которой характерны своеобразные морфологические изменения в клубочках почек, тяжелые клинические проявления, быстропрогрессирующее течение с ранним формированием и неуклонным нарастанием почечной недостаточности и развитием ее терминальной стадии, либо гибели пациентов при отсутствии адекватной терапии в течение нескольких месяцев или даже недель. Это клинический синдром, а не отдельная нозологическая форма гломерулонефрита. Клинически БПГН включает в себя два компонента: остронефритический синдром и быстропрогрессирующую ХПН. По темпам потери функции почек почечная недостаточность при БПГН занимает промежуточное положение между острой и хронической почечной недостаточностью, то есть подразумевает развитие уремии в пределах года с момента первых признаков болезни. Однако часто смертельная потеря функции происходит всего за несколько (1 -2) недель, что соответствует критериям ОПН. Принципиально важно своевременно выявить эту ситуацию, поскольку она должна рассматриваться как ургентная, требующая проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий.

Инструментальное обследование необходимое для диагностики ХГН Исследование 1. Экскреторная урография. 2. Сканирование почек. Цель Исключение урологической и врожденной патологии. Исключение полостных и объемных образований. 3. Радиоренография с J 131 гиппураном. Общая оценка функционального состояния почек. 4. Пункционная биопсия. Основной метод определения морфологического варианта ХГН.

Диагностические критерии обострения ХГН (А. Н. Окороков, 2002) Внезапное появление нефротического синдрома, появление отеков, изменения в лабораторных показателях. Появление некоррегируемой гипертонии. Нарастание протеинурии. Увеличение эритроцитурии в 10 и более раз. Появление диспротеинемии. Быстрое изменение иммунных показателей: - Уменьшение комплемента сыворотки - Повышение титра П/АТ - Уменьшение Т-лимфоцитов крови - Увеличение В-лимфоцитов крови

Дифференциальная диагностика ХГН Хронический пиелонефрит 2. Острый гломерулонефрит 3. Злокачественная артериальноая гипертензия с нефроангиосклерозом 4. Туберкулез почки 1.

Дифференциальная диагностика ОГН и ХГН Признак Этиологический фактор ОГН Стрептококковая инфекция (ангина, обострение тонзиллита, Обострение ХГН Интеркуррентная инфекция (микробная, вирусная) фарингит) Появление клиниколабораторной симптоматики Через 1 -3 недели после инфекции На фоне инфекции или в ближайшие дни после нее Клинические синдромы Нефротический, гипертонический, отечный, нефритический, мочевой (преобладание гематурии) Нефротический, смешанный, гипертонический, ХПН, анемический, мочевой Удельный вес мочи Норма или повышен Гипостенурия и изостенурия

Анемия Нет или кратковременная, вследствие гемодилюции Если появляется, носит стойкий, нарастающий характер Клубочковая фильтрация Кратковременно снижена или нормальна Стойкое снижение с тенденцией к прогрессированию Канальцевая реабсорбция Сохранена Нарушена в поздней стадии болезни Азотемия Нет или кратковременна В стадии ХПН Гипертония Кратковременная Если появляется, носит стойкий характер Отеки В первые дни При обострениях, персистируют Боли в пояснице Не характерны, тупые Тупые, при обострениях Размеры почек (рентгенологически, ЭХО-графически) Норма или увеличены Тенденция к уменьшению размеров

Осложнения ХГН ХПН Левожелудочковая недостаточность на фоне артериальной гипертензии Инсульт Интеркуррентные инфекции Тромбозы Нефротический криз.

Принципы лечения Режим Лечебное питание Ø ограничение поваренной соли и воды; ограничение простых углеводов; ограничение белка; снижение энергетической ценности рациона с учетом уровня энергозатрат организма; исключение из рациона экстрактивных веществ и полное обеспечение потребности организма больного в витаминах и минеральных веществах. Ø Ø Ø

Принципы лечения Этиологическое лечение Ø Пенициллин вводится внутримышечно по 500. 000 ЕД каждые 4 ч в течение 10 -14 дней Ø Полусинтетические пенициллины (оксациллин внутримышечно по 0, 5 г 4 раза в день, ампиокс в той же дозе) Ø Эритромицин по 0, 25 г 6 раз в день q Патогенетическое лечение § Иммунодепрессантная терапии • Лечение глюкокортикоидами Ø Преднизолон (1 мг/кг в сутки в течение 1'/2 -2 месяцев) q Ø Пульс - терапия метилпреднизолоном (ежедневно внутривенно капельно вводится 1000 мг в течение 3 дней)

Принципы лечения • Лечение негормональными ммунодепрессантами Ø Азатиоприн (имуран) и Меркаптопурин назначают по 2 – 3 мг на 1 кг массы тела больного (150 -200 мг) в сутки Циклофосфамид — по 1, 5 -2 мг/кг (100 -150 мг) в сутки Лейкеран — по 0, 2 мг сутки в течение 4 -8 -10 недель. Такролимус (FK-506) – ингибитор кальцинейрина, селективно подавляет Т-хелперы. Мофетила микофенолат (Майфортик) – селективно ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, продукцию АТ и образование цитотоксичных Т-лимфоцитов. Ø Ø

Принципы лечения Лечение антикоагулянтами • Лечение гепарином § Ø § Гепарин вводится под кожу живота по 5000 -10. 000 ЕД через каждые 4 - 6 ч. Лечение антиагрегантами - Курантил (суточная доза 250 - 400 мг) - Трентал в дозе 0, 2 - 0, 3 г в сутки (в 3 приема). § Ø Применение НПВС Вольтарен (ортофен) по 75 -150 мг в сутки в течение 48 недель. § Ø Лечение аминохинолиновыми соединениями Делагил (в дозе 0, 5 -0, 75 г в сутки на протяжении 3 -6

Принципы лечения Симптоматическое лечение Лечение артериальной гипертензии Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина II Блокаторы кальциевых каналов Из препаратов центрального действия Метилдопа Ø а-Адреноблокаторы (доксазосин 2 - 8 мг в сут. ) Ø ß-Адреноблокаторы (атенолол 50 мг в сут. ) Ø а- и ß-адреноблокатор Лабеталол (300 -1200 мг/сут). Ø Ø

Принципы лечения Лечение отечного синдрома гипотиазид (50 -100 мг в день) фуросемид (40 - 80 мг в день) урегит (50 -100 мг в день) триампур - композит (по 1 таблетке 2 -3 раза в день) Ø верошпирон (альдактон) 75 -200 мг день. Ø Ø

Принципы лечения q • Эфферентная терапия Плазмаферез и гемосорбция Комбинированная терапия • цитостатики (имуран или циклофосфамид) 2 -3 мг/кг в сутки; • преднизолон — 20 - 40 мг в сутки; • гепарин — 20. 000 ЕД в сутки; • курантил — 400 - 600 мг в сутки. q q Фитотерапия

Принципы лечения q Санаторно-курортное лечение Сатараи-Махи-Хаса (в 9 км от Бухары); Ø Янгантау (курорт лесной зоны в 152 км от Уфы); Ø Байрам-Али (Туркменистан); Ø Приморские климатические курорты на Южном берегу Крыма (Ялта — санатории "Запорожье", "Киев", "Энергетик"). Ø q Диспансеризация

Пример формулировки диагноза Острый постстрептококковый диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Нефротической синдром. Транзиторная почечная недостаточность.

Пример формулировки диагноза Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обострения. ХБП III ст. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза ремиссии. ХБП 0.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая почечная недостаточность (ХПН) симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек.

Этиология Собственно ренальные (пиелонефрит, ХГН). Вторичные (амилоидоз, СКВ, ССД, РА). Болезни обмена веществ (сахарный диабет, подагра). Обструктивные нефропатии (ПКБ, гидронефрозы, опухоли). Поражение сосудов (ГБ, стеноз почечных сосудов). Врожденная патология (поликистозная болезнь, гипоплазия).

Патогенез основной обмен; § нарушение водно - электролитного обмена; § изменение кислотно - щелочного равновесия; § изменение углеводного обмена; § изменение обмена кальция и фосфора; § артериальная гипертензия; § повышенный риск развития атеросклероза; § ослабление противоинфекционного иммунитета §

Определение стадии ХБП 1 Стадия Описание СКФ(мл/мин/1, 73 м 2) 0 Высокий риск развития ХЗП ≥ 90 (при наличии факторов риска развития ХЗП) 1 Нарушение функции почек с нормальной либо повышенной СКФ ≥ 90 2 Нарушение функции почек с незначительным снижением СКФ 60 -89 3 Умеренное снижение СКФ 30 -59 4 Значительное снижение СКФ 15 -29 5 Почечная недостаточность <15 или диализ

Формулы расчета СКФ Для расчета СКФ могут использоваться следующие методики: Формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault) Если сывороточный уровень креатинина измеряется в мкмоль/л, то для мужчин [140 – возраст пациента] x вес (кг) СКФ = -------------------------------0, 81 х сывороточный уровень креатинина (мкмоль/л) для женщин [140 – возраст пациента] x вес (кг) х 0, 85 СКФ = -------------------------------- 0, 81 х сывороточный уровень креатинина (мкмоль/л)

Если уровень сывороточного креатинина измеряется в мг/дл то для мужчин [140 – возраст пациента] x вес (кг) СКФ = -------------------------------72 х сывороточный уровень креатинина (мг/дл) для женщин [140 – возраст пациента] x вес (кг) х 0, 85 СКФ = -----------------------------72 х сывороточный уровень креатинина (мг/дл)

Клиническая картина • Изменение диуреза • Изменения лёгких и сердечно-сосудистой системы • Плеврит • Артериальная гипертензия • Перикардит • Поражение миокарда

Гематологические нарушения Изменения со стороны нервной системы Нарушения со стороны ЖКТ Эндокринные расстройства Изменения кожи Изменения со стороны костной системы - почечный рахит - кистозно-фиброзный остеит

Дифференциальная диагностика уремии и эклампсии

Стадии ХПН (ранние, доуремические) Клиниколабораторные признаки Стадия Компенсированная Интермитирующая нет Диспепсия, сухость во рту, утомляемость Слабость, головная боль, нарушение сна, жажда, тошнота Диурез В пределах нормы Легкая полиурия Гемоглобин, г/л Более 110 Жалобы Латентная 100 -110 Разница между максимальной и минимальной плотностью мочи Выраженная полиурия 90 -100 Проба Зимницкого Норма Гипостенурия Мочевина крови, ммоль/л До 8, 8 -10 10, 1 -19, 9 Креатинин крови, ммоль/л До 0, 18 0, 2 -0, 28 0, 3 -0, 6

Клубочковая фильтрация по креатинину, мл/мин Осмолярность мочи, мосмоль/л «Средние молекулы» крови (ЕД) Электролиты крови Метаболический ацидоз 45 -60 30 -40 20 -30 450 -500 До 400 Менее 250 0, 25 -0, 35 0, 36 -, 045 0, 46 -0, 55 В пределах нормы Отсутствует Редко гипонатриемия Отсутствует Часто гипонатриемия, гипокальциемия Умеренный

Лечение Гемодиализ

Показания к диализному лечению Терминальная ХПН – снижение СКФ до 10 мл/мин (повышение креатинина крови до 6 – 8 мг/дл) Стойкая гиперкалиемия - >6, 5 ммоль/л Злокачественная АГ с признаками ХСН Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких, головного мозга Уремическая периферическая полинейропатия Декомпенсированный метаболический ацидоз Уремический перикардит, уремическая прекома

Требования к больным, находящимся на гемодиализе Полноценное питание, потребление белка 6080 г. Строгое ограничение жидкости (выделенное за предыдущие сутки количество мочи + 300 мл). Масса тела больного не должна превышать 1, 5 кг в междиализный период. Соль 8 – 10 г в сутки. Больным на амбулаторном диализе рекомендуется проходить до 3 км. Фрукты и овощи должны быть

Противопоказания к гемодиализу 1. Абсолютные Злокачественные заболевания любой локализации Сепсис и другие инфекционные заболевания Резкое истощение в терминальной стадии ХПН Сердечная недостаточность, не коррегирующаяся медикаментозно Тяжелые поражения системы крови – апластическая анемия, тромбоцитопения Язвенное поражение ЖКТ Циррозы и гепатиты в активной фазе Психические расстройства и заболевания Несогласие больного и родственников

2. Относительные Возраст старше 55 -60 лет Наличие системных заболеваний соединитель-ной ткани Сахарный диабет, амилоидоз Язвенная болезнь в анамнезе

Пример формулировки диагноза Хронический гломерулонефрит, смешанная (нефротическо-гипертоническая) форма, фаза обострения. ХПН, II стадия (умеренно выраженная гипохромная анемия). Хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения. ХПН, терминальная стадия (гипохромная анемия, артериальная гипертензия).