ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТТЕР ЖОСПАР 1 Анықтамасы 2 Этиологиялық факторлары

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТТЕР

ЖОСПАР: 1. Анықтамасы 2. Этиологиялық факторлары 3. Патогенезі 4. Морфологиялық бейнесі 5. Клиникалық синдромдары 6. Емі 7. Болжамы

Жоспар: 1. АНЫҚТАМАСЫ 2. Этиологиялық факторлары 3. Патогенезі 4. Морфологиялық бейнесі 5. Клиникалық синдромдары 6. Емі 7. Болжамы

Анықтамасы Гломерулонефрит – негізінен шумақтардың зақымдалуымен өтетін иммунды қабыну аурулардың тобы. Түтікшелер және интерстиций тіні әр түрлі деңгейде зақымдалуы мүмкін.

Жоспар: 1. Анықтамасы 2. ЭТИОЛОГИЯЛЫҚ ФАКТОРЛАРЫ 3. Патогенезі 4. Морфологиялық бейнесі 5. Клиникалық синдромдары 6. Емі 7. Болжамы

Этиологиялық факторлары - Идиопатиялық ГН - Инфекциялар (стрептококк, стафилококк, гепатит вирустары, безгек плазмодийлері) - Аутоиммунды аурулар: ЖҚЖ, РА - Егулер - Улы заттар - Дәрілік заттар (бифосфонаттар, алтын дәрмектері) - Басқасы: ісік аурулары, ГУС

Ересектердегі нефротикалық синдромның себептері • Екіншілік нефротикалық синдром Ø Жүйелі аурулар: ЖҚЖ, Шенлейн-Генох ауруы, некроздаушы васкулиттер, ревматоидты артрит, дерматомиозит, криоглобулинемия, жаралы колит, амилоидоз Ø Жұқпалы аурулар: Жұқпалы эндокардит, «шунт» -нефрит, гепатиттер В мен С, мононуклеоз, малярия, цитомегалия, токсоплазмоз, АИВинфекция Ø Дәрілік заттар мен есірткі: алтын, сынап, висмут, литий дәрілік заттары, D-пеницилламин, СЕҚҚД, антибиотиктер, каптоприл, героин Ø Зат алмасу бұзылыстарының аурулары: Қант диабеті, гипотиреоз, амилоидоз Ø Ісіктер: лимфома, лимфогранулематоз, карцинома, меланома Ø Тұқым қуалайтын аурулар: Альпорт синдромы, Фабри ауруы, орақ тәрізді-жасушалық анемия Ø Аллергиялық реакции

Жоспар: 1. Анықтамасы 2. Этиологиялық факторлары 3. ПАТОГЕНЕЗІ 4. Морфологиялық бейнесі 5. Клиникалық синдромдары 6. Емі 7. Болжамы 2010

Патогенезі - Иммунды кешенді ГН - Аутоиммунды ГН - Т-лимфоциттер дисфункциясы (жасушалық)

Шумақтың сызбасы Мез. матрикс Мезангиоцит БМ Подоцит т ве ра я ос Пр илл ап Пр осв кап ет ра илля т ве яра ос л Пр пил ка Эндотелиоцит Малые ножки

Патогенезі 2010

Жоспар: 1. АНЫҚТАМАСЫ 2. Этиологиялық факторлары 3. Патогенезі 4. Морфологиялық бейнесі 5. Клиникалық синдромдары 6. Емі 7. Болжамы

Морфологиялық бейнесі

Балаларда НС кезінде нефробиопсия өткізу көрсеткіштері • Жасы <1 жастан немесе > 12 жастан • Дәлелденген стероидрезистенттілік (жасына байланыссыз) • НС нефритикалық белгілермен қосарлануы • Аурудың жанүялық сипаты • Бүйрек қызметінің үдемелі төмендеуі

Морфологиялық бейнесі

ГН негізгі морфологиялық түрлері 1. минимальды (мардымсыз) өзгерістер ауруы 2. Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз 3. Мембранозды нефропатия 4. Диффузды пролиферативті ГН 5. Мембранопролиферативті ГН 6. Экстракапиллярлы ГН 7. Фокальды пролиферативті және некроздаушы ГН 8. Мезангиопролиферативті ГН 9. Фокальды жайылған гломерулосклероз пролиферативті Пролиферативті емес

Ересектердегі нефротикалық синдромның себептері Бүйректің біріншілік аурулары ØМардымсыз өзгерістермен өтетін гломерулонефрит (20% ересектерде, 80% балаларда) ØМембранозды гломерулонефрит (30 -50%) ØФокально-сегментарный гломерулосклероз ØМембранопролиферативті гломерулонефрит ØМезангиопролиферативті гломерулонефрит ØИнтра- және экстракапиллярлы

Шумақ зақымдалуының клиникалық және морфологиялық көріністерінің өзара байланысы 1. Минималды өзгерістер ауруы Нефротикалық синдром 2. Мембранозды ГН 3. Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз 4. Мезангиопролиферативті ГН 5. Мембранопролиферативті ГН 6. Диффуды пролиферациялық ГН 7. Экстракапиллярлы ГН Нефриттік синдром

Клиникалық синдромдары - Нефриттік Нефротикалық Оқшауланған зәр Тез үдемелі ГН Ағымы бойынша - Жедел - Созылмалы - Тез үдемелі Қызметі бойынша - Қалыпты бүйрек қызметімен - Бүйрек қызметінің төмендеуімен - Бүйрек жетіспеушілігі

Нефриттік синдром - ісіну (орташа, ісік тығыз), - артериалдық қысым жоғарылауы - зәрде – протеинурия 2 г/тәул. аспайды - гематурия (микро-, макро-, эритр. цилиндрлер, дисморфты эритроциттер) - олигурия, азотемия

Нефриттік синдром патогенезі: Шумақ капиллярлары қабыныды • Сүзілу толендейді • РААЖ белсенеді олигурия, азотемия ісіну, артериалдық гипертензия • Нәруыз, эритроциттер зәрге шығады

ГБМ тесілуі

Эр Тромбоциттер Эр CL

Дисморфты эритроцит

А В Дискоциты в осадке мочи Б Дисморфизм эритроцитов (Ig. А нефропатия) Фазовоконтрастная микроскопия: акантоциты Г Электронная микроскопия: акантоциты

Диффузды пролиферативті ГН

Балаларда нефриттік синдром • Жиі – жедел нефриттік синдром жұқпадан кейінгі • Жедел нефриттік синдром – эндокапиллярлы (диффузды) пролиферативтік ГН

НЕФРОТИКАЛЫҚ СИНДРОМ • Ісіну (үлкен, массивті, жұмсақ, қамыр тәрізді, анасарка) • Зәрде - протеинурия (>3. 5 г/тәу) • Гипопротеинемия, гипоальбуминемия • Гиперхолестеринемия

• Нефротикалық синдром (НС) – зәрмен нәруызды жоғалту деңгейі 3, 5 г/1, 73 м 2/24 сағ немесе 40 мг/м 2/сағ гипопротеинемия (сарысу альбумині<25 г/л), гиперлипидемия және ісінулер дамуымен. • Атипті: – Жасы<1 және>12 жас – Арнайы емес протеинурия – Гепатит қосарлануы

Кортикостероидты емге жауабына байланысты НС ағымының варианттары Стероидсезімтал-преднизон/преднизолон 2 мг/кг немесе 60 мг/м 2 4 -апталық курста - ремиссия • Стероидтәуелді – преднизолон мөлшерін азайту немесе алып тастағанына 2 апта толмай тұрған кезінде НС қайта өршуі • Стероидрезистентті НС преднизолон/преднизон 2 мг/кг немесе 60 мг/м 2 дозасында 6 апталық курста протеинурия ремиссиясының жоқ болуы

Нефротикалық синдром патогенезі: шумақ капиллярлары қабынады подоциттер кішкене аяқшаларын жоғалтады массивті протеинурия гипопротениемия, гипоальбуминемия қанда онкотикалық қысым ↓ ісіну ( +РААЖ ↑) су, туз одан әрі жиналуы

Шумақ сызбасы Мез. матрикс Мезангиоцит БМ Подоцит т ве ра я ос Пр илл ап Пр осв кап ет ра илля т ве яра ос л Пр пил ка Эндотелиоцит Малые ножки

Шумақта сүзілу үрдісі М В

Шумақ капиллярының сызбасы Фенестрленген эндотелий

Сүзгінің тосқауылдары

Подоциттер Сканерлік электроннограмма

НЕФРОТИКАЛЫҚ СИНДРОМ …подоциттер аяқшаларының толық езілуі (жайылуы) қалыптыда

Норма НС

Қалыпты эпителий Зақымданған эпителий Несеп кеңістігі Эндотелий Капилляр кеңістігі Альбумин

МИНИМАЛЬДЫ (МАРДЫМЫСЗ) ӨЗГЕРІСТЕР АУРУЫ

Қалыптыда ФСГС

ФСГС

МЕМБРАНОЗДЫ ГН сатылары (MGN) Stage III Stage IV Subepithelial deposits, normal GBM spikes between deposits Deposits “incorporated“ into GBM thickening, resolution of deposits Renal Disease 2 nd ed. Churg, Bernstein, Glassock eds. , Igaku Shoin 1995

Мембранозды нефропатия II стадия * * *

Мембранозды нефропатия қалыпты МН

Мембранозды нефропатия Ig. G ГРАНУЛЯРЛЫ

Мембранопролиферативті ГН

МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВТІ ГН Ig. G

НС жиі кездесетін морфологиялық түрлері ( «синдром-морфология» ) • Нефротикалық синдром – балаларда жиі минималды өзгерістер ауруынан • НС ағымы жиі стероид-сезімтал сипатта, биопсия қажет емес • Стероидрезистентті НС – балаларда негізінен– фокалды-сегментарлы ГН сипатында (биопсия көрсетілген) • Балаларда НС жиі қайта өршуге бейім

НС ерекшеліктері • Балаларда жиі: • Ересектерде жиі: • НСМИ • ФСГС • Мембранозды нефропатия – 5% • Мембранозды нефропатия – 90% • ФСГС • Мембранопролифер ативті ГН

Тез үдемелі ГН Ø бүйрек қызметінің тез арада төмендеуі (бірнеше апта, күн ішінде) Ø креатининің тез көтерілуі + нефриттік синдром Øісінулер және гипертензия кездеспеуі мүмкін

Тез үдемелі гломерулонефритті қалай диагностикалайды? • Гломерулонефриттің клиникалық белгілері (гломерулярлы гематурия, протеинурия) • Ауру басталуынан ерте кезеңде (2 -3 ай ішінде) бүйрек жетіспеушілігінің дамып, тез арада өршуі • Морфологиялықэквиваленті (экстракапиллярлы ГН жартыайшықтармен және/немесе 20– 50% шумақтардың некрозға ұшырауы)

Жарты айшық шумақ Экстракапиллярлы гломерулонефрит (жасушалықфиброзды жартыайшықтың дамуы)

Тез үдемелі нефриттік синдром – шұғыл диагностика мен күттірмейтін емді талап ететін жағдай

Ø Жеке зәр синдромы – протеинурия + гематурия, не гематурия (Балаларда Берже ауруы, Альпорт синдромы) Клиникалық эквиваленті – гематуриялық нефриттің ағымы негізінен қолайлы ØРецидивті гематурия – жиі Ig. Aнефропатия (Берже ауруы)

Ig. А нефропатияның клиникалық көрінісі Ø Басты белгісі– симптомсыз микрогематурия, жекелеген сипатта немесе протеинуриямен қосарлануы мүмкін Ø 40 – 50% науқастарда – макрогематурияның қысқа мерзімді эпизодтары, қоздырғыштары респираторлы немесе ішектік жұқпа, немесе физикалық жүктеме Ø Нефротикалық синдромның кездесу жиілігі – 5% аспайды

Аралас (нефриттік + • нефротикалық ) синдром

Диагноз: • Ісіну, АҚ анықтау • Зәр тексеру • Жалпы қан анализі • Биохимиялық қан тексеру • УД бүйректі тексеру • Стероидрезистентті нефротикалық синдром – бүйрек биопсиясы • Созылмалы, тез үдейтін ГН – бүйрек биопсиясы

Жоспар: 1. Анықтамасы 2. Этиологиялық факторлары 3. Патогенезі 4. Морфологиялық бейнесі 5. Клиникалық синдромдары 6. ЕМІ 7. Болжамы 2010

ЕМІ 1. Диета – ас тұзын шектеу 2. Симптоматикалық - Диуретиктер (фуросемид, гипотиазид, верошпирон) - Гипотензивті (ААФ-ң ингибиторы, А-ң рецепторларының блокаторы, кальций каналдарының блокаторы, т. б. )

Емі 3. Патогенетикалық (иммундысупрессиялық): Ø глюкокортикостероидтар, Ø селективті иммуносупрессорлар: Циклоспорин А (Сандиммун), мофетил микофенолаты (Селл-Септ) Ø селективті емес: циклофосфамид, лейкеран)

ЕМІ Ø Балаларда ең бірінші емделетін – нефротикалық синдром. Преднизолон биопсия жасалмастан беріледі Ø ФСГС-те циклоспорин (сандиммун) Ø Жеке зәр синдромы, созылмалы Нефриттік синдром – ем биопсиядан кейін шешіледі Ø Жедел нефриттік синдром – иммуносупрессия берілмейді

Жоспар: 1. Анықтамасы 2. Этиологиялық факторлары 3. Патогенезі 4. Морфологиялық бейнесі 5. Клиникалық синдромдары 6. Емі 7. БОЛЖАМЫ 2010

Болжамы 1. Сауығу (жедел жұқпадан кейінгі ГН, минималды өзгерістер кезіндегі НС) 2. Созылмалы қайта өршитін (рецидивке ұшырайтын) ағым нәтижесінде терминалды бүйрек жетіспеушілігіне дейін үдеуі (т. БСЖ) (барлық созылмалы түрлері, екіншілік ГН-тер) 3. Тез арада т. БСЖ үдеуі (тез үдемелі ГН)

• Стероидрезистентті НС (СРНС) – ФСГС (циклоспорин А) – биопсия өткізу көрсетілген • Жекелеген зәр синдромы, созылмалы нефриттік синдром – нефробиопсиядан кейін ем тағайындалады • Жедел нефриттік синдром – биопсия мен иммуносупрессивті ем көрсетілмеген

Болжамы Тез үдейтін ГН – - созылмалы гломерулонефритке айналады - не бүйрек жетіспеушілігіне тез ұшырайды - не жазылып та кетеді