Гломерулонефриты 2014 План 1 Определение 2 Этиологические

Скачать презентацию Гломерулонефриты 2014 План 1 Определение 2 Этиологические

ГН 4 курс ВН октябрь 2014.ppt

Количество слайдов: 80

Гломерулонефриты 2014

План: 1. Определение 2. Этиологические факторы 3. Патогенез 4. Морфологическая картина 5. Клинические синдромы 6. Лечение 7. Прогноз

Определение Гломерулонефрит – группа иммуно- воспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков Канальцы и интерстиций поражаются в различной степени

Этиологические факторы у детей Ø Идиопатический ГН Ø Инфекции (стрептококки, стафилококки, вирусы гепатита, плазмодий малярии) Ø Аутоиммунные заболевания: СКВ, РА Ø Вакцинация Ø Токсические вещества Ø Лекарственные препараты (бифосфонаты, препараты золота) Ø Другие: опухоли, ГУС

Причины НС у взрослых Первичные заболевания почек Ø ГН с минимальными изменениями (20% у взрослых, 80% у детей) Ø Мембранозный гломерулонефрит (30 -50%) Ø Фокально-сегментарный гломерулосклероз Ø Мембранопролиферативный гломерулонефрит Ø Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Ø Интра- и экстракапиллярный

Причины НС у взрослых Вторичный нефротический синдром Ø Системные заболевания: СКВ, болезнь Шенлейн-Геноха, некротизирующие васкулиты, РА, криоглобулинемия, язвенный колит, амилоидоз Ø Инфекции: инфекционный эндокардит, «шунт» -нефрит, гепатиты В и С, мононуклеоз, малярия, цитомегалия, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекции Ø Медикаменты и наркотики: препараты золота, ртути, висмута, лития, D-пеницилламин, НПВС, антибиотики, каптоприл, героин Ø Болезни обмена веществ: сахарный диабет, гипотиреоз, амилоидоз Ø Опухоли: лимфома, лимфогранулематоз, карцинома, меланома Ø Наследственные болезни: - Синдром Альпорта, болезнь Фабри, серповидно-клеточная анемия Ø Аллергические реакции

Схема клубочка Мез. матрикс Мезангиоцит БМ Подоцит т т ве ра а ве я ос ос яр Пр илл п ап Пр осв кап ет ра илля т ве яра с ро лл П пи ка Эндотелиоцит Малые ножки

Патогенез 2010

Морфологическая картина

Основные морфологические варианты ГН 1. Болезнь минимальных изменений (НСМИ) 2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) 3. Мембранозная нефропатия (МН) 4. Диффузный пролиферативный ГН 5. Мембранопролиферативный ГН (МПГН) 6. Экстракапиллярный ГН (БПГН) 7. Фокальный пролиферативный и некротизирующий ГН 8. Мезангиопролиферативный ГН 9. Фокальный глобальный гломерулосклероз пролиферативные непролиферативные

Взаимосвязь морфологических и клинических проявлений гломерулярного повреждения Нефротический синдром 1. Болезнь минимальных изменений 2. Мембранозный ГН 3. Фокально-сегментарный гломерулосклероз 4. Мезангиопролиферативный ГН 5. Мембранопролиферативный ГН 6. Диффузный пролиферативный ГН 7. Экстракапиллярный ГН Нефритический синдром

Клинические синдромы - Нефритический Нефротический Изолированный мочевой - БПГН По течению - Острый - Хронический - Быстропрогрессирующий По функции почек - С сохранной функцией почек - Со снижением функции почек - Почечная недостаточность

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Один из основных нефрологических синдромов, характеризующихся Ø массивной протеинурией (> 3 -3, 5 г/сут) Ø гипопротеинемией (снижение общего белка сыворотки до 40 -30 и даже 27 г/л) Ø гипоальбуминемией (снижение альбумина до 15 и иногда 8 -10 г/л) Ø Гиперлипидемией Ø отеками вплоть до анасарки

Нефротический синдром (НС) - потеря белка с мочой 3, 5 г/1, 73 м 2/24 час или 40 мг/м 2/час с развитием гипопротеинемии (сыв. альбумин<25 г/л), гиперлипидемии и отеков. Нетипичны: n Возраст <1 и >12 лет n Неселективная протеинурия n Сопутствующий гепатит

Клубочковая фильтрация ВМ

Схема капилляра клубочка Фенестрированный эндотелий

Фильтрационный барьер

Подоциты Сканирующая электроннограмма

Патогенез нефротического синдрома: Поражение капилляров клубочка Расплавление малых ножек подоцитов массивная протеинурия гипопротениемия, гипоальбуминемия Снижение онкотического давления в крови отеки ( +РААС ↑) задержка еще больше воды и солей

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ …диффузное расплавление ножек подоцитов норма

ПАТОГЕНЕЗ НЕФРОТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ § Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) § Почечная задержка натрия § Системное нарушение сосудистой проницаемости (активация гиалуронидазы, гипокальциемия, гистаминемия, активация калликреин-кининовой системы, уменьшение ОЦК) § Активация Т-лимфоцитов

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПЕРВИЧНАЯ ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ И ВОДЫ underfill overfill Гипоальбуминемия • Снижение онкотического давления (<10 -12 мм. рт. ст. ) • Снижение уровня альбумина (<1, 5 -2, 0 г/дл) Уменьшение ОЦК (гиповолемия) Гиперволемия Повышение капиллярного гидростатического давления Транссудация воды в интерстиций Активация синтеза: РААС (альдостерона) АДГ Катехоламинов ОТЕКИ Снижение синтеза гормонов гиповолемии: Альдостерона АДГ Катехоламинов Вторичная задержка натрия и воды Схема по Harris и Palmer

Норма НС

Нормальный эпителий Поврежденный эпителий Мочевое пространство Эндотелий Просвет капилляра Альбумин

БОЛЕЗНЬ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Норма ФСГС

ФСГС

Стадии мембранозного ГН (MGN) Stage III Stage IV Subepithelial deposits, normal GBM spikes between deposits Deposits “incorporated“ into GBM thickening, resolution of deposits Renal Disease 2 nd ed. Churg, Bernstein, Glassock eds. , Igaku Shoin 1995

Мембранозная нефропатия II стадия * * *

Мембранозная нефропатия Норма МН

Мембраноздная нефропатия Ig. G ГРАНУЛЯРНЫЕ

Мембранозная нефропатия В детском возрасте исключить вторичные варианты (СКВ, HBV, сифилис) При первичном варианте (2 -4% НС у детей) иммуносупрессивная терапия не показана У взрослых-сочетание пульстерапии МП, преднизона и циклоспорина

Мембранопролиферативный ГН

МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГН Ig. G

Особенности НС У детей чаще: НСМИ ФСГС Мембранозная нефропатия – 5% У взрослых чаще: Мембранозная нефропатия – до 90% ФСГС МПГН

Быстропрогрессирующий нефритический синдром – состояние, требующее неотложной диагностики и неотложной терапии

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГН 1) Быстрое снижение почечных функций (в течение неск. днейнедель) 2) Нефритический синдром Отеков и гипертензии может не быть

Как диагностировать быстропрогрессирующий гломерулонефрит ? • Клинические признаки ГН: гломерулярная гематурия, протеинурия • Быстрое от начала болезни (через недели, 2– 3 мес. ) развитие почечной недостаточности и ее естественное прогрессирующее течение • Морфологический эквивалент (экстракапиллярный ГН с полулуниями и/или некрозы в 20– 50% клубочков)

Полулуние Клубочек Экстракапиллярный гломерулонефрит (клубочек с клеточно-фиброзным полулунием)

Изолированный мочевой синдром– протеинурия +/- гематурия (у детей - наследственный нефрит /Альпорта, болезнь Берже и др. ) § Клинический эквивалент – гематурический нефрит преимущественно доброкачественного течения • Рецидивирующая гематурия – чаще Ig. A-нефропатия (болезнь Берже)

Клинические проявления Ig. А нефропатии Ведущий симптом – бессимптомная микрогематурия, изолированная или сопровождаемая протеинурией У 40 – 50% больных – кратковременные эпизоды макрогематурии, провоцируемые респираторной или кишечной инфекцией, или физической нагрузкой Частота нефротического синдрома – не более 5%

Смешанный (нефритический + нефротический) синдром

Нефритический синдром Ø Артериальная гипертензия Ø Отеки умеренные/ незначительные (плотные) Ø Гематурия (микро-, макро-, эритр. цилиндры, дисморфные эритроциты) Ø Протеинурия (не более 2 г/с) Ø Олигурия, азотемия

Патогенез нефритического синдрома: Поражение капилляров клубочка • Снижение фильтрации олигурия, азотемия • активация РААС Отеки, артериальгая гипертензия • белок, эритроциты в моче

Разрыв ГБМ

Эр Тромбоциттер Эр CL

Дисморфные эритроциты

А В Фазовоконтрастная микроскопия: акантоциты Дискоциты в осадке мочи Б Г Дисморфизм эритроцитов (Ig. А нефропатия) Электронная микроскопия: акантоциты

Диффузный пролиферативный ГН

Диагностика Отеки, измерение АД Общий анализ крови Биохимический анализ крови ОАМ, суточная протеинурия УЗИ почек, мочевого пузыря При стероидрезистентном НС нефробиопсия Хронический ГН, быстропрогрессирующий ГН– нефробиопсия

Лечение 1. Диета – ограничить соль 2. Симптоматическое Диуретики (фуросемид, гипотиазид, верошпирон) Гипотензивные (и. АПФ, БРА, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы)

Лечение Патогенетическое (иммуносупрессивное – глюкокортикостероиды селективные иммуносупрессоры: Циклоспорин А, мофетила микофенолат неселективные: циклофосфамид, лейкеран)

Подходы в лечении Но. С и Ни. С Иммуносупрессивное лечение дебюта начинается с индукционной терапии для индукции ремиссии с последующей поддерживающей терапией для предупреждения рецидива Пациентам, не ответившим на индукционную терапию, назначить терапию резерва, а при рецидиве - терапию рецидива

Индукционная терапия НС Стандартная терапия НС - ПЗ в дозе 1 мг/кг– 6 недель Прием всей дозы утром (90% - ремиссия протеинурии НСМИ-СЧНС) После 6 -недельного курса – прием ПЗ в альтернирующем режиме (через день). Доза ПЗ снижается до 40 мг/м 2 (вся доза употребляется в один утренний прием) - в течение 4 -6 недель, с постепенным снижением до 10 мг/м 2 в неделю – до полной отмены Общая длительность терапии ПЗ 4 -5 месяцев

Лечение рецидива НС Так же как и при 1 эпизоде: ПЗ терапевтическая доза ежедневно до 3 -х отрицательных анализов мочи на протеинурию С последующим переходом на альтернирующий режим в течение 6 недель с последующим постепенным снижением дозы

Рекомендации при частых рецидивах и неизбежных побочных эффектах стероидной терапии Они должны прекратить повторные курсы ежедневного преднизолона, вместо этого эти пациенты подлежат интенсифицированной поддерживающей иммуносупрессивной терапии: Препараты первого выбора (обсудить с родителями): a. Циклоспорин А (Neoral) b. Циклофосфамид c. Левамизол d. Мофетила микофенолат e. ПЗ альтернирующим курсом при отсутствии ПЗ-токсичности

Циклоспорин А (Цс. А) Ингибитор кальцинейрина, подавляет транскрипцию РНК IL-1 и за счет этого угнетает патологическую активность Т-лимфоцитов Доза 4 -6 мг/кг в день 2 приема О достаточности и безопасности судят по концентрации Цс. А в крови – терапевтический уровень = 70 -120 нг/мл (С 0) и 700 -1000 нг/мл (С 2) Биопсия при длительности лечения 2 -3 года

"-lizu-" (иммунная система) Alemtuzumab, Aselizumab, Atlizumab, Apolizumab, Basiliximab, Belatacept, Cedelizumab, Certolizumab pegol, Daclizumab, Eculizumab, Efalizumab, Epratuzumab, Erlizumab, Fontolizumab, Lebrilizumab, Mepolizumab, Natalizumab, Ocrelizumab, Omalizumab, Pascolizumab, Pexelizumab, Reslizumab, Rituximab, Rovelizumab, Ruplizumab, Siplizumab, Talizumab, Teplizumab, Tocilizumab, Toralizumab, Vedolizumab, Visilizumab, TGN 1412 non-immunosuppressive: Ibalizumab† "-bazu-" Tefibazumab† (бактериальн. )

Стероидрезистентный НС (СРНС) – ФСГС (циклоспорин А) – показана биопсия Изолированный мочевой синдром, хронический нефритический синдром – лечение после нефробиопсии Острый нефритический синдром – биопсия и иммуносупрессивная терапия не показаны

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) – нефритический синдром+быстрое повышение уровня креатинина крови БПГН - Морфологический – экстракапиллярный (полулунный) ГН Острый нефритический синдром – диффузный пролиферативный ГН Постстрептококковый ГН – у детей встречается часто Рецидивирующая гематурия – Ig-нефропатия (болезнь Берже)

Прогноз 1. Выздоровление (острый пост- инфекционный ГН, НС с минимальными изменениями) 2. Стероидчувствительный НС (с минимальными изменениями) в динамике рецидивы реже выздоровление 3. Хроническое рецидивирующее течение с прогрессированием до терминальной почечной недостаточности (ТПН) (все хронические, вторичные варианты, т. е. ФСГС, б. Берже и др)

Прогноз Быстропрогрессирующий ГН: Возможно выздоровление Переход в хроническую форму Быстрое прогрессирование до ТПН (быстропрогрессирующий ГН)